Promjer torakalne aorte ≥ 50% veći od normalne smatra aneurizmom (normalno promjer ovisi o lokaciji). Većina aneurizmi torakalne aorte ne uzrokuju simptome, iako su neki bolesnici imaju bol u prsima ili leđima; drugi simptomi i znakovi su obično posljedica komplikacija (npr disekcija, kompresija susjednih struttura, tromboembolije, rupture). Rizik od rupture proporcionalan je veličini aneurizme. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom ili CT angiografijom. Liječenje je endovaskularno ili operacija.
(također vidi pregled aneurizmi aorte.)
Aneurizme torakalne (TAA) aorte su patološka proširenja aorte iznad dijafragme. Aneurizme torakalne aorte obuhvaćaju 1/4 aneurizmi aorte. Muškarci i žene podjednako obolijevaju
Lokacije TAA uključuju
-
Uzlazna torakalna aorta (između korijena aorte i brahiocefalike, ili arterije innominate): 40%
-
Aortalni luk (uključujući brahiocefalnu, karotidnu i supklavijalnu arteriju): 10%
-
Silazna torakalna aorta (distalno prema lijevoj supklavijskoj arteriji): 35%
-
Gornji abdomen - torakoabdominalne aneurizme (TAAA): 15%
Komplikacije:
komplikacije od TAA uključuju
Aneurizme uzlazne aorte zahvačaju kroijen aorte ponekad uzrokujući regurgitaciju aortnog zaliska okluziju ušća koronarnih arterija, uzrokujući anginu, infarkt miokarda ili sinkopu.
Etiologija
Većina torakalnih aneurizmi posljedica su
Faktori rizika i za TAA i za aortne disekcije uključuju produženo hipertenziju, dislipidemiju, i pušenje. Dodatni čimbenici rizika za TAA uključuju prisutnost aneurizme na drugim mjestima u tijelu, infekciju, aoritis, i stariju dob (vrhunac incidencije u dobi od 65 do 70 godina).
nasljedne bolesti vezivnog tkiva (npr, Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, Loeys-Dietzov sindrom) uzrokuju cističnu nekrozu medije, degenerativnu promjenu koja dovodi do TAAs komplicir ase aortnom disekcijom proširenjem proksimalne aorte ili aortnog zaliska (annuloaortna ektazija), koja dovodi do aortne regurgtacije. Marfanov sindrom uzrokuje 50% anuloaortnih ektazija, a cistična nekroza medije može nastati i kod mladih osoba čak i ako nema prirođenih poremećaja vezivnog tkiva.
Inficirane (mikotičke) TAAs nastaju kao posljedica hematogenog širenja sistemske ili lokalne upale (npr, sepsa, pneumonija), limfatičkog širenja (npr, TB), ili direktnog širenja(npr, osteomijelitis ili perikarditis). Bakterijskiendokarditis itercijarni sifilis rjeđi su uzroci. TAA se javljaju u nekim upalnim zbivanjima (eg, giantocelularni arteritis, Takayasu arteritis, granulomatoza s poliangitisom).
Tupa trauma toraksa može stvoriti pseudoaneruizmu (lažnu aneurizmu) kao posljediciu ozljede aortne stijenke koja dovodi do kumunikacije između arterijskog lumena i bolesti vezivnog tkiva i propuštanju krvi izvan aorte, stvaranje kaviteta ispunjenih krvi izvan stijenke zida i zaliječenje kako puštanje trombozira).
Simptomi i znakovi
Većina aneurizmi torakalne aorte su asimptomatske dok ne nastupe komplikacije (npr. aortna regurgitacija, disekcija). No kompresijom priležećih struktura može dovesti do bolova u leđima (kompresijom kralješnice), kašlja (zbog kompresije traheje), piskanja, disfagije (zbog kompresije jednjaka), promuklosti (zbog disfunkcije lijevog rekurentnog laringealnog živca ili vagusa), boli u prsima (radi kompresije koronarnih arterija) i sindroma gornje šuplje vene.
Erozije aneurizmi u pluća dovode do hemoptize ili pneumonije, erozije u jednjag uzrokuju masivne hematemeze
disekcija se prezentira kao trgajuća gruna bol, koja iradira u leđa između lpatica
Tromboembolizacija može uzrokovati moždani udar, abdominalnu bol (zbog mezenteričke ishemije ) ili bol ekstremiteta.
Ruptuirana TAA koja nije odmah fatalana prezentira se ozbiljnim bolovima u prsima ili leđima i hipotenzijom ili šokom. Iskrvarenje zbog rupture najčešće se događa u pleuralnom ili perikardijalnom prostoru.
Dodatni znakovi uključuju Hornerov sindrom (mioza, ptoza, anhidroza) zbog kompresije simpatičkih ganglija, palpabilni donji pomak traheje sa svakom kontrakcijom srca (pomak traheje), i devijaciju traheje Vidljive ili opipljive pulsacije prsnog koša, ponekad izraženije nego odizanje na mjestu srčanog vrška, nisu uobičajene, no mogu se vidjeti.
Sifilitične aneurizme korijena aorte dovode do aortne regurgitacije i do upalnih stenoza ušća koronarnih arterija, koje se manifestiraju bolovima u prsima zbog ishemije miokarda. Sifilitične aneurizme u pravilu ne diseciraju.
Dijagnoza
-
Slučajni radiološki nalaz
-
Potvrda CT angiografijom (CTA), magnetskom angiografijom (MRA), ili transezofagealnom ehokardiografijom (TEE)
Na TAA se prvo posumnja slučajno nađenim proširenjem na radiogramu srca i pluća, ili proširenjem aortnog brežuljka No, radiogram srca ima malu senzitivnost za TAA i nije uvijek pouzdan dijagnostički alat (npr. kod bolesnika s boli u prsima i suspektnom aneurizmom luka) Kada postoje abnormalnosti radioloških pretraga ili simptomi i znaci impliciraju aneurizmu trebalo bi pratiti presjećnim slikovnim testovima, izbor kojih je prema dostupnosti i iskustvu centra.
Ako se sumnja na rupturu, TEE (za rastuće diseciranje ) ili CTA, ovisno o dostupnosti, treba učiniti odmah. CTA može pokazati veličinu aneurizme i proksimalne i distalne granice, otkriti propuštanje i utvrditi etiologiju. MRA može pokazati slične detalje. Transtorakalnom ehokardiografija (TTE) može razgraničiti veličinu i opseg i detektirati istjecanje aneurizme u uzlaznom ali ne i kod siilazne aorte; TEE ne može prikazati kompletnu torakalnu aortu, ali može biti izuzetno korisna u otkrivanju ulazne točke disekcije aorte.
Kontrastna angiografija povijesno je bila primarni test dijagnostike. Na taj način dobivaju se najbolje slike arterijskog lumena, no ne pruža infomracije o ekstraluminalnim strukturama (odnosno, kao alternativa dijagnozi) Dodatno, angiografija je invazivna i predstavlja značajan rizik aterotromboze renalnih arterija ili arterija okrajina, kao i kontrastnu nefropatiju.
Dilatacija korijena aorte ili neobjašnjena aneurizma uzlazne aorte zahtijevaju serološko testiranje na sifilis Ako se sumnja na mikotičnu aneurizmu treba uzeti kulture krvi za testiranje na bakterije i gljive.
Prognoza
Torakoabdominalne aneurizme povećavaju se u prosjeku 3 do 5 mm / god. čimbenici rizika za brzo povećanje su veća aneurizma, lokalizacija u silaznoj aorti i prisustvo ugrušaka u stijenci.
Godišnji rizik od rupture iznosi 2% za aneurizme <5 cm, 3% za aneurizmu od 5 do 5,9 cm i 8 do 10% za aneurizme> 6 cm. Čini se da se rizik naglo povećava kako TAA doseže promjer od 6 cm. Medijan promjera aneurizme pri puknuću je 6 cm za uzlaznu aortu i 7 cm za silaznu aortu, ali puknuće aneurizme može nastati i kod manjih promjera u bolesnika s Marfanovim sindromom.
Preživljavanje bolesnika s neliječenom velikom aneurizmom prsne aorte iznosi 65% u 1. god. i 20% u 5. god. TAA ima stopu smrtnosti od 97%.
Liječenje
Medicinsko liječenje s optimalnom kontrolom hipertenzije, hiperkolesterolemije, dijabetesa i respiratornih bolesti je prikladno liječenje dok se ne pokaže indikacija za kirušku operaciju. Liječenje je endovaskularna intervencija stent-graftom kada je anatomski moguće i otvoren kiruški zahvat za kompleksnije aneurizme. Važna je preoperativna kontrola hipertenzije.
Ruptuirana TAA, ako se ne liječe, u pravilu su smrtonosne. Zahtijeva hitnu intervenciju, kao i “cureće” aneurizme, te one koje uzrokuju akutnu disekciju ili akutnu regurgitaciju.
Kiruško liječenje uključuje medijanu sternotomiju (za uzlaznu aortu i luk) ili lijevu torakotomiju ili torako-retroperitonealni pristup (za silaznu aortu i torakoabdominalnu aneurizmu) i zamjenu prostetičkim graftom. Nakon hitne operacije, jednomjesečna smrtnost iznosi 40–50%. U bolesnika koji prežive, učestalost ozbiljnih komplikacija (npr. zatajivanje bubrega ili disanja, teška neurološka oštećenja) je visoka.
Transkateterski postavljeni endovaskularni stent graftovi (endograft) za descendentne TAA i TAAA se koriste češće i prestavljaju manje invazivnu alternativu kiruškom liječenju.
Elektivna kirurgija indicirana je za aneurizme
-
Velike
-
Ubrzano povećanje (<0.5 cm/ godina)
-
Izazivanje kompresije bronha
-
Izazivanje aortobronhijalnih ili aortoezofagealnih fistula
-
simptomatske
-
traumatitske
-
gljivične
* Aneurizme uzlazne aorte smatraju se velikim ako je promjer> 5 do 6 cm ili dvostruko veći od nativne veličine uzlazne aorte. U silaznoj aorti, aneurizme su velike ako su> 6 do 7 cm i planirano je otvoreni kiruški popravaki> 5,5 cm za endovaskularno liječenje. U bolesnika s Marfanovum sindrom, velike aneurizme su one koje su od 4,5 do 5 cm na bilo kojem mjestu.
Liječenje mikotičnih aneurizmi zahtijeva agresivnu antibiotsku terapiju usmjerenu prema specifičnom uzročniku. U pravilu i te aneurizme treba kirurški zbrinuti.
Premda operativni zahvat intaktnih aneurizmi poboljšava ishod, stopa smrtnosti može dosegnuti 5–10% u 30 dana i iznosi 40–50% u 10 god. Stopa smrtnosti je niža kod endovaskularnih stent graftova. Rizik od smrti uvelike se povećava ako su aneurizme komplicirane (npr. smještene u luku ili torakoabdominalnom dijelu) ili pacijenti imaju koronarnu bolest, stariji su, imaju simptome ili prethodno zatajivanje bubrega. Perioperativne komplikacije (npr. moždani udar, ozljeda kralježnične moždine, zatajivanje bubrega) nastaju u 10–20%.
Asimptomatske aneurizme koje ne udovoljavaju kriterijima za kiruško ili endovaskularno liječenje tretiraju se agresivnom kontrolom krvnog tlaka primjenom beta blokatora i drugih antihipertenziva. prestanak pušenja je neizostavan. Trebalo bi liječiti dislipidemiju, dijabetes i bolesti respiratornog sustava. Bolesnici zahtijevaju česte praćenjima za provjeru simptoma i serijski CT svakih 6 do 12 mjeseci. Učestalost snimanja ovisi o veličini aneurizme.
Ključne poruke
-
Torakalna aneurizma aorte (TAA) je povećanje ≥ 50% u promjeru torakalne aorte.
-
Aneurizme torakalne aorte mogu disecirati, pritisnuti ili erodirati priležeće strukture, dovesti do tromboembolizma, curenja krvi ili puknuća.
-
Medijan promjera aneurizme rupture je 6 cm za aneurizme uzlazne i 7 cm za silazne aorte .
-
Dijagnoza se obično posumnja na slučajnim nalazima radioloških snimki ili CT i potvrđene primjenom CTA, MRA ili TEE.
-
Liječenje malih, asimptomatskih TAA agresivnom kontrolom krvnog tlaka i dislipidemije uz prestanak pušenja.
-
Velike ili simptomatske TAA liječe se endovaskularnim stentiranjem kada je to anatomski dostupno, te otvorenim kiruškim zahvatom kod kompleksnijih aneurizmi.