Promjer torakalne aorte ≥ 50% veći od normalnog smatra se aneurizmom (normalan promjer ovisi o lokalizaciji). Većina aneurizmi torakalne aorte ne uzrokuje simptome, iako neki bolesnici imaju bol u prsima ili leđima; drugi simptomi i znakovi obično su posljedica komplikacija (npr. disekcije, kompresije susjednih struktura, tromboembolije, rupture). Rizik od rupture proporcionalan je veličini aneurizme. Dijagnoza se postavlja ehokardiografijom ili CT angiografijom. Liječenje je endovaskularno ili kirurško.
(Također vidjeti Pregled aneurizmi aorte.)
Aneurizme torakalne aorte (TAA) patološka su proširenja aorte iznad dijafragme. Aneurizme torakalne aorte čine jednu četvrtinu aneurizmi aorte. Muškarci i žene obolijevaju podjednako.
Lokalizacije TAA uključuju
-
uzlaznu torakalnu aortu (između korijena aorte i brahiocefaličnog, odnosno neimenovanog stabla): 40%
-
aortni luk (uključujući brahiocefaličnu, karotidnu i potključnu arteriju): 10%
-
silaznu torakalnu aortu (distalno od lijeve potključne arterije): 35%
-
gornji abdomen — torakoabdominalne aneurizme (TAAA): 15%
Komplikacije
Komplikacije TAA uključuju
Aneurizme uzlazne aorte katkad zahvaćaju korijen aorte, uzrokujući aortnu regurgitaciju ili okluziju ušća koronarnih arterija, što uzrokuje anginu, infarkt miokarda ili sinkopu.
Etiologija
Aneurizme torakalne aorte
Većina torakalnih aneurizmi posljedica je
Čimbenici rizika i za TAA i za disekciju aorte uključuju dugotrajnu hipertenziju, dislipidemiju i pušenje. Dodatni čimbenici rizika za TAA uključuju prisutnost aneurizme na drugim mjestima u tijelu, infekciju, aortitis i stariju dob (vrhunac incidencije u dobi od 65 do 70 godina).
Nasljedne bolesti vezivnog tkiva (npr. Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom, Loeys-Dietzov sindrom) uzrokuju cističnu nekrozu medije, degenerativnu promjenu koja dovodi do TAA kompliciranih disekcijom aorte i proširenjem proksimalne aorte ili aortnog zaliska (anuloaortna ektazija), što dovodi do aortne regurgitacije. Marfanov sindrom uzrokuje 50% anuloaortnih ektazija, a cistična nekroza medije može nastati i u mladih osoba čak i bez prirođenih poremećaja vezivnog tkiva.
Inficirane (mikotične) TAA nastaju kao posljedica hematogenog širenja sistemske ili lokalne infekcije (npr. sepse, pneumonije), limfatičnog širenja (npr. tuberkuloze) ili izravnog širenja (npr. osteomijelitisa ili perikarditisa). Bakterijski endokarditis i tercijarni sifilis rjeđi su uzroci. TAA se javljaju u nekim upalnim bolestima (npr. gigantocelularnom arteritisu, Takayasuovu arteritisu, granulomatozi s poliangitisom).
Tupa trauma prsnog koša može uzrokovati pseudoaneurizmu (lažnu aneurizmu) kao posljedicu ozljede aortne stijenke, pri čemu nastaje komunikacija između arterijskog lumena i okolnog vezivnog tkiva, s propuštanjem krvi izvan aorte i stvaranjem krvlju ispunjene šupljine izvan stijenke, koja se zatvara kako propuštanje trombozira.
Simptomi i znakovi
Aneurizme torakalne aorte
Većina aneurizmi torakalne aorte asimptomatska je dok ne nastupe komplikacije (npr. aortna regurgitacija, disekcija). No kompresija priležećih struktura može dovesti do bolova u leđima (kompresijom kralježnice), kašlja (zbog kompresije traheje), piskanja, disfagije (zbog kompresije jednjaka), promuklosti (zbog disfunkcije lijevog povratnog laringealnog živca ili vagusa), boli u prsima (zbog kompresije koronarnih arterija) i sindroma gornje šuplje vene.
Erozija aneurizme u pluća dovodi do hemoptize ili pneumonije; erozija u jednjak uzrokuje masivnu hematemezu.
Disekcija se prezentira kao trgajuća bol u prsima koja se širi u leđa između lopatica.
Tromboembolizacija može uzrokovati moždani udar, abdominalnu bol (zbog mezenterične ishemije) ili bol u ekstremitetu.
Rupturirana TAA koja nije odmah fatalna prezentira se jakim bolovima u prsima ili leđima i hipotenzijom ili šokom. Iskrvarenje zbog rupture najčešće se događa u pleuralni ili perikardijalni prostor.
Dodatni znakovi uključuju Hornerov sindrom (mioza, ptoza, anhidroza) zbog kompresije simpatičkih ganglija, palpabilni pomak traheje prema dolje pri svakoj kontrakciji srca (trakcija traheje) i devijaciju traheje. Vidljive ili opipljive pulsacije prsnog koša, katkad izraženije nego odizanje na mjestu srčanog vrška, nisu uobičajene, no mogu se vidjeti.
Sifilitične aneurizme korijena aorte dovode do aortne regurgitacije i upalnih stenoza ušća koronarnih arterija, koje se manifestiraju bolovima u prsima zbog ishemije miokarda. Sifilitične aneurizme u pravilu ne diseciraju.
Dijagnoza
Aneurizme torakalne aorte
-
slučajan radiološki nalaz
-
potvrda CT angiografijom (CTA), MR angiografijom (MRA) ili transezofagealnom ehokardiografijom (TEE)
Na TAA se najprije posumnja na temelju slučajno otkrivenog proširenja medijastinuma na radiogramu srca i pluća ili proširenja aortnog gumba. Međutim, radiogram srca i pluća ima malu osjetljivost za TAA i nije uvijek pouzdan dijagnostički alat (npr. u bolesnika s boli u prsima i sumnjom na aneurizmu luka). Kada su prisutne abnormalnosti na radiološkim pretragama ili kada simptomi i znakovi upućuju na aneurizmu, treba učiniti presječne slikovne pretrage; izbor ovisi o dostupnosti i iskustvu centra.
Proširen medijastinum
Ovaj rendgen prikazuje proširen medijastinum u bolesnika s poznatom aneurizmom torakalne aorte.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Aneurizme torakalne aorte
Ova CT snimka prikazuje aneurizmu silazne torakalne aorte (bijela strelica).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Ako se sumnja na rupturu, TEE (za uzlaznu disekciju) ili CTA, ovisno o dostupnosti, treba učiniti odmah. CTA može pokazati veličinu aneurizme i proksimalne i distalne granice, otkriti propuštanje i utvrditi etiologiju. MRA može pokazati slične detalje. Transtorakalna ehokardiografija (TTE) može razgraničiti veličinu i opseg i detektirati istjecanje aneurizme u uzlaznoj, ali ne i u silaznoj aorti; TEE ne može prikazati cijelu torakalnu aortu, ali može biti iznimno koristan u otkrivanju ulazne točke disekcije aorte.
Kontrastna angiografija povijesno je bila primarna dijagnostička pretraga. Njome se dobivaju najbolje slike arterijskog lumena, no ne pruža informacije o ekstraluminalnim strukturama (odnosno, o alternativnim dijagnozama). Osim toga, angiografija je invazivna i nosi značajan rizik od bubrežne i periferne ateroembolije te kontrastne nefropatije.
Dilatacija korijena aorte ili neobjašnjena aneurizma uzlazne aorte zahtijevaju serološko testiranje na sifilis. Ako se sumnja na mikotičnu aneurizmu, treba uzeti hemokulture za bakterije i gljivice.
Prognoza
Aneurizme torakalne aorte
Torakoabdominalne aneurizme povećavaju se u prosjeku 3 do 5 mm/god. Čimbenici rizika za brzo povećanje su veća aneurizma, lokalizacija u silaznoj aorti i prisutnost ugrušaka u stijenci.
Godišnji rizik od rupture iznosi
Čini se da se rizik naglo povećava kada TAA dosegne promjer od 6 cm. Medijan promjera aneurizme pri rupturi iznosi 6 cm za uzlaznu aortu i 7 cm za silaznu aortu, ali ruptura aneurizme može nastati i pri manjim promjerima u bolesnika s Marfanovim sindromom.
Preživljenje bolesnika s neliječenom velikom aneurizmom prsne aorte iznosi 65% nakon 1 godine i 20% nakon 5 godina. TAA ima stopu smrtnosti od 97%.
Liječenje
Aneurizme torakalne aorte
Važna je preoperativna kontrola hipertenzije.
Medikamentno liječenje optimalnom kontrolom hipertenzije, hiperkolesterolemije, šećerne bolesti i respiratornih bolesti prikladno je dok se ne pojavi indikacija za kirurški zahvat. Liječenje je endovaskularna intervencija stent-graftom kada je anatomski moguća te otvoreni kirurški zahvat za složenije aneurizme.
Rupturirane TAA, ako se ne liječe, u pravilu su smrtonosne. Zahtijevaju hitnu intervenciju, kao i „cureće” aneurizme te one koje uzrokuju akutnu disekciju ili akutnu regurgitaciju.
Transkateterski postavljeni endovaskularni stent-graftovi (endograftovi) za silazne TAA i TAAA koriste se sve češće i predstavljaju manje invazivnu alternativu kirurškom liječenju.
Kirurško liječenje uključuje medijanu sternotomiju (za uzlaznu aortu i luk) ili lijevu torakotomiju ili torakoretroperitonealni pristup (za silaznu aortu i torakoabdominalnu aneurizmu) i zamjenu protetičkim graftom. Nakon hitne operacije jednomjesečna smrtnost iznosi 40 do 50%. U bolesnika koji prežive učestalost ozbiljnih komplikacija (npr. zatajenja bubrega ili disanja, teških neuroloških oštećenja) visoka je.
Elektivna kirurgija indicirana je za aneurizme koje su
-
velike
-
ubrzano se povećavaju (> 0,5 cm/godina)
-
uzrokuju kompresiju bronha
-
uzrokuju aortobronhalne ili aortoezofagealne fistule
-
simptomatske
-
traumatske
-
mikotične
Aneurizme uzlazne aorte općenito se smatraju velikima ako je promjer > 5,5 cm ili dvostruko veći od normalne uzlazne aorte, ili ako je indeks veličine aorte (promjer aorte u odnosu na površinu tijela) ≥ 2,75 cm/m2. U silaznoj aorti aneurizme se općenito smatraju velikima ako su > 6 cm. U bolesnika s Marfanovim sindromom velikima se smatraju aneurizme od 4,5 do 5 cm na bilo kojem mjestu.
Liječenje mikotičnih aneurizmi zahtijeva agresivnu antibiotsku terapiju usmjerenu prema specifičnom uzročniku. U pravilu i te aneurizme treba kirurški zbrinuti.
Premda operacijski zahvat intaktnih aneurizmi poboljšava ishod, stopa smrtnosti može dosegnuti 5 do 10% u 30 dana i iznosi 40 do 50% u 10 godina. Stopa smrtnosti niža je kod endovaskularnih stent-graftova. Rizik od smrti znatno se povećava ako su aneurizme komplicirane (npr. smještene u luku ili torakoabdominalnom dijelu) ili ako bolesnici imaju koronarnu bolest, stariji su, imaju simptome ili prethodno zatajenje bubrega. Perioperativne komplikacije (npr. moždani udar, ozljeda kralježnične moždine, zatajenje bubrega) nastaju u 10 do 20%.
Asimptomatske aneurizme koje ne udovoljavaju kriterijima za kirurško ili endovaskularno liječenje liječe se agresivnom kontrolom krvnog tlaka primjenom beta-blokatora i drugih antihipertenziva. Prestanak pušenja je neizostavan. Treba liječiti dislipidemiju, šećernu bolest i bolesti respiratornog sustava. Bolesnici zahtijevaju česte kontrole radi provjere simptoma i serijski CT svakih 6 do 12 mjeseci. Učestalost snimanja ovisi o veličini aneurizme.
Ključne poruke
-
Aneurizma torakalne aorte (TAA) je povećanje promjera torakalne aorte za ≥ 50%.
-
Aneurizme torakalne aorte mogu disecirati, pritisnuti ili erodirati priležeće strukture, dovesti do tromboembolije, propuštanja krvi ili rupture.
-
Medijan promjera aneurizme pri rupturi iznosi 6 cm za aneurizme uzlazne aorte i 7 cm za aneurizme silazne aorte.
-
Na dijagnozu se obično posumnja na temelju slučajnog nalaza na radiološkim snimkama ili CT-u, a potvrđuje se CTA-om, MRA-om ili TEE-om.
-
Male, asimptomatske TAA liječe se agresivnom kontrolom krvnog tlaka i dislipidemije uz prestanak pušenja.
-
Velike ili simptomatske TAA liječe se endovaskularnim stentiranjem kada je to anatomski moguće, a otvorenim kirurškim zahvatom kod složenijih aneurizmi.