Gotovo polovica svih ljudi u SAD–u se tuži na probleme vezane uz spavanje. Poremećaj spavanja može uzrokovati emocionalne promjene, poteškoće u pamćenju, lošije motoričke sposobnosti, smanjenu učinkovitost na poslu, povećati broj nezgoda u prometu. Također može doprinijeti kardiovaskularnim bolestima i mortalitetu.

(Vidi također Apneja u spavanju i Poremećaji spavanja kod djece.)

Najčešći simptomi su nesanica i pretjerana dnevna pospanost.

• Nesanica jest otežano usnivanje i održavanje spavanja, rano buđenje ili osjećaj neosvježavajućeg sna.

• Ekscesivna dnevna pospanost (EDS) je tendencija ka usnivanju tijekom dana.

EDS nije poremećaj nego simptom različitih poremećaja spavanja. Nesanica može biti poremećaj, čak i ako postoji u kontekstu drugih bolesti, ili može biti simptom drugih poremećaja.

Parasomnije su abnormalni događaji za vrijeme spavanja (npr. noćni terori, mjesečarenje).

Patofiziologija

Postoje dva stanja spavanja, oba sa karakterističnim fiziološkim promjenama:

• Spavanje bez brzih pokreta (NREM): NREM spavanje obuhvaća oko 75 to 80% totalnog vremena spavanja kod odraslih. Sastoji se od tri faze (N1 do N3), koje postepeno povećavaju dubinu spavanja. Spori, kružni pokreti očiju karakteristični za drijemanje ili ranu fazu N1 spavanja, nestaju u dubljim fazama spavanja. Mišićna aktivnost se također smanjuje. Faza N3 se naziva dubokim spavanjem, jer je prag razbuđivanja visok; ljudi percipiraju ovu fazu kao fazu kvalitetnog sna.

• Brzi pokreti očima (REM): REM spavanje slijedi svaki ciklus NREM spavanja. EEG pokazuje brzu aktivnost niske voltaže i posturalnu mišićnu atoniju. Frekvencija i dubina disanja se dramatično mijenjaju. Većina snova se odvija za vrijeme REM faze spavanja.

Napredovanje kroz tri faze, koje tipično slijedi kratak interval REM spavanja, javlja se ciklički 5 do 6 puta noću (vidi sliku Tipičan uzorak spavanja kod mlađih odraslih). Kratki periodi budnosti (stadij W) se javlja povremeno.

Individualna potreba za spavanjem znatno varira, a kreće se od 6 do 10 sati unutar 24 sata. Novorođenčad spava veliki dio dana; s godinama se ukupno vrijeme spavanja i dubina spavanja skraćuju, a spavanje postaje sve više isprekidano. Kod starijih, N3 faza može nestati. Ove promjene mogu biti razlogom sve češće dnevne pospanosti, no njihov klinički značaj nije razjašnjen.

Etiologija

Neki poremećaji mogu uzrokovati nesanicu ili ekscesivnu dnevnu pospanost (a ponekad i oboje), a neki uzrokuju samo jedno ili drugo (vidi tablicu Neki uzroci nesanice i ekscesivne dnevne pospanosti).

Nesanica je najčešće uzrokovana

• Nessanica (npr poremećaj spavanja zbpg neadekvatne prilagodbe, psihofiziološka nesanica)

• Neodgovarajuća higijena spavanja

• Psihijatrijski poremećaji, poglavito poremećaji raspoloženja, anksioznost i zloupotreba supstanci.

• Razni medicinski poremećaji, kao što su kardiopulmonalni poremećaji, muskuloskeletni poremećaji i kronični bolovi

EDS (Ekscesivna dnevna pospanost) je najčešće posljedica

• Sindroma nedovoljnog spavanja

• Opstruktivna apneja

• Razni medicinski, neurološki i psihijatrijski poremećaji

• Cirkadijani poremećaji poput jet lag-a i smjenskog rada kao

Neodgovarajuća higijena spavanja odnosi se na ponašanja koja nisu pogodna za spavanje Oni uključuju

• Konzumacija kofeina ili simpatomimetika ili drugih stimulativnih lijekova (obično u vrijeme odlaska na spavanje, ali i u popodnevnim satima kod ljudi koji su posebno osjetljivi)

• Vježba ili uzbuđenja (npr. uzbudljiv TV show) u kasnim večernjim satima

• Nepravilan raspored spavanja i budnosti

Pacijenti koji nadoknađuju manjak spavanja kasnim buđenjem ili poslijepodnevnim drijemanjem imaju dodatno isprekidan noćni san.

Nesanica prilagodbe nastaje uslijed akutnog stresa (gubitak posla, hospitalizacija) koji narušava spavanje.

Psihofiziološka nesanica je nesanica (bez obzira na uzrok) koja perzistira i nakon uklanjanja provocirajućih čimbenika, uglavnom zato što pacijenti osjećaju anksioznost i strah od nove neprospavane noću i takvo što rezultira umorom sljedeći dan. Uglavnom, pacijenti provode sate u krevetu brinući se i razmišljajući o nesanici, imaju veći problem usnivanja u vlastitom krevetu, nego van doma.

Fiziološki poremećaji koji uzrokuju bol i nelagodu (npr. artritis, karcinom, hernijacija diska), pogotovo oni koji se pogoršavaju pokretom mogu uzrokovati tranzitorna buđenja i lošu kvalitetu spavanja. Noćni epileptički napadaji također mogu ometati spavanje.

Većina velikih psihijatrijskih poremećaja povezana je sa EDS i nesanicom. Oko 80% pacijenata sa velikim depresivnim poremećajem se žali na pretjeranu dnevnu pospanost i nesanicu; a nasuprot tome, 40% pacijenata sa kroničnom nesanicom ima neki veliki psihijatrijski poremećaj, najčešće poremećaj raspoloženja.

Sindrom nedovoljnog spavanja uključuje nedovoljno spavanje noću unatoč odgovarajućim uvjetima, uglavnom zbog raznih socijalnih i poslovnih obaveza.

Poremećaji povezani sa lijekovima posljedica su kroničnog uzimanja ili sindroma ustezanja od raznih lijekova (vidi tablicu Neki lijekovi koji ometaju spavanje).

Poremećaji cirkadijanog ritma spavanja su posljedica nepodudaranja ritma spavanja i budnosti i okolišnog ritma svjetla i tame. Uzrok može biti vanjski (npr. jet lag, smjenski rad) ili unutarnji (npr. poremećaj odgođenog ili preuranjenog spavanja).

Centralna apneja je definirana ponavljajućim epizodama prestanaka disanja ili plitkog disanja, koje traju najmanje 10 sekundi i uzrokovane su odsutnim respiratornim naporom. Poremećaj se obično manifestira kao nesanica ili kao poremećen i neosvježavajuć san.

Opstruktivna apneja u spavanju je definirana kao epizode djelomičnog ili potpunog zatvaranja gornjeg dijela dišnog puta, što dovodi do prestanka disanja na ≥ 10 sekundi. Većina pacijenata hrče, a ponekad se pacijenti bude hvatajući zrak. Takve epizode remete spavanje i rezultiraju neosvježavajućim snom i EDS-om.

Narkolepsija je karakterizirana kroničnim EDS, često sa katapleksijom, paralizom spavanja i hipnagognim i hipnopomnim halucinacijama:

• Katapleksija je trenutačna mišićna slabost ili paraliza bez gubitka svijesti koja ja provocirana iznenadnim emocionalnim reakcijama (npr. razdraganost, ljutnja, strah, veselje, iznenađenje). Slabost može biti ograničena na udove (npr. bolesnici mogu ispustiti štap kad riba zagrize mamac) ili može uzrokovati nagli pad tijekom srčanog smijeha (kao u "slab od smijeha") ili iznenadne ljutnje.

• Paraliza spavanja je trenutačna nemogućnost pomicanja prilikom usnivanja ili odmah po buđenju.

• Hipnagogni i hipnopomni trzajevi su živopisne auditorne ili vizualne iluzije ili halucinacije koja se javljaju prilikom usnivanja (hipnagogni) ili manje često, odmah po buđenju (hiponopomni).

Poremećaj sa periodičkim kretnjama nogu je karakteriziran repetitivnim (uglavnom svakih 20 do 40 sekundi) trzajevima ili pokretima donjih ekstremiteta tijekom spavanja. Pacijenti se obično žale na isprekidan noćni san ili EDS. Uglavnom su potpuno nesvjesni pokreta i kratkotrajnih razbuđivanja koja uslijede i nemaju abnormalne senzacije u ekstremitetima.

Sindrom nemirnih nogu je karakteriziran neodoljivom potrebom da se pomaknu noge, a rjeđe i ruke, što je obično praćeno parestezijama (npr. puzajuće senzacije) u udovima prilikom ležanja. U pokušaju olakšanja simptoma bolesnici pokušavaju rastegnuti udove ili hodati. Posljedice su poteškoće sa usnivanjem i učestala noćna buđenja ili oboje.

Procjena

Povijest

Povijest bolesti treba sadržavati trajanje i dob prilikom pojave simpotma te događaje kod pojave simptoma i događaja (npr. promjena života ili posla, novi lijek, novi medicinski poremećaj) koji se podudaraju sa početkom. Potrebno je zabilježiti simptome prilikom spavanja i budnosti.

Kvaliteta i kvantiteta spavanja se mogu odrediti uz pomoć

• vrijeme odlaska na spavanje

• Latencija spavanja (vrijeme proteklo između odlaska na spavanje i usnivanja)

• Broj i vrijeme buđenja

• Konačno buđenje ujutro i vrijeme ustajanja

• Učestalost i trajanje drijemanja

Mnogo je točnije da pacijenti vode dnevnik spavanja nego da ih se ispituje. Potrebno je evaluirati događaje vezane uz odlazak na spavanje (npr. uzimanje hrane ili alkohola, fizička ili mentalna aktivnosti). Uzimanje ili ustezanje od lijekova, alkohola, kofeina i nikotina kao i razinu i vrijeme fizičke aktivnosti također treba uključiti.

Ako je EDS problem, ozbiljnost istog je potrebno kvantificirati na osnovu sklonosti usnivanju u različitim situacijama (npr. prilikom odmora u udobnom položaju naspram vožnje automobila). Može se koristiti Epworthova ljestvica pospanosti; kumulativan rezultat od ≥ 10 pokazuje abnormalnu dnevnu pospanost.

Potrebno je evaluirati simpotme karakteristične za pojedine poremećaje spavanja, uključujući

• Hrkanje, isprekidani uzorak disanja i ostale noćne smetnje disanja (apneja u spavanju)

• Depresija, anksioznost, manija i hipomanija (psihijatrijski poremećaji u spavanju)

• Nemir u nogama, neodoljiva želja da se pomaknu noge, trzajući pokreti (sindrom nemirnih nogu)

• Katapleksija, paraliza spavanja, hipnagogni fenomeni (narkolepsija)

Partneri u krevetu i članovi obitelji mogu najbolje identificirati neke od ovih simptoma.

Povijest bolesti bi trebala dati informacije o ranije poznatim bolestima koji mogu narušiti spavanje, uključujući KOPB, astmu, srčano zatajenje, hipertireoidizam, gastroezofagealni refluks, neurološke poremećaje (pogotovo poremećaje pokreta i degenerativne poremećaje) i bolna stanja (npr. RA). Faktori rizika za opstruktivnu apneju u spavanju uključuju pretilost, poremećaje srca, hipertenziju, moždani udar, pušenje, hrkanje i traume nosa. Povijest uzimanja lijekova treba uključiti postavljanje pitanja o uzimanju lijekova koji su povezani sa poremećajima spavanja(vidi tablicu Neki lijekovi koji narušavaju spavanje).

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled je uglavnom koristan u otkrivanju znakova povezanih sa opstruktivnom apnejom u spavanju.

• Pretilost sa predominantnom distribucijom masnog tkiva oko vrata i trupa

• Veliki opseg vrata (≥ 43,2 cm kod muškaraca, ≥ 40,6 cm kod žena)

• Hipoplazija mandibule i retrognatija

• Nazalna opstrukcija

• Uvećane tonzile, jezik, uvula ili meko nepce (Mallampati indeks 3 ili 4—vidi sliku Mallampati indeks)

• Smanjena prohodnost žrijela

• Povećana opstrukcija uvule i mekog nepca jezikom

• Suvišna sluz lateralnog fariksa

Potrebno je ispitati šum nad plućima i kifoskoliozu. Potrebno je zabilježiti znakove zatajenja desnog ventrikula. Potrebno je učiniti detaljan neurološki pregled.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći znakova su od posebne važnosti:

• Usnivanje za vrijeme voženj ili drugih potencijalno opasnih situacija

• Ponavljajući napadaji spavanja (usnivanje bez upozorenja)

• Prestanci disanja ili buđenje uslijed nedostatka daha o kojem svjedoči partner u krevetu

• Nestabilan kardiopulmonalni status

• Recentan moždani udar

• Status cataplecticus (kontinuirani napadaji katapleksije)

• Povijest nasilnih ponašanja ili ozljeda sebe ili ostalih za vrijeme spava

• Učestalo mjesečarenje i drugo ponašanje izvan kreveta

Interpretacija nalaza

Neodgovarajuća higijena spavanja i situacijski stresori su često jasni iz povijesti bolesti. Pretjerana dnevna pospanost koja se povlači onda kada je vrijeme spavanja produljeno (npr. vikendom ili na godišnjem odmoru) upućuje na sindrom nedovoljnog spavanja. Pretjerana dnevna pospanost koju prati katapleksija, hipnagogne/hipnopomne halucinacije ili paraliza spavanja upućuje na narkolepsiju.

Poteškoće s usnivanjem (nesanica prilikom usnivanja) treba razlikovati od poteškoća sa održavanjem sna i ranim buđenjima (nesanica zbog otežanog održavanja spavanja).

Nesanica prilikom usnivanja upućuje na odgođenu fazu spavanja, kroničnu psihofiziološku nesanicu, sindrom nemirnih nogu ili dječje fobije.

Nesanica zbog otežanog održavanja spavanja upućuje na veliku depresivnu epizodu, centralnu ili opstruktivnu apneju u spavanju, poremećaj periodičkih kretnji nogu ili stanjenje.

Rano usnivanja i buđenje upućuje na sindrom preuranjene faze spavanja.

Kliničari bi trebali posumnjati na opstruktivnu apneju u spavanju kod pacijenata koji izrazito hrču, učestalo se bude, uz ostale rizične čimbenike. STOP-BANG upitnik može pomoći u predviđanju rizika za opstruktivnu apneju u spavanju (vidi tablicu STOP-BANG upitnik za opstruktivnu apneju u spavanju).

Testiranje

Testovi se obično rade onda kada simptomi ili znakovi upućuju na opstruktivnu apneju u spavanju, noćne napadaje, narkolepsiju, poremećaj sa periodičnim kretnjama nogu ili druge poremećaje čija se dijagnoza temelji se na identifikaciji karakterističnih polisomnografskih nalaza. Dijagnostičke pretrage (testovi) se obično rade onda kada je klinička dijagnoza upitna ili kad je terapijski odgovor neadekvatan. Ako simptomi ili znakovi snažno upućuju na određene uzroke (npr. sindrom nemirnih nogu, loše navike spavanja, prolazni stres, poremećaj zbog smjenskog rada), testiranje nije potrebno.

Polisomnografija je posebno korisna kod sumnje na opstruktivnu apneju u spavanju, narkolepsije, noćnih napadaja, periodičkih kretnji u spavanju ili parasomnija. Također pomaže kliničarima kod procjene potencijalno opasnih ponašanja povezanih sa spavanjem. Polisomnografija bilježi EEG, očne pokrete, akciju srca, respiraciju, saturaciju kisikom, tonus mišića te aktivnost u snu. Videonadzor može otkriti abnormalne pokrete za vrijeme spavanja. Polisomnografija se izvodi u laboratoriju za poremećaje spavanja; uređaji za kućno ispitivanje se sada uobičajeno koriste za dijagnozu opstruktivne apneje u spavanju, ali ne i ostale poremećaje spavanja. (1).

MSLT (test multiple latencije usnivanja) detektira brzinu usnivanja kroz 5 dnevnih prilika za san u razmaku od 2h tijekom pacijentovog tipičnog dana. Pacijent leži u zamračenoj sobi i treba zaspati. Polisomnografski se određuje nastup sna i faze sna (uključujući REM fazu) u svrhu utvrđivanja razine pospanosti. Ovaj test se primjenjuje u dijagnostici narkolepsije.

Kod testa održavanja budnosti, pacijenti su zamoljeni da ostanu budni u tihoj sobi tijekom 4 mogućnosti budnosti kroz 2 h, dok sjede u krevetu ili naslonjaču. Ovaj test vjerojatno bolje odražava sklonost ostanku budnim tijekom svakodnevnih situacija.

Pacijentima sa EDS-om je potrebno laboratorijski ispitati bubrežnu, jetrenu te funkciju štitnjače.

Literatura

• 1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Klinička upotreba kućnog ispitivanja apneje: Izjava Američke akademije za medicinu spavanja. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774.

Liječenje

Specifična stanja se liječe. Primarni tretman za nesanicu je kognitivno-bihevioralna terapija, koja bi idealno trebala biti učinjena prije nego što se propišu hipnotici. Dobra higijena spavanja je komponenta kognitivno bihevioralne terapije koja je važna bez obzira o koljem se uzroku radi i često je jedina terapija kod pacijenata sa blagim smetnjama.

Kognitivno-bihevioralna terapija

Kognitivno-bihevioralna terapija nesanice je usredotočena na upravljanjeuobičajenim mislima, brigama i ponašanjima koja ometaju spavanje. Obično se radi u 4 do 8 pojedinačnih ili grupnih sesija, ali se može obaviti na daljinu putem interneta ili telefonom; međutim, dokazi o učinkovitosti udaljene terapije su slabiji.

Kognitivno–bihevioralna terapija kod nesanice se sastoji od sljedećeg:

• Pomoć pacijentima u poboljšanju higijene spavanja, pogotovo u ograničavanju vremena provedenog u krevetu, uspostavljanja redovitog rasporeda spavanja i kontroliranje podražaja

• Podučavanje pacijenata o posljedicama nesanice i pomoć u prepoznavanju neodgovarajućih očekivanja o tome koliko bi sna trebali dobiti

• Podučavanje pacijenata tehnikama opuštanja

• Korištenje drugih tehnika kognitivne terapije po potrebi

Ograničavanje vremena provedenog u krevetu ima za cilj ograničiti vrijeme koje pacijenti provode ležeći u krevetu, bezuspješno pokušavajući spavati. U početku je vrijeme u krevetu ograničeno na prosječno ukupno vrijeme spavanja, ali ne na <5,5 sati. Od bolesnika se traži da ujutro ustane iz kreveta u određeno vrijeme, a zatim da izračunaju vrijeme odlasna na spavanje na temelju ukupnog vremena spavanja. Nakon tjedan dana, ovaj pristup obično poboljšava kvalitetu sna. Zatim, vrijeme provedeno u krevetu se može povećati postepenim odlaskom na spavanje ranije, sve dok buđenja usred noći ostaje minimalno.

Hipnotici

Opće preporuke za upotrebu hipnotika (vidi tablicu Smjernice za primjenu hipnotika) imaju za cilj minimiziranje zloupotrebe, pogrešne upotrebe i ovisnosti.

Za uobičajeno korištene hipnotike, vidi tablicu Oralni Hipnotici u standardnoj upotrebi. Svi hipnotici (osim ramelteon, niska doza doksepina i suvoreksant) djeluju na benzodiazepinskom dijelu gama-aminobutirnog (GABA) receptora i dodatno potiču inhibicijske učinke GABA–e.

Hipnotici se primarno razlikuju prema poluvijeku eliminacije i početku djelovanja. Lijekovi s kratkim poluvijekom eliminacije se koriste za nesanicu sa otežanim usnivanjem. Lijekovi s duljim poluvijekom eliminacije su korisni i kod nesanice sa otežanim usnivanjem i otežanim održavanjem sna, ili, niže doze doksepina, samo za nesanicu sa poremećajem održavanja sna. Neki hipnotici (npr. stariji benzodiazepini) imaju veći potencijal za dnevni učinak, posebno nakon duže upotrebe ili kod starijih. Novi lijekovi s vrlo kratkim djelovanjem, (niske doze sublingvalnog zolpidema) mogu se uzeti u usred noći, za vrijeme noćnog buđenja, sve dok pacijenti ostati u krevetu najmanje 4 sata nakon uporabe.

Pacijenti koji su osjećaju dnevnu sedaciju, diskoordinaciju ili ostale dnevne učinke, trebaju izbjegavati aktivnosti za koje je potrebna pažnja (npr. vožnja), dozu treba smanjiti ili treba prekinuti sa primjenom lijeka ili ga zamijeniti za neki drugi. Ostale nuspojave uključuju amneziju, halucinacije, inkoordinaciju te padove. Rizik od pada je značajan kod hipnotika.

Suvoreksantje novi lijek za nesanicu koji djeluje tako da blokira receptore oreksina, čime blokira budnost induciranu oreksinom te omogućuje započinjane spavanja. Preporučena doza je 10 mg, koja se uzima ne više od jednom na noć i uzima se u roku od 30 min od odlaska u krevet, onda kada je planirano vrijeme buđenja minimalno 7 h od odlaska na spavanje. Doza se može povećati, ali ne smije biti veća od 20 mg jednom / dan. Najčešća nuspojava je hipotenzija.

Hipnotici se moraju davati oprezno pacijentima sa respiratornom insuficijencijom. Hipnotici kod starijih, čak i u malim dozama mogu izazvati nemir, uzbuđenje te pogoršati delirij i demenciju. Rijetko, hipnotici mogu uzrokovati složena ponašanja povezana sa spavanjem, kao što je mjesečarenje, a čak i vožnju u snu; uzimanje više od preporučene doze i istodobno uzimanje alkoholnih pića može povećati rizik od takvih ponašanja. Teške alergijske reakcije se rijetko javljaju.

Produljeno uzimanje hipnotika se tipično izbjegava, zbog toga što se može razviti tolerancija te zato što nagli prekid uzimanja može uzrokovati povratnu nesanicu ili čak anksioznost, tremor i napadaje. Ovi su učinci češći kod benzodijazepina (posebno kod triazolama), a manje učestali kod ne-benzodiazepina. Poteškoće mogu biti svedene na minimum tako da se uzima najmanja učinkovita doza kroz kratak period ili postepenim smanjivanjem doze prije prekida uzimanja (vidi također Ustezanje i detoksikacija).

Ostali sedativi

Brojni lijekovi koji nisu posebno namijenjeni liječenju nesanice koriste se za usnivanje i održavanje sna.

Brojni pacijenti uzimaju alkohol, ali alkohol je loš izbor zbog toga što nakon produženog uzimanja i u većim dozama, dovodi do neosvježavajućeg, isprekidanog sna, sa učestalim noćnim buđenjima i povećanom dnevnom pospanošću. Isto tako, alkohol može utjecati na disanje tijekom spavanja kod pacijenata sa opstruktivnom apnejom u spavanju i drugim plućnim poremećajima poput KOPB-a.

Antihistaminici dostupni u ljekarni (npr. doksilamin, difenhidramin) mogu inducirati san. Međutim, učinkovitost je nepredvidiva i ovi lijekovi imaju nuspojave poput dnevne pospanosti, retencije urina i drugih sistemskih antikolinergičkih učinaka, koji su posebno opasni u starijih.

Antidepresivi u malim dozama kod spavanja (npr, doksepin 25 do 50 mg, paroksetin 5 do 20 mg, 50 mg trazodon, trimipramin od 75 do 200 mg) mogu poboljšati spavanje. Međutim, antidepresive treba koristiti u malim dozama pretežno onda kada pacijent ne podnosi standardne hipnotike ili u višim dozama kada je prisutna i depresija. Ultra niske doze doksepina (3 ili 6 mg) su indicirane kod nesanice zbog nemogućnosti održavanja spavanja.

Melatonin je hormon koji luči epifiza (a prirodno se može naći i u nekim namirnicama). Tama pojačava lučenje, a svjetlo ga inhibira. Vezanjem za melatoninske receptore u suprahijazmatskoj jezgri, melatonin regulira cirkadijani ritam, posebno kod fiziološkog spavanja. Melatonin primjenjen oralno (u pravilu 0,5 do 5 mg prije spavanja) može biti učinkovit kod poremećaja spavanja uzrokovanih smjenskim radom zbog sindroma odgođene faze spavanja. Kada se koristi za liječenje ovog poremećaja, mora se uzeti u odgovarajuće vrijeme (nekoliko sati prije večernjeg povećanja sekrecije endogenog melatonina-u ranim večernjim satima kod većine ljudi, obično 3 do 5 sati prije planiranog odlaska na spavanje) i u niskoj dozi od 0,5 do 1 mg; ako se uzme u neodgovarajuće vrijeme može pogoršati probleme sa spavanjem. Za ostale oblike nesanice, učinkovitost melatonina nije dokazana. Ipak, zabrinjavajuće nuspojave nisu zabilježene nakon široke primjene. Dostupni pripravci melatonina nisu standardizirani pa sastav i čistoća pripravaka nisu pouzdani, a učinci dugotrajne primjene su nepoznati.

Ključne točke

• Loša higijena spavanja i situacijski čimbenici (npr. radu u smjenama, emocionalni stres) mogu izazvati mnoge slučajeve nesanice.

• Potrebno je razmotriti medicinske poremećaje (npr. sindromi apneje u spavanju, bolni sindromi) i psihijatrijske poremećaje (npr. poremećaji raspoloženja) kao moguće uzroke.

• Obično, uzeti u obzir studije spavanja (npr. polisomnografiju) kada se sumnja na sindrom apneje u spavanju, periodične kretnje ekstremiteta ili druge poremećaje spavanja, kada je klinička dijagnoza upitna ili kada je odgovor na inicijalno liječenje neadekvatan,

• Dobra higijena spavanja je prva linija terapija, ponekad kao dio kognitivno-bihevioralne terapije.

• Koristiti hipnotike i sedative sa oprezom, pogotovo kod starijih osoba.