Prijelomi gležnja se javljaju u medijalnom ili stražnjem malleolusu tibije i/ ili bočnom malleolusu fibule. Ovi prijelomi mogu biti stabilni ili nestabilni. Dijagnoza se postavlja RTG-om, a ponekad i MR-om. Liječenje se obično provodi s čizmom za šetanje kod stabilnih prijeloma i često otvorenom repozicijom i unutarnjom fiksacijom za nestabilne prijelome.
(Vidi Pregled prijeloma.)
Prijelomi gležnja su česti i mogu biti posljedica višestrukih mehanizama ozljede, ali inverzijska ozljeda prilikom trčanja ili skakanja je najčešća.
Strukture skočnog zgloba čine prsten koji povezuje tibiju i fibulu s talusom i kalkaneusom. Unutar prstena, stabilnost osigurava
-
2 kosti: medijalni malleolus tibije i lateralni malleolus fibule
-
2 kompleksa ligamenta: medijalno, deltoidni ligament; lateralno, uglavnom prednji i stražnji talofibularni ligamenti i kalkaneofibularni ligament (vidi sliku Ligamenti gležnja)
Prijelomi koji prekidaju prsten na jednom mjestu, često ga prekidaju i na drugom (npr. ako je slomljena samo jedna kost, ligament je istovremeno i jako otrgnut). Ako prijelom prekida bilo koju kombinaciju od ≥2 strukture koje stabiliziraju prsten skočnog zgloba, on postaje nestabilan. Poremećaj medijalnog deltoidnog ligamenta također uzrokuje nestabilnost.
Proksimalna fibula također može biti slomljena (naziva se Maisonneuveova fraktura) kod prijeloma medijalnog malleolusa, gležanj mortise (zglob između tibije i talusa) je otvoren, a distalna fibula nije pukla. Bez prijeloma distalne fibule, zglob se može raskinuti samo ako je interosealni ligament između tibije i fibule potrgan, kao što se ponekad događa kada je proksimalna fibula slomljena.
Bol i oteklina se javljaju najprije na ozlijeđenom mjestu, tada se često proširi difuzno oko gležnja.
Kako pregledati gležanj
Examination demonstrated by Paul Liebert, MD, Tomah Memorial Hospital.
Dijagnoza
Dijagnoza prijeloma gležnja
RTG snimke gležnja se izvode u anteroposteriornom, lateralnom i kosom (mortise) prikazu. Posebni kriteriji (npr. Ottawa pravila) se često koriste kako bi se izbjeglo RTG snimanje u bolesnika kod kojih nije vjerojatno da imaju frakturu. RTG je potreban samo ako pacijenti imaju bol u gležnju i jedno od sljedećeg:
-
Dob > 55
-
Nemogućnost da nose težinu bez pomoći odmah nakon ozljede i na hitnom prijemu (za 4 koraka), sa ili bez šepanja
-
Napetost kosti unutar 6 cm od stražnjeg ruba ili vrha bilo kojeg maleolusa
Frakture su obično vidljivo na RTG snimcima.
Prijelomi gležnja - slikeSuptilni distalni prijelom fibule (lateralni prikaz)
Na ovom lateralnom prikazu vidljiv je prijelom distalne fibule kao mala lucencija i diskontinuitet (iskorak) korteksa.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Stražnji prijelom (fibularni) gležnja
Ovaj lateralni prikaz gležnja pokazuje prijelom distalne fibule.
GUSTOIMAGES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Prijelom gležnja u oba maleola
Ovaj prijelom gležnja zahvaća medijalni malleolus (tibije) i lateralni malleolus (fibula).
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Prijelom lateralnog maleola
Ovaj prijelom gležnja zahvaća lateralni malleolus, ali štedi medijalni malleolus.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Prijelom proksimalne fibule
Proksimalna fibula može biti slomljena (naziva se Maisonneuveov prijelom—prikazano ovdje), kada je slomljen medijalni malleolus, udubina gležnja (spoj između tibije i talusa) je otvorena, a distalna fibula nije slomljena.
EDWARD KINSMAN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Maisonneuve fraktura (1)
Ova rendgenska slika pokazuje poremećaj (proširenje) medijalnog udubljenog zgloba (plava strelica). Normalno, prostor udubljenog zgloba trebao bi biti simetričan oko talusa. S popratnim prijelomom proksimalne fibule, to je poznato kao prijelom Maisonneuve.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Maisonneuve fraktura (2)
Ovaj rendgenski snimak pokazuje prijelom proksimalne fibule. Uz popratni poremećaj (proširenje) medijalnog udubljenog zgloba, to je poznato kao Maisonneuveov prijelom.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Određivanje stabilnosti pomaže vođenju liječenja. Nestabilnost može biti očita kada je gležanj pregledan ili lagano palpiran. Koljeno, osobito proksimalna fibula, također bi trebalo biti ispitano.
Ako su medijalni i lateralni maleol slomljeni, ozljeda je vjerojatno nestabilna.
Ako je samo fibula slomljena, a tibiotalarni zglob izgleda normalno, stres RTG u vanjskoj rotaciji može pomoći; to može otkriti tibiotalarnu subluksaciju, što upućuje na nestabilnost deltoidnog ligamenta, a time i nestabilnost gležnja.
Savjeti i zamke
-
Ako je medijalni malleolus slomljen, osobito ako je pomaknut i udubljenje je otvoreno na medijalnoj strani, napravite rendgenske snimke koljena kako biste pronašli povezani prijelom proksimalne fibule (Maisonneuveov prijelom).
|
Ako se fraktura proksimalne fibule čini moguća, potrebno je učiniti RTG snimke koljena.
Liječenje
Liječenje prijeloma gležnja
Najstabilniji prijelomi gležnja mogu biti tretirani konzervativno, čizmom za hodanje ili gipsom.
Čizma za hodanje
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Kod nestabilnih prijeloma izvodi se ORIF radi optimalnog zadržavanja koštanih ulomaka tijekom cijeljenja.
Prognoza je obično dobra ako je gležanj stabilan i ako liječenje rezultira pravilnim položajem. Ako fragmenti kosti ne ostanu pravilno poravnati, može se razviti vartiritis i ponoviti fraktura.
Maisonneuve prijelomi su značajne sindezmozne ozljede koje zahtijevaju ORIF.
Ključne poruke
-
Ako lom gležnja narušava prsten gležnja (formiran od kostiju gležnja i ligamenata) na jednom mjestu, često ga ometa u drugome; ako se ≥ 2 od struktura koje stabilizira prsten gležnja poremetilo, gležanj je nestabilan.
-
Koristite pravila Ottawa kako bi smanjili nepotrebna zračenja.
-
Procijenite stabilnost gležnja (što određuje postupanje) fizikalnim pregledom i, ako je potrebno, RTG-om.
-
Liječite najstabilnije frakture zgloba konzervativno, a nestabilne kirurški.