Herpes zoster posljedica je reaktivacije latentnog varicella–zoster virusa iz posteriornih ganglija dorzalnih korjenova kralježnične moždine. Bolest obično počinje bolovima duž zahvaćenog dermatoma, a nakon 2 do 3 dana pojavljuje se vezikulozni osip na temelju kojega se obično može postaviti dijagnoza. Liječi se antivirusnim lijekovima koje treba započeti unutar 72 sata od izbijanja osipa.

(Vidi Pregled herpesvirusnih infekcija.)

Varicela i herpes zoster su uzrokovani varicella-zoster virusom (humanim herpesvirusom tipa 3); varicela je akutna invazivna faza virusne infekcije, a herpes zoster reaktivacija virusa iz latentne faze.

Herpes zoster uzrokuje upalu senzoričkog korijena ganglija, kože pridruženog dermatoma, a ponekad i prednjih i stražnjih rogova sive tvari, meningi i dorzalnih i ventralnih korjenova. Herpes zoster se češće pojavljuje u starijih i u bolesnika zaraženih HIV–om, a ima teži tijek u imunokompromitiranih bolesnika zbog smanjenja stanične imunosti. Nema jasno definiranih predispozirajućih uzroka.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi herpes zostera

Bolest počinje disestezijama, probadanjem ili bolom drukčijeg karaktera u zahvaćenoj regiji, a nakon 2 do 3 dana pojavljuje se osip, obično kao nakupine vezikula na eritematoznoj bazi. Zahvaća obično jedan ili više susjednih dermatoma torakalne ili lumbalne regije, iako se može pojaviti i nekoliko satelitskih lezija. Promjene su tipično jednostrane. Zahvaćeni areal kože je hiperestetičan i bol može biti vrlo jaka. Kožne promjene se formiraju tijekom 3–5 dana.

Herpes zoster (torakalni dermatom)

Kožna virusna infekcija prati distribuciju neuralnih dermatoma i popraćena je osjećajem pečenja uz pojavu eritema, mjehurića i nekroze.

© Springer Science+Business Media

Herpes Zoster (Lumbar Dermatome)

Slika prikazuje pojavu pojasa eritema u distribuciji određenog dermatoma sa superponiranim grupiranim i solitarnim vezikulama uslijed herpes zostera.

© Springer Science+Business Media

Herpes zoster se može proširiti na druge regije kože, kao i na visceralne organe, pogotovo u imunokompromitiranih bolesnika.

Genikulatni zoster (Ramsay-Huntov sindrom), herpes zoster oticus) rezultat je zahvaćenosti genikulatnog ganglija. Očituje se bolovima u uhu, facioparezom, ponekad i vrtoglavicom. Vezikule se vide u vanjskom zvukovodu, a moguć je i gubitak osjeta okusa u prednje 2/3 jezika.

Oftalmički herpes zoster rezultat je zahvaćanja Gasserovog ganglija. Javlja se bolnost i vezikulozna erupcija oko oka i na čelu u distribuciji V1 (oftalmičkog ogranka) . trigeminalnog kranijalnog živca. Bolesti oka mogu biti teške. Vezikule na vrhu nosa (Hutchinsonov znak) ukazuju na zahvaćenost nazocilijarne grane i obično tešku očnu bolest. Zahvaćenost oka moguća je i bez promjena na vrhu nosa.

Herpes zoster (V2 i V3 distribucije trigeminalnog živca)

Herpes zoster u V2 i V3 distribuciji trigeminalnog živca.

© Springer Science+Business Media

Herpes zoster (V1 distribucija trigeminalnog živca)

Osip kod herpes zostera obično se pojavljuje na putu zahvaćenog živca. Na ovoj slici, put grana dijela trigeminalnog živca daje osipu oštru granicu između mjesta na kojem se vezikule (izbočine) pojavljuju i mjesta na kojima se ne pojavljuju. Pojava mjehurića na vrhu nosa ukazuje na to da bi jedan od malih živaca koji se spajaju na dio oka također mogao biti zahvaćen i može zahtijevati pregled kod oftalmologa.

© Springer Science+Business Media

Zoster usne šupljine je rijedak. Promjene su jasno unilateralne distribucije, a nema prodromalnih simptoma u usnoj šupljini.

Postherpetična neuralgija

Manje od 4% bolesnika ima recidiv herpes zostera. Međutim, mnogi pacijenti, osobito stariji pacijenti, imaju lokaliziranu bol promjenjivog intenziteta koja traje > 3 mjeseca od posljednje kruste lezije u zahvaćenoj distribuciji (postherpetička neuralgija).

Bol kod postherpetične neuralgije može biti oštra i intermitentna ili trajna i može ometati bolesnike u svakodnevnim aktivnostima. Može trajati mjesecima ili godinama ili trajno.

Dijagnoza

Dijagnoza herpes zostera

• Klinička procjena

Na herpes zoster treba posumnjati u bolesnika s karakterističnim vezikulama i bolovima koji zahvaćaju jedan dermatom. Dijagnoza se većinom postavlja na osnovu gotovo patognomoničnih kožnih promjena.

Ukoliko je dijagnoza nejasna, detekcija multinuklearnih gigantskih stanica Tzanckovim testom može potvrditi infekciju, međutim Tzanckov test pozitivan je i kod herpes zostera i kod herpes simpleksa. Herpes simpleks virus (HSV) može uzrokovati slične kožne promjene, ali za razliku od herpes zostera ima sklonost recidivima i ne zahvaća jedan dermatom. Virusi se mogu razlučiti kultivacijom ili PCR-om. Detekcija antigena iz bioptata kože može biti korisna.

Liječenje

Liječenje herpes zostera

• Simptomatsko liječenje

• Antivirusni lijekovi (aciklovir, famciklovir, valaciklovir), naročito za imunokompromitirane bolesnike

Hladni oblozi pomažu, ali većinom je potrebno liječenje sistemnim analgeticima.

Za liječenje oftalmičkog herpes zostera treba svakako konzultirati i specijalista oftalmologije. Za liječenje otičkog herpes zostera treba svakako konzultirati i specijalista otorinolaringologije.

Antivirusna terapija

Liječenje oralnim antivirusnim lijekovima smanjuje intenzitet i trajanje akutnog izbijanja osipa i stopu težih komplikacija u imunokompromitiranih bolesnika; moguće smanjuje i učestalost postherpetične neuralgije. Kod imunokompetentnih pacijenata, antivirusna terapija je često rezervirana za one koji imaju ≥ 50 godina. Liječenje je također indicirano u bolesnika s jakom boli, osipom na licu, osobito oko očiju, te u bolesnika s oslabljenim imunitetom.

Liječenje zostera treba započeti što prije, najbolje tijekom prodroma, a vjerojatno nije učinkovito ako se započne više od 72 h nakon pojave kožnih promjena. Famciklovir 3×500 mg PO 7 dana i valaciklovir 3×1 g PO 7 dana, imaju bolju bioraspoloživost nego aciklovir koji se daje 5×800 mg 7–10 dana. Kortikosteroidi ne smanjuju pojavnost postherpetičke neuralgije.

Kod blaže imunokompromitiranih bolesnika lijekovi izbora su peroralni famciclovir, valaciklovir ili aciklovir (vidi gore); prednost imaju famciklovir i valaciklovir. Teže imunokompromitirane bolesnike preporučuje se liječiti parenteralnim aciklovirom, 10-15 mg/kg IV svakih 8 sati tijekom 10 do 14 dana za odrasle i 10 do 20 mg/kg IV svakih 8 sati tijekom 7 dana za djecu do 12 godina starosti. Neki stručnjaci preporučuju liječenje u trajanju duljem od 7 do 10 dana, dok se sve lezije ne pokriju korom, za imunokompromitirane pacijente.

Iako su podatci o sigurnosti primjene aciklovira i valaciklovira tijekom trudnoće ohrabrujući, sigurnost primjene antivirusne terapije tijekom trudnoće nije jasno utemeljena. Obzirom da kongenitalna varicella može nastupiti nakon majčine infekcije varicelom, ali je rijetko posljedica majčine infekcije zosterom, potencijalna korist od liječenja u trudnoći trebala bi prevagnuti moguće rizike za fetus. Trudnice s jakim osipom, jakom boli ili oftalmološkim zosterom mogu se liječiti, po mogućnosti aciklovirom, jer postoji duže iskustvo s njegovom primjenom u trudnoći u usporedbi s drugim lijekovima, iako valaciklovir ostaje opcija. Malo je podataka o sigurnosti famciklovira u trudnoći, pa se općenito ne preporučuje trudnicama.

Liječenje postherpetičke neuralgije

Liječenje postherpetičke neuralgije može biti osobito teško. U liječenju se koriste gabapentin, ciklički antidepresivi i lokalna primjena kapsaicina ili lidokaina. Nekad su nužni opioidni analgetici. Intratekalna primjena metilprednizolona je od moguće koristi.

Prevencija

Prevencija herpes zostera

Novo, rekombinantno cjepivo protiv zostera preporučuje se imunokompetentnim odraslim osobama ≥ 50 godina bez obzira jesu li preboljele herpes zoster ili su primile starije, živo atenuirano cjepivo ili nisu; daju se dvije doze u razmaku od 2 do 6 mjeseci, a najmanje 2 mjeseca nakon primjene živog atenuiranog cjepiva (za više informacija vidjeti Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines). Starije, živo atenuirano cjepivo više nije dostupno u SAD-u, ali ostaje dostupno u mnogim drugim zemljama. Čini se da novije, rekombinantno cjepivo pruža bolju i dugotrajniju zaštitu od starijeg, atenuiranog cjepiva protiv zostera u jednoj dozi. U velikom kliničkom ispitivanju, rekombinantno cjepivo protiv zostera bilo je 90 do 97% učinkovito u sprječavanju herpes zostera. Za imunokompetentne odrasle osobe ≥ 60 godina preporučuje se rekombinantno cjepivo ili živo atenuirano cjepivo, ali prednost ima rekombinantno cjepivo. Postmarketinška opservacijska studija uočila je povećan rizik od Guillain-Barréov sindrom tijekom 42 dana nakon cijepljenja rekombinantnim cjepivom protiv zostera. Trenutno nema podataka koji se odnose na djelotvornost rekombinantnog cjepiva kod imunokompromitiranih pacijenata, niti su dostupne preporuke za njegovu primjenu kod imunokompromitiranih pacijenata. Živo atenuirano cjepivo kontraindicirano je kod imunokompromitiranih pacijenata.

Literatura

• 1. Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al: Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 372(22):2087-96, 2015. Epub 2015 Apr 28. PMID: 25916341. doi: 10.1056/NEJMoa1501184

Ključni pojmovi

• Herpes zoster uzrokovan je reaktivacijom varicella-zoster virusa (koji je i uzrok vodenih kozica) iz njegove latentne faze.

• Bolni osip, obično u nakupinama vezikula na eritematoznoj bazi javlja se na jednom ili više susjednih dermatoma.

• Manje od 4% bolesnika ima više epizoda izbijanja zostera, ali se kod mnogih, osobito starijih osoba, javlja trajna ili rekurentna bol tijekom nekoliko mjeseci ili godina (postherpetična neuralgija).

• Korisna je upotreba antivirusnih lijekova (aciklovir, famciklovir, valaciklovir), naročito za imunokompromitirane bolesnike.

• Često su potrebni analgetici.

• Preporučuje se cijepiti odrasle osobe ≥ 60 god rekombinantnim cjepivom protiv zostera bez obzira jesu li preboljele herpes zoster.

Više informacija

• Preporuke: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines