Novorođenačke Konvulzije

Autor: M. Cristina Victorio, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: Anita Ursić, dr. med.

Novorođenačke konvulzije predstavljaju abnormalno električno pražnjenje središnjeg živčanog sustava novorođenčadi i obično se klinički manifestiraju stereotipnom mišićnom aktivnosti ili autonomnim promjenama. Dijagnoza se potvrđuje elektroencefalografijom, a indicirana je dijagnostička obrada. Liječenje ovisi o uzroku.

(Pogledaj također Poremećaji s napadajima kod odraslih.)

Konvulzije pogađaju do 1,4% djece rođene u terminu i 20% nedonoščadi. Napadi mogu biti posljedica ozbiljnih novorođenačkih stanja te je potrebna hitna evaluacija. Većina novorođenačkih konvulzija je žarišna, vjerojatno stoga što u novorođenčadi generalizaciju električne aktivnosti ometa nedostatna mijelinizacija i nepotpuno oblikovanje dendrita i sinapsa u mozgu.

Kod određene novorođenčadi koja je podvrgnuta elektroencefalografiji (EEG) za procjenu napadaja ili drugih simptoma encefalopatije (npr. hipoaktivnost, smanjena reaktivnost) je utvrđeno da imaju klinički asimptomatske napadaje (≥ 20 sekundi ritmičke epileptiformne električne aktivnosti tijekom EEG-a, ali bez klinički vidljivih napadaja). Povremeno je, klinički asimptomatska električna aktivnost kontinuirana i traje > 20 minuta; tada se definirana kao električni epileptički status.

Etiologija

Etiologija Novorođenačkih Konvulzija

Abnormalno električno pražnjenje središnjeg živčanog sustava (SŽS) može biti uzrokovano

  • Primarnim intrakranijskim procesom (npr. meningitis, ishemijski moždani udar, encefalitis, intrakranijalno krvarenje, tumor, malformacije)

  • Sistemskim bolestima (npr. hipoksijsko ishemijske promjene, hipoglikemija, hipokalcemija, hiponatrijemija, drugim poremećajima metabolizma)

Konvulzije koje nastaju uslijed intrakranijalnog procesa se obično ne mogu razlikovati od konvulzija koje su posljedica sistemskih bolesti samo na osnovu kliničke slike (npr. žarišne ili generalizirane).

Hipoksija-ishemija, najčešći uzrok neonatalnih konvulzija, može se dogoditi prije, tijekom ili nakon poroda (vidi Pregled perinatalnih respiratornih poremećaja). Takve konvulzije mogu biti ozbiljne i teške za liječenje, ali imaju tendenciju da se povuku nakon otprilike 3 do 4 dana. Kad neonatalnu hipoksiju liječimo terapijskom hipotermijom (hlađenje cijelog tijela), napadaji mogu biti manje izraženi, a ponovno se pojačati tijekom utopljavanja.

Ishemični moždani udar je češći u novorođenčadi s policitemijom ili trombofilijom uslijed genskog poremećaja ili teške hipotenzije, ali se može dogoditi i kod novorođenčadi bez ikakvih rizičnih čimbenika. Moždani udar nastaje obično u području opskrbe srednje cerebralne arterije, ili, ako je povezano s hipotenzijom onda u prijelaznim zonama. Konvulzije koje se zbivaju zbog moždanog udara su obično žarišne i mogu uzrokovati apneju.

Neonatalne infekcije kao što su meningitis i sepsa mogu uzrokovati napade; u takvim slučajevima napadajima su pridruženi i drugi simptomi i znakovi. Uobičajeni uzročnici takvih infekcija u novorođenčadi su streptokok grupe B i gram–negativne bakterije. Encefalitis koji je posljedica citomegalovirusa, herpes simpleks virusa, virusa rubele, Treponema pallidum infekcije, Toxoplasma gondii infekcije, ili Zika virusa također može uzrokovati napadaje.

Hipoglikemija je česta u novorođenčadi čije majke boluju od dijabetesa, u nedostaščadi, ili kod onih s hipoksijsko-ishemijskom ozljedom mozga. Konvulzije uslijed hipoglikemije su obično žarišne i varijabilne. Dugotrajna ili opetovana hipoglikemija može trajno oštetiti SŽS.

Intrakranijalno krvarenje, uključujući subarahnoidalno, intracerebralno i intraventrikularno, može uzrokovati konvulzije. Intraventrikularno krvarenje, koje se zbiva češće u nedonoščadi nastaje uslijed krvarenja u germinativni matriks (područje uz komore iz kojega se razvijaju neuroni i stanice glije).

Hipernatrijemija može biti posljedica slučajnog oralnog ili IV preopterećenja natrijevim kloridom.

Hiponatrijemija može biti posljedica razrjeđivanja (kada se previše vode daje oralno ili intravenski, posebno u uvjetima hipovolemije, koja, kada je dovoljno ozbiljna, dovodi do povišenja razine antidiuretskog hormona [ADH] unatoč niskoj osmolarnosti seruma [neosmotsko otpuštanje ADH]) ili posljedica gubitka natrija stolicom ili urinom.

Hipokalcijemija (kalcij u serumu <7,5 mg/dl [<1,87 mmol/L]) je obično praćena povećanom razinom fosfora u serumu >3 mg/dl (>0,95 mmol/L), može biti i bez simptoma. Čimbenici rizika za razvoj hipokalcijemije su nedonošenost i težak porod.

Hipomagnezijemija rijetko uzrokuje konvulzije, češće kad je razina Mg u serumu <1,4 mEq/L (<0,7 mmol/L). Hipomagnezijemija često prati hipokalcijemiju i o njoj treba razmišljati u novorođenčadi s hipokalcijemijom, ako konvulzije traju unatoč odgovarajućoj primjeni kalcija.

Prirođene greške metabolizma (npr. amino ili organska acidurija) mogu uzrokovati novorođenačke konvulzije. Rijetko, ovisnost o piridoksinu izaziva napadaje; međutim, uvijek se mora uzeti u obzir kod novorođenčadi s refraktornim napadajima. Ovisnost o piridoksinu lako se liječi piridoksinom.

CNS malformacije također mogu uzrokovati napadaje.

Sve je veći problem ovisnost majki o drogama i lijekovima (npr. o kokainu, heroinu, diazepamu); napadaji mogu pratiti ustezanje nakon poroda.

Novorođenački napadi mogu biti obiteljski; a neki imaju i genetske uzroke. Benigne obiteljske neonatalne konvulzije su posljedica kanalopatije kalijevih kanala koja se nasljeđuje autonomno dominantno. Rana infantilna epileptička encefalopatija (Ohtahara sindrom) je rijetka bolest povezana s nizom mutacija.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi Novorođenačkih Konvulzija

Novorođenačke konvulzije su obično žarišne i teško ih je razlikovati od normalne neonatalne aktivnosti jer se mogu manifestirati žvakanjem ili pokretima nogu koji imitiraju bicikliranje. Česti su migratorni klonički trzaji ekstremiteta, izmjenjujuće hemikonvulzije ili primitivne subkortikalne konvulzije (koje izazivaju prestanak disanja, pokrete poput žvakanja, trajnu devijaciju pogleda ili nistagmoidne pokrete i epizodne promjene u tonusu mišića). Generalizirane toničko–kloničke konvulzije su rijetkost.

Klinički asimptomatska patološka električna aktivnost je često prisutna nakon hipoksično-ishemijskoga oštećenja mozga (uključujući i perinatalnu asfiksiju ili moždani udar), a i kod novorođenčadi s CNS infekcijom, posebno nakon inicijalnog liječenja antikonvulzivnim lijekovima za koje je vjerojatnije da spriječe klinički vidljive napade nego patološku električnu aktivnost.

Dijagnoza

Dijagnoza novorođenačkih konvulzija

Obrada započinje uzimanjem detaljne obiteljske anamneze i fizikalnim pregledom.

Uznemirenost (izmjenjivanje stezanja i opuštanja suprotnih mišića ekstremiteta) se mora razlikovati od konvulzija. Uznemirenost je uglavnom uzrokovana podražajem te se može zaustaviti hvatanjem ekstremiteta; za razliku od napadaja koji se javljaju spontano, a motorička aktivnost se osjeća čak i kada se ruka/noga čvrsto drži.

EEG

EEG je neophodan, a ponekad je snimanje potrebno produžiti, osobito kada je teško utvrditi ima li novorođenče napadaje. EEG je također koristan za nadzor terapijskog odgovora.

EEG–om je potrebno obuhvatiti razdoblja aktivnog i mirnog spavanja, stoga može biti potrebno snimanje koje traje ≥2 sata. Normalan EEG s očekivanim promjenama tijekom faze spavanja je dobar prognostički znak; a EEG s difuznim teškim promjenama (npr. snižena osnovna aktivnost ili obrazac izbijanja tipa burst supression) je loš prognostički znak.

EEG uz krevet s video nadzorom u trajanju ≥ 24 sata može otkriti klinički asimptomatske električne napadaje, osobito u prvih nekoliko dana nakon inzulta SŽS-a.

Laboratorijske pretrage

Laboratorijske nalaze u potrazi za uzrokom koji je moguće liječiti je potrebno učiniti odmah; uključujući: saturacija kisika u krvi, mjerenje glukoze u serumu, natrija, kalija, klorida, bikarbonata, kalcija i magnezija; te lumbalnu punkciju za analizu likvora (broj stanica i njihova diferencijacija, glukoza, proteini) i kulturu. Uzimaju se uzorci krvi i urina za kulturu.

Potreba za izvođenjem drugih metaboličkih pretraga (npr. pH arterijske krvi, plinovi u krvi, bilirubin u serumu, amino ili organske kiseline u urinu) ili pretraga na najčešće lijekove i droge (koji se novorođenčetu prenose transplacentarno ili dojenjem) ovisi o kliničkim okolnostima.

Genetsko testiranje mora se razmotriti za djecu s ponavljajućim ili refraktornim napadajima nepoznatog uzroka.

Slikovne dijagnostičke pretrage

Uglavnom se radi slikovna pretraga, osim ako je uzrok odmah očit (npr. poremećaj glukoze ili elektrolita). MR je poželjna, ali uglavnom nije lako dostupna; u takvim slučajevima, učini se MSCT glave.

Teško bolesnoj dojenčadi koja se ne može premještati na radiologiju, može se učiniti ultrazvuk mozga; može otkriti intraventrikularno, ali ne subarahnoidalno krvarenje. MR ili CT se učine kada je dijete stabilno.

CT glave može otkriti intrakranijalno krvarenje i neke moždane malformacije. MR pokazuje malformacije jasnije i može otkriti ishemiju tkiva u roku od nekoliko sati nakon razvoja.

Magnetska rezonancija sa spektroskopijom može pomoći odrediti opseg ishemijske ozljede ili identificirati nakupljanje određenih neurotransmitera povezanih s poremećajima metabolizma.

Prognoza

Prognoza Neonatalnih Konvulzija

Prognoza ovisi o uzroku konvulzija:

  • Oko 50% novorođenčadi s konvulzijama uslijed hipoksije–ishemije se normalno razvija.

  • Većina novorođenčadi s konvulzijama uslijed subarahnoidalnog krvarenja, hipokalcijemije ili hiponatrijemije bude dobro.

  • Oni s teškim intraventrikularnim krvarenjem imaju visoku stopu morbiditeta.

  • Kod idiopatskih konvulzija ili konvulzija uslijed malformacija, raniji početak je povezan s gorim neurorazvojnim ishodima.

Sumnja se, ali nije dokazano, da produljeni ili česti neonatalni napadaji mogu uzrokovati štetu veću od one koja je uzrokovana temeljnim poremećajem. Postoji bojazan da metabolički stres izazvan produljenim živčanim okidanjem tijekom dugotrajnih konvulzija može uzrokovati dodatno oštećenje mozga. Kada su uzrok akutne ozljede mozga kao što je hipoksija-ishemija, moždani udar ili infekcija, novorođenčad može imati serije napadaja, ali napadaji obično prestaju nakon otprilike 3 do 4 dana; mogu se ponoviti mjesecima ili godinama kasnije ako je došlo do oštećenja mozga. Konvulzije izazvane drugim stanjima mogu u novorođenačkom razdoblju biti tvrdokornije.

Liječenje

Liječenje Novorođenačkih Konvulzija

  • Liječenje uzroka

  • Specifični antiepileptički lijekovi

Liječenje se usmjerava ponajprije na osnovnu bolest, a sekundarno na konvulzije.

Liječenje uzroka

Za nisku razinu glukoze u serumu, daje se 10% glukoza 2 mL/kg IV, uz redovito praćenje glukoze u serumu; dodatne infuzije se daju po potrebi, ali oprezno, kako bi se izbjegla hiperglikemija.

Za hipokalcemiju, daje se 10% kalcijev glukonat 1 ml/kg IV (9 mg/kg elementarnog kalcija); ova doza se može ponoviti za perzistirajuće hipokalcemične napade. Brzina davanja infuzije kalcij glukonata ne smije biti veća od 0,5 mL/minuti (50 mg/minuti); a kontinuirano praćenje rada srca je potrebno tijekom infuzije. Ekstravazaciju treba izbjegavati jer se koža može oljuštiti.

Kod hipomagnezijemije se daje 0,2 ml/kg (100 mg/kg) otopine 50% magnezijeva sulfata IM.

Bakterijske se infekcije liječe antibioticima.

Herpes encefalitis se liječi aciklovirom.

Specifični antiepileptički lijekovi

Ukoliko konvulzije ne prestanu ubrzo nakon korekcije hipoglikemije, hipokalcemije, hipomagnezijemije, hiponatrijemije, hipernatrijemije ili drugih osnovnih poremećaja, daju se antiepileptički lijekovi.

Fenobarbital je još uvijek najčešće korišteni lijek, doza je od 15 do 20 mg/kg IV. Ako se konvulzije nastavljaju, može se primijeniti 5 do 10 mg/kg IV svakih 15 do 30 minuta, sve do njihovog prestanka ili do najveće doze od 40 mg/kg. Ako konvulzije perzistiraju, daje se terapija održavanja koja se može započeti oko 24 sata od početka, i to u dozi 1,5 do 2 mg/kg svakih 12 sati, a može se podignuti i do 2,5 mg/kg svakih 12 sati, ovisno o kliničkom odgovoru ili nalazu EEG-e te nalazu razine lijeka u krvi. S IV primjenom fenobarbitala se nastavlja ako su konvulzije česte ili traju duže. Kada je dojenče stabilno, fenobarbital se može davati oralno u dozi 3 do 4 mg/kg jednom dnevno. Terapijska razina fenobarbitala u serumu iznosi 20 do 40 mcg/mL (85 do 170 mikromol/L), ali ponekad su barem privremeno potrebne više razine.

Levetiracetam se koristi za liječenje neonatalnih konvulzija jer ima manji sedativni učinak od fenobarbitala. Daje se IV u dozama od 20-60 mg/kg kao početna doza i to 2-5 mg/kg/minuti, a terapija se može nastaviti u dozi 10-30 mg/kg IV svakih 12 sati. Terapijske razine nisu uspostavljene u novorođenčadi.

Fosfenitoin se može koristiti ako se napadi nastavljaju, unatoč fenobarbitalu i levetiracetamu. Početna doza iznosi 20 mg FE (fenitoinskih ekvivalenata)/kg IV. Primjenjuje se tijekom 30 minuta kako bi se izbjegla hipotenzija ili aritmije. Potom se započinje terapija održavanja sa 2 do 3 mg FE/kg svakih 12 sati te se podešava na osnovi kliničkog odgovora ili razine u serumu. Terapijska razina fenitoina u serumu novorođenčeta iznosi 8 do 15 mcg/mL (32 do 60 mikromol/L).

Za prolongirane ili rezistentne konvulzije se može primijeniti lorazepam u dozi od 0,1 mg/kg IV što se može ponoviti u razmacima od 5 do 10 minuta, do najviše 3 doze u bilo kojem razdoblju od 8 sati.

Novorođenčad koja dobivaju IV antiepileptičke lijekove treba pomno promatrati; velike doze i kombinacije lijekova, posebice lorazepama i fenobarbitala, mogu dovesti do respiratorne depresije.

Optimalno trajanje terapije održavanja nije poznato ni za jedan antiepileptički lijek i ovisi o etiologiji napadaja i prisutnosti čimbenika rizika za ponovnu pojavu napadaja.

Ključne točke

Politika privatnosti