BRUE i ALTE

Autor: Christopher P. Raab, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: Ivana Čulo Čagalj, dr. med.

ALTE (očevidno životno ugrožavajući događaj) i BRUE (kratak, neobjašnjiv događaj, nakon čega se dijete potpuno oporavi) nisu specifični poremećaji, ali su pojmovi za grupu alarmantnih simptoma, koji se mogu javiti u dojenčadi. Oni uključuju iznenadnu pojavu respiratornih simptoma (npr. apneju), promjenu boje kože ili mišićnog tonusa i/ili poremećaj svijesti. Roditelji se mogu preplašiti i pomisliti da je dijete umrlo ili da je njegov život u opasnosti. Događaji se obično javljaju u djece < 1 godine, najčešće u dobi od 10 do 12 tjedana. Neki od tih događaja su neobjašnjivi (i ubrajaju se u BRUE), a drugi su rezultat različitih uzroka uključujući probavnih, neuroloških, respiratornih, zaraznih, srčanih, metaboličkih ili traumatskih. Liječenje je usmjereno na specifične uzroke, kad su oni poznati.

Neka dojenčad imaju prolazne epizode koje uključuju kombinacije promjene disanja, svijesti, mišićnog tonusa i/ili boje kože, što sve uznemiruje roditelje. Neki čak započnu kardiopulmonalnu reanimaciju (CPR). Zbog ozbiljnosti kliničke slike ovi događaji su definirani kao "očevidno životno ugrožavajući događaji" (ALTE). Kod malog broja djece otkrije se ozbiljan poremećaj. Kod većine, epizode se ne ponavljaju, ne dolazi do komplikacija i djeca se uredno razvijaju. Stoga, kliničke smjernice (guidelines) Američke pedijatrijske akademije preporučuju uklanjanje izraza "opasno po život" kako se roditelji ne bi nepotrebno uznemirili i kako bi se izbjegla nepotrebna opsežna dijagnostika. Novi naziv je BRUE ("kratak, neobjašnjiv događaj, nakon čega se dijete potpuno oporavi").

BRUE se odnosi na događaje koji traju < 1 minute u dojenčeta mlađeg od 1 godine koji su povezani s ≥ 1 od sljedećeg:

  • Slabo ili nepravilno disanje

  • Cijanoza ili bljedilo

  • Promijenjene razine svijesti

  • Promjene mišićnog tonusa (hipertonija ili hipotonija)

Osim toga, ova djeca su prethodno dobrog općeg stanja i brzo se vrate na uobičajeno zdravo stanje. Dojenčad koja su febrilna, kašlju, pokazuju bilo kakve znakove distresa ili druge abnormalnosti ne smatraju se da imaju mogući BRUE.

Mora se napomenuti da se pojam BRUE odnosi samo na događaje za koje nema objašnjivog uzroka (otuda naziv "neobjašnjiv"), a to se može utvrditi tek nakon temeljito uzete anamneze i kliničkog pregleda, a ponekad i dijagnostičke obrade. BRUE se također ne odnosi na dojenčad sa sličnom kliničkom slikom, u kojoj je uzrok bio definiran. Za ovu dojenčad bi se još uvijek mogla koristiti dijagnoza ALTE.

Etiologija

Etiologija ALTE i BRUE

Iako se po definiciji BRUE dijagnosticira tek kad ne postoji objašnjenje za događaj, brojni se poremećaji manifestiraju sličnim simptomima poremećaja disanja, stanja svijesti, mišićnog tonusa i/ili boje kože. Dakle, važno je tražiti uzrok.

Najčešći uzroci uključuju

Manje česti uzroci uključuju

Uzroci mogu biti genetski ili stečeni. Ako je dijete pod skrbi jedne osobe, a ponovilo se više epizoda bez jasne etiologije, u obzir treba uzeti i zlostavljanje djeteta.

Procjena

Procjena ALTE i BRUE

Procjena dojenčadi s bilo kojim drugim manifestacijama osim onih definiranim kao BRUE opisana je drugdje (vidi kašalj, groznica, mučnina i povračanje, konvulzije i pristup djetetu sa sumnjom na nasljedni poremećaj metabolizma).

Anamneza

Procjena događaja inicijalno uključuje temeljitu anamnezu;

Pažljivo treba procijeniti značajke u anamnezi koji bi mogli ukazivati na zlostavljanje djeteta. Ponavljajući događaji koji su sumnjivi na zlostavljanje događaju se isključivo u prisustvu roditelja ili skrbnika.

Budući da ovi događaji dijelom ovise i o obiteljskim mogućnostima i resursima, također je važno procijeniti stambenu i obiteljsku situaciju, razinu anksioznosti skrbnika i ima li dojenče odgovarajuću medicinsku skrb.

Klinički pregled

Fizikalnim pregledom procjenjuju se vitalni znakovi, respiratorna funkcija, vidljive malformacije i deformiteti, neurološki poremećaji (npr. položaj tijela, zaostajanje glave u trakciji), znakovi infekcije ili ozljede (poglavito krvarenje u mrežnici na pregledu fundusa) i pokazatelji mogućeg fizičkog zlostavljanja.

Klasifikacija rizika

BRUE se dijele na one niskog ili visokog rizika, na temelju anamneze i kliničkog pregleda.

Dojenčad s niskim rizikom su ona koja ispunjavaju sljedeće kriterije:

  • Dob > 60 dana

  • Gestacijska dob > 32 tjedana i postkoncepcijska dob > 45 tjedana

  • Samo jedna epizoda, bez prethodnog BRUE, bez ponavljanja BRUE

  • Bez potrebe za kardiopulmonalnom reanimacijom medicinskog osoblja

  • Bez opterećujuće anamneze (sumnje na zlostavljanje djeteta, obiteljske anamneze iznenadne smrti)

  • Uredan klinički pregled (uredni vitalni parametri, uredan rast i razvoj...)

Vrlo je mala vjerojatnost da će dijete s niskim rizikom imati ozbiljan osnovni poremećaj. Smjernice (guidelines) ne preporučuju intervencije osim edukacije roditelja.

Dojenčad s visokim rizikom su ona koja ne zadovoljavaju kriterije niskog rizika. Nove smjernice ne sadrže preporuke za njihovu evaluaciju i zbrinjavanje.

Dijagnostička obrada

Za dojenčad niskog rizika preporuča se samo osnovna dijagnostička obrada. Razumno je kratko vrijeme promatrati dijete na pulsnom oksimetru, učiniti EKG i uzeti bris nazofarinksa na pertusis (kultura ili PCR). Ostala dijagnostička obrada, uključujući slikovne pretrage i laboratorijske nalaze krvi, nije potrebna, kao ni rutinska hospitalizacija. Međutim, djeca mogu biti hospitalizirana radi monitoriranja kardiorespiratorne funkcije ako su roditelji zabrinuti ili ne mogu dovesti dijete na kontrolu za 24 sata.

Za dojenčad visokog rizika rade se laboratorijske i slikovne pretrage radi utvrđivanja mogućih uzroka. Neke pretrage se rade rutinski, a druge na temelju kliničke sumnje (vidi tablicu), prisutnosti kliničkih simptoma i potrebe za medicinskom intervencijom. Dojenčad se često hospitalizira radi potrebe za monitoriranjem kardiorespiratorne funkcije, posebno nakon reanimacija ili ako se uoče bilo kakve nepravilnosti.

Dijagnostička obrada djece s visokim rizikom

Dijagnostika

Mogući uzroci

* Kod djece s anamnezom bljuckanja, gušenja, povraćanja, kašljanja ili poteškoće hranjenja

Osnovna dijagnostička obrada

Laboratorijska analiza krvi uključuje

  • Kompletnu i diferencijalnu krvnu sliku

  • Elektrolite (magnezij, kalcij, natrij, kalij, klorid), bikarbonate i glukozu,

  • Testove jetrene fukcije

  • laktate

Acidoza

Anemija

Dehidracija

Infekcija

Bolesti jetre

Metabolički poremećaji

Rendgenski snimak prsnog koša

Kardiomegalija, upala pluća

Mikrobiološke pretrage (krvi, stolice, urina, likvora)

Infekcija

EKG

Kardiološko monitoriranje u bolnici

aritmije

Abnormalnosti QT intervala

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Kardiomegalija

Lumbalna punkcija

Meningitis

Testiranje na hripavac

Hripavac

Procjena skeleta

Frakture

Toksikološko testiranje

Lijekovi ili toksini

Analiza urina

Infekcija

Druge dijagnostičke pretraga temeljenje na kliničkoj sumnji

Plinovi u arterijskoj krvi

Acidoza

Slikovne pretrage mozga (CT, MR)

Trauma, krvarenje, tumor

Elektroencefalografija (EEG)

Konvulzije

24-satna pH-metrija jednjaka*

Gastroezofagealna refluksna bolest

Genetsko testiranje

Mogući genetski/metabolički poremećaj

Obrisak nosa

Infekcija respiratornim sincicijskim virusom

Polisomnografija

Problemi s disanjem ili drugi problemi tijekom spavanja

Scintigrafija jednjaka radiozotopom pomiješanim s mlijekom *

Gastroezofagealna refluksna bolest

Prognoza

Prognoza za ALTE i BRUE

BRUE je najčešće bezopasan i nije znak ozbiljnijih zdravstvenih problema ili smrti. BRUE najvjerojatnije nije faktor rizika za sindrom iznenadne dojenačke smrti (SIDS). Većina umrlih od SIDS-a nema ranije sličnih simptoma.

Prognoza visoko rizičnog događaja ovisi o uzroku. Naprimjer, rizik od smrti je veći ako je uzrok teški neurološki poremećaj. Kod neutvrđenog uzroka, nije poznata povezanost sa SIDS-om. Samo 4 do 10% dojenčadi koja umre pod dijagnozom SIDS-a ima anamnezu sličnih epizoda. Rizik od SIDS-a je veći ako je dojenče imalo 2 ili više takvih epizoda. Također, dojenčad koja su imala takve epizode imaju slične karakteristike s dojenčadi koja umru od SIDS-a. Međutim, incidencija ALTE, za razliku od SIDS-a, nije se smanjila nakon kampanje koja ističe važnost sigurne okoline za spavanje (Safe to Sleep®).

Čini se da ALTE ne ostavlja dugoročne posljedice na razvoj, ali poremećaj koji je do toga doveo (npr. srčana ili neurološka bolest) može imati negativne učinke.

Liječenje

Liječenje ALTE i BRUE

  • Liječenje uzroka

  • Ponekad monitoriranje vitalnih funkcija u kućnim uvjetima

  • Redovito praćenje

Dojenčad s niskim rizikom

Roditelje i skrbnike treba educirati o BRUE i ponuditi edukaciju kardiopulmonalne reanimacije. Nije potrebno monitoriranje kardiorespiratorne funkcije u kućnim uvjetima. Nakon epizode, dojenče je potrebno ponovno pregledati u roku od 24 sata.

Dojenčad s visokim rizikom

Treba liječiti uzrok, ako je utvrđen.

Ako su roditelji i skrbnici zainteresirani i sposobni, može im se ponuditi kućni monitor za monitoriranje disanja kroz neko vremensko razdoblje. Monitori bi trebali biti opremljeni uređajem za snimanje događaja. Roditelje treba poučiti kako koristiti monitor te objasniti da su lažni alarmi uobičajena pojava i da nije dokazano kako korištenje kućnih monitora smanjuje smrtnost. Potrebno je ukinuti izloženost duhanskom dimu.

Dojenčad koja nisu hospitalizirana treba naručiti na kontrolu kod izabranog pedijatra primarne zdravstvene zaštite u roku od 24 sata.

Ključne točke

  • Dojenče može imati prolazne zabrinjavajuće događaje, koji uključuju promjene disanja, stanje svijesti, mišićnog tonusa i/ili boje kože.

  • Događaji se na temelju anamneze i kliničkog pregleda mogu podijeliti u događaje niskog ili visokog rizika.

  • Oni koji zadovoljavaju kriterije niskog rizika najvjerojatnije nisu povezani s ozbiljnim uzrokom te zahtijevaju minimalnu obradu.

  • Dijagnoza BRUE se postavlja samo kad ne postoji objašnjenje za događaj nakon temeljito uzete anamneze i kliničkog pregleda.

  • Visoko rizični događaji mogu imati više mogućih uzroka, ali se etiologija često ne utvrdi.

  • Treba uzeti u obzir poremećaje dišnog sustava, neurološke, infektivne, srčane, metaboličke te gastroenterološke poremećaje, kao i zlostavljanje, te na temelju kliničkog pregleda pristupiti dijagnostičkoj obradi.

  • Prognoza ovisi o uzroku; rizik od smrti povećava se kod djece s neurološkim poremećajem, kod 2 ili više događaja, kod onih koji su doživjeli traumu ili su stariji od 6 mjeseci i imali su događaj dužeg trajanja, pogotovo ako imaju srčanu bolest.

  • Potrebno je hospitalizirati djecu s odstupanjima u kliničkom statusu, laboratorijskim nalazima ili zabrinjavajućim anamnestičkim podacima.

  • Liječenje je usmjereno na uzrok; može se provoditi monitoriranje u kućnim uvjetima, ali nije utvrđeno da smanjuje smrtnost.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći resursi na Engleskom jeziku. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora

  • American Academy of Pediatrics: Guidelines for brief resolved unexplained events (formerly apparent life-threatening events) and evaluation of lower-risk infants

  • Safe to Sleep®: Informacije za roditelje i skrbnike o praksama sigurnog spavanja za dojenčad od američkog Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi

Politika privatnosti