Periferna arterijska bolest (PAB) je ateroskleroza ekstremiteta, gotovo uvijek donjih, koja uzrokuje ishemiju. Teški oblik PAB-a može uzrokovati bol u mirovanju, atrofiju kože ekstremiteta, gubitak dlakavosti, cijanozu, ishemijske ulkuse i gangrenu. Dijagnoza se postavlja na temelju anamnestičkih podataka, fizikalnog pregleda i mjerenja pedobrahijalnog indeksa. Blaga PAB liječi se korekcijom čimbenika rizika za aterosklerozu, tjelovježbom, antiagregacijskim lijekovima te, prema potrebi, cilostazolom ili pentoksifilinom. Teška PAB obično zahtijeva angioplastiku, kirurško premoštenje ili amputaciju. Prognoza je uz odgovarajuće liječenje dobra, no smrtnost je relativno visoka zbog istodobne aterosklerotske bolesti koronarnih ili moždanih arterija.
Etiologija
Uzroci periferne arterijske bolesti
Prevalencija PAB-a u SAD-u je oko 12%; muškarci su pogođeni češće.
Čimbenici rizika isti su kao i oni za aterosklerozu:
-
pušenje cigareta, uključujući pasivno pušenje, ili drugi oblici uporabe duhana
-
šećerna bolest
-
dislipidemija (visok kolesterol lipoproteina niske gustoće [LDL], nizak kolesterol lipoproteina visoke gustoće [HDL])
-
pozitivna obiteljska anamneza tromboze†
-
visoka razina lipoproteina
-
hipertenzija
-
starija životna dob
-
muški spol
-
pretilost
Ateroskleroza je „zrcalna” bolest; 50 do 75% bolesnika s PAB-om ima i značajnu koronarnu bolest ili cerebrovaskularnu bolest. Valja imati na umu da koronarna bolest u ovih bolesnika može biti prikrivena zbog nemogućnosti većih fizičkih opterećenja uslijed intermitentnih klaudikacija.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi periferne arterijske bolesti
Intermitentna klaudikacija tipična je manifestacija periferne arterijske bolesti. Karakteristično, PAB uzrokuje intermitentne klaudikacije: tupu ili oštru bolnost, grčeve, neugodu ili osjećaj umora u nogama koji se javljaju pri hodu, a popuštaju u mirovanju. Klaudikacije se obično javljaju u listovima, ali se mogu pojaviti u stopalima, bedrima, kukovima, stražnjici i rijetko u rukama. Klaudikacije su manifestacija reverzibilne ishemije do koje dolazi zbog fizičkog opterećenja, slično angini pektoris. Kako PAB napreduje, smanjuje se „hodna pruga”, odnosno udaljenost koju bolesnik može prijeći bez pojave simptoma. Bolesnici s teškom PAB mogu osjećati bol i u mirovanju, što je odraz ireverzibilne ishemije. Bolnost u mirovanju obično je izraženija distalnije, pojačava se pri elevaciji ekstremiteta (često uzrokujući bol noću), a smanjuje se kada je ekstremitet spušten ispod razine srca. Bolnost se može osjećati i kao žarenje, bockanje ili svrbež, no ti su simptomi manje specifični.
Oko 20% bolesnika s PAB-om nema simptoma, obično zbog nedovoljne aktivnosti koja bi potaknula pojavu ishemije. Neki bolesnici imaju atipične simptome (npr. nespecifično nepodnošenje napora, bolnost u kukovima ili drugim zglobovima).
Blaga PAB često ne izaziva simptome. Kod umjerene do teške PAB-a periferne pulsacije (a. poplitealis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis) obično su oslabljene ili ih nema.
Kada je ispod razine srca, stopalo može imati tamnocrvenkastu boju. U nekih bolesnika podizanje noge uzrokuje gubitak boje i pogoršava ishemijsku bol; kada se noga spusti, vensko punjenje je produljeno (> 15 s). Edema obično nema, osim ako je ekstremitet imobiliziran ili dulje vrijeme u poštednom spuštenom položaju radi olakšanja bolnosti. U bolesnika s kroničnom PAB-om koža nad zahvaćenim područjem može biti tanka, blijeda (atrofična), s oskudnom dlakavošću ili bez dlaka. Bolesnici se često žale na hladnoću u području distalnog dijela noge i stopala. U zahvaćenom području može doći do prekomjernog znojenja i cijanoze, vjerojatno zbog pojačane aktivnosti simpatikusa.
Periferna arterijska bolest — kožne promjene
U bolesnika s perifernom arterijskom bolešću 4. prst stopala je blijed i hladan.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Pogoršanjem ishemije mogu se pojaviti ulceracije, karakteristično na prstima i peti, katkad na nozi ili stopalu, osobito nakon lokalne traume. Ulceracije mogu biti okružene crnim, nekrotičnim tkivom (suha gangrena). Obično su bolne, ali bolesnici s perifernom neuropatijom zbog šećerne bolesti i alkoholizma ne moraju ih osjećati. Često dolazi do infekcije ishemijskih ulceracija (vlažna gangrena), koja može dovesti do progresivnog celulitisa.
Stupanj okluzije arterije utječe na lokalizaciju simptoma. Aortoilijačna PAB može uzrokovati klaudikacije u stražnjici, bedrima i listovima, a kod muškaraca i erektilnu disfunkciju (Lericheov sindrom). U femoropoplitealnoj PAB klaudikacije se javljaju u listovima, a pulsevi ispod femoralne arterije su slabi ili odsutni. Kada PAB zahvati distalnije arterije, femoropoplitealne pulsacije mogu biti očuvane, ali pulsacije na stopalu nestaju.
Arterijska okluzivna bolest katkad zahvaća i gornje udove, osobito lijevu proksimalnu potključnu arteriju, uzrokujući umor pri fizičkoj aktivnosti zahvaćenim udom, a katkad i perifernu embolizaciju.
Dijagnoza
Dijagnoza periferne arterijske bolesti
CT u bolesnika s okluzijom a. femoralis superficialis
Ovaj CT prikazuje bilateralni kalcificirani plak u površinskim femoralnim arterijama (strelice).
© 2017 Elliot K. Fishman, dr. med.
U mnogih bolesnika simptomi su atipični ili su bolesnici nedovoljno tjelesno aktivni da bi se simptomi razvili. Spinalna stenoza također može uzrokovati bol u nogama tijekom hodanja, ali se može razlikovati jer bol, koja se naziva pseudoklaudikacija, zahtijeva sjedenje, a ne samo odmor, radi olakšanja, dok distalne pulsacije ostaju nepromijenjene.
Dijagnoza se potvrđuje neinvazivnim metodama. Prvo se mjeri sistolički tlak na objema rukama i gležnjevima; budući da puls na gležnju može biti teško napipati, doplerska sonda može se postaviti nad arteriju dorsalis pedis ili arteriju tibialis posterior. Često se koristi ultrazvuk s Dopplerom; gradijenti tlaka i grafički zapis volumena pulsnih valova mogu pomoći u razlikovanju izolirane aortoilijačne PAB od femoropoplitealne i potkoljenične PAB.
Pedobrahijalni indeks omjer je sistoličkog tlaka u području gležnja i ruke. Nizak (≤ 0,90) pedobrahijalni indeks upućuje na PAB, koja se može svrstati u blagu (0,71 do 0,90), umjerenu (0,41 do 0,70) ili tešku (≤ 0,40). Ako je indeks normalan (0,91 do 1,30), ali i dalje postoji osnovana sumnja na PAB, indeks se određuje nakon testa opterećenja. Visok indeks (> 1,30) može upućivati na nekompresibilnost arterija udova, što se javlja u sklopu Mönckebergove arterioskleroze s kalcifikacijama arterijske stijenke.
U nejasnim slučajevima mogu se koristiti i drugi testovi (doplerska ultrasonografija, mjerenje krvnog tlaka u području palca) kako bi se isključile stenoze ili okluzije arterija. Ako je sistolički krvni tlak u području gležnja < 55 mm Hg ili, u dijabetičara, < 70 mm Hg, ishemijske lezije teško cijele spontano. Periferna arterijska insuficijencija može se procijeniti transkutanom oksimetrijom (TcO2). Razina TcO2 < 40 mm Hg prediktor je lošeg cijeljenja, a vrijednost < 20 mm Hg u skladu je s kritičnom ishemijom ekstremiteta.
Angiografija daje podatke o lokalizaciji i opsegu arterijskih stenoza ili okluzija; to je preduvjet za kiruršku korekciju ili perkutanu transluminalnu angioplastiku (PTA). Ona nije zamjena za neinvazivne metode jer ne daje podatke o funkcionalnom značenju patološkog nalaza. MR angiografija i CT angiografija neinvazivne su metode koje mogu nadomjestiti kontrastnu angiografiju.
Liječenje
Liječenje periferne arterijske bolesti
-
modifikacija čimbenika rizika
-
tjelovježba
-
antiagregacijski lijekovi
-
pentoksifilin ili cilostazol, kao simptomatska terapija
-
inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE)
-
perkutana transluminalna angioplastika (PTA) također se koristi u liječenju periferne arterijske bolesti
Svi bolesnici zahtijevaju agresivnu modifikaciju čimbenika rizika radi ublažavanja simptoma bolesti perifernih arterija i prevencije kardiovaskularnih bolesti (KVB), uključujući prestanak pušenja (neophodno), kontrolu šećerne bolesti, dislipidemije i hipertenzije, strukturiranu terapiju vježbanjem i promjene u prehrani. Uz statine, ACE inhibitore i aspirin za smanjenje rizika od KVB (vidjeti Liječenje ateroskleroze), nedavno randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje pokazalo je da niske doze rivaroksabana, kada se dodaju samom aspirinu, smanjuju KVB događaje i velike štetne događaje na udovima, uključujući amputaciju (1). U bolesnika s teškom perifernom arterijskom bolešću koja je zahtijevala revaskularizaciju donjih udova druga je studija pokazala da je postoperativna terapija rivaroksabanom 2,5 mg peroralno dvaput dnevno plus aspirin značajno smanjila učestalost kompozitnog ishoda akutne ishemije ekstremiteta, velike amputacije zbog vaskularnih uzroka, infarkta miokarda, ishemijskog moždanog udara ili smrti od kardiovaskularnih uzroka u usporedbi sa samim aspirinom (2). Primjena beta-blokatora sigurna je, osim u bolesnika s vrlo teškom PAB (1).
Vježbanje — 35 do 50 minuta vježbanja na traci za hodanje u dvije serije, 3 do 4 puta tjedno, važna je, ali nedovoljno korištena terapijska opcija. Nadzirani programi vježbanja vjerojatno su superiorni nenadziranim programima. Vježbanje može produljiti hodnu prugu i poboljšati kvalitetu života. Mehanizam učinka uključuje poboljšanje kolateralne cirkulacije, poboljšanje endotelne funkcije s mikrovaskularnom dilatacijom, smanjenje viskoznosti krvi, poboljšanje deformabilnosti eritrocita i smanjenje upale inducirane ishemijom.
Preporučuje se noge držati ispod razine srca. Kako bi se olakšala bolnost noću, uzglavlje se može podignuti za 10 do 15 cm da bi se poboljšao dotok krvi u noge.
Savjetuje se izbjegavati hladnoću i lijekove koji uzrokuju vazokonstrikciju (npr. pseudoefedrin, inače sastojak brojnih lijekova za glavobolju i prehladu).
Preventivna njega stopala od presudne je važnosti, osobito za bolesnike sa šećernom bolešću. To uključuje svakodnevni pregled stopala radi ozljeda i oštećenja; liječenje žuljeva i kurjih očiju kod podijatra; svakodnevno pranje stopala u mlakoj vodi blagim sapunom; izbjegavanje termičkih, kemijskih i mehaničkih ozljeda, osobito onih uzrokovanih lošom obućom. Liječenje ulkusa stopala obrađeno je drugdje.
Medikamentozna terapija
Antiagregacijski lijekovi mogu umjereno ublažiti simptome i poboljšati hodnu prugu u bolesnika s perifernom arterijskom bolešću; što je važnije, navedeni lijekovi mogu modificirati tijek aterogeneze i pomoći u sprječavanju koronarnih i cerebrovaskularnih incidenata. Opcije uključuju ASK 100 mg (u SAD-u 81 mg) 1×/dan, ASK 25 mg i dipiridamol 200 mg 1×/dan, klopidogrel 75 mg 1×/dan ili tiklopidin 250 mg 2×/dan, s ASK-om ili bez njega. ASK se obično prva uključuje u liječenje, a kasnije se zamjenjuje ili joj se dodaju drugi lijekovi kod progresije PAB-a.
Pentoksifilin 400 mg 3×/dan uz obrok ili cilostazol 100 mg 2×/dan mogu olakšati intermitentne klaudikacije poboljšanjem dotoka krvi i opskrbe tkiva kisikom u zahvaćenim područjima. Primjena pentoksifilina je kontroverzna jer su dokazi o njegovoj učinkovitosti mješoviti. Probno liječenje u trajanju od ≥ 2 mjeseca opravdano je jer su nuspojave rijetke i blage. Najčešće nuspojave cilostazola su glavobolja i proljev. Kontraindiciran je kod težih oblika srčane dekompenzacije.
ACE inhibitori imaju nekoliko korisnih učinaka. Djeluju antiaterogeno te, sprječavajući razgradnju bradikinina i potičući otpuštanje dušikova oksida, djeluju vazodilatacijski. Studije su pokazale da ramipril u dozi od 10 mg/dan produljuje hodnu prugu i maksimalno opterećenje izvedeno na ergometru u usporedbi s placebom.
Proučavaju se drugi lijekovi koji mogu ublažiti klaudikaciju; oni uključuju L-arginin (prekursor vazodilatatora ovisnog o endotelu), dušikov oksid, vazodilatacijske prostaglandine i angiogene čimbenike rasta (npr. vaskularni endotelni čimbenik rasta [VEGF], osnovni čimbenik rasta fibroblasta [bFGF]). U bolesnika s teškom ishemijom ekstremiteta dugotrajna parenteralna primjena vazodilatacijskih prostaglandina može smanjiti bol i olakšati cijeljenje ulkusa.
Perkutana intervencija
Perkutana transluminalna angioplastika (PTA) sa stentiranjem ili bez njega primarna je nekirurška metoda dilatiranja vaskularnih okluzija. PTA s implantacijom stenta može održati lumen arterije otvorenim uspješnije od balonske kompresije, uz nižu stopu ponovne okluzije. Učinak stenta najbolje se očituje u velikim arterijama s visokim protokom (ilijačna i bubrežna arterija); oni su manje korisni za arterije manjeg kalibra i dulje okluzije.
Indikacije za PTA slične su onima za operaciju:
Lezije pogodne za PTA su one koje ograničavaju protok, kratke ilijačne stenoze (< 3 cm) i kratke, pojedinačne ili višestruke stenoze femoropoplitealnog segmenta. Potpune okluzije (duljine 10 do 12 cm) površinske femoralne arterije mogu se uspješno dilatirati, ali rezultati su bolji kada je lezija ≤ 5 cm. PTA također daje dobre rezultate u lokaliziranim ilijačnim stenozama proksimalno od femoropoplitealne kirurške premosnice.
PTA je manje korisna u slučaju difuzne bolesti, okluzije duljeg segmenta i nepravilnih kalcificiranih plakova. Takve lezije česte su u dijabetičara i zahvaćaju i manje arterije.
Komplikacije PTA su tromboza na mjestu dilatacije, distalna embolizacija, disekcija intime s okluzijom izazvanom odvojenim dijelom unutarnje stijenke žile („flap”) te komplikacije heparinske terapije.
Uz odgovarajući odabir bolesnika, na temelju cjelovite i odgovarajuće angiografije, početni uspjeh liječenja iznosi približno 85 do 95% za ilijačne i 50 do 70% za bedrene i potkoljenične arterije. Stope recidiva relativno su visoke (25 do 35% u ≤ 3 godine); ponovna PTA može biti uspješna.
Kirurški zahvat
Kirurški zahvat indiciran je u bolesnika koji
Cilj je ublažiti simptome, olakšati cijeljenje ulkusa i izbjeći amputaciju. Budući da mnogi bolesnici imaju podležeću koronarnu bolest, zbog čega su izloženi riziku od akutnog koronarnog sindroma tijekom kirurških zahvata za PAB, bolesnici obično prije operacije prolaze kardiološku procjenu.
Trombarterektomija („ljuštenje” aterosklerotskog plaka) koristi se za kratke, lokalizirane lezije aortoilijačnog područja te zajedničke i površinske femoralne arterije.
Revaskularizacija (npr. femoropoplitealna premosnica) koristi sintetske ili prirodne materijale (često venu safenu ili neku drugu venu) za premoštenje okluzivne lezije. Uspješan zahvat pomaže spriječiti amputaciju ekstremiteta i olakšati klaudikacije.
Simpatektomija koristi se kod bolesnika koji nisu kandidati za veliki vaskularnokirurški zahvat, a okluzija distalnih žila uzrokuje značajne ishemijske bolove. Kemijski izazvana blokada simpatikusa jednako je uspješna kao i kirurška, tako da se kirurška rijetko koristi.
Amputacija je posljednja terapijska opcija, namijenjena liječenju bolesnika s nekontroliranom infekcijom, nepodnošljivim bolovima u mirovanju te progresivnom gangrenom. Amputaciju bi trebalo učiniti što distalnije, čuvajući koljeno za optimalnu uporabu proteze.
Liječenje vanjskom kompresijom
Vanjska pneumatska kompresija donjeg ekstremiteta radi pospješivanja protoka krvi u distalnom području metoda je spašavanja ekstremiteta u bolesnika s teškom PAB koji nisu pogodni za kirurški zahvat. Teoretski, ovom se metodom smanjuje edem, poboljšava arterijski protok, venski povrat i opskrba tkiva kisikom, ali nedostaju podaci o njezinoj uspješnosti. Pneumatske manšete ili čarape postavljaju se na donji dio noge te se ritmično napuhuju tijekom dijastole, sistole ili dijelova obaju srčanih ciklusa oko 1 do 2 sata nekoliko puta tjedno.
Transplantacija matičnih stanica koštane srži
Matične stanice mogu se diferencirati u male krvne žile. Klinička ispitivanja istražuju autolognu transplantaciju matičnih stanica iz zdjelične kosti u ekstremitete s kritičnom ishemijom. Iako navedena terapija nije pogodna za svakog bolesnika, postoje naznake kako bi mogla biti odgovarajuća alternativa za liječenje bolesnika koji bi inače bili kandidati za opsežne amputacijske zahvate; rezultati manjih studija ohrabruju, ali provedene dvostruko slijepe studije nisu pokazale korist od navedenog liječenja (2, 3).
Genska terapija
Proučava se i genska terapija. Genski prijenos DNA koja kodira VEGF može potaknuti kolateralni rast krvnih žila.
Literatura
-
1. Anand S, Bosch J, Eikelboom JW, et al, on behalf of the COMPASS Investigators: rivaroksaban s aspirinom ili bez njega u bolesnika sa stabilnom bolešću periferne ili karotidne arterije: međunarodno, randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje. Lancet 391(10117):218–229, 2018. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
-
2. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al: Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. N Engl J Med 382:1994–2004, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2000052
-
3. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease. Circulation 155:e686–e725, 2017.
-
4. Rigato M, Monami M, Fadini GP: Autologna stanična terapija za bolest perifernih arterija: sustavni pregled i metaanaliza randomiziranih, nerandomiziranih i nekontroliranih studija. Circ Res 120(8):1326–1340, 2017. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309045. Epub 2017. 17. siječnja. Pregled.
-
5. Teraa M, Sprengers RW, Schutgens RE, et al: Effect of repetitive intra-arterial infusion of bone marrow mononuclear cells in patients with no-option limb ischemia: The randomized, double-blind, placebo-controlled Rejuvenating Endothelial Progenitor Cells via Transcutaneous Intra-arterial Supplementation (JUVENTAS) trial. Circulation 131:1806–18, 2015. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012913. Epub 2015 6. listopada.
Ključne poruke
-
Periferna arterijska bolest (PAB) javlja se gotovo uvijek u donjim ekstremitetima.
-
50 do 75% bolesnika također ima značajnu moždanu i/ili koronarnu aterosklerozu.
-
Kada je simptomatska, PAB uzrokuje intermitentne klaudikacije — bolove u nogama koji se javljaju tijekom hodanja, a povlače se mirovanjem te predstavljaju posljedicu opterećenjem inducirane reverzibilne ishemije, slične onoj kod angine pektoris.
-
Teška PAB može uzrokovati bol u mirovanju, što je odraz ireverzibilne ishemije, ili ishemijske ulkuse na stopalima.
-
Pedobrahijalni indeks (omjer sistoličkog tlaka gležnja i nadlaktice) normalno je > 1.
-
Liječenje uključuje modificiranje čimbenika rizika za razvoj ateroskleroze, statine, antiagregacijsku terapiju, a katkad i ACE inhibitore, pentoksifilin ili cilostazol.
-
PTA sa stentom ili bez njega može dezobliterirati vaskularne okluzije; katkad je potrebna operacija (endarterektomija ili presađivanje premosnice).