Mučnina i povraćanje utječu na do 80% trudnica. Ti su simptomi česti i najizraženiji u 1. tromjesečju trudnoće. Premda je povraćanje u jutarnjim satima (jutarnja mučnina) tipično, mučnina i povraćanje se mogu pojaviti u bilo koje vrijeme. Simptomi variraju od blage do teške (hyperemesis gravidarum).
Hyperemesis gravidarum
je trajno, trudnoćom izazvano povraćanje koje uzrokuje značajnu dehidraciju, često s poremećajem elektrolita ili ketozom.
Patofiziologija
Patofiziologija mučnine i povraćanja tijekom rane trudnoće je nepoznata, iako je metabolički, endokrini, gastrointestinalni i psihološki faktori vjerojatno zajedno doprinose. Estrogen može doprinijeti, jer razine estrogena su povišene u pacijentica s hyperemesis gravidarum.
Etiologija
Najčešći uzroci nekomplicirane mučnine i povraćanja tijekom rane trudnoće su
Ponekad mučninu može izazvati suplementacija željezom. Rijetko, trajno povraćanje može izazvati hidatiformna mola.
Povraćanje može također nastati zbog mnogih neporodničkih razloga. Najčešći uzroci akutnog abdomena (npr, upala slijepog crijeva, kolecistitis) mogu se pojaviti tijekom trudnoće, a može biti popraćena povraćanjem, ali glavna subjektivna tegoba je obično bol nego povraćanje. Slično tome, neki poremećaji središnjeg živčanog sustava (npr, migrene, SŽS krvarenje, povišen intrakranijalni tlak), može pratiti povraćanje, ali glavobolja ili drugi neurološki simptomi su obično glavne tegobe.
Uzroci mučnine i povraćanja tijekom rane trudnoće
|
Uzrok
|
Klinička slika
|
Dijagnostički pristup
|
|
hCG = humani korionski gonadotropin.
|
|
Opstetrički
|
|
Jutarnje mučnine (bez komplikacija mučnine i povraćanja)
|
Blagi, povremeni simptomi u različitim dijelovima dana, prije svega tijekom 1. trimestra
Normalni vitalni znakovi i fizikalni pregled
|
dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti
|
|
Hyperemesis gravidarum
|
Česte, uporne mučnine i povraćanja s nemogućnošću održavanja adekvatnog oralnog unos tekućine, hrane, ili oboje
Obično, znakovi dehidracije (npr tahikardija, suha usta, žeđ), gubitak težine
|
Nalaz ketona u urinu, serumski elektroliti, Mg, BUN, kreatinin
Ako stanje potraje, možda i jetrenih testova, prsni ultrazvuk
|
|
Hidatidiformna mola
|
Maternica veća od očekivane veličine, odsutni kucajevi čedinjeg srca uz odsutnost fetalnih pokreta
Ponekad povišen krvni tlak, vaginalno krvarenje, istisnuto grozdasto tkivo iz maternice.
|
Mjerenje krvnog tlaka, kvantitativno određivanje hCG, zdjelični ultrazvuk, biopsija
|
|
Neopstetrički
|
|
gastroenteritis;
|
Akutna, a ne kronična; obično u pratnji proljeva
Normalno (benigni) abdomen (mekan, neosjetljiv, nije distendiran)
|
Klinička procjena
|
|
Crijevna opstrukcija
|
Akutni, obično u bolesnika koji su imali operaciju abdomena
Bol po tipu kolika udružena s distenzijom i opstipacijom.
Može biti uzrokovana ili se javiti u bolesnika s upalom slijepog crijeva
|
Rentgen pretraga abdomena, ultrazvuk i moguće, CT (ako su rezultati rentgena i ultrazvuka dvosmisleni)
|
|
Infekcije mokraćnog sustava ili pijelonefritis
|
Učestalost mokrenja, hitnost ili nemogućnost, sa ili bez lumbalnim bolovima i groznicom
|
Pretraga mokraće i urinokultura:
|
Procjena
Cilj evaluacije je isključiti ozbiljne ili po život opasne uzroke mučnine i povraćanja. Jutarnje mučnine (bez komplikacija mučnina i povraćanje) i hyperemesis gravidarum su dijagnoze isključenja.
Anamneza:
Posebno treba napomenuti sljedeće:
-
Početak i trajanje povraćanja
-
Pogoršavajuće i olakšavajuće čimbenike
-
Tip (npr. krvav, vodenast, žučni) i ukupnu količinu povraćenog sadržaja
-
Učestalost (povremena ili konstantna)
Važni povezani simptomi uključuju proljev, zatvor i bol u trbuhu. Ako je bol prisutna, lokacija, njeno širenje i težina trebaju biti ispitane. Važno je pitati kakve socijalne implikacije ti simptomi imaju na ženu (npr, da li je sposoban za rad ili da se brine za svoju djecu).
Fizikalni pregled treba ispitati simptome poput mučnine i povraćanja, uključujući vrućicu ili zimicu, osobito ako su praćeni boli u lumbalnom dijelu kralježnice (pozitivna lumbalna sukusija) ili simptoma i znakova koji ukazuju na urinarnu etiologiju (IMS ili pijelonefritis), i neuroloških simptoma kao što su glavobolja, slabost, žarišni deficiti i zbunjenost (migrene ili SŽS krvarenja).
Povijest bolesti uključuje pitanja jutarnje mučnine ili hiperemeze u prethodnoj trudnoći. Potrebno je ispitati ženu o bilo kojim prethodnim abdominalnim operacijama, koja će biti preduvjet eventualne kasnije mehaničke opstrukcije crijeva.
Potrebno je ispitati kakve lijekove žena uzima zbog mogućeg utjecaja terapije na znakove i simptome.
Fizikalni pregled
Fizikalni pregled podrazumijeva ispitivanje vitalnih parametara: vrućica, tahikardija, abnormalne vrijednosti krvnog tlaka (prenizak ili previsok).
Opća procjena je potrebna za pravovremeno prepoznavanje znakova toksičnosti (npr, letargija, zbunjenost, uznemirenost). Kompletan fizikalni pregled, uključujući i pregled zdjelice, obavlja se za provjeru nalaza, koji ukazuju ozbiljne ili potencijalno opasne po život uzroke mučnine i povraćanja.
Mogući nalazi fizikalnog pregleda kod trudnice s mučninom i povraćanjem
|
Sustav
|
Nalazi
|
|
HEENT = glava, oči, uši, nos i grlo.
|
|
Općenito
|
Letargija, uznemirenost
|
|
HEENT
|
Suha sluznica, ikterične bjeloočnice
|
|
Vrat
|
Ukočenost pasivne fleksije (meningizam)
|
|
Probavni
|
Distenzija trbuha
Odsutna ili visoko aktivna peristaltika
Lokalna osjetljivost
Znakovi peritonealnog nadražaja
|
|
Mokraćni
|
Osjetljivost na perkusiju
Maternica veća od trajanja amenoreje
Odsutni kucajevi čedinjeg srca
Istiskivanje grozdastog tkiva iz maternice
|
|
Neurološki
|
Zbunjenost, fotofobija, žarišna slabost, nistagmus
|
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Bol u trbuhu
-
Znakovi dehidracije (npr ortostatska hipotenzija, tahikardija)
-
Groznica
-
Krvavo ili žučno povraćanje
-
Izostanak fetalnih pokreta ili srčanih tonova
-
Abnormalan neurološki status
-
Postojani ili pogoršanje simptoma
Interpretacija nalaza
Razlikovanje trudnoće vezane uz povraćanje od povraćanja zbog drugih razloga je važno. Klinička slika svakako tome doprinosi
Ako započne nakon 1. tromjesečja trudnoće, vjerojatnost da je povraćanje izazvano trudnoćom je manja. Abdominalna palpacijska osjetljivost može ukazati postojanje akutnog abdomena. Znakovi nadražaja meningealnih ovojnica, neurološki poremećaji, ili oboje ukazuju na neurološki uzrok.
Povraćanje je više vjerojatno da će biti zbog trudnoće, ako počinje tijekom 1. trimestra, te traje i ponavlja se tijekom nekoliko dana do nekoliko tjedana, uz odsutnu bol u trbuhu i bez simptoma ili znakova koji uključuju druge organske sustave.
Ako se čini da je povraćanje povezano s trudnoćom i pritom je ozbiljno (npr. učestalo, produljeno, udruženo s dehidracijom), opravdano je posumnjati na hyperemesis gravidarum ili molu hidatidozu.
Pretrage
Pacijenti sa značajnim povraćanjem, znakovima dehidracije, ili oboje obično zahtijevaju detaljne pretrage. Ako se sumnja na hyperemesis gravidarum, potrebno je analizirati ketone u urinu; ako su simptomi izrazito teški ili uporni, potrebno je mjeriti serumske elektrolite. Ako se kucajevi čedinjeg srca jasno ne raspoznaju ili se ne detektiraju Doppler pretragom, potrebno je učiniti detaljnu učtrazvučnu pretragu kako bi se isključila mola hidatidoza.
Ostale pretrage se rade ovisno o neporodničkom poremećaju na koji se sumnja.
Liječenje
Povraćanje izazvano trudnoćom se može ublažiti čestim uzimanjem pića i jela (5 do 6 malih obroka/dan), ali bi se smjele uzimati samo male količine hrane (npr. keksa, bezalkoholnih pića, tzv. BRAT dijeta [engl. banane, riža, sok od jabuke, suhi tost]). Može pomoći uzimanje hrane prije ustajanja.
Ako se sumnja na dehidraciju (npr. zbog hyperemesis gravidarum), intravenski se daje fiziološka ili Ringerova otopina, a utvrđeni elektrolitski poremećaji se ispravljaju.
Određeni lijekovi (Može se koristiti za ublažavanje mučnina i povraćanje tijekom 1. trimestra bez dokaza o štetnim učincima na plod.
Predloženi lijekovi za mučninu i povraćanje tijekom rane trudnoće
|
Lijek
|
Doza
|
|
Vitamin B6 (piridoksin)
|
25 mg na usta
|
|
Doksilamin
|
25 mg na usta prije spavanja
|
|
Prometazin
|
12,5-25 mg na usta, intramuskularno, ili rektalno svakih 6 sati koliko je potrebno
|
|
Metoklopramid
|
5-10 mg svakih 8 sati na usta ili intramuskularno
|
|
Ondansetron
|
8 mg na usta ili intramuskularno svakih 12 sati po potrebi
|
Vitamin B6 se koristi kao monoterapija, ostali lijekovi dodaju se ako simptomi nisu razriješeni.
Pomoći mogu đumbir, akupunktura, narukvice protiv bolesti vožnje i hipnoza, kao i zamjena pripravka prenatalnih vitamina s dječjim pripravcima za žvakanje koji sadrže folat.
Ključne točke
-
Povraćanje za vrijeme trudnoće je obično samo-ograničeno, a reagira na prehrambene modifikacije.
-
Hyperemesis gravidarum se rjeđe pojavljuje, ali je žestoko, što dovodi do dehidracije, ketoze, i gubitka težine.
-
Neopstetričke uzroke treba uzeti u obzir.