Nedonošče

Autor: Robert L. Stavis, PhD, MD
Urednik sekcije: prof. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: Dora Jelinek, dr. med.

Nedonošče je dijete rođeno prije 37 tjedana gestacije. Ovisno o tome kada se rode, nedonoščad ima nezrele organe koji možda nisu spremni za funkcioniranje izvan maternice.

  • Prethodni prijevremeni porod, višestruki porodi, loše prehrambene navike tijekom trudnoće, kasna prenatalna skrb, infekcije, metode potpomognute oplodnje (kao što je oplodnja in vitro) i visoki krvni tlak mogu povećati rizik od prijevremenog poroda.

  • Budući da su mnogi organi nedovoljno razvijeni, nedonoščad može imati poteškoća s disanjem i hranjenjem te su skloni krvarenju u mozak, infekcijama i drugim problemima.

  • Najmlađa i najmanja nedonoščad imaju daleko veći rizik od različitih poremećaja, uključujući i probleme u razvoju.

  • Iako neka nedonoščad odrastaju s trajnim problemima, većina preživjelih nemaju poteškoće.

  • Rana prenatalna skrb može smanjiti rizik od prijevremenog poroda.

  • Prijevremeni porod može ponekad biti odgođen na kratko vrijeme davanjem lijekova majci za usporavanje ili zaustavljanje kontrakcija.

  • Kada se očekuje da će dijete biti rođeno značajno ranije, liječnici mogu dati majci injekcije kortikosteroida kako bi se ubrzao razvoj fetalnih pluća i spriječilo krvarenje u mozak (intraventrikularno krvarenje).

(Vidi također Pregled općih problema u novorođenčadi.)

Gestacijska dob se odnosi na starost ploda. Gestacijska dob je broj tjedana od prvog dana majčine posljednje menstruacije do poroda. Ovaj vremenski okvir često se prilagođava drugim informacijama koje liječnici dobivaju, uključujući nalaze ranih ultrazvučnih pregleda koji daju dodatne informacije o gestacijskoj dobi. Procjenjuje se da je normalno trajanje gestacije 40 tjedana.

Novorođenčad se klasificira prema gestacijskoj dobi. Prijevremeno rođena novorođenčad su nadalje kategorizirana kao

  • Izuzetno nedonošeno: rođeno prije 28 tjedana gestacije

  • Vrlo nedonošeno: rođeno u razdoblju od 28 do 32 tjedana gestacije

  • Umjereno nedonošeno: rođeno u razdoblju od 32 do 34 tjedana gestacije

  • Kasno nedonošeno: rođeno u razdoblju od 34 do 37 tjedana gestacije.

Oko 1 od svakih 10 novorođenčadi rođenih u Sjedinjenim Američkim Državama je prijevremeno rođeno. Što je novorođenčad rođena ranije, to su skloniji ozbiljnim i čak životno ugrožavajućim komplikacijama.

Ekstremna nedonošenost je najčešći uzrok smrti kod novorođenčadi. Također, vrlo nedonošena novorođenčad je pod povećanim rizikom od dugoročnih problema kao što su odgođeni razvoj, cerebralna paraliza, i poremećaji učenja. Ipak, većina novorođenčadi koja se rađa prijevremeno rastu bez dugoročnih poteškoća.

Uzroci

Uzroci prijevremenog poroda su često nepoznati. Međutim, postoje mnogi poznati čimbenici rizika za prijevremeni porod. Adolescenti i starije žene, žene nižeg socioekonomskog statusa i žene nižeg stupnja obrazovanja imaju povećani rizik od prijevremenog poroda.

Čimbenici rizika iz prethodne trudnoće:

Čimbenici rizika prije ili tijekom trudnoće:

Međutim, većina žena koje rađaju nedonoščad nemaju poznate faktore rizika.

Rana prenatalna skrb može smanjiti rizik od prijevremenog poroda.

Simptomi

Nedonoščad obično teži manje od 2,5 kilograma, a neka teži samo 1/2 kilograma. Simptomi često ovise o nezrelosti različitih organa.

Izuzetno nedonošena novorođenčad obično zahtijevaju duži boravak u bolnici u neonatalnoj jedinici intenzivne njege (NICU) sve dok njihovi organi ne počnu dobro samostalno funkcionirati. Kasna nedonoščad, s druge strane, može imati samo nekoliko organskih sustava, ako ih uopće ima, koji trebaju vrijeme za sazrijevanje. Kasna nedonoščad može ostati u bolnici dok ne počnu samostalno regulirati svoju tjelesnu temperaturu i razinu šećera (glukoze) u krvi, dobro jesti i dobivati na težini.

Imunološki sustav bilo kojeg prijevremeno rođenog novorođenčeta također je nedovoljno razvijen pa su stoga skloniji infekcijama.

Fizičke značajke nedonoščeta

  • Mala veličina

  • Velika glava u odnosu na ostatak tijela

  • Malo potkožnog masnog tkiva

  • Tanka, sjajna, ružičasta koža

  • Vidljive vene ispod kože

  • Nekoliko nabora na tabanima

  • Oskudna kosa

  • Meke uši, s malo hrskavice

  • Nedovoljno razvijeno tkivo dojke

  • Dječaci: Mali skrotum s nekoliko nabora; testisi mogu biti nespušteni kod vrlo nedonošene novorođenčadi

  • Djevojčice: Labia majora (velike usne) još ne pokrivaju male usne genitalija

  • Ubrzano disanje s kratkim pauzama (periodičko disanje), epizode apneje (stanke trajanja duljeg od 20 sekundi) ili oboje

  • Slabi, slabo koordinirani refleksi sisanja i gutanja

  • Smanjena tjelesna aktivnost i mišićni tonus (prijevremeno rođeno novorođenče ima tendenciju da ne povlači ruke i noge kada je u mirovanju kao donošeno novorođenče)

  • Većinu vremena provode spavajući

Komplikacije

Većina komplikacija nedonoščadi uzrokovana su nerazvijenim i nezrelim organima i organskim sustavima. Rizik od komplikacija se povećava sa stupnjem nedonošenosti. Rizik od razvoja komplikacija također dijelom ovisi o postojanju određenih uzroka nedonošenosti, kao što su infekcija, dijabetes, visoki krvni tlak ili preeklampsija.

Nerazvijen mozak

Nekoliko se problema javlja kada se dijete rodi prije nego što je mozak potpuno razvijen. Ti problemi uključuju

Nedovoljno razvijen probavni sustav i jetra

Nedovoljno razvijen probavni trakt i jetra mogu uzrokovati nekoliko problema, uključujući sljedeće:

  • Česte epizode bljuckanja: U početku, nedonoščad može imati poteškoća s hranjenjem. Ne samo da imaju nezrele reflekse sisanja i gutanja, već se i njihov mali želudac polako prazni što može dovesti do čestih epizoda bljuckanja (refluks).

  • Česte epizode intolerancije hranjenja: Crijeva nedonoščadi se kreću vrlo sporo i često imaju poteškoća s prolaskom stolice. Zbog spore peristaltike, nedonoščad ne može lako probaviti majčino mlijeko ili formulu kojom se hrane.

  • Crijevna oštećenja: Vrlo nedonošena novorođenčad mogu razviti ozbiljno stanje u kojem dio crijeva postaje ozbiljno oštećen i može uzrokovati infekciju. (nekrotizirajući enterokolitis).

  • Hiperbilirubinemija: Nedonoščad je sklona razvoju hiperbilirubinemije. U hiperbilirubinemiji, novorođenačka jetra je sporija u razgradnji bilirubina (žuti pigment žuči koji je rezultat normalnog raspada crvenih krvnih stanica) iz krvi. Tako se nakuplja žuti pigment koji daje žutu boju kože i bjeloočnica (žutica). Nedonoščad ima tendenciju pojave žutice u prvih nekoliko dana nakon rođenja. Obično je žutica blaga i prestaje kad se novorođenčad počne dovoljno hraniti što povećava kretnje crijeva (bilirubin se uklanja stolicom dajući joj najprije svijetlo žutu boju). Rijetko se akumuliraju vrlo visoke razine bilirubina radi kojih je novorođenčad izložena riziku razvoja kernikterusa. (Kernikterus je oblik oštećenja mozga koji je uzrokova taloženjem bilirubina u mozgu.)

Nedovoljno razvijen imunološki sustav

Vrlo nedonošena novorođenčad ima nisku razinu antitijela, proteina u krvi koji pomažu u zaštiti od infekcije. Majčina protutijela prelaze posteljicu kasno tijekom trudnoće i pomažu u zaštiti novorođenčeta od infekcije pri rođenju. Nedonoščad ima manje majčinih protutijela stoga imaju veći rizik razvoja infekcije, pogotovo sepse (novorođenačka sepsa) ili moždanih ovojnica (meningitis). Invazivni terapijski postupci, na primjer kateteri u krvnim žilama i tubusi u dišnim putevima(endotrahealni tubus), dodatno povećavaju rizik od razvoja ozbiljnih bakterijskih infekcija.

Nerazvijeni bubrezi

Prije poroda fetalne otpadne tvari uklanjaju se putem posteljice, a zatim izlučuju majčinim bubrezima. Nakon poroda bubrezi novorođenčeta moraju preuzeti ove funkcije. Funkcija bubrega je smanjena u vrlo nedonošene novorođenčadi, ali se poboljšava kako bubrezi sazrijevaju. Novorođenčad s nezrelim bubrezima mogu imati poteškoća u reguliranju količine soli i drugih elektrolita, kao i vode u tijelu. Problemi s bubrezima mogu dovesti do zaostajanja u rastu i nakupljanja kiseline u krvi (zove se metabolička acidoza).

Nedovoljno razvijena pluća

Pluća nedonoščadi možda nisu imala dovoljno vremena za potpuni razvoj prije rođenja. Male vrećice zraka koje se nazivaju alveole i apsorbiraju kisik iz zraka i uklanjaju ugljični dioksid iz krvi, ne nastaju sve do početka posljednje trećine trudnoće (3. tromjesečje). Uz ovaj strukturni razvoj, tkivo pluća mora proizvesti lipidnu tvar koja se zove surfaktant. Surfaktant oblaže unutrašnjost alveola i omogućuje im da ostanu otvorene tijekom cijelog ciklusa disanja, što olakšava disanje. Bez surfaktanta, alveole imaju tendenciju kolapsa na kraju svakog daha, što otežava disanje. Obično pluća ne stvaraju surfaktant sve do 32 tjedna trudnoće, a proizvodnja obično nije adekvatna do otprilike 34 do 36 tjedana.

Ove činjenice znače da su rano rođena djeca u opasnosti od razvoja problema s disanjem, uključujući i sindrom respiratornog distresa (RDS). Novorođenčad koja ima probleme s disanjem možda će trebati pomoć pri disanju uporabom respiratora (stroj koji pomaže ulasku i izlasku zraka iz pluća). Što je novorođenče ranije rođeno, to je manje surfaktanta raspoloživo i veća je vjerojatnost da će se razviti sindrom respiratornog distresa.

Ne postoji metoda liječenja kojom bi pluća strukturno brže sazrela, ali uz adekvatnu prehranu pluća nastavljaju sazrijevati tijekom vremena.

Postoje dva pristupa za povećanje količine surfaktanta i smanjenje vjerojatnosti i ozbiljnosti respiratornog distresa:

  • Prije rođenja: Kortikosteroidni lijekovi kao što je betametazon povećavaju proizvodnju surfaktanta u plod, a daju se majci kada se predviđa prijevremeni porođaj, obično 24 do 48 sati prije poroda.

  • Nakon rođenja: Liječnici mogu davati surfaktant izravno u dušnik novorođenčeta (trahea).

Bronhopulmonalna displazija (BPD) je kronični poremećaj pluća koji se može pojaviti kod prijevremeno rođene novorođenčadi, osobito najviše nezrelih. Većina je novorođenčadi s BPD-om imala sindrom respiratornog distresa i trebala liječenje respiratorom. Kod BPD-a se u plućima razvija ožiljkasto tkivo, a novorođenče treba kontinuiranu potporu disanja, ponekad s respiratorom. U većini slučajeva dijete se vrlo polako oporavlja od bolesti.

Nerazvijene oči

Mrežnica je tkivo na stražnjem dijelu oka koje je osjetljivo na svjetlo. Mrežnica se hrani putem krvnih žila na svojoj površini. Krvne žile rastu tijekom trudnoće i to od središta mrežnice prema rubovima, a završavaju rast blizu termina poroda. Kod nedonoščadi, osobito najmanje zrelih, krvne žile mogu prestati rasti i/ili nenormalno rasti. Abnormalne žile mogu krvariti ili uzrokovati ožiljkavanje koje može povući mrežnicu. Ovaj se poremećaj zove retinopatija prematuriteta i javlja se nakon rođenja. U najtežim slučajevima, mrežnica se odvaja od stražnjeg dijela oka i uzrokuje sljepoću. Nedonoščad, osobito ona rođena prije 31.-og tjedna gestacijske dobi, obično imaju periodične preglede oka kako bi liječnici mogli otkriti abnormalni razvoj krvnih žila. Ako postoji visok rizik od odvajanja mrežnice, liječnici mogu indicirati lasersko liječenje ili dati lijek zvan bevacizumab.

Nedonoščad je također izložena povećanom riziku od razvoja drugih problema s očima, kao što su kratkovidnost (miopija), poremećaj položaja očiju (strabizam) ili oboje.

Poteškoće u reguliranju razine šećera u krvi

Budući da nedonoščad ima poteškoća s hranjenjem i održavanjem normalne razine šećera u krvi (glukoze), često se liječe otopinama glukoze koje se daju putem vene (intravenski) ili učestalim hranjenjem. Bez redovitog hranjenja, nedonoščad može razviti niske razine glukoze u krvi (hipoglikemija). Većina novorođenčadi s hipoglikemijom ne razvija simptome. Ostala novorođenčad postaje neraspoložena sa slabim tonusom mišića, slabo se hrane ili postaju nervozni. Rijetko se razvijaju napadaji.

Nedonoščad je također sklona razvoju visoke razine šećera u krvi (hiperglikemija) ako imaju infekciju, krvarenje u mozgu ili primaju previše glukoze intravenski. Međutim, hiperglikemija rijetko uzrokuje simptome i može se kontrolirati ograničavanjem količine glukoze koja se daje novorođenčetu ili kratkoročnom uporabom inzulina.

Problemi sa srcem

Uobičajen je problem kod nezrele novorođenčadi otvoreni arterijski duktus (PDA). Arterijski duktus je fetalna krvna žila koja povezuje dvije velike arterije koje napuštaju srce, plućnu arteriju i aortu (vidi Normalna fetalna cirkulacija). Kod novorođenčeta mišićna stijenka arterijskog duktusa zatvara krvnu žilu u prvih nekoliko sati ili dana života. Kod nedonoščadi, međutim, krvne žile mogu ostati otvorene što rezultira povećanjem protoka krvi kroz pluća i zahtijeva veći rad srca. U većine nedonoščadi PDA se na kraju zatvara spontano, ali ponekad se daju lijekovi kako bi se PDA brže zatvorio. U nekim slučajevima se obavlja kirurški zahvat za zatvaranje PDA.

Poteškoće pri regulaciji tjelesne temperature

Budući da nedonoščad u usporedbi s novorođenčadi ima veliku površinu kože u odnosu na težinu, imaju tendenciju brzog gubitka topline i teže održavaju normalnu tjelesnu temperaturu, pogotovo ako su u hladnoj prostoriji, postoji propuh ili su blizu prozora kad je vani hladno. Ako se dijete ne ugrije, temperatura tijela pada (hipotermija). Novorođenčad koja ima hipotermiju slabije dobiva na težini i može imati brojne druge komplikacije. Da bi se spriječila hipotermija, nedonoščad se drži toplima u inkubatoru ili pod grijačem (vidi Jedinice intenzivne njege novorođenčadi).

Dijagnoza

  • Izgled novorođenčeta

  • Gestacijska dob

Liječnici obično znaju je li novorođenče prijevremeno rođeno na temelju izračunate gestacijske dobi novorođenčeta i tjelesnih značajki koje su opažene nakon rođenja. Oni pregledavaju novorođenčad i obavljaju potrebne krvne, laboratorijske, slušne, očne i slikovne testove kao dio rutinske novorođenačke procjene i probira. Ove će se pretrage možda morati ponavljati kako novorođenče raste te prije otpusta iz bolnice.

Prognoza

Tijekom posljednjih desetljeća su se preživljenje i ishod nedonoščadi dramatično poboljšali, ali problemi kao što su zaostajanje u razvoju, cerebralna paraliza, oštećenja vida i sluha, poremećaj pažnje s hiperaktivnošću (ADHD) i poremećaji učenja još uvijek su češći kod nedonoščadi nego kod novorođenčadi. Najvažniji prognostički čimbenici su

  • Porođajna težina

  • Stupanj nedonošenosti

  • Da li je majka dobivala kortikosteroide 24 do 48 sati prije prijevremenog porođaja

  • Komplikacije koje nastaju nakon rođenja

Spol djeteta također utječe na vjerojatnost dobrog ishoda: djevojčice imaju bolju prognozu od dječaka koji imaju isti stupanj nedonošenosti.

Preživljavanje je rijetko ako je novorođenčad rođena prije 23 tjedna trudnoće. Novorođenčad rođena u dobi od 23 do 24 tjedna može preživjeti, ali malo njih ima normalnu neurološku funkciju. Većina novorođenčadi rođena nakon 27 tjedana trudnoće preživljava s normalnom neurološkom funkcijom.

Zbog mogućeg lošeg ishoda, neonatolozi (liječnici koji su specijalizirani za zbrinjavanje novorođenčadi) različito agresivno pristupaju zbrinjavanju novorođenčadi rođene u rasponu od 22 do 25 tjedana trudnoće. Roditelji bi trebali razgovarati s neonatologom o prognozi i daljnjim mogućnostima za takvu djecu, idealno prije porođaja ako ima dovoljno vremena za takvu raspravu.

Prevencija

Prenatalna skrb, u kombinaciji s identifikacijom i liječenjem bilo kojih čimbenika rizika ili komplikacija trudnoće, i prestanak pušenja mogu biti najbolji pristup smanjenju rizika od prijevremenog poroda. Međutim, mnoga stanja koja povećavaju rizik od prijevremenog poroda se ne mogu izbjeći. U svakom slučaju bi žene koje misle da im prijeti prijevremeni porod ili su imale rupturu ovojnica trebale odmah kontaktirati svog ginekologa kako bi dogovorili pregled i odgovarajuće liječenje.

Metode potpomognute oplodnje često rezultiraju višestrukim trudnoćama (blizanci, trojke i više). Ove trudnoće značajno povećavaju rizik od prijevremenog poroda i njegovih komplikacija. Međutim, tehnika koja se naziva elektivni pojedinačni prijenos embrija, odnosno implantacija jednog embrija, smanjuje rizik od višestruke trudnoće i može se smatrati dobrom opcijom za neke žene.

Liječenje

  • Liječenje komplikacija

Liječenje nedonoščadi uključuje zbrinjavanje komplikacija koje su posljedica nedovoljno razvijenih organa. Svi specifični poremećaji liječe se prema potrebi. Na primjer, nedonoščadi mogu biti potrebni postupci i liječenje koji pomažu kod problema s disanjem (kao što su mehanička ventilacija za bolesti pluća i primjena surfaktanta), antibiotici za infekcije, transfuzije krvi zbog anemije i laserske operacije za bolesti oka ili im mogu biti potrebne posebne slikovne metode dijagnostike kao što je ehokardiografija za bolesti srca.

Roditelji se potiču na posjete i interakciju sa svojim novorođenčetom što je više moguće. Kontakt kože na kožu (koji se nazivaju i klokan metoda skrbi - vidi Jedinice intenzivne njege novorođenčadi) između novorođenčeta i majke ili oca je koristan za novorođenče.

Roditelji trebaju ukloniti mekane materijale, uključujući deke, pokrivače, jastuke i plišane igračke iz dječjeg krevetića kod kuće jer ovi predmeti mogu povećati rizik od razvoja sindroma iznenadne smrti djeteta (SIDS). Djecu bi trebala ležati na leđima, a ne na trbuhu jer spavanje na trbuhu također povećava rizik od SIDS-a.

Vrlo nedonošena novorođenčad

Vrlo nedonošena novorođenčad će možda trebati biti hospitalizirana u neonatalnoj jedinici intenzivne njege danima, tjednima ili mjesecima. Možda će zahtijevati postavljanje endotrahealnog tubusa za disanje i disanje putem stroja koji pomaže da zrak ulazi i izlazi iz pluća (ventilator) dok ne krenu samostalno spontano disati.

Provodi se parenteralna prehrana sve dok ne počnu tolerirati unošenje hrane u njihov želudac kroz cijev za hranjenje i naposljetku hranjenje na usta. Majčino mlijeko je najbolja hrana za nedonoščad. Hranjenje majčinim mlijekom smanjuje rizik od razvoja crijevnog poremećaja koji se naziva nekrotizirajući enterokolitis i infekcija. Budući da majčino mlijeko sadrži nedovoljno nekih hranjivih tvari kao što je kalcij, možda će biti potrebno dodati pojačivač majčinog mlijeka za novorođenčad s vrlo niskom porođajnom težinom. Također se mogu koristiti dječje formule koje su izrađene posebno za nedonoščad i bogate su kalorijama ako je to potrebno.

Vrlo nedonošenoj novorođenčadi može biti potreban lijek koji potiče njihovo disanje, kao što je kofein, sve dok dio mozga koji kontrolira pravilno disanje ne sazre.

Takva novorođenčad mora biti u inkubatoru kako bi se dovoljno ugrijala i to sve dok ne uspostave svoju termoregulaciju.

Izuzetno nedonošena novorođenčad

Izuzetno nedonošena novorođenčad zahtijeva istu njegu kao i vrlo nedonošena novorođenčad. Kao i vrlo nedonošena novorođenčad, takva novorođenčad ne može biti otpuštena iz bolnice dok ne uspostavi samostalno disanje, hranjenje na usta, održavanje normalne tjelesne temperature i ne počne dobivati na težini.

Otpust iz bolnice

Nedonoščad je obično hospitalizirana sve dok njihovi zdravstveni problemi nisu pod zadovoljavajućom kontrolom, a to su

  • Unošenje odgovarajuće količine mlijeka bez specijalne pomoći

  • Stabilno dobivanje na težini

  • Održavanje normalne tjelesne temperature u krevetiću

Većina prijevremeno rođene djece je spremna otići kući kada su u dobi od 35 do 37 tjedana i teže 2 do 2,5 kilograma. Međutim, postoje velike varijacije. Duljina boravka djeteta u bolnici ne utječe na dugoročnu prognozu.

Budući da je prijevremena novorođenčad u opasnosti od prestanka disanja (apneja) te da imaju nisku razinu kisika u krvi i spor broj otkucaja srca dok se nalaze u autosjedalici, mnoge bolnice u Sjedinjenim Američkim Državama provode test izazova u automobilskom sjedalu prije nego što se nedonoščad otpusti, Test se provodi kako bi se utvrdilo jesu li djeca stabilno u polusjedećem položaju autosjedalice. Ovaj se test obično izvodi pomoću autosjedalice koju imaju roditelji. Test autosjedalice nije vrlo precizan i ne koriste ga liječnici u nekim drugim zemljama. Nedonoščad u autosjedalici, uključujući i onu koja je prošla test, ipak treba tijekom putovanja promatrati odrasla osoba koja ne vozi dok dijete ne dosegne terminsku gestacijsku dob i postane sposobno tolerirati sjedenje u autosjedalici. Budući da treba promatrati boju djeteta, putovanje treba biti ograničeno na dnevne sate. Duga putovanja treba podijeliti na segmente od 45 do 60 minuta kako bi se dijete moglo izvaditi iz autosjedalice i premjestiti.

Istraživanja pokazuju da većina automobilskih sjedala nije optimalno instalirana, pa se preporučuje provjera autosjedalice od strane ovlaštenog inspektora auto-sjedala. Mjesta inspekcije mogu se pronaći here. Neke bolnice nude inspekcijsku službu, ali se savjeti necertificiranog člana bolničkog osoblja ne bi trebali smatrati ekvivalentom inspekcije ovlaštenog stručnjaka za autosjedalice.

Američka pedijatrijska akademija preporučuje da se automobilska sjedala koriste samo za prijevoz u vozilu, a ne kao dječje sjedalo ili krevetić kod kuće. Mnogi liječnici također preporučuju da se nedonoščad ne stavlja u ljuljačke ili odskočna sjedala prvih nekoliko mjeseci kod kuće.

Nakon otpusta, nedonoščad se pažljivo prati radi otkrivanja razvojnih poremećaja i po potrebi se provodi fizikalna, rehabilitacijska i govorna i jezična terapiju.

Više informacija

  • Child car seat inspection station locator

Politika privatnosti