Kolestaza je smanjeno stvaranje ili zastoj istjecanja žuči. Posljedično dolazi do povišenja razine bilirubina u krvi (hiperbilirubinemija), što dovodi do žuto ili žuto-zeleno obojenih bjeloočnica i kože, stanja koje se naziva žutica.
-
Kolestaza ima brojne uzroke, uključujući infekciju, metaboličke bolesti, genetske abnormalnosti i zastoj prolaska crijevnog sadržaja.
-
Najčešći simptomi su žutica i tamno obojeni urin.
-
Dijagnoza se postavlja laboratorijskom analizom krvi, drugim specifičnim analizama krvi, slikovnom dijagnostikom, a ponekad je potrebna biopsija jetre kako bi se odredio specifičan uzrok.
-
Liječenje ovisi o uzroku.
Bilirubin je žuta tvar koja nastaje kada se hemoglobin (dio crvenih krvnih stanica koji nosi kisik) razgrađuje tijekom normalnog ciklusa recikliranja starih ili oštećenih crvenih krvnih stanica. Bilirubin se krvlju prenosi u jetru, gdje se prerađuje i izlučuje iz jetre kao dio žuči (probavne tekućine koju proizvodi jetra). Prerada bilirubina u jetri uključuje njegovo vezivanje za drugu kemijsku tvar u procesu koji se naziva konjugacija.
Žuč se dalje transportira kroz žučne vodove u početni dio tankog crijeva (dvanaesnik). Ako se bilirubin ne može preraditi i izlučiti jetrom i žučnim vodovima dovoljno brzo, on se nakuplja u krvi (hiperbilirubinemija). Višak bilirubina taloži se u koži, bjeloočnicama i drugim tkivima, uzrokujući njihovu žutu obojenost (žutica).
U kolestazi, stanice jetre prerađuju bilirubin ispravno, ali je izlučivanje žuči iz jetrenih stanica u dvanaesnik poremećeno. To rezultira povećanjem konjugiranog bilirubina u krvi i smanjenjem količine žuči u tankom crijevu.
Ako se žuč ne izlučuje normalno u tanko crijevo probava hrane je poremećena. Žuč je važna za probavu jer pomaže tijelu da apsorbira masnoće i vitamine topive u mastima A, D, E i K. Kada u crijevu nema dovoljno žuči, smanjuje se apsorpcija masti, što može dovesti do nedostatka vitamina, lošeg prehrambenog statusa ishrane i zastoja u rastu i razvoju.
Uzroci
Uzroci kolestaze u novorođenčadi
Novorođenačku kolestazu može uzrokovati
Bilijarna atrezija je začepljenje žučnih vodova koje se počinje razvijati u fetusu pred kraj trudnoće ili tijekom nekoliko prvih tjedana života. Zbog toga se češće javlja kod terminske novorođenčadi nego kod nedonoščadi. Oboljela dojenčad obično razvija žuticu tijekom prvih tjedana života.
Bilijarne ciste ili ciste žučnih vodova su proširenja dijelova žučnih vodova. Ove rijetke ciste obično su uzrokovane urođenim defektom u području gdje se susreću žučni kanal i kanal gušterače (vidi sliku Pogled na jetru). Bilijarne ciste su češće među novorođenčadi koja imaju policističnu bolest bubrega (PKD). PKD je nasljedni poremećaj koji uzrokuje stvaranje cista u bubrezima.
Infekcija može dovesti do kolestaze u novorođenčeta. Neki infektivni uzroci su
Virusi: uključujući citomegalovirus, herpes simplex virus, i virus rubeole
Bakterije: najčešće infekcija mokraćnog sustava i/ili infekcija krvi (sepsa) uzrokovana Escherichijom coli or streptokokom grupe B
Paraziti: uključujući toksoplazmoza
Gestacijska aloimuna bolest jetre je poremećaj koji se razvija prije rođenja. U ovoj bolesti, antitijela majke prelaze posteljicu i napadaju jetru fetusa.
Metaboličke bolesti koje uzrokuju kolestazu su brojne i uključuju: nedostatak alfa-1-antitripsina, galaktozemiju, tirozinemiju, poremećaj žučnih kiselina, i poremećaj oksidacije masnih kiselina. Ovi poremećaji nastaju kao posljedica nedostatka enzima potrebnog za razgradnju određenih tvari, te tako dovode do nagomilavanja toksičnih tvari u jetri i njenog oštećenja.
Genske abnormalnosti, kao što je Alagilleov sindrom i cistična fibroza, mogu uzrokovati novorođenačku kolestazu. Genske abnormalnosti i mutacije mogu poremetiti normalno stvaranje ili uklanjanje žuči što dovodi do razvoja kolestaze.
Toksični uzroci uključuju upotrebu intravenoznog hranjenja (parenteralne prehrane) u ekstremne nedonoščadi ili dojenčadi koji imaju sindrom kratkog crijeva. Posljednjih godina, centri su počeli koristiti druge vrste masti u intravenskoj formulaciji, što je, čini se, smanjilo rizik razvoja kolestaze.
Sindrom neonatalnog hepatitisa je pojam koji se koristi za opisivanje upale u jetri novorođenčadi za koju ne postoji utvrđeni uzrok. Ova dijagnoza se koristi sve rjeđe zbog napretka u testovima koji mogu odrediti točan uzrok.
Simptomi
Simptomi kolestaze u novorođenčadi
Simptomi kolestaze tipično se razvijaju tijekom prva 2 tjedna života novorođenčeta. Dojenčad s kolestazom ima žuticu i često imaju tamno obojenu mokraću, svijetlu stolicu i/ili povećanu jetru. Bilirubin u koži može uzrokovati svrbež, što čini djecu razdražljivom. Budući da djeca s kolestazom ne apsorbiraju dovoljno masti i vitamina topivih u mastima, neće pravilno rasti niti se razvijati.
Ostali problemi, poput oticanja trbuha uzrokovano tekućinom u trbuhu (ascites) i krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava uzrokovano proširenim venama u jednjaku (varikoziteti jednjaka), mogu se razviti s progresijom jetrene bolesti.
Dijagnoza
Dijagnoza kolestaze u novorođenčadi
Gotovo sva novorođenčad ima više razine bilirubina u krvi (hiperbilirubinemiju) tijekom prvog tjedna života nego kasnije. Ova normalna žutica (fiziološka žutica) nestaje za tjedan ili dva dana, a razina bilirubina vraća se u normalu. Dojenčadi koji još uvijek imaju žuticu u dobi od 2 tjedna starosti, liječnici provjeravaju je li povišeni bilirubin konjugirani ili nekonjugirani. Visoka razina konjugiranog bilirubina ukazuje na disfunkciju jetre i moguću kolestazu. Visoka razina nekonjugiranog bilirubina nije uzrokovana disfunkcijom jetre. Ako analiza krvi ukazuje na prisutnost kolestaze, potrebno je napraviti dodatne testove kako bi se utvrdilo je li jetra upaljena ili ne funkcionira normalno (vidi Laboratorijske pretrage jetre). Nakon toga rade se daljnje analize kako bi se utvrdio točan uzrok kolestaze.
Ultrazvučnim pregledom trbuha procjenjuje se veličina jetre te pregledavaju žučni mjehur i glavni žučni vodovi. U drugoj vrsti slikovnog testa kolescintigrafija (hepatobilijarna scintigrafija) aplicira se radioaktivna tvar u venu djeteta. Zatim se prati kretanje radioaktivne tvari budući da se izlučuje iz jetre, prolazi u žučni mjehur i kroz žučne vodove prolazi u dvanaesnik.
Ako liječnici ne mogu dijagnosticirati uzrok, uzima se uzorak jetre za daljnju analizu (biopsija). Biopsija se može obaviti s ili bez operativne kolangiografije, što uključuje apliciranja tvari koja se može vidjeti na rendgenskim snimkama izravno u žučnu kesicu kako bi se precizno odredilo jesu li žučni vodovi normalno razvijeni.
Prognoza
Prognoza kolestaze u novorođenčadi
Prognoza se uvelike razlikuje. Ovisno o uzroku, djeca se mogu potpuno oporaviti ili mogu razviti zatajenje jetre ili cirozu jetre (ožiljkavanje jetre).
Bilijarna atrezija može uzrokovati progresivno pogoršanje jetrene bolesti čak i ako se rano dijagnosticira i liječi. Dojenčad koja se ne liječi često umire od zatajenja jetre u dobi od 1 godine.
Kolestaza uzrokovana parenteralnom prehranom oporavlja se ako se parenteralna prehrana ukine prije nego je došlo do razvoja teške jetrene bolesti. Ako se intravenska prehrana ne može prekinuti, tada se može koristiti drugačija formulacija koja sadrži riblje ulje za ublažavanje kolestaze.
Gestacijska aloimuna bolest jetre koja se ne liječi rano ima lošu prognozu.
Liječenje
Liječenje kolestaze u novorođenčadi
Liječenje uzroka
Dojenčad s bilijarnom atrezijom liječi se kirurškim zahvatom koji se naziva portoenterostomija (Kasai postupak). U idealnim uvjetima, ovaj postupak treba obaviti tijekom prvih 1 do 2 mjeseca života. Tijekom ovog postupka dio tankog crijeva se veže na područje jetre tako da žuč može iscuriti u tanko crijevo. Djeca kod koje ne dođe do poboljšanja nakon ovog zahvata u konačnici zahtijevaju transplantaciju jetre.
Neki metabolički poremećaji poput galaktozemije mogu se liječiti. Galaktozemija se liječi eliminacijom mlijeka i mliječnih proizvoda (koji sadržavaju galaktozu) iz prehrane dojenčeta. Obično se djeca hrane posebnim mliječnim formulama.
Dojenčad koja boluje od gestacijske aloimune bolesti jetre mogu se liječiti imunoglobulinom (antitijela dobivena iz krvi ljudi s normalnim imunološkim sustavom) intravenski ili zamjenom velike količine krvi dojenčeta s krvnim pripravcima (eksangvinotransfuzija)
Potporna njega
Važno je promicati dobru prehranu i davati dodatke prehrani posebno u slučaju nedostatka vitamina A, D, E i K. Dojenčad s kolestazom obično slabije apsorbiraju masti, pa se obično s pomoću formula koje sadrže specijalizirane masti (trigliceride srednje dugog lanca) poboljšava apsorpcija masti a time i rast. Neka djeca ne mogu piti dovoljne volumene posebnih mliječnih pripravaka kako bi postigla normalan rast te su njima potrebni koncentriraniji mliječni pripravci koji imaju više kalorija po mililitru.
Dojenčadi koja nemaju žučnu atreziju može se dati ursodeoksikolna kiselina kako bi se povećao protok žuči i tako smanjilo oštećenje jetre.