Ahalazija je poremećaj u kojem su ritmičke kontrakcije jednjaka (peristaltika) odsutne ili nepravilne, donji jednjačni sfinkter se adekvatno ne opušta, a pritisak u njemu kada miruje je povećan.
-
Uzrok ovog poremećaja nije poznat, no uočeno je da se javlja nakon izlaganja nekim virusima.
-
Glavni simptom ahalazije je otežano gutanje.
-
Dijagnoza se postavlja manometrijom i pasažom jednjaka.
-
Liječenje je usmjereno na ublažavanje simptoma širenjem donjeg jednjačnog sfinktera balonom ili rezanjem njegovih prekobrojnih mišićnih vlakana, a ponekad i ubrizgavanjem botulinum toksina.
Jednjak je šuplja cijev koja spaja grlo (ždrijelo) i želudac. (Vidi: Građa i funkcija jednjaka.) Donji sfinkter jednjaka je prsten mišića koji dno jednjaka drži zatvorenim kako hrana i želučana kiselina ne bi tekle natrag u jednjak. Kada ljudi gutaju, ovaj sfinkter se normalno opušta (relaksira) kako bi hrana ušla u želudac.
Funkcija jednjaka
|
Kada osoba guta, hrana se u početnoj fazi potiskuje iz usta u grlo, koje se naziva i ždrijelo (1). Potom se otvara gornji jednjačni sfinkter (2) kako bi hrana ušla u jednjak, a od tamo se pokreće peristaltičkim valovima prema dolje (3). Naposljetku prolazi kroz donji jednjačni sfinkter (4) i stiže do želuca (5).
|
Ahalazija se može pojaviti u bilo kojoj dobi, no uglavnom se javlja neprimjetno u dobi između 20 i 60 godina te postupno napreduje tijekom vremena.
Uzroci ahalazije
Ahalazija nastaje zbog nestanka živčanih stanica (denervacija) koje su zadužene za ritmičke kontrakcije jednjaka. Iako uzroci denervacije nisu definitivno poznati, sumnja se na virusne i autoimune uzroke. Određeni tumori mogu uzrokovati poremećaj sličan ahalaziji izravnim suženjem lumena donjeg jednjačnog sfinktera ili infiltracijom živčanih vlakana jednjaka. Chagasova bolest je infekcija parazitom koji uništava nakupine živčanih stanica (autonomni gangliji) te se također može prezentirati ahalazijom.
Simptomi
Povišen tlak u donjem jednjačnom sfinkteru dovodi do proširenja dijela jednjaka iznad njega. Upravo to proširenje zaslužno je za pojavu niza simptoma, među kojima je najčešće otežano gutanje (disfagija) krute i tekuće hrane. Bol u prsima vezana uz gutanje ili neovisno o njemu je nešto rijeđa prezentacija. Otprilike jedna trećina ljudi s ahalazijom ima problema s vraćanjem neprobavljene hrane u usnu šupljinu (regurgitacija) zbog zastoja koji nastaje u jednjaku. Ako se regurgitacija dogodi za vrijeme sna, osoba može udahnuti komadiće hrane, što može izazvati kašalj, infekciju dišnih putova., bronhioektazije, ili aspiracijsku pneumoniju.
Također se javlja blagi do umjereni gubitak težine. Ukoliko starije osobe s brzim napredovanjem disfagije izgube i značajan udio tjelesne težine, liječnici sumnjaju na pojavu tumora gastroezofagealnog spoja (mjesto gdje se spajaju jednjak i želudac).
Dijagnoza
Kako bi se izmjerio tlak u jednjaku i donjem jednjačnom sfinkteru, u njih se ubacuje uska cijev s mjernim instrumentom (ezofagealna manometrija). Jednjak se može pregledati i uz pomoć fleksibilne cijevi s kamerom (ezofagoskopija). Tijekom ezofagoskopije liječnik može napraviti biopsiju (uzimanje uzoraka tkiva za pregled pod mikroskopom), kako bi se isključila mogućnost raka na donjem kraju jednjaka.
Rendgenske snimke jednjaka koje su uslikane dok osoba guta barij (barijevu kašu) pokazuju da nedostaju normalne ritmičke kontrakcije jednjaka. Jednjak je uglavnom umjereno proširenog lumena, rjeđe do golemih razmjera, ali je uzak na mjestu donjeg jednjačnog sfinktera.
Neki poremećaji, kao što je rak na gastroezofagealnom spoju, mogu uzrokovati simptome slične ahalaziji, a za njihovo isključivanje moraju se učiniti dodatne dijagnostičke pretrage poput računalne tomografije (CT) prsnog koša i trbuha ili endoskopskog ultrazvuka (ultrazvučna sonda na vrhu endoskopa kojom se prolazi kroz usta u želudac).
Liječenje
Niti jednom terapijom se ne može povratiti peristaltika jednjaka. Cilj liječenja je ublažavanje simptoma postupcima koji smanjuju tlak u donjem ezofagealnom sfinkteru.
Postoje dva glavna načina liječenja koja su podjednake učinkovitosti i rezultata.
Balonska dilatacija je početna terapijska opcija. Sastoji se od napuhavanja balona na mjestu suženja jednjaka, čime se postiže mehaničko širenje sfinktera. Ovaj postupak pomaže u 85% slučajeva, iako mogu biti potrebne ponavljajuće dilatacije. U manje od 2% osoba s ahalazijom događa se ruptura jednjaka kao komplikacija terapijskog zahvata. Puknuće jednjaka dovodi do teške upale dijela prsišta oko jednjaka (medijastinitis) koja, ukoliko se ne liječi na odgovarajući način, može završiti fatalno. Za zatvaranje razdora u stijenci potreban je hitni kirurški zahvat.
Druga metoda liječenja je miotomija. Radi se o operacijskom zahvatu kojim se presijecaju mišićna vlakna u donjem jednjačnom sfinkteru. Postupak se uglavnom vrši uz pomoć laparoskopa ili torakoskopa, a u novije vrijeme i endoskopski. Miotomija je uspješna u 85% slučajeva, a kao i kod balonske dilatacije, rijetko se komplicira puknućem jednjaka.
Alternativa mehaničkom proširivanju je ubrizgavanje botulinskog toksina u donji jednjačni sfinkter. Ova terapija je gotovo jednako učinkovita kao i balonska dilatacija, ali olakšanje simptoma traje samo 6 mjeseci do 1 godine.
Nakon miotomije 15% do 30% ljudi ima povratni tok kiseline (gastroezofagealni refluks) u jednjak. Zahvat kojim se sprječava nastanak refluksa (fundoplikacija) obično se obavlja u aktu s miotomijom.
Neki lijekovi mogu pomoći pri opuštanju sfinktera. Iako su ograničene učinkovitosti, njihova vrijednost je u tomu što mogu produljiti vrijeme između balonskih dilatacija ili injekcija botulinskog toksina. Lijekovi koji se najčešće koriste su nitrati (npr. izosorbid dinitrat koji se stavlja ispod jezika prije obroka) ili blokatori kalcijevih kanala (npr. nifedipin).