U endometriozi, djelovi endometrijskog tkiva - koje se obično nalazi samo u sluznici maternice (endometrij) - pojavljuju se izvan maternice.
-
Nije poznato zašto se tkivo endometrija pojavljuje izvan maternice.
-
Endometrioza može narušiti plodnost i uzrokovati bol (osobito prije i tijekom menstruacije i tijekom spolnog odnosa), ali i ne mora uzrokovati nikakve simptome.
-
Liječnici provjeravaju prisutnost tkiva endometrija umetanjem tanke cijevi kroz mali rez blizu pupka kako bi vizualizirali promjenu (laparoskopija).
-
Lijekovi se koriste za ublažavanje boli i usporavanje rasta zametnutog tkiva.
-
Može se obaviti operacija za uklanjanje endometrijskog tkiva izvan maternice, a ponekad i za uklanjanje maternice i jajnika.
Endometrioza: Zametnuto endometrijsko tkivo
|
Kod endometrioze se u drugim dijelovima tijela pojavljuju mali ili veliki "otoci" zametnutog endometrijskog tkiva, koje se obično nalazi samo u sluznici maternice (endometrij). Nije jasno kako i zašto se tkivo endometrija pojavljuje na drugim mjestima.
Uobičajena mjesta pogrešno postavljenog endometrijskog tkiva uključuju jajnike i ligamente koji podupiru maternicu i, rjeđe, jajovode. Međutim, elocirano tkivo može se pojaviti i na drugim mjestima u zdjelici i trbuhu ili, rijetko, na membranama koje prekrivaju pluća ili srce.
Zametnuto endometrijsko tkivo može iritirati okolna tkiva, uzrokujući stvaranje traka ožiljnog tkiva (priraslice) između struktura u abdomenu. Zametnuto tkivo također može blokirati jajovode, uzrokujući neplodnost.
|
Endometrioza je kronični poremećaj koji može biti bolan. Nije točno poznato koliko žena ima endometriozu jer se obično može dijagnosticirati samo izravnim promatranjem endometrijskog tkiva (što zahtijeva kirurški postupak, obično laparoskopija). Oko 6 do 10% svih žena ima endometriozu. Postotak žena s endometriozom je veći u odnosu na postotak žena koje su neplodne (25 to 50%) i žene s boli u zdjelici (75 to 80%). Prosječna dob kada se postavlja dijagnoza je 27 godina, ali se i kod adolescentica može razviti endometrioza.
Uobičajena mjesta pogrešno postavljenog tkiva endometrija (implantati) uključuju sljedeće:
Manje uobičajene lokacije uključuju jajovode, vanjsku površinu tankog i debelog crijeva, uretre (cijevi koje vode od bubrega do mjehura), mokraćni mjehur i vagina. Rijetko, endometrijsko tkivo raste na membranama koje prekrivaju pluća (pleura), vrećicu koja zahvaća srce (perikard), stidnicu, vrat maternice ili kirurške ožiljke u trbuhu.
Zametnuto tkivo endometrija reagira na hormone kao normalno tkivo endometrija. Stoga može krvariti i uzrokovati bol, osobito prije i za vrijeme menstruacije. Ozbiljnost simptoma i utjecaj poremećaja na plodnost i na funkcije organa uvelike se razlikuju od žene do žene.
Kako bolest napreduje, zametnuto tkivo endometrija postupno se povećava. Može se proširiti i na nove lokacije. Međutim, koliko je tkiva prisutno i koliko brzo endometrioza napreduje uvelike variraju. Tkivo može ostati na površini struktura ili može prodrijeti duboko (urasti) i oblikovati čvoriće.
Uzroci
Uzrok endometrioze nije jasan, ali postoji nekoliko teorija:
-
Mali komadići sluznice (endometri) odljušteni menstrualnim krvarenjem mogu se potisnuti prema unatrag kroz jajovode prema jajnicima u trbušnu šupljinu, umjesto da se krvarenjem izbace kroz rodnicu i van iz tijela.
-
Stanice endometrija (stanice endometrija) mogu se transportirati kroz krvne ili limfne žile na drugo mjesto.
-
Stanice smještene izvan maternice mogu se promijeniti u stanice endometrija.
Endometrioza se ponekad javlja u obitelji i češća je među srodnicama prvog stupnja (majke, sestre i djece) s endometriozom. Vjerojatnije je da će se pojaviti kod žena sa sljedećim karakteristikama:
-
Prvi porod nakon 30. godine života
-
Nerotkinje
-
Prve menstruacije ranije nego inače ili menopauze kasnije nego inače
-
Kod kratkih menstrualnih ciklusa (manje od 27 dana) s obilnim krvarenjem i traju duže od 8 dana
-
Imaju određene strukturne abnormalnosti maternice
-
Jesu li majke koje su, u trudnoći, uzimale lijek dietilstilbestrol (DES), propisan za sprječavanje pobačaja (1971. droga je bila zabranjena u SAD-u)
Čini se da se endometrioza javlja rjeđe u žena sa sljedećim karakteristikama:
-
Imale su nekoliko trudnoća
-
Prva menstruacija je započela kasnije nego inače
-
Dojile su duže vremena
-
Koristile su male doze oralnih kontraceptiva
-
Redovito su vježbale (osobito ako su počele prije 15 godina, vježbaju više od 4 sata tjedno ili oboje)
Simptomi
Glavni simptom je
Bol obično varira tijekom menstrualnog ciklusa, s pogoršanjima prije i tijekom menstruacije. Mogu se pojaviti menstrualne nepravilnosti, kao što su teška menstrualna krvarenja i točkasto krvarenje prije menstruacije. Zabačeno endometrijsko tkivo reagira na iste hormone -estrogen i progesteron (koje proizvode jajnici) -kao normalno tkivo endometrija u maternici. Posljedično, pogrešno postavljeno tkivo može krvariti tijekom menstruacije i često uzrokuje grčeve i bolove.
Ozbiljnost simptoma endometrioze ne ovisi o količini zametnutog endometrijskog tkiva. Neke žene s velikom količinom zametnutog tkiva nemaju nikakvih simptoma. Druge, čak i neke s malom količinom, imaju nesnošljive bolove. Kod mnogih žena, endometrioza ne uzrokuje bolove dok ne bude prisutna nekoliko godina. Za neke žene, seksualni odnos je obično bolan prije ili tijekom menstruacije.
Simptomi također variraju ovisno o tome gdje se nalazi tkivo endometrija. Mogući simptomi ovisno o lokaciji uključuju
-
Debelo crijevo: nadutost u trbuhu, bol tijekom pražnjenja crijava, proljev ili konstipacija; ili rektalno krvarenje tijekom menstruacije
-
Mokraćni mjehur: bol iznad stidne kosti, bol tijekom mokrenja, urin koji sadrži krv, te česta i hitnu potrebu za mokrenjem
-
Jajnici: Nastajanje mase ispunjene krvlju (endometrioma), koja ponekad pukne ili curi u trbušnu šupljinu, uzrokujući iznenadnu, oštru bol u trbuhu
Zametnuto tkivo endometrija i njegovo krvarenje mogu iritirati okolna tkiva. Kao posljedica, može se formirati ožiljno tkivo, ponekad kao trake vlaknastog tkiva (priraslice) između struktura u abdomenu. Zametnuto endometrijsko tkivo i adhezije mogu ometati funkcioniranje organa. Rijetko, priraslice blokiraju crijevo.
Teška endometrioza može uzrokovati neplodnost kada zametnuto tkivo blokira prolaz jajne stanice iz jajnika u maternicu. Blaga endometrioza također može uzrokovati neplodnost, ali kako nastaje je manje jasno.
Tijekom trudnoće endometrioza može postati neaktivna (ući u remisiju) privremeno ili ponekad trajno. Endometrioza ima tendenciju postati neaktivna nakon menopauze jer se razine estrogen i progesteron smanjuju.
Dijagnoza
Liječnik može posumnjati na endometriozu kod žene koja ima tipične simptome ili neobjašnjivu neplodnost. Povremeno, tijekom pregleda zdjelice, žena može osjetiti bol ili napetost, ili liječnik može osjetiti kvržicu ili masu tkiva iza maternice ili u blizini jajnika.
Ako se sumnja na endometriozu, liječnik pregledava trbušnu šupljinu s tankom cijevi za promatranje (nazvanom laparoskop) kako bi provjerio prisutnost endometrijskog tkiva. Laparoskop se umeće u trbušnu šupljinu (prostor oko trbušnih organa) kroz mali rez najčešće napravljen neposredno iznad ili ispod pupka. Plin ugljičnog dioksida umeće se u trbušnu šupljinu kako bi se proširio tako da se organi lakše mogu pregledati. Ispituje se cjelokupna trbušna šupljina.
Ako liječnik vidi abnormalno tkivo i nije siguran da je tkivo endometrija, može se napraviti biopsija. Uzorak tkiva se uzima pomoću instrumenata umetnutih kroz laparoskop. Uzorak se zatim ispituje pomoću mikroskopa. Laparoskopija obično zahtijeva opću anesteziju, ali noćenje u bolnici obično je potrebno samo ako se ukloni velika količina abnormalnog tkiva. Laparoskopija uzrokuje blagu do umjerenu nelagodu u trbuhu, ali normalne aktivnosti obično se mogu nastaviti za nekoliko dana.
Ovisno o lokaciji zametnutog endometrijskog tkiva, biopsija se može učiniti nakon vaginalnog pregleda ili nakon pregleda donjeg dijela debelog crijeva, rektuma i analnog otvora fleksibilnim crijvom (sigmoidoskopija) ili mokraćnog mjehura (cistoskopija). Povremeno je potrebana otvorena operacija.
Ultrazvukom se može odrediti opseg endometrioze i pratiti njezin tijek, ali je njegova korisnost za dijagnozu ograničena.
Ako je žena neplodna, mogu se napraviti testovi da se utvrdi ako je uzrok neplodnosti endometrioza ili neki drugi poremećaj, kao što su problemi s jajovodima.
Liječnici klasificiraju endometriozu kao minimalnu (stadij I), blagu (II. Stadij), umjerenu (stadij III), ili tešku (stadij IV) na temelju sljedećeg:
-
Količina zametnutog tkiva
-
Njegov položaj
-
Njegova dubina (bilo na površini ili duboko unutar organa)
-
Prisutnost i broj endometrioma i priraslica
Liječnici mogu koristiti sljedeće kako bi procijenili koje su šanse za trudnoću kod žene s endometriozom:
-
Težina endometrioze (klasifikacija)
-
Životna dob žene
-
Vremenski period neplodnosti
-
Prethodne trudnoće
-
Funkcionalnost njezinih reproduktivnih organa
Liječenje
-
NSAID za bol
-
Lijekovi koji potiskuju aktivnost jajnika
-
Operacija za uklanjanje ili uništavanje pogrešno postavljenog tkiva endometrija
-
Ponekad operacija uklanjanja samo maternice ili maternice i jajnike
Liječenje endometrioze ovisi o ženskim simptomima, planovima za trudnoću i dobi, kao i o stadiju endometrioze.
Lijekovi za liječenje endometrioze
Obično, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR) koriste se za ublažavanje boli. Oni mogu biti dovoljni ako su simptomi blagi, a žene ne planiraju zatrudnjeti.
Lijekovi se mogu upotrijebiti za suzbijanje aktivnosti jajnika i tako usporiti rast pogrešno postavljenog tkiva endometrija i smanjiti krvarenje i bol. Uobičajeno se koriste sljedeći lijekovi:
Drugi lijekovi koji potiskuju aktivnost jajnika obično se koriste samo kada žene ne mogu uzimati kombinirane oralne kontraceptive ili kada je liječenje kombiniranim oralnim kontraceptivima neučinkovito. Oni uključuju
Progestini (kao što je medroksiprogesteron i noretindron)
Agonisti hormona koji oslobađaju gonadotropin (agonisti GnRH - kao što su leuprolid i nafarelin)
Elagolix (antagonist GnRH)
Danazol (sintetski muški hormon ili androgen)
Međutim, ti lijekovi ne mogu eliminirati endometriozu, pa čak i ako to učine, endometrioza se često ponavlja nakon što se prekine uzimati lijek, osim ako se ne koristi radikalniji tretman za potpuno i trajno zaustavljanje funkcioniranja jajnika.
Kombinacija oralnih kontraceptiva koriste se prvenstveno u žena koje uskoro ne planiraju zatrudnjeti. Oralni kontraceptivi se također mogu koristiti nakon tretmana s danazolom ili agonistom GnRH kako bi se pokušala usporiti progresija bolesti i smanjiti bol. Oralna kontraceptivna sredstva mogu se uzimati kontinuirano, osobito ako se bol pojačava tijekom menstruacije.
GnRH agonisti djeluju tako što suprimiraju jajnike na proizvodnju estrogena i progesterona, tako što blokiraju prijenos signala od mozga do jajnika. Na taj način se smanjuje proizvodnja ovih hormona. Nuspojave agonista GnRH uključuju valove vrućina, kočenje zglobova, promjene raspoloženja i suhoću rodnice. Kontinuirana uporaba agonista GnRH tijekom više od 4 do 6 mjeseci uzrokuje smanjenje gustoće kostiju i može dovesti do osteoporoze. Kako bi se smanjila gustoća kostiju, liječnici mogu dati ženama male doze progestina ili bisfosfonata (kao što su alendronat, ibandronat ili risedronat). Ako dodje do regresije endometrioze, žena će možda trebati ponovno liječiti.
GnRH antagonist elagolix, poput agonista GnRH, suzbija proizvodnju estrogena u jajnicima i, ako se uzima duže vrijeme, uzrokuje smanjenje gustoće kostiju. Ako se uzima duže od 6 mjeseci, liječnici mogu ženama dati male doze progestina kako bi smanjili smanjenje gustoće kostiju.
Danazol inhibira otpuštanje jajašca (ovulaciju). Međutim, ima nuspojave, uključujući povećanje tjelesne težine i razvoj muških karakteristika (kao što su povećana dlakavost, opadanje kose, smanjenje veličine grudi i piskutav glas). Ove nuspojave ograničavaju njegovu uporabu.
Nakon liječenja lijekovima, stopa plodnosti se kreće od 40 do 60%. Lijekovi ne mijenjaju stopu plodnosti kod žena s minimalnom ili blagom endometriozom.
Lijekovi koji se obično koriste za liječenje endometriozeLijekovi | Neke nuspojave | Komentari |
|---|
GnRH = hormon koji oslobađa gonadotropin. |
Kombinacija estrogen-progestin oralnih kontraceptiva |
Etinil estradiol plus progestin | Nadutost u trbuhu, napetost dojki, povećanje apetita, oticanje skočnih zglobova, mučnina, intramenstrualno krvarenje (probojno krvarenje), promjene raspoloženja i tromboza dubokih vena Rijetko se povećava rizik od srčanog udara, moždanog udara i bolesti perifernih krvnih žila | Oralni kontraceptivi mogu biti korisni kod žena koje trenutačno ne žele djece Mogu se uzimati 3 tjedna mjesečno (ciklički) ili svaki dan (kontinuirano), obično 3–4 mjeseca. Zatim se prekinu uzimati na 4 dana i ponovno započinje ciklus. |
Progestini |
Unutarmaterični uložak (IUD) otpušta progestin levonorgestrel | Nepravilno menstrualno krvarenje i zaustavljanje menstracije (nakon što je IUD već neko vrijeme na mjestu) | Ovi IUD-i oslobađaju levonorgestrel tijekom 5 godina. Liječnik ih mora umetnuti i ukloniti. Prikladne su za žene koje ne žele zatrudnjeti ili žele odgoditi trudnoću. |
Medroksiprogesteron acetat | Krvarenje između menstracija, promjene raspoloženja, depresija, povećanje tjelesne težine i atrofični vaginitis (sušenje i stanjivanje sluznice vagine) | Progestini su lijekovi koji nalikuju hormonu progesteron. Mogu se davati peroralno ili injekcijom u mišić. |
Noretindron acetat | Nepravilno menstrualno krvarenje, promjene raspoloženja, depresija i debljanje | Ovaj lijek se uzima per os prije spavanja. Često se koriste kontracepcijske pilule |
Androgeni |
Danazol | Povećanje tjelesne težine, akne, piskutav glas, povećanje dlakavosti, valunzi, atrofični vaginitis, oticanje gležnjeva, grčevi u mišićima, probojna krvarenje, smanjenje veličine grudi, promjene raspoloženja, poremećaji jetrene funkcije, sindrom karpalnog tunela i štetni učinci na razinu kolesterola u krvi | Danazol, sintetski hormon povezan s testosteron, inhibira aktivnost estrogen i progesteron. Uzima se na usta. Korisnost danazola može biti ograničena njegovim nuspojavama. |
GnRH agonisti |
Leuprolid Nafarelin | Valunzi, atrofični vaginitis, smanjenje gustoće kostiju, bolovi u mišićima i kostima, ukočeni zglobovi, promjene raspoloženja i smanjeni seksualni nagon | Leuprolid se može ubrizgati pod kožu jednom dnevno, injicirati u mišić jednom mjesečno ili jednom svaka 3 mjeseca Nafarelin može se koristiti kao nazalni sprej. Ovi se lijekvi se često daju u kombinaciji s progestinom (ponekad s estrogenom) da bi se smanjili učinci sniženihh vrijednosti estrogena, poput smanjenja gustoće kostiju (Ovakva primjena terapije, estrogen plus progestin ili samo progestin, se naziva terapija s dodatkom lijeka.) |
GnRH antagonist |
Elagolix | Valunzi, atrofični vaginitis, smanjenje gustoće kostiju, bolovi u mišićima i kostima, ukočeni zglobovi, promjene raspoloženja i smanjeni seksualni nagon | Ako se elagolix uzima duže od 6 mjeseci, liječnici mogu ženama dati male doze progestina kako bi smanjio njegov utjecaj na smanjenje gustoće kostiju. |
Operacija endometrioze
Za većinu žena s umjerenom do teškom endometriozom, najučinkovitije liječenje je uklanjanje ili uništavanje zametnutog endometrijskog tkiva i endometrioma. Obično se ovi kirurški zahvati obavljaju laparoskopom umetnutim u trbuh kroz mali rez u blizini pupka. Takvo liječenje može biti potrebno u sljedećim situacijama:
Kada lijekovi ne mogu ublažiti jake bolove u trbuhu ili zdjelici
Kada priraslice u donjem dijelu trbuha ili zdjelici uzrokuju značajne simptome
Kod pogrešno postavljeno endometrijsko tkivo blokira jedan ili oba jajovoda
U prisutnosti endometrioma
Kada endometrioza uzrokuje neplodnost i žena želi zatrudnjeti
Kada endometrioza uzrokuje bol tijekom spolnog odnosa
Često se pogrešno postavljeno tkivo endometrija može ukloniti ili uništiti tijekom laparoskopije nakon postavljanja dijagnoze. Ponekad se za uništavanje ili uklanjanje endometrijskog tkiva tijekom laparoskopije koristi elektrokauterizacija (uređaj koji koristi električnu struju za proizvodnju topline) ili laser. Ponekad je potrebna abdominalna operacija (uključujući rez na trbuhu) da bi se uklonilo tkivo endometrija.
Endometriomi se dreniraju i uklanjaju kad god je to moguće.
Tijekom operacije liječnici uklanjaju što je moguće više endometrijskog tkiva a da pri tom što manje oštete jajnik. Dakle, sposobnost žene da ima djecu može se sačuvati. Ovisno o opsegu endometrioze, 40 do 70% žena koje su operirane mogu zatrudnjeti. Ako liječnici ne mogu ukloniti svo endometriotično tkivo, žene se mogu liječiti agonistom GnRH. Nije jasno povećava li upotreba ovog lijeka šanse za začećem Neke žene koje imaju endometriozu mogu zatrudnjeti pomoću tehnika asistirane reprodukcije, kao što su in vitro oplodnja.
Kirurško uklanjanje pogrešno postavljenog endometrijskog tkiva samo je privremena mjera. Nakon što se tkivo ukloni, endometrioza se ponovo javlja kod većine žena, osim u slučaju ako pacijentice uzimaju lijekove za potiskivanje rada jajnika ili su jajnici uklonjeni.
Uklanjanje maternice, ali ne i jajnika (histerektomija bez salpingo-oophorectomije) često je prikladno kod žena koje ne planiraju zatrudnjeti, osobito kada lijekovi ne ublažavaju bol u trbuhu ili zdjelici.
Ponekad se oba jajnika moraju ukloniti, kao i maternica. Ovaj se postupak naziva histerektomija s bilateralnom salpingo-oophorectomijom. Ima iste učinke kao i menopauza jer, kao i kod menopauze, smanjuje se razina estrogena. Stoga, ženama mlađim od 50 godina može se dati estrogen da bi se smanjili ozbiljni simptomi menopauze koji se javljaju nakon ove operacije. Većina tih žena dobiva i progestin. Progestin je uključen kako bi se spriječilo da bilo koje preostalo tkivo endometrija raste. Samo progestin može se dati ženama starijim od 50 godina kako bi se smanjili simptomi koji se zadržavaju nakon uklanjanja jajnika.
Histerektomija plus bilateralna salpingo-oophorectomy može se obaviti, na primjer, u sljedećim situacijama:
Kada žene, obično one koje su blizu menopauze, žele definitivno liječenje (potpuno uklanjanje poremećaja)
Kada se endometrioza ponovo pojavi, što je učestala pojava