U gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti želučani sadržaj (uključujući kiselinu i žuč) vraća se iz želuca natrag u jednjak, uzrokujući upalu i bol u prsištu.
-
Refluks nastaje kada prstenasti mišić koji sprječava povratni tok želučanog sadržaja u jednjak (donji ezofagealni sfinkter) ne funkcionira ispravno.
-
Najčešći simptom je žgaravica (goruća bol iza prsne kosti).
-
Dijagnoza se temelji na simptomima i mjerenju pH vrijednosti u jednjaku.
-
Prvi korak u zbrinjavanju je prestanak konzumacije iritabilne hrane (npr. alkohol i masna hrana) uz istodobno korištenje lijekova koji smanjuju lučenje želučane kiseline. Ukoliko se te metode ne pokažu uspješne, pristupa se operativnom zahvatu.
Jednjak je šuplja cijev koja spaja grlo (ždrijelo) i želudac. Donji jednjačni sfinkter je prstenasti mišić koji dno jednjaka drži zatvorenim, kako hrana i želučana kiselina ne bi tekle unatrag. Kada osoba guta, ovaj se sfinkter normalno relaksira i propušta hranu u želudac. (Vidi također Građa i funkcija jednjaka.)
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je vrlo rasprostranjena u populaciji. Prema nekim statistikama od nje boluje 10 do 20% odraslih osoba. Javlja se često kod dojenčadi, ponekad i novorođenčadi ().
Sluznica štiti želudac od štetnih učinaka vlastite kiseline. Budući da jednjaku nedostaje slična zaštitna obloga, želučana kiselina i žuč što se vraćaju u njega uzrokuju oštećenje, upalu i bol.
Refluks kiseline i žuči u jednjak događa se ukoliko donji ezofagealni sfinkter ne funkcionira ispravno. Kada osoba stoji ili sjedi, sila gravitacije sprječava vraćanje želučanog sadržaja u jednjak, dok u ležećem položaju zbog manjeg utjecaja gravitacije dolazi do pogoršanja refluksa. Velika je vjerojatnost da će se simptomi GERB-a javiti nedugo nakon obroka, kada su volumen i kiselost želučanog sadržaja najveći, a sfinkteri opušteniji. Čimbenici koji doprinose nastanku refluksa su:
Lijekovi koji ometaju funkciju donjeg ezofagealnog sfinktera su tvari s antikolinergičnim učinkom (npr. antihistaminici, neki antidepresivi), blokatori kalcijevih kanala, progesteroni i nitrati. Odgođeno pražnjenje želuca (npr. zbog dijabetesa ili primjene opioida) također može pogoršati refluks.
Simptomi
Žgaravica (goruća bol iza grudne kosti) je najizraženiji simptom gastroezofagealnog refluksa. Uz žgaravicu se javlja i regurgitacija, odnosno vraćanje želučanog sadržaja skroz do u usnu šupljinu. Kiseli želučani sadržaj može uzrokovati upalu grla, promuklost, kašalj ili osjećaj knedle u grlu (globus senzacija). Ponekad se ostaci hrane udahnu do pluća pa nastaje kašalj s pištanjem u izdisaju. Osobe koje imaju dugotrajnu žgaravicu mogu razviti otežano gutanje (disfagija).
Komplikacije gastroezofagealnog refluksa
Produljeno izlaganje donjeg dijela jednjaka želučanoj kiselini dovodi do:
-
Upale jednjaka (ezofagitis)
-
Ulkusa / čireva (erozivni ezofagitis)
-
Suženja jednjaka (striktura)
-
Pojave atipičnih stanica koje mogu prijeći u karcinom (vidi Rak jednjaka)
Upala jednjaka (ezofagitis ili erozivni ezofagitis) uzrokuje simptome tipične za GERB, no većeg intenziteta. Jedan od čestih simptoma je bol prilikom gutanja (odinofagija). Neki bolesnici krvare iz oštećene želučane sluznice, a to krvarenje češće bude oskudno nego masivno. Krv se može odmah izbaciti povraćanjem ili pak normalno prolazi probavnim traktom što rezultira pojavom stolice tamne poput katrana (melena) ili primjesama jarko crvene krvi kada je krvarenje dovoljno brzo i obilno. Blago krvarenje tijekom dugog vremenskog razdoblja dovodi do nedostatka željeza (sideropenije).
Ulkusi jednjaka su otvorene rane na sluznici jednjaka. Prezentiraju se s boli u prsištu koja je vezana uz unos hrane i lokalizirana tik ispod prsne kosti, slično mjestu gdje se javlja žgaravica.
Suženje (striktura) jednjaka koja nastaje kao posljedica refluksa čini gutanje krute hrane sve težim.
Dugotrajna iritacija uzrokuje promjenu jednjačne sluznice, što je stanje poznato pod nazivom Barrettov jednjak. Promjene se mogu pojaviti bez simptoma. Nastaju abnormalne stanice koje su po svojima karakteristikama prekancerozne i ponekad napreduju do raka.
Dijagnoza
Kada simptomi ukazuju na GERB, liječenje se može započeti bez dodatnih pretraga. Pretrage su obično rezervirane za situacije u kojima dijagnoza nije jasna, početno liječenje ne dovodi kontrole simptoma ili su simptomi prisutni već duže vrijeme.
Prvi izbor među pretragama je pregled jednjaka pomoću fleksibilne cijevi koja na vršku ima kameru za vizualizaciju (endoskopija, točnije ezofagogastroduodenoskopija). Endoskopija je najbolja metoda za dijagnosticiranje ezofagitisa, erozivnog ezofagitisa, čira, strikture, Barrettovog jednjaka i raka jednjaka. Tijekom endoskopije operater može uzeti komadić tkiva za pregled pod mikroskopom (biopsija).
Ako se u osoba sa simptomima GERB-a ne utvrdi poremećaj putem endoskopije i biopsije, radi se pH-metrija (pH je mjera kiselosti; vidi: praćenje uz pomoć katetera). U ovoj se pretrazi kroz nos do u donji dio jednjaka uvodi tanka, fleksibilna cijev sa senzorom na vršku. Cijev ostaje tako postavljena tijekom 24 sata. Drugi kraj cijevi povezan je s vanjskim monitorom koji kontinuirano bilježi razinu kiselosti u jednjaku. Osim što pokazuje učestalost vraćanja kiseline, ovim testom može se usporediti povezanost simptoma s težinom i vremenom refluksa. Pretraga je korisna i za pacijente s atipičnim simptomima. Obavezna je za sve osobe koje su kandidati za kirurško liječenje. Ukoliko osoba ne tolerira prisutnost cijevi u nosnoj šupljini, u donji dio jednjaka može se pričvrstiti kapula bez cijevi (vidi: bežični nadzor).
Mjerenje tlaka na donjem jednjačnom sfinkteru pomoću manometrije govori o funkciji sfinktera, odnosno radi li uredno ili neadekvatno. Rezultati dobiveni ovom pretragom ukazuju postoji li potreba za operativnim zahvatom.
Prevencija
Mjere za ublažavanje gastroezofagealnog refluksa uključuju:
-
Podizanje uzglavlja
-
Izbjegavanje lijekova i namirnica koje uzrokuju simptome, odnosno potiču lučenje kiseline
-
Objedovanje barem 3 sata prije spavanja
-
Gubitak prekomjerne težine.
Podizanje uzglavlja za oko 15 centimetara može pomoći u sprječavanju prodiranja kiseline u jednjak dok osoba spava. Treba izbjegavati lijekove koji uzrokuju simptome, kao i pušenje duhanskih proizvoda. Kava, alkohol, masna hrana, kiseli napitci kao što su narančin sok, Coca-Cola i ocat snažno stimuliraju proizvodnju želučane kiseline ili odgađaju pražnjenje želuca. Preporučuje se uzimanje obroka najkasnije 3 sata prije spavanja. Osobama prekomjerne težine savjetuje se mršavljenje do idealnih vrijednosti s obzirom na njihovu visinu i dob.
Liječenje
-
Inhibitori protonske pumpe ili blokatori histaminskih H2 receptora
-
Dilatacija (proširivanje) suženih područja
-
Fundoplikacija
-
Zbrinjavanje Barrettovog jednjaka
Inhibitori protonske pumpe, najsnažniji lijekovi za smanjenje proizvodnje želučane kiseline, obično su najučinkovitiji način liječenja gastroezofagealni refluks i ezofagitisa uzrokovanog njime. Liječenje obično traje od 4 do 12 tjedana. Ukoliko je potrebno, uzimaju se dugoročno, no tada se propisuju najniže doze kojima se kupiraju simptomi. Alternativa inhibitorima protonske pumpe su blokatori histaminskih H2 receptora i lijekovi koji stimuliraju kretanje sadržaja kroz jednjak, želudac i crijeva (tzv. prokinetici). Međutim, ovi lijekovi nisu učinkoviti kao inhibitori protonske pumpe.
Suženja jednjaka tretiraju se uzastopnim širenjem (dilatacijom) uz pomoć balona ili gumenih cijevi. Ako je dilatacija uspješna, suženje ne ograničava način i vrstu prehrane oboljele osobe.
Kirurško liječenje je opcija za osobe u kojih simptomi perzistiraju unatoč medikamentnoj terapiji te u onih koji imaju ponavljajuće komplikacije u vidu čireva (ulkusa), krvarenja ili upale jednjaka (ezofagitis). Osim toga, operacija je dobar izbor za nesuradljive pacijente koji svoju terapiju ne uzimaju redovito. Izvodi se fundoplikacija, minimalno invazivan postupak uz pomoć laparoskopa. Međutim, 20 do 30% ljudi nakon zahvata ima nuspojave - najčešće su to poteškoće s gutanjem i osjećaj nadutosti ili nelagode u trbuhu nakon jela.
Barrettov jednjak rijetko nestaje nakon korištenja inhibitora protonske pumpe. Ukoliko stanice postanu prekancerozne, abnormalno tkivo može se ukloniti endoskopski pomoću radiovalova (radiofrekventna ablacija), vrlo niskih temperatura (krioterapija) ili laserskih zraka (laserska ablacija). Alternativna metoda odstranjivanja tkiva je kirurški zahvat. Promijenjeno tkivo može zaostati i nakon liječenja, stoga osobe s Barrettovim jednjakom moraju provoditi godišnje endoskopske kontrole kako stanje ne bi napredovalo u rak jednjaka.