U gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti želučani sadržaj (uključujući kiselinu i žuč) vraća se iz želuca natrag u jednjak, uzrokujući upalu i bol u prsištu.
-
Refluks nastaje kada prstenasti mišić koji sprječava povratni tok želučanog sadržaja u jednjak (donji ezofagealni sfinkter) ne funkcionira ispravno.
-
Najčešći simptom je žgaravica (žareća bol iza prsne kosti).
-
Dijagnoza se temelji na simptomima i mjerenju pH vrijednosti u jednjaku.
-
Prvi korak u zbrinjavanju je prestanak konzumacije iritabilne hrane (npr. alkohol i masna hrana) uz istodobno korištenje lijekova koji smanjuju lučenje želučane kiseline. Ukoliko se te metode ne pokažu uspješne, pristupa se operativnom zahvatu.
Jednjak je šuplja cijev koja spaja grlo (ždrijelo) i želudac. Donji jednjačni sfinkter je prstenasti mišić koji dno jednjaka drži zatvorenim, kako hrana i želučana kiselina ne bi tekle natrag u jednjak. Kada osoba guta, ovaj se sfinkter normalno relaksira i propušta hranu u želudac. (Vidi također Građa i funkcija jednjaka.)
Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je vrlo rasprostranjena u populaciji. Prema nekim statistikama od nje boluje 10 do 20% odraslih osoba. Javlja se često kod dojenčadi, ponekad i novorođenčadi ( vidi: Gastroezofagealni refluks u djece).
Sluznica štiti želudac od štetnih učinaka vlastite kiseline. Budući da jednjaku nedostaje slična zaštitna obloga, želučana kiselina i žuč što se vraćaju u njega uzrokuju oštećenje, upalu i bol.
Gastroezofagealna refluksna bolest
Gastrointestinalni trakt obuhvaća usnu šupljinu, ždrijelo, jednjak, želudac, tanko i debelo crijevo. Gastrointestinalni trakt pripada probavnom sustavu te služi za unos tekućina i hrane u i iz tijela.
Na spoju jednjaka i želudca leži mišić koji se zove donji jednjačni sfinkter, koji se otvara kako bi omogućio da hrana uđe u želudac, a zatim se zatvori da se hrana i želučane kiseline ne vraćaju natrag u jednjak. Ako postoji preveliki pritisak u želucu ili ako mišić sfinktera ne funkcionira ispravno, sadržaj želuca može se vratiti u jednjak, uzrokujući simptome gastroezofagealne refluksne bolesti ili GERB-a. Ovi simptomi mogu uključivati žgaravicu, bol u prsima, kašljanje, gušenje u ležećem položaju ili izraženije simptome astme tijekom spavanja.
Prehrana i promjena načina života mogu smanjiti neke simptome povezane s GERB-om; međutim, u nekim slučajevima su potrebni lijekovi ili operativno zbrinjavanje.
Refluks kiseline i žuči u jednjak događa se ukoliko donji jednjačni sfinkter ne funkcionira ispravno. Kada osoba stoji ili sjedi, sila gravitacije sprječava vraćanje želučanog sadržaja u jednjak, dok u ležećem položaju zbog manjeg utjecaja gravitacije dolazi do pogoršanja refluksa. Velika je vjerojatnost da će se simptomi GERB-a javiti nedugo nakon obroka, kada su volumen i kiselost želučanog sadržaja najveći, a sfinkteri opušteniji. Čimbenici koji doprinose nastanku refluksa su:
Lijekovi koji ometaju funkciju donjeg ezofagealnog sfinktera su tvari s antikolinergičnim učinkom (npr. antihistaminici, neki antidepresivi), blokatori kalcijevih kanala, progesteroni i nitrati. Odgođeno pražnjenje želuca (npr. zbog dijabetesa ili primjene opioida) također može pogoršati refluks.
Simptomi
Simptomi GERB-a
Žgaravica (goruća bol iza grudne kosti) je najizraženiji simptom gastroezofagealnog refluksa. Uz žgaravicu se javlja i regurgitacija, odnosno vraćanje želučanog sadržaja skroz do u usnu šupljinu. Kiseli želučani sadržaj može uzrokovati upalu grla, promuklost, kašalj ili osjećaj knedle u grlu (globus senzacija). Ponekad se ostaci hrane udahnu do pluća pa nastaje kašalj s pištanjem u prsištu. Osobe koje imaju dugotrajnu žgaravicu mogu razviti otežano gutanje (disfagija).
Komplikacije gastroezofagealnog refluksa
Produljeno izlaganje donjeg dijela jednjaka želučanoj kiselini dovodi do:
-
Upale jednjaka (ezofagitis)
-
Ulkusa jednjaka (prekid kontinuiteta sluznice) ili erozivnog ezofagitisa
-
Suženja jednjaka (striktura)
-
Promjena u građi sluznice (Barrettov jednjak)
-
Pojave atipičnih stanica koje mogu prijeći u karcinom (vidi Rak jednjaka)
Upala jednjaka (ezofagitis ili erozivni ezofagitis) uzrokuje simptome tipične za GERB, no većeg intenziteta. Jedan od čestih simptoma je bol prilikom gutanja (odinofagija). Neki bolesnici krvare iz oštećene želučane sluznice, a to krvarenje češće bude oskudno nego masivno. Krv se može odmah izbaciti povraćanjem ili pak normalno prolazi probavnim traktom što rezultira pojavom stolice tamne poput katrana (melena) ili primjesama jarko crvene krvi kada je krvarenje dovoljno brzo i obilno. Blago krvarenje tijekom dugog vremenskog razdoblja dovodi do nedostatka željeza (sideropenije).
Esophagitis uzrokovan gastroezofagealnim refluksom
Ponavljajući refluksi mogu uzrokovati nastanak čireva (strelica) na jednjaku.
Sliku ustupio dr. Kristle Lynch.
Ulkusi jednjaka su otvorene rane na unutarnjem sloju sluznice jednjaka. Uzrokuju bol u prsištu koja je provocirana unosom hrane i lokalizirana tik ispod prsne kosti, slično mjestu gdje se javlja žgaravica.
Suženje (striktura) jednjaka koja nastaje kao posljedica refluksa čini gutanje krute hrane sve težim.
Suženje jednjaka (striktura)
Refluks može uzrokovati sužavanje jednjaka. Ova fotografija također pokazuje ezofagitis (prekid kontinuiteta sluznice) iznad suženja / strikture jednjaka.
Fotografija koju je dao David M. Martin, MD.
Dugotrajna iritacija uzrokuje promjenu jednjačne sluznice, što je stanje poznato pod nazivom Barrettov jednjak. Promjene se mogu pojaviti bez simptoma. Nastaju abnormalne stanice koje su po svojima karakteristikama prekancerozne i ponekad napreduju do raka.
Barrett Esophagus
Ponavljajući refluks može dovesti do promjena u građi stanica sluznice jednjaka na način da postaju prekancerozne. Crvena područja prikazana na slici primjeri su takvih promjena.
Slika pruža dr. Kristle Lynch.
Dijagnoza
Dijagnoza GERB-a
Kada simptomi ukazuju na GERB, liječenje se može započeti bez dodatnih pretraga. Pretrage su obično rezervirane za situacije u kojima dijagnoza nije jasna, početno liječenje nije dovelo do kontrole simptoma ili su simptomi bili prisutni već duže vrijeme.
Prvi izbor među pretragama je pregled jednjaka pomoću fleksibilne cijevi koja na vršku ima kameru za vizualizaciju (endoskopija, točnije ezofagogastroduodenoskopija). Endoskopija je najbolja metoda za dijagnosticiranje ezofagitisa, erozivnog ezofagitisa, ulkusa (čira), strikture, Barrettovog jednjaka i raka jednjaka. Tijekom endoskopije operater može uzeti komadić tkiva za pregled pod mikroskopom (biopsija).
Ako se u osoba sa simptomima GERB-a ne utvrdi poremećaj endoskopskim pregledom i biopsijom, radi se pH-metrija (pH je mjera kiselosti; vidi: praćenje uz pomoć katetera). U ovoj se pretrazi kroz nos do u donji dio jednjaka uvodi tanka, fleksibilna cijev sa senzorom na vršku. Cijev ostaje postavljena u jednjaku tijekom sljedeća 24 sata. Drugi kraj cijevi povezan je s vanjskim monitorom koji kontinuirano bilježi razinu kiselosti u jednjaku. Osim što pokazuje učestalost vraćanja kiseline, ovim testom može se usporediti povezanost simptoma s težinom i vremenom pojave refluksa. Pretraga je korisna i za pacijente s atipičnim simptomima. Preporuča se za sve osobe koje su kandidati za kirurško liječenje GERB-a. Ukoliko osoba ne tolerira prisutnost cijevi u nosnoj šupljini, u donji dio jednjaka može se pričvrstiti pH-kapsula bez cijevi (vidi: bežični nadzor).
Manometrije je pregled kojim se mjeri jačina pritiska jednjačne peristaltike i donjeg jednjačnog sfinktera te se na taj način dobivaju informacije o funkciji jednjačnog mišićja. Rezultati dobiveni ovom pretragom pomažu liječniku u odluci za operativno zbrinjavanje poremećaja.
Prevencija
Prevencija GERB-a
Mjere za ublažavanje gastroezofagealnog refluksa uključuju:
-
Podizanje uzglavlja
-
Izbjegavanje konzumacije lijekova i namirnica koje provociraju simptome, odnosno potiču lučenje kiseline
-
Objedovanje barem 3 sata prije spavanja
-
Gubitak prekomjerne težine.
Podizanje uzglavlja za oko 15 centimetara može spriječiti povratni tok želučane kiseline u jednjak dok osoba spava. Treba izbjegavati lijekove koji provociraju pojavu simptoma, kao i pušenje duhanskih proizvoda. Kava, alkohol, masna hrana i kiseli napitci (narančin sok, Coca-Cola, ocat) snažno stimuliraju proizvodnju želučane kiseline ili odgađaju pražnjenje želuca, stoga se njihova konzumacija ne preporuča. Savjetuje se pojesti posljednji obrok u danu najkasnije 3 sata prije spavanja. Osobama prekomjerne težine savjetuje se mršavljenje do idealnih vrijednosti s obzirom na njihovu visinu i dob.
Liječenje
Liječenje GERB-a
Inhibitori protonske pumpe, najsnažniji lijekovi za smanjenje proizvodnje želučane kiseline, obično su najučinkovitiji način liječenja gastroezofagealni refluksa i erozivnog ezofagitisa. Liječenje obično traje od 4 do 12 tjedana. Ukoliko je potrebno, uzimaju se dugoročno, no tada se propisuju najniže doze kojima se kupiraju simptomi. Blokatori histaminskih H2 receptora su druga skupina lijekova za smanjenje kiselosti želudca, koja je učinkovita kod ljudi koji imaju blage simptome GERB-a. Kalij-kompetitivni blokatori kiseline su nova vrsta lijekova koja blokira proizvodnju želučane kiseline. Dostupni su za korištenje u nekim državama, no ne i u SAD-u. Lijekovi koji stimuliraju kretanje sadržaja kroz jednjak, želudac i crijeva (propulzivi, kao što je metoklopramid) nisu toliko učinkoviti kao inhibitori protonske pumpe, ali se mogu dodati u terapiju u svrhu bolje kontrole simptoma.
Suženja jednjaka tretiraju se uzastopnim širenjem (dilatacijom) uz pomoć balona ili gumenih cijevi. Ako je dilatacija uspješna, suženje više ne ograničava način i vrstu prehrane oboljele osobe.
Kirurško zbrinjavanje rezervirano je za osobe koje imaju nepodnošenje na propisane lijekove, smetnje uslijed velike količine refluksa koji nije kiseo, ili razvijaju komplikacije u vidu čireva (ulkusa), krvarenja, teškog ezofagitisa i velikih hernija. Osim toga, operacija je dobar izbor liječenja za nesuradljive pacijente koji svoju terapiju ne uzimaju redovito. Mogući način zbrinjavanja je fundoplikacija, minimalno invazivni postupak koji se izvodi uz pomoć laparoskopa. Međutim, 20 do 30% ljudi nakon spomenutog zahvata ima komplikacije u vidu otežanog gutanja, nadutosti ili nelagode u abdomenu nakon obroka.
Barrettov jednjak je promjena koja perzistira unatoč liječenju inhibitorima protonske pumpe. Ukoliko stanice postanu prekancerozne, abnormalno tkivo može se ukloniti endoskopski pomoću radiovalova (radiofrekventna ablacija), laserskih zraka (laserska ablacija) ili pothlađivanja tkiva (krioablacija). Alternativna metoda odstranjivanja tkiva podrazumijeva kirurški zahvat. Pošto abnormalno tkivo može zaostati i nakon kupiranja simptoma, osobe s Barrettovim jednjakom moraju provoditi godišnje endoskopske kontrole kako stanje ne bi napredovalo do karcinoma (raka).