Dekubitalne rane su područja oštećenja kože koja su posljedica nedostatka protoka krvi zbog pritiska.
-
Dekubitalni vrijedovi često nastaju uslijed pritiska u kombinaciji s povlačenjem kože, trenja i vlage, osobito preko koštanih područja.
-
Dijagnoza se obično temelji na fizikalnom pregledu.
-
Uz odgovarajući tretman rani dekubitalni vrijedovi često dobro zarastaju.
-
Česta promjena položaja tijela i pažljiva briga o koži najbolji su načini za sprječavanje dekubitalnih vrijedova.
-
Liječenje uključuje čišćenje, izbjegavanje i uklanjanje pritiska iz zahvaćenog područja, posebne obloge, antibiotike i, ponekad, operaciju.
Liječnici ih obično nazivaju "tlačnim ozljedama", jer je najblaža faza (vidi pod simptomi) nema stvarnu ranu.
Dekubitalni vrijedovi mogu se pojaviti kod ljudi bilo koje dobi koji su dugotrajno borave u krevetu ili naslonjaču ili nisu u mogućnosti mijenjati položaj tijela. Pojavljuju se tamo gdje postoji pritisak na kožu od kreveta, invalidskih kolica, udlaga, slabo uklapajućeg umjetnog (protetskog) uređaja ili drugog tvrdog predmeta. Oni se obično pojavljuju iznad ili između koštanih područja gdje se može koncentrirati pritisak na kožu, kao što su kosti zdjelice, lumbosakralne kosti, pete, gležnjevi i laktovi, ali se mogu pojaviti bilo gdje. Ljudi koji imaju oštećenje živaca ili paralizu imaju veći rizik od razvoja dekubitusa.
Rane pod pritiskom najčešće se javljaju kod starijih ljudi jer im koža može biti tanja i cijeli sporije. Dekubitalni vrijedovi se često razvijaju u bolesnika nakon što su hospitalizirani zbog nekog drugog uzroka. Dekubitalni vrijedovi produljuju vrijeme provedeno u bolnicama ili staračkim domovima. Mogu biti opasni po život ako nisu liječeni ili ako im temeljni zdravstveni uvjeti sprječavaju zacjeljivanje.
Procjenjuje se da 1,3 do 3 milijuna ljudi u Sjedinjenim Američkim Državama ima dekubitalne vrijedove, što rezultira značajnim financijskim teretom za ljude i sustav zdravstvene zaštite.
Česta mjesta za dekubitalne vrijedove
U središtu pozornosti je starenje: dekubitalni vrijedovi
|
Samo starenje ne uzrokuje dekubitalni vrijed. No, starenje uzrokuje promjene u tkivima koje povećavaju vjerojatnost razvoja dekubitalnih vrijedova. Kako ljudi stare, vanjski slojevi kože se stanjuju. Mnogi stariji ljudi imaju manje masnog i mišićnog tkiva koja pomažu ublažiti pritisak. Broj krvnih žila se smanjuje, a krvne žile lakše pucaju. Sve rane, uključujući i dekubitalne zacjeljuju sporije.
Određena stanja uzrokuju povećanu vjerojatnost razvoja dekubitusa kod starijih osoba:
-
Nemogućnost normalno kretanja zbog poremećaja kao što je moždani udar
-
Dugotrajni boravak u krevetu, na primjer zbog operacije
-
Umor i smušenost (manje je vjerojatno da će takve osobe promijeniti položaj ili zamoliti nekoga da im pomogne promijeniti položaj)
-
Gubitak osjetila zbog oštećenja živaca (takvi ljudi ne osjećaju nelagodu ili bol, što bi ih navelo na promjenu položaja)
-
Manja osjetljivost na ono što se događa oko osobe, uključujući vlastitu nelagodu ili bol, zbog poremećaja kao što je demencija
-
Smanjena sposobnost zacjeljivanja rana zbog poremećaja kao što je dijabetes, bolesti perifernih arterija, ili venska insuficijencija
|
Uzroci
Uzroci koji doprinose razvoju dekubitalnih vrijedova su
-
Pritisak
-
Potezanje, trakcija
-
Trenje
-
Vlaga
-
Neprimjerena prehrana
Pritisak na koži, osobito kada se nalazi iznad ili između koštanih područja, smanjuje ili onemogućuje dotok krvi u kožu. Ako je protok krvi prekinut na dulje od nekoliko sati, koža odumire, počevši s vanjskim slojem (epidermis). Mrtva koža se razgrađuje i razvija se otvorena rana (vrijed). Većina ljudi ne razvija dekubitalni vrijed jer stalno nesvjesno mijenjaju položaj, čak i kada spavaju. Međutim, neki se ljudi ne mogu normalno kretati i stoga su izloženi većem riziku od razvoja dekubitalnih vrijedova. Navedeno se odnosi osobe koje su paralizirane, u komi, oslabljene ili sedirane. Bolesnici koji su u komi ili paralizirani, posebno su izloženi riziku jer nisu sposobni za kretanje i često nemaju osjećaj boli (bol obično motivira ljude da se kreću ili traže promjenu položaja tijela).
Trakcija (sila smicanja) također smanjuje dotok krvi u kožu. Trakcija se javlja kada se, primjerice, ljudi postavljaju na nagib (npr. kada sjede na kosom postolju) i njihova koža se pritom rasteže. Mišići i tkiva ispod gornjeg sloja kože povlače se gravitacijom, ali gornji slojevi kože ostaju u kontaktu s vanjskom površinom (kao što je posteljina). Kada je koža rastegnuta, učinak je sličan pritisku.
Trenje (trljanje o odjeću ili posteljinu) može dovesti do pogoršanja dekubitalnih vrijedova. Ponovljeno trenje može uništiti gornje slojeve kože. Takvo trenje kože može se dogoditi, na primjer, ako se osobu povlači više puta preko kreveta.
Vlaga može povećati trenje kože i oslabiti ili oštetiti zaštitni vanjski sloj kože ako je koža izložena vlazi dugo vremena. Na primjer, koža može biti u dugotrajnom kontaktu sa znojenjem, urinom (zbog urinarna inkontinencija), ili izmet (zbog fekalna inkontinencija).
Neprimjerena prehrana povećava rizik od razvoja dekubitalnih vrijedova i usporava proces zarastanja vrijedova koji se razvijaju. Neuhranjene osobe ponekad nemaju dovoljno masnog tkiva da ublaže pritisak. Isto tako, koža slabo cijeli ako su ljudi pothranjeni, osobito ako imaju nedostatak proteina, vitamina C ili cinka.
Simptomi
Za većinu ljudi, dekubitalni vrijedovi uzrokuju bol i svrbež. Međutim, kod ljudi čija su osjetila umrtvljena, čak i teški dekubitalni vrijedovi mogu biti bezbolni.
Dekubitalni vrijedovi su kategorizirani prema težini oštećenja mekog tkiva. Ponekad dekubitalni vrijedovi ne prolaze uvijek po redu od blage do teške faze. Ponekad prvi primjetni znak je bol u stadiju III ili IV.
Faza I: Koža je crvena ili ružičasta, ali nije oštećena. Ljudi tamnije kože možda neće vidjeti promjene u boji. Vrijed je također topliji, hladniji, čvršći, mekši ili nježniji od okolne kože. U ovoj fazi još nije prisutan stvarni vrijed.
Faza II: Dekubitalni vrijed je plitak s ružičastom do crvenom podlogom. Javlja se površni gubitak kože, uključujući ogrebotine, mjehure ili oboje.
Faza III: Prisutan je gubitak kože. Vrijed ponekad ide duboko do potkožnog sloja masti. Mišići ispod kostiju i kosti nisu izloženi.
Faza IV: Prisutan je gubitak kože, a podležeće strukture (mišići, tetive i kosti) su izloženi.
Primjeri dekubitalnog vrijeda od 1 do 4
Nekategorizirano: Ponekad liječnici ne mogu odrediti u kojem je stadiju dekubitalni vrijed. Na primjer, dekubitalni vrijedovi koji su prekriveni debrisom ili naslagom raspadnutog tkiva (eshara) ne mogu se kategorizirati dok se ne makne odumrlo tkivo.
Ozljede dubokog tkiva: Ove ozljede su ljubičasto-smeđe boje u području oštećene ili neoštećene kože ili su prisutni mjehuri ispunjeni krvlju koji nastaju oštećenjem podležećeg mekog tkiva. Područje se može biti čvršće, toplije ili hladnije od okolnog tkiva.
Rane povezane s medicinskim proizvodima: Ove ozljede proizlaze iz uporabe uređaja dizajniranih i primijenjenih u svrhu liječenja. Na primjer, maske ili cijevi za kisik mogu uzrokovati rane na mostu nosa, uškama ili stražnjoj strani glave. Ozljede obično odgovaraju obliku korištenog uređaja. Liječnici obično mogu dijagnosticirati stupanj ozljede.
Komplikacije dekubitalnih vrijedova
Bakterije mogu uzrokovati infekciju u području dekubitalnog vrijeda. U slučaju bakterijske infekcije, dekubitalni vrijedovi mogu imati neugodan miris. Gnoj se može vidjeti u ili oko rane. Neki ljudi mogu imati povišenu tjelesnu temperaturu. Područje oko vrijeda može postati crveno ili toplo, a bol se može pogoršati ako se infekcija proširi na okolnu kožu (uzrokujući celulitis). Infekcija odgađa zacjeljivanje plitkih rana i može biti opasna po život u slučaju dubljih rana. Infekcija može čak prodrijeti u kost (osteomijelitis). U najtežim slučajevima infekcija se može proširiti u krvotok (bakterijemija), uzrokujući povišenu tjelesnu temperaturu ili groznicu, a kasnije se može proširiti na mozak (meningitis) i srce (endokarditis).
Dekubitalni vrijedovi koji se ne liječe mogu također uzrokovati nastanak celulitis i sinusnog puta. Celulitis je širenje bakterijske infekcije kože i tkiva direktno ispod kože. Sinusni putevi su kanali koji povezuju zaraženo područje površine kože ili vrijeda s drugim strukturama, kao što su one duboko smještene u tijelu. Na primjer, sinusni trakt od dekubitalnog vrijeda blizu zdjelice može se povezati s crijevima.
Dijagnoza
Liječnici obično mogu dijagnosticirati dekubitalne vrijedove kliničkim pregledom.
Budući da je teško odrediti dubinu i ozbiljnost dekubitalnog vrijeda, liječnici ili posebno obučeni zdravstveni djelatnici fotografiraju promjene kako bi pratili napredak ili liječenje. Liječnici koriste određene kriterije kako bi utvrdili kako se liječi dekubitalni vrijed.
Liječnici također procjenjuju bolesnikov status uhranjenosti. Osobe s dekubitalnim vrijedovima, osobito one s III ili IV stupnjem, obično učine krvne testove u sklopu obrade. Ljudi koji su pothranjeni se dodatno obrađuju.
Krvni testovi
Kada dekubitalni vrijed ne cijeli, liječnici često sumnjaju na komplikacije. Ako se posumnja na osteomijelitis, liječnici obavljaju krvne pretrage i često imaging testove kao što su magnetska rezonancija (MRI) ili kompjuterizirana tomografija (CT). Da bi potvrdili osteomijelitis, liječnici će možda morati uzeti mali uzorak (biopsija) kosti kako bi vidjeli da li postoji porast bakterija (kultura).
Prognoza
Prognoze ranog stadija dekubitalnih vrijedova su odlične ako su bolesnici dobili pravovremeni, odgovarajući tretman, ali liječenje obično taje tjednima. Nakon 6 mjeseci liječenja, više od 70% vrijedova u II stadiju, 50% vrijedova u III stadiju i 30% vrijedova u IV stadiju zacijeli. Dekubitalni vrijedovi se često razvijaju kod ljudi koji primaju nepotpunu njegu ili imaju poremećaje koji otežavaju zacjeljivanje rana (poput dijabetesa ili pothranjenosti) ili oboje. Bez stalne brige o vrijedu i liječenja drugih poremećaja i komplikacija, dugoročna prognoza je loša, čak i ako su dekubitalni vrijedovi zacijelili.
Prevencija
Prevencija je najbolja strategija za suzbijanje dekubitalnih vrijedova. U većini slučajeva, nastanak dekubitalnih vrijedova može biti spriječen pažnjom svih skrbnika, uključujući medicinske sestre, njegovatelje i članove obitelji.
Česta promjena položaja je najbolji način da se izbjegnu dekubitalni vrijedovi. Bolesnicima koji se ne mogu kretati, treba često mijenjati položaj tijela. Na primjer, nepokretne osobe treba premjestiti najmanje svaka 2 sata. Svakog dana skrbnici trebaju pomno pregledati kožu i potražiti rane znakove crvenila ili promjene boje. Bilo koji znak crvenila ili gubitka boje na mjestima pritiska upućuju da osoba treba promijeniti položaj tijela te je potrebno spriječiti da osoba leži ili sjedi na oboljelom području dok se ne oporavi.
Njega kože neophodna je za sprječavanje nastanka dekubitalnog vrijeda. Koža se mora održavati čistom i suhom, jer vlaga povećava rizik od razvoja dekubitalnih vrijedova. Malo je vjerojatno da će se suha koža zalijepiti za tkanine i uzrokovati trenje ili trakciju. Nakon čišćenja, kožu treba osušiti nježnim pokretima (izbjegavajući trljanje kože). Korištenje gustih krema koje djeluju kao barijera za zaštitu ispod kože od vlage može spriječiti nastanak vrijeda. Kod nepokretnih osoba, plahte i odjeću treba mijenjati često kako bi bili sigurni da je koža čista i suha. Kukuruzni škrob može omogućiti rast mikroorganizama i ne smije se koristiti.
Koštane izbočine (kao što su pete i koljena) mogu se zaštititi mekim materijalima, kao što su pjenasti klinovi i štitnici za pete. Zaštitne obloge, jastuci ili ovčja koža mogu se koristiti za međusobno odvajanje površina tijela. Posebni kreveti, madraci i jastuci za sjedenje mogu smanjiti pritisak i pružiti dodatno olakšanje osobama koje koriste invalidska kolica ili su ograničene na krevet. Liječnik ili medicinska sestra mogu preporučiti najprikladniji oblik madraca ili jastuka za sjedenje. Važno je upamtiti da ovi proizvodi ne uklanjaju pritisak u potpunosti i nisu zamjena za česte promjene položaja.
Kretanje je važan dio prevencije nastanka dekubitalnog vrijeda. Osobe koje imaju poteškoća pri kretanju ili su imobilizirane, izložene su riziku od razvoja dekubitalnih vrijedova, pa stoga treba poticati tjelesnu aktivnost kad god je ona moguća. Lijekove koji potiču spavanje (sedativi) treba smanjiti ili izbjegavati.
Liječenje
-
Rasterećenje pritiska
-
Čišćenje i obrada rana
-
Kontrola boli
-
Kontrola infekcije
-
Pravilna prehrana
-
Ponekad operacija
Liječenje dekubitalnog vrijeda je mnogo teže nego prevencija. Glavni ciljevi liječenja su smanjenje pritiska, prikladno čišćenje i ispiranje rane, kontrola infekcije i osiguranje pravilne prehrane. Ponekad je potrebna operacija kako bi se zatvorile velike rane.
Rasterećenje pritiska
Za ublažavanje pritiska na kožu bolesnike treba pažljivo postavljati u određene položaje te je potrebno koristiti zaštitne obloge i podloge. U najranijoj fazi, dekubitalni vrijed obično spontano prođe nakon što se ukloni pritisak.
Česta promjena položaja (i odabir odgovarajućeg položaja) je glavni način za ublažavanje pritiska. Nepokretne osobe trebaju okretati najmanje svaka 2 sata i trebaju biti postavljene pod kutom prema madracu kako bi se izbjegao izravni pritisak na bokove. Visina glave kreveta treba biti minimalna kako bi se izbjegli učinci trakcije. Kako bi se izbjeglo nepotrebno trenje prilikom premještanja bolesnika, potrebno je koristiti posteljinu ili uređaje za podizanje umjesto povlačenja samog bolesnika. Liječnici mogu uputiti skrbnike da slijede pisani raspored i vode bilješke o promjeni položaja bolesnika. Osobe koje sjede treba premjestiti svakih sat vremena i treba ih ohrabriti da sami mijenjaju položaj svakih 15 minuta.
Zaštitne obloge kao što su jastuci, klinovi od pjene i štitnici za pete mogu se postaviti između koljena, gležnjeva i peta kada ljudi leže na leđima ili na boku. Koštane izbočine (kao što su pete i koljena) mogu biti zaštićene mekim materijalima kao što su pjenasti klinovi i štitnici za pete. Meke jastuci za sjedenje daju se osobama koje mogu sjediti na stolcu.
Potporne podloge kao što su pjena i druge vrste madraca mogu se promijeniti kako bi se smanjio pritisak kod nepokretnih, ležećih bolesnika. Ove podloge se koriste u bolnicama, domovima umirovljenika, a ponekad i u privatnim kućama. Potporne površine se klasificiraju na temelju potrebe za električnom energijom. Statičke površine ne zahtijevaju električnu energiju, dok dinamičke površine zahtijevaju.
Statičke površine uključuju slojeve zraka, pjene, gela i vode te madrace. Općenito, statičke površine povećavaju površinu na kojoj se raspoređuje tjelesna masa, čime se smanjuju pritisak i trakcija. Statičke površine se tradicionalno koriste za sprječavanje dekubitalnih vrijedova ili za liječenje vrijedova u stadiju I.
Dinamičke površine uključuju madrace s izmjenjujućim zrakom, mekane madrace (slabije napuhnute) i madrace s tekućim zrakom. Madraci s izmjenjujućim zrakom imaju odjeljke koji se izmjenično napuhuju i ispuhuju pomoću pumpe, prenoseći tako potporu s jednog mjesta na drugo. Mekani (s malim gubitkom zraka) zračni madraci su veliki zračni jastuci koji se trajno napuhuju zrakom, a struja zraka ima isušujući učinak na tkiva. Madraci s tekućim zrakom (s velikim gubitkom zraka) cirkuliraju zrak. Smanjuju vlagu i osiguravaju hlađenje. Dinamičke površine koriste se ako dekubitalni vrijed ne uspije zacijeliti korištenjem statičke površine.
Čišćenje i obrada rana
Da bi zacijelio, dekubitalni vrijed mora biti očišćen, odumrla koža mora biti uklonjena (proces koji se naziva debridement), te je potrebno primijeniti obloge.
Rana se čisti kad se promijeni obloga. Zdravstveni radnici često ispiru i natapaju ranu fiziološkom otopinom, osobito njezine duboke dijelove, kako bi očistili skrivene i zaostale nečistoće.
Liječnik će možda morati ukloniti odumrlo tkivo skalpelom, kemijskom otopinom, hidromasažnom kadom, specijalnom oblogom ili biokirurgijom (koristeći medicinske crve za uklanjanje odumrlog tkiva). Uklanjanje odumrlog tkiva je obično bezbolno, jer se bol ne osjeća u odumrlom tkivu. Neki bolovi mogu se osjetiti jer je zdravo tkivo u blizini.
Obloge se koriste za zaštitu rana i poticanje cijeljenja. One se koriste i kod dekubitalnog vrijeda I stupnja i svih ostalih. Kada je koža oštećena, liječnik ili medicinska sestra uzima u obzir mjesto i stanje dekubitalnog vrijeda kada preporuči primjenu obloge. Količina izlučevine koja izlazi iz vrijeda pomaže odrediti koji tip obloge je najprikladniji.
-
Prozirni (bistri) filmovi ili hidrogelovi pomažu u zaštiti ranih dekubitalnih vrijedova koji imaju minimalnu drenažu i omogućuju im brže zacjeljivanje. Prozirne folije i hidrogelovi mijenjaju se svakih 3 do 7 dana.
-
Hidrokoloidi (koji zadržavaju kisik i zadržavaju vlagu) štite dekubitalni vrijed i osiguravaju zdravu okolinu za vrijedove s laganom ili umjerenom drenažom. Ove obloge treba mijenjati svaka 3 dana ili češće ako postanu ispunjeni tekućinom.
-
Alginati (izrađeni od algi), koji dolaze kao jastučići, užad i vrpce, koriste se za dekubitalne vrijedove s mnogo drenaže. Alginati se mogu koristiti do 7 dana, ali se moraju promijeniti ranije ako postanu ispunjeni s tekućinom.
-
Obloge od pjene mogu se koristiti kod vrijedova koji izlučuju različite količine tekućine. Obloge od pjene moraju se mijenjati svaka 3 do 4 dana. Vodootporne inačice štite rane od znojenja, mokraće i stolice.
Kontrola boli
Pritisci mogu uzrokovati značajne bolove. Liječnici obično pokušavaju liječiti bol acetaminofenom ili nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID), radije nego s opioidima. Opioidi uzrokuju sedaciju, a sedacija uzrokuje nepokretnost.
Kontrola infekcije
Većina infekcija može se liječiti antibioticima koji se primjenjuju izravno na kožu. Liječnici također propisuju antibiotike koji se primjenjuju sistemno ako bolesnici imaju infekciju koja se proširila, na primjer, na krvotok, kožu izvan vrijeda ili na kost.
Osteomijelitis teško je izliječiti i zahtijeva mnogo tjedana liječenja sistemski primijenjenim antibioticima.
Prehrana
Pothranjenost je česta pojava kod bolesnika s dekubitalnim vrijedom. Odgovarajuća prehrana važna je kako bi se pomoglo cijeljenju postojećih dekubitalnih vrijedova i sprječavanju stvaranja novih. Preporučuje se dobro uravnotežena prehrana s visokim unosom proteina. Procjena nutricionista često je korisna za ljude koji su pothranjeni. Osobe koje ne jedu dovoljno da bi zadovoljile svoje prehrambene potrebe možda će trebati enteralnu) ili parenteralnu prehranu-vidjeti Liječenje pothranjenosti. Također, ako se utvrdi da osoba ima nedostatak vitamina, preporučuju se dodatne doze tog vitamina.
Kirurgija
Duboke ili velike dekubitalne vrijedove teško je liječiti. Ponekad ih treba zatvoriti s transplantatima kože i mišićnim režnjevima. U ovim postupcima kirurški se premješta zdravo, deblje tkivo s dobrim dotokom krvi kako bi se pokrilo oštećeno područje. Presađivanje kože korisno je za velike, plitke dekubitalne vrijedove Mišićni režnjevi koriste se za zatvaranje dekubitalnih vrijedova na velikim koštanim područjima (obično na bazi kralježnice, kukova i gornjeg kraja bedrene kosti). Međutim, operacija nije uvijek uspješna, pogotovo za osjetljive starije osobe koje su pothranjene i imaju druge poremećaje.