Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)

    Autor: Robert A. Wise, MD
    Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
    Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

    Kronična opstruktivna plućna bolest je trajno suženje (začepljenje, blokada odnosno opstrukcija) dišnih putova koje se javlja kod emfizema, kroničnog opstruktivnog bronhitisa ili kod obje bolesti.

    U Sjedinjenim Američkim Državama oko 16 milijuna ljudi boluje od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB). To je čest uzrok smrti, kojemu se pripisuje više od 150.000 smrtnih slučajeva godišnje.

    U cijelom svijetu se povećava broj oboljelih od KOPB-a. U čimbenike koji doprinose nastanku KOPB-a spadaju porast pušenja u mnogim zemljama te, u cijelom svijetu, izloženost toksinima iz goriva dobivenih iz biomase, poput drva i biljnih materijala. Stopa smrtnosti može biti u porastu u zemljama s nedovoljno razvijenom zdravstvenom zaštitom. Predviđa se da će do 2030. godine KOPB postati treći vodeći uzrok smrti u svijetu.

    KOPB dovodi do trajnog smanjenja brzine protoka zraka iz pluća tijekom izdisaja (ekspirija), što se naziva kronična opstrukcija protoka zraka. KOPB obuhvaća dijagnoze kroničnog opstruktivnog bronhitisa i emfizema. U brojnim slučajevima osoba ima obje bolesti.

    • Kronični bronhitis definira se kao kašalj sa stalnim iskašljavanjem koji traje najmanje 3 mjeseca godišnje, dvije godine uzastopno. Kada se uz kronični bronhitis razvije i opstrukcija protoka zraka, stanje se naziva kronični opstruktivni bronhitis.

    • Emfizem se definira kao rasprostranjeno (difuzno) i nepovratno razaranje alveolarnih stijenki (stanica koje podupiru ili vežu zračne mjehuriće, odnosno alveole, od kojih su građena pluća) te proširenje brojnih alveola.

    Kronični astmatični bronhitis sličan je kroničnom bronhitisu. Osim što kašlju i iskašljavaju, bolesnici imaju sviranje u prsima (piskanje, odnosno zviždanje u plućima) te djelomično reverzibilnu bronhoopstrukciju (što znači da su dišni putovi djelomično suženi i disanje otežano, ali se stanje može barem djelomično popraviti uz terapiju; op.prev.). Javlja se pretežito u osoba koje puše i imaju astmu. U nekim je slučajevima razlika između kroničnog opstruktivnog bronhitisa i kroničnog astmatičnog bronhitisa nejasna, pa se takvo stanje može nazvati preklapanjem astme i KOPB-a.

    Mali dišni putovi (bronhiole) u plućima građeni su, između ostalog, od glatkih mišića te su normalno otvoreni jer su vezani za alveolarne stijenke. Kod emfizema, razaranje spojnih mjesta alveolarnih stijenki dovodi do kolapsa (zatvaranja) bronhiola tijekom izdisaja, što uzrokuje trajnu i nepovratnu opstrukciju protoka zraka. Kod kroničnog bronhitisa, žlijezde u stijenkama većih dišnih putova (bronha) povećavaju se i pojačano luče sluz. Nastaje upala bronhiola, koja dovodi do stezanja (spazma) glatkih mišića u plućnom tkivu, što dodatno ometa protok zraka. Upala također uzrokuje oticanje (edem) stijenke dišnih putova, čime se smanjuje njihov promjer (lumen), te dovodi do pojačanog stvaranja sekreta u njima, što dodatno ograničava protok zraka. S vremenom u plućima dolazi do sužavanja i razaranja malih dišnih putova. Za astmu je također karakteristična opstrukcija protoka zraka, odnosno usporen i smanjen protok zraka pri izdahu (ekspiriju). Međutim, za razliku od opstrukcije protoka zraka (bronhoopstrukcije) kod KOPB-a, opstrukcija protoka zraka kod astme u većine bolesnika potpuno je reverzibilna (protok zraka kroz bronhe može se u potpunosti vratiti na normalu), bilo spontano ili nakon liječenja.

    Kronična opstruktivna plućna bolest

    Tijekom normalnog disanja zrak prolazi kroz nos, zatim niz dušnik i ulazi u sve manje dišne putove koji se nazivaju bronhi. Bronhi se granaju u bronhiole, a zatim u sitne, grozdaste nakupine nježnih mjehurića s tankim stijenkama koji se nazivaju alveole.

    Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) odnosi se na skupinu bolesti koje uzrokuju opstrukciju protoka zraka (bronhoopstrukciju) i otežano disanje.

    Emfizem je bolest koja dovodi do razaranja alveola (zračnih mjehurića) i alveolarnih kanalića. Kako vaša pluća gube elastičnost, alveole pucaju i stvaraju velike zračne prostore, čime se smanjuje površina potrebna vašem tijelu za apsorpciju kisika i uklanjanje ugljikova dioksida (smanjuje se površina na kojoj se odvija disanje).

    Bronhitis je upala sluznice koja oblaže bronhe. Kronični bronhitis nastaje zbog trajne upale tih dišnih putova. Sluz se neprestano stvara, a s vremenom sluznica bronha zadeblja. To ograničava protok zraka tijekom disanja. KOPB uzrokuju duhanski dim, izloženost onečišćivačima zraka u kući i na radnom mjestu, a ulogu imaju i genetski čimbenici.

    Emfizem

    Emfizem, jedan od patoloških entiteta u sklopu kronične opstruktivne plućne bolesti, definira se kao proširenje alveola (sitnih plućnih mjehurića) i razaranje njihovih stijenki.

    Opstrukcija protoka zraka (otežan prolazak zraka kroz dišne putove) kod KOPB-a uzrokuje zarobljavanje zraka u plućima nakon potpunog izdaha, što povećava napor (rad) potreban za disanje. Također, kod KOPB-a se smanjuje broj kapilara u stijenkama alveola. Ove nenormalne (patološke) promjene smanjuju izmjenu kisika i ugljikova dioksida između alveola i krvi. U ranijim stadijima KOPB-a, razina (koncentracija) kisika u krvi može biti snižena, dok razina ugljikova dioksida ostaje normalna. U kasnijim stadijima razina ugljikova dioksida raste, a razina kisika se smanjuje (opada).

    Pandemija bolesti COVID-19 predstavljala je osobit rizik za osobe s KOPB-om. KOPB povećava rizik od hospitalizacije ili smrti zbog bolesti COVID-19. Sve u svemu, međutim, osobe s KOPB-om bile su rjeđe hospitalizirane tijekom pandemije COVID-19 nego prije nje. Smatra se da su pojačane mjere zaštite od respiratornih infekcija (npr. nošenje zaštitnih maski i fizičko distanciranje) razlog zbog kojeg su osobe s KOPB-om bile rjeđe hospitalizirane. Također, osobe sa simptomima, poput akutne egzacerbacije KOPB-a, možda su izbjegavale lokalnu hitnu službu zbog straha od zaraze virusom COVID-19.

    Uzroci

    Uzroci KOPB-a

    Najvažniji uzrok KOPB-a je

    Pušenje i emfizem

    Udisaj otrovnih para, poput onih koje se nalaze u dimu cigareta, može dovesti do razvoja emfizema, nepovratne bolesti koja ugrožava sposobnost pluća da normalno funkcioniraju. Emfizem je bolest koja razara alveole i alveolarne kanaliće. Kako vaša pluća gube elastičnost, alveole pucaju i stvaraju velike zračne prostore, čime se smanjuje površina potrebna vašem tijelu za apsorpciju kisika i uklanjanje ugljikova dioksida (smanjuje se površina na kojoj se odvija disanje). To može uzrokovati otežano disanje koje se postupno pogoršava te dovodi do oštećenja pluća i srca.

    • pušenje

    Samo se u oko 15% pušača razvije KOPB. Sa starenjem osjetljivi (podložni) pušači gube plućnu funkciju brže nego nepušači. Ako osoba prestane pušiti, plućna se funkcija poboljša samo neznatno. Međutim, brzina pada plućne funkcije vraća se na onu kod nepušača kada osoba prestane pušiti, čime se odgađa razvoj i napredovanje simptoma. Kod osoba koje puše lulu ili cigare KOPB se razvija češće nego kod nepušača, ali rjeđe nego kod pušača cigareta. Nije jasno pridonosi li pušenje marihuane razvoju KOPB-a.

    Rad u okruženju onečišćenom kemijskim parama, prašinom ili gustim dimom nastalim prilikom kuhanja u zatvorenom prostoru može povećati rizik od razvoja KOPB-a (vidi Pregled plućnih bolesti uzrokovanih vanjskim čimbenicima). Izloženost onečišćenom zraku i duhanskom dimu drugih pušača (tzv. pasivno pušenje) može izazvati pogoršanje kod osoba s KOPB-om, ali vjerojatno ne uzrokuje sam nastanak KOPB-a.

    KOPB se češće javlja u nekim obiteljima, pa kod pojedinih osoba može postojati nasljedna sklonost.

    Rijedak uzrok KOPB-a je nasljedno stanje kod kojeg tijelo ne proizvodi dovoljnu količinu bjelančevine alfa-1 antitripsina. Glavna uloga te bjelančevine jest spriječiti da neutrofilna elastaza (enzim koji se nalazi u bijelim krvnim stanicama) ošteti alveole. Stoga se emfizem razvija već u ranoj srednjoj životnoj dobi kod osoba s teškim nedostatkom alfa-1 antitripsina (nazvanim i nedostatak alfa-1 antiproteaze), osobito kod onih koji su ujedno pušači.

    Simptomi

    Simptomi KOPB-a

    KOPB se razvija i napreduje godinama.

    KOPB u ranom stadiju

    Kod osoba koje imaju KOPB, u 40-im ili 50-im godinama života obično se javlja blagi kašalj s iskašljavanjem prozirnog ispljuvka (sputuma). Kašalj i iskašljavanje obično su jače izraženi ujutro, kada osoba tek ustane iz kreveta. Bolesnik može kašljati i iskašljavati cijeli dan.

    Otežano disanje (zaduha, odnosno dispneja) može se pojaviti pri naporu. Ljudi često isprva misle da je uzrok starenje ili slaba fizička kondicija te kao odgovor na to smanjuju svoju fizičku (tjelesnu) aktivnost. Ponekad se otežano disanje prvi put javlja tek kada osoba dobije infekciju pluća (najčešće bronhitis), pri čemu pojačano kašlje i obilno iskašljava. Boja iskašljaja (sputuma) često se mijenja te od prozirne ili bijele prelazi u žutu ili zelenu.

    Napredovanje KOPB-a

    Do trenutka kada osobe s KOPB-om dođu u srednje ili kasne šezdesete godine života, osobito ako nastave pušiti, zaduha pri naporu postaje sve izraženija i problematičnija.

    Upala pluća i druge infekcije pluća javljaju se sve češće. Infekcije mogu dovesti do teške zaduhe čak i kada je osoba u mirovanju te mogu zahtijevati hospitalizaciju. Zaduha pri obavljanju svakodnevnih životnih aktivnosti, kao što su odlazak na toalet, održavanje osobne higijene, odijevanje i spolna aktivnost, može potrajati i nakon što se osoba oporavi od plućne infekcije.

    Otprilike jedna trećina pacijenata s teškim KOPB-om ima značajan gubitak tjelesne težine. Uzrok mršavljenja nije jasan, a može se razlikovati od osobe do osobe. Mogući uzroci uključuju zaduhu koja otežava hranjenje te povišene razine tvari u krvi koja se naziva faktor nekroze tumora (TNF).

    Osobe s KOPB-om mogu povremeno iskašljavati krv (hemoptiza), što je obično posljedica upale bronha, ali uvijek pobuđuje sumnju na rak pluća.

    Bolesnik se može žaliti na jutarnju glavobolju jer tijekom spavanja diše slabije (pliće), što dovodi do povećanog zadržavanja ugljikova dioksida i snižene koncentracije kisika u krvi.

    Kako KOPB napreduje, kod nekih se osoba, osobito onih s emfizemom, razvija neuobičajeni obrazac (način) disanja. Neki ljudi izdišu kroz napućene (stisnute) usne. Drugima je ugodnije stajati oslonivši se na stol s ispruženim rukama, prenoseći čitavu težinu tijela na dlanove ili laktove kojima se podupiru, što je položaj koji poboljšava funkciju nekih dišnih (respiratornih) mišića.

    S vremenom prsni koš mnogih bolesnika poprima bačvasti oblik, jer se volumen pluća povećava zbog zarobljenog zraka. Zbog niske koncentracije kisika u krvi koža može poprimiti modru, odnosno plavkastu boju (cijanoza). Batićasti prsti rijetka su pojava koja pobuđuje sumnju na rak pluća ili druge bolesti pluća.

    Nježna (krhka) područja u plućima mogu puknuti, pa zrak može prodrijeti iz pluća u pleuralni prostor, a to se stanje naziva pneumotoraks. Ovo stanje često uzrokuje iznenadnu bol i zaduhu te zahtijeva hitnu liječničku intervenciju, odnosno uklanjanje zraka iz pleuralnog prostora.

    Pogoršanje KOPB-a

    Razbuktavanje (egzacerbacija) KOPB-a predstavlja pogoršanje simptoma — obično kašlja, pojačanog stvaranja sputuma s obilnim iskašljavanjem te zaduhe. Boja iskašljaja (sputuma) često se mijenja u žutu ili zelenu, a ponekad se javljaju vrućica i bolovi u tijelu. Zaduha može biti izražena i u mirovanju te toliko teška da zahtijeva hospitalizaciju. Uzroci pogoršanja (razbuktavanja) mogu biti jako onečišćenje zraka, uobičajeni alergeni te virusne ili bakterijske infekcije.

    Za vrijeme jakih pogoršanja bolesnici mogu razviti po život opasno stanje poznato kao akutno zatajenje disanja (akutna respiratorna insuficijencija). Među mogućim simptomima su teška zaduha (osjećaj sličan utapanju), jaka tjeskoba, znojenje, cijanoza (plavkasta boja kože i vidljivih sluznica) te smetenost.

    Komplikacije KOPB-a

    Ako se niska koncentracija kisika ne liječi dodatnim kisikom, mogu se razviti komplikacije. Niska koncentracija kisika u krvi, ako se ne liječi, potiče koštanu srž na pojačano otpuštanje crvenih krvnih stanica u krvotok — stanje poznato kao sekundarna policitemija (naziva se i eritrocitemija). Niska koncentracija kisika u krvi također uzrokuje suženje krvnih žila koje vode iz desne strane srca u pluća, zbog čega se povećava tlak u tim žilama. Uslijed povišenog tlaka u plućnim arterijama, odnosno plućne hipertenzije, može doći do zatajenja desne strane srca (što se naziva cor pulmonale). Edemi nogu (otečene noge) razvijaju se kod osoba sa zatajenjem desne strane srca.

    Visoka koncentracija ugljikova dioksida (hiperkapnija) uzrokuje da krv postane kisela (respiratorna acidoza). Ljudi postaju pospani, a ako se problem ne ispravi, mogu pasti u komu i umrijeti.

    Osobe s KOPB-om također imaju povećan rizik od pojave poremećaja srčanog ritma (aritmija). Kod pušača s KOPB-om rizik od razvoja raka pluća je veći nego kod ljudi koji nemaju KOPB, ali puše istu količinu duhana. Čini se da osobe s KOPB-om imaju povećan rizik od razvoja osteoporoze, depresije, bolesti koronarnih arterija, gubitka mišićne mase (atrofije) i gastroezofagealnog refluksa. Međutim, nije jasno je li taj rizik povećan zbog samog KOPB-a ili zbog drugih čimbenika.

    Dijagnoza

    Dijagnoza KOPB-a

    • rendgenska snimka pluća (prsnog koša)

    • testovi za ispitivanje plućne funkcije

    Liječnici postavljaju dijagnozu kroničnog bronhitisa na temelju anamnestičkih podataka o dugotrajnom produktivnom kašlju koji traje najmanje 3 mjeseca tijekom 2 uzastopne godine, nakon što su isključeni drugi uzroci kroničnog kašlja.

    Emfizem se dijagnosticira na temelju nalaza uočenih prilikom fizikalnog pregleda te rezultata testova za ispitivanje plućne funkcije. Međutim, do trenutka kada liječnik uoči te abnormalnosti, emfizem je već umjereno težak. Rendgenska snimka pluća ili kompjutorizirana tomografija (CT) prsnog koša također mogu pomoći u dijagnosticiranju emfizema, a ponekad i kroničnog bronhitisa. Za liječnike nije važno razlučiti kronični bronhitis od emfizema, a često se kronični bronhitis i emfizem javljaju zajedno kod iste osobe. Najvažniji čimbenik koji određuje kako se osoba osjeća i funkcionira jest težina opstrukcije protoka zraka.

    Kod blagog KOPB-a liječnici fizikalnim pregledom obično ne mogu pronaći ništa neuobičajeno. Kako bolest napreduje, liječnici mogu čuti piskanje (zviždanje) u plućima ili primijetiti oslabljen normalni šum disanja pri auskultaciji stetoskopom. Liječnici mogu primijetiti kako je vrijeme potrebno da osoba izdahne udahnuti zrak produljeno (produljeni izdah, odnosno ekspirij). Kretnje prsnog koša tijekom disanja su slabije izražene (smanjene ekskurzije), a bolesnik može pri disanju koristiti pomoćne mišiće vrata i ramenog obruča.

    Kod blagog KOPB-a rendgenska slika pluća obično je uredna. Kako se KOPB pogoršava, radiogram prsnog koša pokazuje da se u plućima nalazi previše zraka (prenapuhanost pluća, odnosno hiperinflacija). Prekomjerna napuhanost pluća (hiperinflacija), manji broj krvnih žila (nestanak tzv. plućnog crteža) ili vidljive ciste u plućima (bule) upućuju na postojanje emfizema.

    Testovi za ispitivanje plućne funkcije

    Liječnici mogu procijeniti opstrukciju protoka zraka pomoću spirometrije pri forsiranom ekspiriju (testovi koji mjere volumen izdahnutog zraka iz pluća i brzinu kojom je izdahnut—vidi Ispitivanje plućne funkcije). Smanjenje maksimalne količine zraka koju osoba može izdahnuti u prvoj sekundi (forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi, FEV1) te omjer FEV1 prema količini zraka koju osoba može izdahnuti iz pluća nakon najdubljeg mogućeg udaha (forsirani vitalni kapacitet, FVC) — dakle, FEV1 i omjer FEV1/FVC — ključni su za dokazivanje opstrukcije protoka zraka i postavljanje dijagnoze.

    Liječnici mogu izmjeriti količinu kisika u krvi pomoću senzora postavljenog na prst ili pričvršćenog za ušnu resicu (pulsna oksimetrija) ili iz uzorka krvi uzetog iz arterije (analiza plinova u arterijskoj krvi) ili iz vene. Koncentracija kisika u krvi obično je snižena kod osoba s KOPB-om. U kasnom stadiju bolesti dolazi do porasta koncentracije ugljikova dioksida u arterijskoj krvi.

    Osobama kod kojih se KOPB pojavi u mlađoj dobi, osobito kad je obiteljska anamneza pozitivna na KOPB, mjeri se razina alfa-1 antitripsina u krvi kako bi se utvrdilo radi li se o nedostatku alfa-1 antitripsina. Na ovaj se genetski poremećaj posumnja i u slučajevima kada se KOPB razvije u osoba koje nikada nisu pušile.

    Druge pretrage

    Ponekad liječnici također provjeravaju rad srca pomoću elektrokardiografije (EKG) ili ultrazvučnog pregleda srca, tzv. ehokardiografije, kako bi bili sigurni da zaduha nije posljedica bolesti srca.

    Postoje i druge pretrage koje liječnici mogu učiniti kako bi otkrili bolesti koje bi mogle uzrokovati simptome koje bolesnik navodi.

    Pretrage kod pogoršanja KOPB-a

    U slučaju pogoršanja KOPB-a, liječnici obično određuju koncentraciju plinova u arterijskoj krvi kako bi utvrdili kolika je koncentracija kisika ugljikova dioksida u bolesnikovoj krvi. Liječnici mogu učiniti rendgensku snimku prsnog koša kako bi utvrdili postoje li znakovi infekcije pluća. Ako posumnjaju na infekciju pluća, osobito ako je pogoršanje toliko teško da je nužno bolničko liječenje, liječnici će učiniti dodatne pretrage kako bi se utvrdilo je li uzrok pogoršanja virus ili bakterija, jer liječenje ovisi o uzročniku.

    Liječenje

    Liječenje KOPB-a

    • prestanak pušenja

    • ublažavanje simptoma (npr. lijekovima)

    • potporna terapija (npr. plućna rehabilitacija, pojačana prehrana)

    Najvažnija terapijska mjera za KOPB jest prestanak pušenja. Kada je opstrukcija protoka zraka blaga ili umjerena, prestanak pušenja često smiruje kašalj, smanjuje količinu ispljuvka i usporava razvoj zaduhe. Prestanak pušenja u bilo kojem trenutku ili stadiju bolesti donosi određenu dobrobit. Istodobno isprobavanje nekoliko strategija najvjerojatnije će biti učinkovito. U te strategije spadaju prestanak pušenja na unaprijed određeni datum, usvajanje tehnika za promjenu ponašanja (npr. otežavanje nabave cigareta ili samonagrađivanje za sve dulja razdoblja apstinencije), grupna savjetovanja i sastanci podrške te nadomjesna terapija za nikotin (npr. žvakaće gume s nikotinom, nikotinski flasteri, inhalator, nikotinske pastile ili sprej za nos). Lijekovi vareniklin i bupropion također mogu smanjiti žudnju za duhanom. Međutim, čak i uz najučinkovitije metode, manje od polovice ljudi koji su pokušali prestati s pušenjem zaista prestane nakon jedne godine.

    Ljudi bi također trebali nastojati izbjegavati izlaganje drugim nadražujućim tvarima koje se nalaze u zraku, uključujući pasivno pušenje i onečišćenje zraka.

    Gripa ili upala pluća mogu značajno pogoršati KOPB. Stoga bi se svi oboljeli od KOPB-a trebali cijepiti protiv gripe svake godine. Cijepljenje protiv pneumokoka s pneumokoknim polisaharidnim cjepivom i pneumokoknim konjugiranim cjepivom također vjerojatno pomaže. Cijepljenje protiv COVID-19 također pomaže.

    Budući da KOPB može uzrokovati ozbiljan gubitak tjelesne težine, bolesnici bi trebali biti na uravnoteženoj i pojačanoj prehrani.

    Liječenje simptoma

    Piskanje (zviždanje) u plućima i otežano disanje se ublaže kada se opstrukcija protoka zraka smanji. Iako opstrukcija protoka zraka u sklopu emfizema nije povratna (reverzibilna), spazam glatkih mišića bronha, upala i pojačano stvaranje sekreta mogu biti reverzibilni.

    Inhalacijski bronhodilatatori primjenjuju se pomoću uređaja koji omogućuje korisniku raspršivanje točne i ujednačene doze lijeka u dišne putove kroz usta i ždrijelo (inhalatori, uključujući one s odmjerenom, odnosno fiksnom dozom te inhalatore sa suhim prahom). Inhalacijski bronhodilatatori su:

    • antikolinergički lijekovi (antikolinergici)

    • beta-adrenergički lijekovi (beta-adrenergici)

    I antikolinergički i beta-adrenergički lijekovi opuštaju mišiće oko bronhiola.

    Antikolinergički lijekovi su ipratropij, umeklidinij, aklidinij, revefenacin i tiotropij. Ipratropij se primjenjuje otprilike 4 puta dnevno, aklidinij dva puta dnevno, a tiotropij, revefenacin i umeklidinij jednom dnevno.

    Inhalacijski beta-adrenergički lijekovi kratkog djelovanja (kratkodjelujući), kao što je salbutamol, brže ublažavaju otežano disanje nego antikolinergički lijekovi te su zato najkorisniji kod pogoršanja bolesti. Salmeterol, formoterol, arformoterol, vilanterol, olodaterol i indakaterol su beta-adrenergički lijekovi dugog djelovanja (dugodjelujući). Salmeterol, arformoterol i formoterol primjenjuju se svakih 12 sati. Indakaterol, olodaterol i vilanterol daju se jednom dnevno. Umeklidinij i vilanterol dostupni su u obliku inhalacijskog pripravka koji sadrži oba lijeka (kombinirani pripravak). Olodaterol je također dostupan u kombinaciji s tiotropijem. Dugodjelujući beta-adrenergički lijekovi korisni su za dugotrajnije ublažavanje simptoma kod nekih osoba, osobito noću, ali se ne smiju koristiti za brzo ublažavanje simptoma.

    Antikolinergički i beta-adrenergički lijekovi dostupni su u kombinaciji. Glikopirolat je antikolinergički lijek dostupan u kombinaciji s dugodjelujućim beta-adrenergičkim lijekovima formoterolom ili indakaterolom.

    Mnogi ljudi mogu učinkovitije koristiti inhalator s odmjerenom (fiksnom) dozom kada lijek udišu kroz uređaj koji se naziva spejser (vidi sliku Kako upotrebljavati inhalator s odmjerenom dozom). Inhalacijski bronhodilatatori također se mogu primijeniti pomoću nebulizatora (elektroraspršivača). Ovaj način terapije treba rezervirati za osobe s teškim oblikom bolesti ili za one koje ne mogu pravilno koristiti inhalator s odmjerenom dozom. Nebulizator od lijeka stvara maglicu, a udisanje lijeka raspršenog u obliku maglice ne mora biti usklađeno s disanjem. Nebulizatori su prijenosni, a neki se uređaji mogu čak priključiti na utičnicu u automobilu.

    Inhalatori

    Neki ljudi imaju poteškoće s disanjem zbog bolesti koje sužavaju njihove dišne putove, kao što je astma. Lijekovi za ove respiratorne simptome mogu se primjenjivati inhalacijom.

    Najčešće vrste (tipovi) inhalatora su:

    • inhalatori s odmjerenom dozom (engl. metered-dose inhalers, MDI)

    • nebulizatori malog volumena

    • inhalatori sa suhim prahom (engl. dry powder inhalers, DPI)

    Inhalator s odmjerenom dozom sadrži lijek u spremniku pod tlakom. Da biste pravilno upotrijebili inhalator, duboko udahnite dok pritiskate spremnik, polako udišući oko 5 sekundi. Zadržite dah 10 sekundi, a zatim polako izdahnite. Taj se postupak naziva „jedan udah”, odnosno primjena odmjerene doze jednim potiskom. Liječnik će propisati dozu za svaku primjenu.

    Nebulizator malog volumena koristi se tako da se odmjerena količina lijeka stavi u komoru uređaja. Mali zračni kompresor raspršuje lijek u obliku fine maglice kroz usnik u pluća dok normalno dišete. Tretman nebulizatorom traje oko 10 minuta.

    Inhalator sa suhim prahom sadrži lijek u obliku sitnih granula. Inhalatori sa suhim prahom (DPI) koriste različite mehanizme za oslobađanje fiksne doze lijeka.

    Kod svih ovih metoda bolesnik najprije izdahne, a zatim brzo udahne praškasti lijek na usta u trenutku njegova oslobađanja. Ovaj se lijek aktivira disanjem.

    Kortikosteroidi su od koristi mnogim osobama s umjerenim i teškim stupnjem KOPB-a čiji se simptomi ne mogu kontrolirati drugim lijekovima ili onima s čestim pogoršanjima bolesti unatoč primjeni drugih lijekova. Inhalacijski kortikosteroidi ne sprječavaju pad plućne funkcije s vremenom. Međutim, njihova primjena ublažava simptome i smanjuje učestalost pogoršanja KOPB-a. Budući da se lijek isporučuje u pluća, uobičajene doze inhalacijskih kortikosteroida izazivaju manje nuspojava od kortikosteroida koji se daju oralno (na usta u obliku tableta). Međutim, visoke doze inhalacijskih kortikosteroida mogu imati učinke na cijelo tijelo, kao što je pogoršanje osteoporoze, osobito kod starijih osoba. Kortikosteroidi koji se daju na usta (tablete) uglavnom se primjenjuju samo za liječenje pogoršanja KOPB-a ili se daju osobama koje imaju povremena pogoršanja ili i dalje imaju simptome opstrukcije protoka zraka (bronhoopstrukcije) i onima koji ne reagiraju na jednostavniji način liječenja.

    Inhibitori fosfodiesteraze tipa 4, npr. roflumilast, smanjuju upalu i proširuju dišne putove. Inhibitori fosfodiesteraze tipa 4 mogu se primjenjivati zajedno s drugim bronhodilatatorima kako bi se smanjio rizik od pogoršanja KOPB-a. Najčešće nuspojave su mučnina, glavobolja i mršavljenje, ali ovi se učinci mogu smanjiti s daljnjom primjenom lijeka.

    Dugotrajno uzimanje antibiotika azitromicina ili eritromicina može spriječiti pogoršanje KOPB-a, osobito kod osoba sklonih čestim ili teškim pogoršanjima te onih koje ne puše.

    Teofilin se daje rijetko, samo osobama koje ne reagiraju na druge lijekove. Liječnik mora pažljivo kontrolirati dozu, a nekim se osobama povremeno mora mjeriti koncentracija lijeka u krvi. Dugodjelujući oblik lijeka kod mnogih ljudi omogućava doziranje jednom ili dva puta dnevno te pomaže u kontroli noćne zaduhe (dispneje).

    Liječnici su nekada propisivali lijekove za razrijeđivanje sekreta i lakše iskašljavanje (ekspektoranse). Međutim, nema pouzdanih dokaza da ovi lijekovi zaista djeluju. Međutim, izbjegavanje dehidracije može spriječiti da sekret bude gust. Pravilo je da se pije dovoljno tekućine kako bi mokraća ostala prozirna (svijetle boje), osim prvog jutarnjeg mlaza.

    Pulsna oksimetrija (jednostavan i bezbolan način mjerenja koncentracije kisika u krvi) često se koristi za praćenje simptoma. Uzimanje uzorka krvi iz arterije ili vene te mjerenje koncentracije kisika i ugljikova dioksida u krvi može pružiti dodatne informacije korisne za praćenje bolesti težeg stupnja.

    Liječenje pogoršanja

    Pogoršanja bolesti treba liječiti što je prije moguće. Kada se sumnja na bakterijsku infekciju, obično se propisuje antibiotska terapija u trajanju od 7 do 10 dana. Mnogi liječnici bolesnicima s KOPB-om unaprijed osiguraju antibiotike kako bi ih mogli početi uzimati čim se pojave prvi znakovi pogoršanja. Brojni se antibiotici mogu uzimati na usta (oralno u obliku tableta), uključujući trimetoprim/sulfametoksazol, doksiciklin, amoksicilin/klavulanat i ampicilin. Mnogi liječnici čuvaju određene antibiotike, npr. azitromicin, klaritromicin i levofloksacin, za osobe s težim infekcijama pluća, za one kod kojih liječenje starijim lijekovima nije bilo djelotvorno, za bolesnike s teškim simptomima te za one kojima prijeti infekcija mikroorganizmima koje stariji lijekovi vjerojatno neće moći uništiti (otporne, odnosno rezistentne bakterije). Osobe s potisnutim (suprimiranim) imunološkim sustavom ili one koje borave u domovima za starije osobe najvjerojatnije su inficirane otpornim bakterijama.

    Osobe s teškim pogoršanjima bolesti treba primiti u bolnicu i liječiti kratkodjelujućim beta-adrenergičkim lijekovima i ipratropijem, kortikosteroidima koji se daju na usta (peroralno) ili u venu (intravenski) te kisikom. Može im biti potrebna pomoć stroja pri disanju (strojna ventilacija), a ponekad i postavljanje cijevi u dušnik (endotrahealna intubacija).

    Nekim osobama s teškim oblikom bolesti ili učestalim pogoršanjima može koristi dugotrajna primjena antibiotika. Među antibioticima koji se često propisuju nalaze se azitromicin, klaritromicin i eritromicin. Međutim, dugotrajna primjena antibiotika možda nije moguća ili se ne preporučuje zbog nuspojava koje mogu biti problematične ili zato što dugotrajna primjena može dovesti do razvoja otpornosti bakterija na antibiotike.

    Liječenje kisikom

    Neki bolesnici s KOPB-om trebaju primati dodatni kisik radi održavanja odgovarajuće koncentracije kisika u krvi. Nekim je bolesnicima potreban kisik samo kratkotrajno, primjerice nakon otpusta iz bolnice zbog pogoršanja KOPB-a. Dugotrajna terapija kisikom produljuje život bolesnicima s uznapredovalim stadijem KOPB-a i znatno sniženom koncentracijom kisika u krvi. Iako je kisik najbolje primjenjivati neprekidno (24 sata dnevno), primjena tijekom 12 sati dnevno također donosi određene koristi. Ova terapija smanjuje prekomjerni broj crvenih krvnih stanica (eritrocitemija) koji je posljedica niske koncentracije kisika u krvi te ublažava tzv. cor pulmonale (plućno srce) nastalo zbog KOPB-a. Liječenje kisikom (oksigenoterapija) također može ublažiti zaduhu pri naporu, odnosno tijekom tjelesne aktivnosti.

    Za oksigenoterapiju, odnosno liječenje kisikom, postoje različiti uređaji. Električni koncentratori kisika koriste se kada su dostupne električne utičnice. Komprimirani (stlačeni) kisik dostupan je u manjim spremnicima koji omogućuju bolesnicima boravak izvan doma tijekom 2 do 6 sati. Sustavi s tekućim kisikom skuplji su, ali su pogodniji za aktivne bolesnike jer omogućuju odvajanje od izvornog spremnika na nekoliko sati. Prijenosni koncentratori kisika s pogonom na baterije predstavljaju dodatnu mogućnost i mogu se koristiti tijekom putovanja komercijalnim zrakoplovima. Terapiju kisikom se nikada ne smije primjenjivati u blizini otvorenog plamena ili tijekom pušenja.

    Plućna rehabilitacija

    Plućna rehabilitacija može pomoći osobama koje imaju KOPB, ali ne poboljšava plućnu funkciju. Programi obuhvaćaju edukaciju o bolesti, tjelesnu aktivnost te nutricionističko i psihosocijalno savjetovanje. Ovi programi mogu poboljšati neovisnost i kvalitetu života, smanjiti učestalost i boravak u bolnici (trajanje hospitalizacije) te poboljšati sposobnost podnošenja napora. Programi tjelovježbe mogu se provoditi u ambulantnim uvjetima ili kod kuće. Hodanje (ponekad na pokretnoj traci) obično se koristi za vježbe nogu. Ponekad se vježbe izvode na sobnom biciklu ili penjanjem uz stepenice. Vježbe s utezima koriste se za jačanje ruku. Tijekom vježbanja često se preporučuje primjena kisika. Kao i kod svakog programa vježbanja (treninga), stečena se kondicija brzo gubi ako osoba prestane vježbati. Uče se posebne tehnike za smanjenje zaduhe tijekom aktivnosti kao što su kuhanje, bavljenje hobijima i spolna aktivnost.

    Ostali tretmani

    Bezreceptna (u slobodnoj prodaji) sredstva za suzbijanje kašlja obično ne pomažu i ne preporučuju se.

    Opioidi se ponekad koriste za ublažavanje jakih napadaja kašlja ili boli, ali ih treba izbjegavati kad god je to moguće jer mogu izazvati pospanost i zatvor (opstipaciju), potisnuti refleks kašlja (što može uzrokovati ili pogoršati infekciju) te, ako se koriste redovito, dovesti do navikavanja ili ovisnosti.

    Kod osoba s teškim nedostatkom alfa-1 antitripsina, bjelančevina koja nedostaje može se nadomjestiti. Liječenje se provodi intravenskim infuzijama bjelančevine jednom tjedno.

    Kirurško smanjenje plućnog volumena može se provesti kod osoba s teškim emfizemom u gornjim dijelovima pluća. Cilj je poboljšati sposobnost podnošenja napora i kvalitetu života. Ovom se operacijom odstranjuju najteže oštećeni dijelovi pluća, čime se preostalim dijelovima pluća i ošitu omogućuje bolji rad, odnosno funkcija. Poboljšanje traje najmanje nekoliko godina. Bolesnici moraju prestati pušiti najmanje 6 mjeseci prije operacije. Trebali bi se podvrgnuti intenzivnom rehabilitacijskom programu kako bi se utvrdilo može li se ukupna funkcija značajno poboljšati bez kirurškog zahvata, prije nego što se odluče na operaciju, koja nosi rizik smrtnog ishoda od oko 5%.

    U pojedine dijelove dišnih putova mogu se postaviti ventili koji blokiraju njihov lumen (tzv. endobronhalni ventili). Takav postupak pomaže samo odabranim osobama s KOPB-om. Za postavljanje tih ventila liječnik koristi savitljivu cijev s video-kamerom na vrhu (bronhoskop).

    Transplantacija pluća, bilo jednog ili oba plućna krila, može se izvršiti kod bolesnika koji su obično mlađi od 65 godina i imaju tešku opstrukciju protoka zraka. Cilj transplantacije pluća jest poboljšati kvalitetu života, budući da se vrijeme preživljenja ne mora nužno produljiti. Imunosupresija se mora provoditi doživotno, što bolesnike izlaže povećanom riziku od infekcija.

    Prognoza i završni stadij bolesti

    Sama KOPB obično ne uzrokuje smrt ni teške simptome ako osoba prestane pušiti u vrijeme kada je protok zraka samo blago smanjen. Međutim, daljnje pušenje gotovo će sigurno dovesti do pogoršanja simptoma. Kod umjerene i teške opstrukcije protoka zraka prognoza postaje sve lošija.

    Bolesnicima u poodmaklom stadiju KOPB-a vjerojatno će biti potrebna znatna pomoć u pogledu medicinske skrbi i pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti. Oni, na primjer, mogu organizirati život na jednom katu svoje kuće, jesti nekoliko manjih obroka dnevno umjesto jednog velikog te izbjegavati nošenje cipela s vezicama.

    Smrt može nastupiti zbog zatajenja disanja (respiratorne insuficijencije), raka pluća, srčanih poremećaja (npr. zatajenja srca ili poremećaja srčanog ritma), upale pluća, pneumotoraksa ili začepljenja arterija koje vode u pluća (plućna embolija).

    Osobama u završnom stadiju bolesti kod kojih dođe do pogoršanja možda će biti potrebna cijev za disanje (endotrahealna intubacija) i strojna ventilacija (respirator). Trajanje strojne ventilacije može se produljiti, a neki bolesnici ostaju ovisni o respiratoru do smrti. Važno je da bolesnici razmotre sa svojim liječnicima i voljenima žele li ili ne žele ovakvu potpornu terapiju te da to učine prije nego što nastupi pogoršanje.

    Alternativa ovakvoj potpornoj terapiji jest liječenje usmjereno na ublažavanje tegoba (a ne na produljenje života). Najbolji način da se bolesnikove želje u vezi s dugotrajnom strojnom ventilacijom provedu jest da se sastave i ovjere unaprijed dane upute o liječenju te imenuje zastupnik za zdravstvenu skrb.

    Više informacija

    Evo nekih izvora na engleskom jeziku koji mogu biti od koristi. Molimo, imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

    • COPD Foundation: Sadrži informacije o dijagnostici i liječenju KOPB-a te alate za podršku osobama s KOPB-om i njihovim njegovateljima

    • American Lung Association: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Uključuje informacije o rizičnim čimbenicima, dijagnozi i liječenju KOPB-a te alate koji pomažu pri prestanku pušenja i životu s KOPB-om

    Politika privatnosti