Ishemijski moždani udar je oštećenje (smrt) područja moždanog tkiva (moždani infarkt) koji je posljedica neadekvatne opskrbe krvi i kisika u mozgu zbog začepljenja arterije.
-
Ishemijski moždani udar obično nastaje kada je arterija u mozgu začepljena, često krvnim ugrušcima i / ili masnim naslagama uslijed ateroskleroze.
-
Simptomi se javljaju iznenada i mogu uključivati slabost mišića, paralizu, izgubljeni ili nenormalni osjet jedne strane tijela, poteškoće u govoru, konfuziju, probleme s vidom, vrtoglavicu i gubitak ravnoteže i koordinacije.
-
Dijagnoza se obično temelji na simptomima i rezultatima tjelesnog pregleda i snimanja mozga.
-
Ostale slikovne (kompjuterizirana tomografija i magnetska rezonancija) i krvne pretrage se provode kako bi se utvrdio uzrok moždanog udara.
-
Liječenje može uključivati lijekove za razbijanje krvnih ugrušaka ili omogućavanja slabijeg zgrušavanja krvi i postupke za mehaničko uklanjanje krvnih ugrušaka, nakon čega slijedi rehabilitacija.
-
Preventivne mjere uključuju kontrolu čimbenika rizika, lijekova protiv zgrušavanja krvi, a ponekad i operacija ili angioplastika za otvaranje začepljenih (suženih) arterija.
-
Otprilike jedna trećina osoba oporavi se u potpunosti ili skoro u potpunosti nakon ishemijskog moždanog udara.
(Vidi također Pregled moždanog udara.)
Uzroci
Uzroci ishemijskog moždanog udara
Ishemijski moždani udar obično nastaje zbog začepljenja arterije koja opskrbljuje mozak krvlju, najčešće grane jedne od unutarnjih karotidnih arterija. Kao rezultat, moždane stanice su lišene krvi. Većina moždanih stanica odumre ako su lišene krvi 4,5 sata.
Opskrba mozga krvljuKrv se dovodi u mozak kroz dva para velikih arterija: U lubanji se vertebralne arterije spaja u bazilarnu arteriju (na stražnjoj strani glave). Unutarnje karotidne arterije i bazilarna arterija dijele se na nekoliko grana, uključujući moždane arterije. Neke se grane spajaju u arterijski krug (Willisov krug) koje povezuju vertebralne i unutarnje karotidne arterije. Druge se arterije odvajaju iz Willisovog kruga kao ceste iz kružnog toka. Ogranci dovode krv u sve dijelove mozga. Kada su velike arterije koje opskrbljuju mozak začepljene, neke osobe nemaju nikakvih simptoma ili imaju samo blagi moždani udar. Ali drugi s istom vrstom začepljenja imaju masivan ishemijski moždani udar. Zašto? Dio objašnjenja su kolateralne arterije. Kolateralne arterije prolaze između drugih arterija, osiguravajući dodatne veze. Ove arterije uključuju Willisov krug i veze između arterija koje se odvajaju od kruga. Neke osobe se rađaju s velikim kolateralnim arterijama koje ih mogu zaštititi od moždanog udara. Kada je jedna arterija začepljena, protok krvi se nastavlja kroz kolateralnu arteriju, ponekad sprečavajući moždani udar. Druge osobe se rađaju s malim kolateralnim arterijama. Male kolateralne arterije možda neće moći opkrbiti s dovoljno krvi zahvaćeno područje, što će rezultirati moždanim udarom. Tijelo se također može zaštititi od moždanog udara stvarajući nove arterije. Kada se začepljenja razvijaju sporo i postupno (što se događa kod ateroskleroze), nove arterije mogu se stvarati s vremenom kako bi zahvaćeno područje mozga bilo opskrbljeno krvlju i tako spriječilo moždani udar. Ako se već dogodio moždani udar, stvaranje novih arterija može spriječiti drugi udar (ali ne može preokrenuti učinjenu štetu).  |
Česti uzroci
Obično su začepljenja krvnim ugrušcima (trombi) ili komadići masnih naslaga (ateroma ili plakova) zbog ateroskleroze. Takva začepljenja često se javljaju na sljedeće načine:
Formiranjem i začepljenjem arterija: Aterom u zidu arterije može nastaviti nakupljati masne tvari i postati dovoljno velik da začepi arteriju. Čak i ako arterija nije potpuno začepljena, aterom sužava arteriju i usporava protok krvi kroz nju, kao što začepljena cijev usporava protok vode. Veća je vjerojatnost da će se krv zgrušati ako je protok krvi usporen. Veliki ugrušak može začepiti dovoljno krvi koja teče kroz suženu arteriju da moždane stanice opskrbljene iz te arterije odumru. Ili ako se aterom otvori (pukne), materijal u njemu može izazvati formiranje krvnog ugruška koji može začepiti arteriju (vidi sliku Kako se razvija ateroskleroza).
Putujući iz druge arterije u arteriju u mozgu: Komad ateroma ili krvni ugrušak u zidu arterije može se otkinuti i putovati kroz krvotok (postaje embolus). Embolus se tada može zaustaviti u arteriji koja opskrbljuje mozak i blokirati dotok krvi. (Embolija se odnosi na začepljenje arterija materijalima koji putuju kroz krvotok u drugi dio tijela.) Takva začepljenja češće se javljaju tamo gdje su arterije već sužene masnim naslagama.
Putujući od srca do mozga: Krvni ugrušci mogu se formirati u srcu ili na srčanom zalisku, osobito umjetnom zalisku i zaliscima koji su oštećeni infekcijom srca (endokarditis). Ovi ugrušci mogu se otkinuti i otputovati kao embolusi i začepiti arteriju u mozgu. Moždani udari uslijed takvih krvnih ugrušaka najčešći su među osobama koje su nedavno imale operaciju srca, srčani udar, ili koje imaju poremećaj srčanih zalistaka ili nepravilan srčani ritam (aritmiju), osobito brz, nepravilan srčani ritam naziva se fibrilacija atrija.
Prepreke i ugrušci: uzroci ishemijskog moždanog udaraKada se arterija koja prenosi krv u mozak začepi ili blokira, može doći do ishemijskog moždanog udara. Masne naslage mogu začepiti arterije (ateromi ili plakovi) zbog ateroskleroze. Arterije u vratu, osobito unutarnje karotidne arterije, uobičajeno su mjesto za aterome. Arterije također mogu biti blokirane krvnim ugruškom (trombom). Krvni ugrušci mogu se stvoriti na ateromu u arteriji. Ugrušci mogu također nastati u srcu osoba s poremećajem srca. Dio ugruška može se otkinuti i putovati kroz krvotok (tako postaje embolus). Tada može začepiti arteriju koja opskrbljuje mozak krvlju, primjerice jednu od moždanih arterija. |
Krvni ugrušak u pokretu
Krvni ugrušak u zidu arterije može se otkinuti i putovati kroz krvotok (postaje embolus). Embolus se tada može nastaniti u arteriji koja opskrbljuje krv mozgu i blokirati dotok krvi. Kada su masne naslage (prikazane žutom bojom) zbog ateroskleroze suzile arteriju, veća je vjerojatnost da će embolus blokirati arteriju.
Krvni ugrušci u arteriji mozga ne uzrokuju uvijek moždani udar. Ako se ugrušak spontano raspadne za manje od 15 do 30 minuta, moždane stanice ne odumiru, a simptomi nestanu. Takvi se događaji nazivaju tranzitorne ishemijske atake (TIA-e).
Ako se arterija postupno sužava, druge arterije (koje nazivaju kolateralne arterije - vidi sliku Opskrba mozga krvlju) se ponekad povećavaju kako bi opskrbljivale dijelove mozga koje je inače opskrbljeno od začepljene arterije. Dakle, ako se ugrušak pojavljuje u arteriji koja je razvila kolateralne arterije, osobe ne moraju imati simptome.
Lakunarni infarkt
Lakunarni infarkt odnosi se na sićušne ishemijske moždane udare, obično ne veće od oko jedne trećine inča (1 centimetar). U lakunarnom infarktu, jedna od malih arterija duboko u mozgu se začepi kada se dio njezina zida pogorša i zamijeni mješavinom masnog i vezivnog tkiva - poremećajem koji se naziva lipohijalinoza. Lipohijalinoza se razlikuje od ateroskleroze, ali oba poremećaja mogu uzrokovati začepljenje arterija.
Lakunarni infarkt nastaje kod starijih osoba sa šećernom bolesti ili loše kontroliranim visokim krvnim tlakom tlakom. Samo mali dio mozga oštećen je u lakunarnom infarktu, a prognoza je obično dobra. Međutim, tijekom vremena mogu se razviti mnogi mali lakunarni infarkti i uzrokovati smetnje, uključujući smetnje razmišljanja i drugih mentalnih funkcija (spoznajni poremećaj).
Drugi uzroci
Nekoliko stanja osim rupture ateroma može potaknuti ili poticati stvaranje krvnih ugrušaka, povećavajući rizik od začepljenja krvnim ugruškom. One uključuju sljedeće:
Poremećaje krvi: Neki poremećaji, poput viška crvenih krvnih stanica (policitemija), antifosfolipidni sindrom i visoke vrijednosti homocisteina u krvi ((hiperhomocisteinemija), omogućava lakše zgrušavanje krvi. Kod djece, bolest srpastih stanica može uzrokovati ishemijski moždani udar.
Oralni kontraceptivi: Uzimanje oralnih kontraceptiva, naročito onih s visokim dozama estrogena povećava rizik stvaranja krvnih ugrušaka.
Ishemijski moždani udar također može biti posljedica bilo kojeg poremećaja koji smanjuje količinu krvi koja se dovodi u mozak. Na primjer,
Ishemijski moždani udar može nastati ako su upaljene krvne žile (vaskulitis) ili infekcije (npr. herpes simplex) sužavaju krvne žile koje opskrbljuju mozak.
U fibrilaciji atrija, srce se ne steže normalno, a krv može stajati i zgrušati se. Ugrušak se može osloboditi, zatim otputovati do arterije u mozgu i začepiti je.
Ponekad se slojevi stijenki arterije koja nosi krv u mozak (kao što su arterije u vratu) odvoje jedan od drugog (što se naziva disekcija) i ometaju protok krvi u mozak.
Migrenske glavobolje ili droge poput kokaina i amfetamina mogu uzrokovati spazam arterija koje mogu suziti arterije koje opskrbljuju mozak dovoljno dugo da uzrokuju moždani udar.
Rijetko, moždani udar je rezultat općeg smanjenja protoka krvi, što se događa kada osobe izgube puno krvi, postanu teško dehidrirane ili imaju vrlo nizak krvni tlak. Ova vrsta moždanog udara često se događa kada su sužene arterije koje opskrbljuju mozak sužene, ali prethodno nisu uzrokovale nikakve simptome i nisu bile otkrivene.
Povremeno dolazi do ishemijskog moždanog udara kada je protok krvi u mozgu normalan, ali krv ne sadrži dovoljno kisika. Poremećaji koji smanjuju sadržaj kisika u krvi uključuju ozbiljan nedostatak crvenih krvnih stanica (anemija), gušenje i trovanje ugljičnim monoksidom. Oštećenje mozga u takvim slučajevima obično je rasprostranjeno (difuzno), a manifestira se komatoznim stanjem.
Ponekad krvni ugrušak u veni noge (duboka venska tromboza) ili, rijetko, mali komadići masnoće iz srži slomljene kosti nogu prelaze u krvotok. Obično se ti krvni ugrušci i komadići masnoća putuju do srca i blokiraju arteriju u plućima (plućna embolija). Međutim, neke osobe imaju abnormalan otvor između desne i lijeve srčane klijetke (otvoreni foramen ovale). U takvih osoba, krvni ugrušci i komadići masnoće mogu proći kroz otvor i tako zaobići pluća i ući u aortu (najveća arterija u tijelu). Ako otputuju u arterije mozga, može doći do moždanog udara.
Čimbenici rizika
Neki čimbenici rizika za moždani udar mogu se do neke mjere kontrolirati ili modificirati - na primjer, liječenjem poremećaja koji povećavaju rizik od moždanog udara.
Glavni čimbenici rizika koji se mogu mijenjati za ishemijski moždani udar su
Čimbenici rizika koji se ne mogu mijenjati su
Simptomi
Simptomi ishemijskog moždanog udara
Obično se simptomi ishemijskog moždanog udara javljaju iznenada i često su najteži nekoliko minuta nakon što počnu, jer većina ishemijskih moždanih udara počinje naglo, brzo se razvija i uzrokuje odumiranje moždanog tkiva za nekoliko minuta do sati. Tada se većina moždanih udara stabilizira, što uzrokuje malo ili nikakvo daljnje oštećenje. Moždani udari koji ostaju stabilni 2 do 3 dana nazivaju se dovršeni moždani udari. Iznenadno začepljenje embolusom najvjerojatnije uzrokuje ovu vrstu moždanog udara.
U oko 10 do 15% moždanih udara nastavlja se oštećenje i simptomi se i dalje pogoršavaju do 2 dana, jer stalno odumire područje moždanog tkiva. Takvi moždani udari nazivaju se moždani udari u razvoju. Kod nekih osoba simptomi pogađaju jednu ruku, a zatim se šire na druga područja na istoj strani tijela. Progresija simptoma i oštećenja obično se događa u koracima, koji se prekidaju stabilnim razdobljima. Tijekom tih razdoblja, zahvaćeno područje se ne povećava ili dolazi do poboljšanja. Takvi moždani udari obično nastaju zbog stvaranja ugrušaka u suženoj arteriji.
Moždani udari uzrokovani embolusom često se javljaju tijekom dana, a glavobolja može biti prvi simptom. Moždani udari uzrokovani krvnim ugruškom u suženoj arteriji često se javljaju noću i uočavaju se kada se osoba probudi.
Mnogi različiti simptomi mogu nastupiti, ovisno o arteriji koja je začepljena i koji dio mozga je lišen opskrbe krvlju i kisika (vidi Disfukcija mozga prema lokaciji).
Kada su zahvaćene arterije koje se granaju od unutarnje karotidne arterije (koje nose krv iz prednjeg dijela vrata do mozga), načešće se javlja:
Kad su zahvaćene arterije koje se granaju od vertebralnih arterija (koje nose krv uz stražnji dio vrata do mozga), najčešće se javlja:
Mogu se pojaviti mnogi drugi simptomi, kao što su poteškoće u govoru (npr. nerazgovjetni govor), poremećaj stanja svijesti (kao što je konfuzija), gubitak koordinacije i urinarna inkontinencija.
Teški moždani udari mogu dovesti do sopora ili kome. Osim toga, moždani udar, čak i blaži, mogu uzrokovati depresiju ili nemogućnost kontroliranja emocija. Primjerice, osobe mogu neprikladno plakati ili se smijati.
Neke osobe imaju epileptičke napadaje kada počinje moždani udar. Epileptički napadaji se također mogu javiti mjesecima ili godinama kasnije. Kasni epileptički napadaji rezultat su ožiljaka ili materijala koji se talože iz krvi u oštećenom moždanom tkivu.
Povremeno se razvija vrućica. To može biti uzrokovano moždanim udarom ili nekim drugim poremećajem.
Ako se simptomi, osobito poremećaj svijesti, pogoršaju tijekom prva dva do tri dana, uzrok je često oteklina zbog viška tekućine (edema) u mozgu. Kod velikih moždanih udara, oteklina u mozgu obično je najgora oko 3 dana nakon početka moždanog udara. Simptomi se obično smanjuju unutar nekoliko dana, kako se tekućina apsorbira. Ipak, oteklina je posebno opasna jer se lubanja ne može širiti. Posljedično povećanje tlaka može uzrokovati pomak mozga, što dodatno pogoršava rad mozga, čak i ako se područje koje je izravno oštećeno ne poveća. Ako tlak postane vrlo visok, mozak može biti prisiljen spuštati bočno ili dolje u lubanju, kroz krute strukture koje razdvajaju mozak na dijelove. Poremećaj se naziva hernijacija, i može biti fatalan.
Komplikacije moždanog udara
Moždani udari mogu dovesti do drugih smetnji (komplikacija):
Ako je gutanje otežano, osobe možda neće moći jesti dovoljno i postat će pothranjeni i dehidrirani.
Hrana, slina ili povraćanje mogu se udisati (usisavati - aspirirati) u pluća, što dovodi do aspiracijske pneumonije.
Biti predugo u jednom položaju, može dovesti do stvaranja dekubitalnih ulkusa i do gubitka mišića.
Nesposobnost pomicanja nogu može rezultirati stvaranjem krvnih ugrušaka u dubokim venama nogu i prepona (duboka venska tromboza).
Ugrušci se mogu otkinuti, putovati kroz krvotok i začepiti arteriju u plućima (plućna embolija).
Osobe mogu imati poteškoća sa spavanjem.
Gubici i problemi koji su posljedica moždanog udara mogu uzrokovati depresiju.
Dijagnoza
Dijagnoza ishemijskog moždanog udara
Liječnički pregled
Kompjutorizirana tomografija i ponekad magnetska rezonancija
Laboratorijski pretrage, uključujući one za mjerenje šećera u krvi
Liječnici obično mogu dijagnosticirati ishemijski moždani udar na temelju anamneze i rezultata tjelesnog pregleda. Liječnici obično mogu utvrditi koja je arterija u mozgu začepljena na temelju simptoma. Na primjer, slabost ili paraliza lijeve noge sugerira začepljenje arterije koja opskrbljuje područje na desnoj strani mozga koje kontrolira pokrete mišića lijeve noge.
Oštećenja određenih područja mozgaRazličita područja mozga kontroliraju specifične funkcije. Koja funkcija mozga će biti oštećena ovisi o tome gdje se u mozgu nalazi oštećenje.  |
Kompjutorizirana tomografija (CT) se obično prvo obavlja. CT pomaže razlikovati ishemijski moždani udar od hemoragijskog moždanog udara, tumora mozga, apscesa i drugih strukturnih abnormalnosti.
Liječnici također mjere razinu šećera u krvi kako bi isključili nisku razinu šećera u krvi (hipoglikemiju), koja može uzrokovati slične simptome.
Ako je dostupno, difuzijska magnetska rezonancija (MRI), može otkriti ishemijske moždane udare u roku od nekoliko minuta od njihovog početka.
što je prije moguće , liječnici rade neuroslikovne pretrage (CT angiografija ili angiografiija magnetskom rezonancijom) za provjeru začepljenja velikih arterija. Brzo liječenje ovih začepljenja ponekad može ograničiti veličinu oštećenja mozga uzrokovanu moždanim udarom.
Pretrage za utvrđivanje uzroka
Važno je odrediti točan uzrok ishemijskog moždanog udara. Ako je začepljenje krvnim ugruškom, može se pojaviti još jedan moždani udar, osim ako je podliježući poremećaj ispravljen. Na primjer, ako su krvni ugrušci rezultat abnormalnog srčanog ritma, liječenje tog poremećaja može spriječiti stvaranje novih ugrušaka i uzrokovanje novog moždanog udara.
Pretrage mogu uključivati sljedeće:
Elektrokardiografiju (EKG) kojom se traže nepravilni srčani ritmovi
Kontinuirano praćenje EKG-a (učinjeno kod kuće ili u bolnici) za kontinuirano bilježenje otkucaja srca i ritma tijekom 24 sata (ili više), što može otkriti nepravilne srčane ritmove koji se nepredvidljivo ili kratko pojavljuju
Ehokardiografija za evaluaciju srca na krvne ugruške, funkcionalne ili strukturne abnormalnosti i poremećaje zalistaka
Slikovne pretrage—Kolor dopler - ultrazvuk, angiografija magnetskom rezonancijom, CT angiografija, ili cerebralna angiografija (pomoću katetera uvedenog u arteriju) - za utvrđivanja jesu li arterije, osobito unutarnje karotidne arterije, začepljenje ili sužene
Krvne pretrage za provjeru anemije, policitemije, poremećaja zgrušavanja krvi, vaskulitisa i nekih infekcija (kao što su infekcije srčanih zalistaka i sifilis) i čimbenika rizika kao što su visoka razina kolesterola ili šećerna bolest
Uzorak urina za probir na kokain i amfetamine
Slikovne pretrage omogućuju liječnicima da odrede koliko su sužene karotidne arterije i tako procjenjuju rizik od kasnijeg moždanog udara ili TIA-e. Takve informacije pomažu odrediti koji su tretmani potrebni.
Za cerebralnu angiografiju, tanka, fleksibilna cjevčica (kateter) se uvodi u arteriju, obično u preponi, i provuče kroz aortu do arterije u vratu. Zatim se tvar koja se može vidjeti na rendgenskim zrakama (kontrastno sredstvo) ubrizgava kako bi se ocrtala arterija. Stoga je ova pretraga invazivnija od drugih slikovnih pretraga opskrbe mozga krvlju. Međutim, pruža više informacija. Cerebralna angiografija se radi prije kirurškog uklanjanja ateroma s vrata (karotidna endarterektomija ) i prije bilo kakvog endovaskularnog postupka koji koristi kateter za liječenje začepljenih ili suženih arterija. Cerebralna angiografija se također izvodi pri sumnju na vaskulitis.
Budući da je CT angiografija manje invazivna, u velikoj je mjeri zamijenila cerebralnu angiografiju . Iznimka su endovaskularni zahvati (kao npr. mehanička trombektomija ili postavljanje stenta).
Prognoza
Prognoza ishemijskog moždanog udara
Što se prije moždani udar liječi lijekom koji razgrađuje krvne ugruške (trombolitički lijek), manje teško oštećenje mozga je vjerojatnije i veći su izgledi za oporavak.
Tijekom prvih nekoliko dana nakon ishemijskog moždanog udara, liječnici obično ne mogu predvidjeti hoće li se osoba poboljšati ili pogoršati. Mlađe osobe i osobe koje brzo počnu napredovati vjerojatno će se u potpunosti oporaviti.
Oko 50% osoba s jednostranom paralizom i većina onih s manje teškim simptomima oporavljaju neku funkciju do trenutka kad napuste bolnicu, i na kraju mogu riješiti svoje osnovne potrebe. Oni mogu jasno razmišljati i adekvatno hodati, iako korištenje zahvaćene ruke ili noge može biti ograničeno. Upotreba ruke je češće više ograničeno od noge.
Oko 10% osoba koji imaju ishemijski moždani udar, oporavljaju se u potpunosti.
Neke osobe su tjelesno i mentalno devastirane i ne mogu se kretati, govoriti ili normalno jesti.
Oko 20% osoba koje imaju ishemijski moždani udar umiru u bolnici. Omjer je veći kod starijih osoba. Oko 25% osoba koje se oporave od prvog moždanog udara imaju još jedan moždani udar unutar 5 godina. Naknadni moždani udari dodatno narušavaju funkciju.
Većina oštećenja koja su prisutna nakon 12 mjeseci su trajna.
Liječenje
Liječenje ishemijskog moždanog udara
Mjere koje podržavaju vitalne funkcije, kao što je disanje
Lijekovi za razbijanje krvnih ugrušaka ili smanjivanje zgrušavanja krvi
Ponekad operacija za uklananje začepljenja ili angioplastika sa stentom
Mjere za rješavanje problema koje moždani udar može uzrokovati, poput smetnji gutanja.
Mjere za prevenciju stvaranja krvnih ugrušaka u nogama
Rehabilitacija
Kad dođe do moždanog udara, važne su minute. Što je duže protok krvi u mozgu smanjen ili zaustavljen, to će oštećenje mozga biti veće. Osobe koje imaju simptome koji upućuju na ishemijski moždani udar trebaju odmah nazvati 112 i otići u hitnu službu. Liječenje koje uključuje uklanjanje ili razbijanje ugrušaka najučinkovitije je čim se prije primjeni. Ovi lijekovi da bi bili učinkoviti, moraju se primjeniti unutar 4,5 sati od kada je počeo moždani udar. Postupci uklanjanja ugrušaka kroz kateter (mehanička trombektomija) mogu biti učinkoviti do 6 sati nakon početka moždanog udara, a ponekad čak i kasnije. Ključno je započeti liječenje što je prije moguće jer što se ranije uspostavi protok krvi u mozgu, manje je oštećenje mozga i veća je vjerojatnost za oporavak. Stoga liječnici pokušavaju brzo utvrditi kada je moždani udar započeo i potvrditi da je moždani udar ishemijski, a ne hemoragijski, koji se drugačije liječi.
Drugi prioritet je vraćanje vitalnih funkcija - disanja, otkucaja srca, krvnog tlaka (ako je nizak) i temperature na normalu. Uvodi se intravenska kanila kako bi se dali lijekovi i tekućine kada bude potrebno. Ako osoba ima vrućicu, može se primjeniti paracetamol, ibuprofen ili rashladni pokrivač, jer je oštećenje mozga veće kada je temperatura tijela povišena.
Općenito, liječnici ne liječe odmah visoki krvni tlak osim ako je vrlo visok (preko 220/120 mm Hg), jer kada su arterije sužene, krvni tlak mora biti viši od normalnog kako bi se dovoljno krvi kroz njih došlo do mozga. Međutim, vrlo visoki krvni tlak može oštetiti srce, bubrege i oči i mora se smanjiti.
Ako je moždani udar vrlo ozbiljan i zahvaća veliko područje mozga, lijekovi kao što je manitol mogu se dati kako bi se smanjila oteklina i povećan tlak u mozgu. Neke osobe trebaju respirator kako bi mogli pravilno disati.
Specifično liječenje moždanog udara može uključivati lijekove za razbijanje krvnih ugrušaka (trombolitički lijekovi) i lijekove kako bi se smanjilo zgrušavanje krvi (antiagregacijski lijekovi i antikoagulantni lijekovi), nakon čega slijedi rehabilitacija. U nekim specijaliziranim centrima, krvni ugrušci se mehanički uklanjaju iz arterija (tzv. mehanička trombektomija).
Poduzimaju se mjere kako bi se spriječile tegobe koje moždani udar može prouzročiti, kao što su krvni ugrušci u nogama i dekubitalni ulkusi. Mjere za prevenciju novog moždanog udara uključuju kontrolu čimbenika rizika (poput visokog krvnog tlaka, šećerne bolesti i visoke razine kolesterola), uporabe lijekova koji smanjuju zgrušavanje krvi, a ponekad i operaciju ili angioplastiku za otvaranje začepljenih arterija.
Trombolitički (fibrinolitički) lijekovi
U određenim okolnostima, intravenski se daje lijek zvan tkivni aktivator plazminogena (tPA) kako bi se razbili ugrušci i pomoglo u vraćanju protoka krvi u mozak.
Budući da tPA može uzrokovati krvarenje u mozgu i drugdje, obično se ne smije davati osobama s određenim stanjima, kao što su sljedeća:
Prethodni hemoragijski moždani udar, krvarenje u mozgu ili tumor mozga
Krvarenje unutar mozga ili vrlo veliko područje mrtvog moždanog tkiva otkriveno CT-om ili MRI-om
Sumnja na hemoragijski moždani udar, čak i ako CT to ne pokazuje
Sklonost krvarenju (na koju ukazuje nizak broj trombocita ili abnormalni rezultati drugih krvnih pretraga)
Krvarenje u gastrointestinalnom traktu unutar posljednjih 21 dan.
Prethodni moždani udar ili ozljeda glave (u posljednja 3 mjeseca)
Vrlo niska razina šećera u krvi
Infekcija srca (kao što je bakterijski endokarditis)
Uporaba antikoagulansa (kao što je varfarin ili heparin) unutar posljednja 24 sata
Veliki ishemijski moždani udar
Krvni tlak koji ostaje visok nakon liječenja antihipertenzivnim lijekom
Operacija mozga ili kralježnice u posljednja 3 mjeseca
Ponekad, ako se simptomi brzo povlače
Ponekad, ako je došlo do epileptičkog napadaja kad je počeo moždani udar
Ponekad velika operacija ili ozbiljna ozljeda u posljednjih 14 dana
Ponekad krvarenje u urinarnom traktu u posljednjih 21 dan
Ponekad, u trudnoći
Ponekad, ako je srčani udar bio u posljednja 3 mjeseca
Uvođenje igle u arteriju u posljednjih 7 dana ako se arterija ne može komprimirati za kontrolu krvarenja
Prije nego što se daje tPA, CT se učini kako bi se isključilo krvarenje u mozgu. Da bi bio djelotvoran i siguran, tPA, intravenski treba započeti unutar 3 sata od početka ishemijskog moždanog udara. Neki stručnjaci preporučuju uporabu tPA do 4.5 sati nakon početka ishemijskog moždanog udara.
Ali kada se daje između 3 i 4,5 sati, dodatni uvjeti ograničavaju njegovu uporabu. U takva stanja spadaju:
Dob iznad 80 godina
Uzimanje oralnih antikoagulansa (bez obzira na njegov učinak na zgrušavanje)
Teški moždani udar koji je rezultirao znatnim gubitkom funkcije
Povijest moždanog udara i šećerne bolesti
Nakon 4,5 sata intravenozno davanje tPA nema koristi.
Utvrđivanje vremena kada je moždani udar počeo može biti teško. Tako liječnici pretpostavljaju da je moždani udar počeo posljednji put kad je osoba bila dobro - bez simptoma. Na primjer, ako se osoba probudi sa simptomima moždanog udara, liječnici pretpostavljaju da je moždani udar počeo kad je osoba posljednji put viđena budna i dobro. Tako se tPA može koristiti samo u određenih osoba koje su imale moždani udar.
Ako osobe dođu u bolnicu do 6 sati (povremeno, do 24 sati) nakon početka moždanog udara zbog začepljenja velike arterije, može im se dati tPA sa ili bez dodatnog invazivnog postupka. U takvim situacijama lijek ili sprava se mora uvesti preko katetera i postaviti u začepljenu arteriju. Za ovaj tretman (trombektomija), liječnici će napravili rez na koži, obično u preponami, i uvesti kateter u arteriju. Kateter se zatim provodi kroz aortu i druge arterije do ugruška. Ugrušak se djelomično razbija sa žicom katetera i može se injektirati tPA. Ovaj tretman je obično dostupan samo u specijaliziranim centrima za moždani udar.
Mehanička trombektomija
Za mehaničku trombektomiju, liječnici koriste sprave za mehaničko uklanjanje ugruška. Ovaj postupak se često izvodi kada su osobe imale teški moždani udar i bile su neučinkovito tretirane s tPA, danim intravenozno ili preko katetera. Novi dokazi upućuju na to da se mehaničkom trombektomijom mogu učinkovito liječiti osobe koje imaju moždani udar, bez obzira na njegovu težinu.
Mehanička trombektomija se obično obavlja unutar 6 sati od početka simptoma. Postupak se može provesti do 24 sata nakon pojave simptoma ako slikovni testovi pokažu neoštećeno moždano tkivo. Tako u nekim centrima za liječenje moždanog udara liječnici počinju koristiti specijalni tip MRI (perfuzijski MRI) i druge neuroslikovne pretrage kako bi odredili koliko je moždani udar uznapredovao, umjesto da se rukovode vremenom. Ove pretrage mogu pokazati koliko je protok krvi smanjen i ukazuju na to koliko se mozga može spasiti. Ovaj pristup (koji se temelji na statusu moždanog tkiva, a ne na vremenu) posebno je koristan kada liječnici nisu sigurni kada je moždani udar počeo - primjerice, kada se osobe probude ujutro i imaju simptome moždanog udara. Ako slikovne pretrage pokažu da je protok krvi samo donekle smanjen, liječenje mehaničkom trombektomijom do 24 sata nakon početka simptoma, još uvijek može spasiti moždano tkivo. Ali ako je protok krvi znatno smanjen ili zaustavljen, liječenje nakon samo jednog sata možda neće moći spasiti moždano tkivo.
Mogu se koristiti različite vrste sprava. Na primjer, može se koristiti stent retriver. Podsjeća na maleni žičani kavez. Može se pričvrstiti na kateter, koji se ubacuje kroz rez, često u preponi, i uvodi se u ugrušak. Kavez se otvara, zatim zatvara oko ugruška, koji se izvlači kroz veći kateter. Ako se to učini u roku od 6 sati od početka moždanog udara, mehanička trombektomija sa stent retriverom može dramatično poboljšati ishode kod osoba s velikim začepljenjem. Sprave mogu obnoviti protok krvi kod 90 do 100% osoba.
Mehanička trombektomija se provodi samo u centrima za moždani udar.
Antiahgregacijski lijekovi i antikoagulantni lijekovi
Ako se trombolitički lijek ne može koristiti, većina osoba dobiva aspirin (antiagregacijski lijek) čim stignu u bolnicu. Antiagregacijski lijekovi smanjuju nakupljanje i stvaranje ugrušaka. (Trombociti su sitne čestice slične stanicama u krvi koje pomažu da se zgrušaju kao odgovor na oštećenje krvne žile.)
Ako se čini da se simptomi pogoršavaju usprkos drugim tretmanima, koriste se antikoagulantni lijekovi kao što su heparin i varfarin. Također se mogu koristiti za liječenje određenih tipova moždanog udara (kao što su oni zbog ugruška u veni mozga, fibrilaciji atrija ili disekciji arterija na vratu). Antikoagulantni lijekovi inhibiraju bjelančevine u krvi koje joj pomažu u zgrušavanju (faktori zgrušavanja).
Ako su osobe dobile trombolitički lijek, liječnici obično čekaju barem 24 sata prije nego što se započne s antiagregacijskim lijekovima ili antikoagulantnim lijekovima, jer ti lijekovi povećavaju već povećan rizik od krvarenja u mozgu. Antikoagulantni lijekovi se ne daju osobama koje imaju nekontrolirano visoki krvni tlak ili koji su imali hemoragijski moždani udar.
Dugotrajno liječenje moždanog udara obično se sastoji od aspirina ili drugog antiagregacijskog lijeka kako bi se smanjio rizik od stvaranja krvnih ugrušaka, a time i ponovljenih moždanih udara. Klopidogrel (drugi antiagregacijski lijek) koristi se umjesto aspirina, ako su osobe alergične na aspirin. Osobama koje su imali blaži moždani udar mogu dobiti klopidogrel uz aspirin. Ova kombinacija, dana unutar 24 sata od početka simptoma, može biti učinkovitija od samog aspirina za smanjenje rizika od moždanog udara, ali samo tijekom prva 3 mjeseca nakon moždanog udara. Nakon toga kombinacija nema nikakvu prednost u odnosu na uzimanje samo aspirina. Također, uzimanje klopidogrela i aspirina malo povećava rizik od krvarenja.
Osobama koje imaju fibrilaciju atrija ili poremećaj srčanih zalistaka daju se antikoagulantni lijekovi (kao što je varfarin) umjesto antiagregacijskih lijekova, koji ne sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka u srcu. Povremeno osobe s visokim rizikom od drugog moždanog udara dobivaju i aspirin i antikoagulantni lijek.
Dabigatran, apiksaban i rivaroksaban su novi antikoagulantni lijekovi koji se ponekad koriste umjesto varfarina. Ovi noviji antikoagulantni lijekovi prikladniji su za upotrebu jer oni, za razliku od varfarina, ne zahtijevaju redovito praćenje krvnih pretraga kako bi se utvrdilo koliko je vremena potrebno za zgrušavanje krvi. Također, na njih ne utječe hrana i malo je vjerojatno da će biti u interakciji s drugim lijekovima. Novi antikoagulanti imaju neke nedostatke. Dabigatran i apiksaban moraju se uzimati dva puta dnevno. (Varfarin se uzima jednom dnevno.) Također, osobe ne smiju propustiti niti jednu dozu novih lijekova kako bi lijekovi bili učinkoviti, a ovi lijekovi su znatno skuplji od varfarina.
Kirurgija
Jednom kada je ishemijski moždani udar dovršen, kirurško uklanjanje masnih naslaga (ateroma ili plakova) od ateroskleroze ili ugrušaka u unutarnjim karotidnim arterijama se može učiniti (vidi sliku Opskrba mozga krvlju). Ovaj postupak, nazvan karotidna endarterektomija, može pomoći ako je prisutno sljedeće:
Moždani udar uzrokovan suženjem karotidne arterije za više od 70% (više od 60% kod osoba koje su imale tranzitorne ishemijske atake).
Nešto tkiva mozga koje je opskrbljeno iz zahvaćenih arterija još uvijek funkcionira nakon moždanog udara.
Očekivano trajanje života osobe je najmanje 5 godina.
Kod takvih osoba karotidna endarterektomija može smanjiti rizik od ponovljenih moždanih udara. Ovaj postupak obnavlja dotok krvi u zahvaćeno područje, ali ne može obnoviti izgubljenu funkciju jer je neko tkivo mozga odumrlo.
Za karotidnu endarterektomiju koristi se opća anestezija. Kirurg napravi rez u vratu na području začepljene arterije i rez u arteriji. Začepljenje se ukloni, a rezovi zatvore. Nekoliko dana nakon toga vrat može boljeti, a gutanje može biti otežano. Većina osoba ostaje u bolnici 1 ili 2 dana. Teško podizanje tereta treba izbjegavati oko 3 tjedna. Nakon nekoliko tjedana, osobe mogu nastaviti sa svojim uobičajenim aktivnostima.
Karotidna endarterektomija može izazvati moždani udar jer operacija može izbaciti ugruške ili druge materijale koji mogu putem krvotok mogu začepiti arteriju. Međutim, nakon operacije, rizik od moždanog udara je niži nego kada se lijekovi koriste, a taj je rizik manji nekoliko godina. Zahvat može rezultirati srčanim udarom jer osobe koje se podvrgnu ovom zahvatu često imaju čimbenike rizika za koronarnu bolest.
Osobe bi trebali pronaći kirurga koji je iskusan u ovoj operaciji i koji ima nisku stopu ozbiljnih komplikacija (kao što je srčani udar, moždani udar i smrt) nakon operacije. Ako osobe ne mogu pronaći takvog kirurga, rizici endarterektomije mogu nadilaziti očekivane koristi.
Stentovi
Ako je endarterektomija previše rizična ili se ne može učiniti zbog anatomije arterije, može se učiniti manje invazivan postupak. Kateter se može koristiti za postavljanje žičane mrežaste cijevi (stent) s kišobranskim filterom na vrhu u djelomično začepljenoj karotidnoj arteriji. Kada se postavi stent na mjestu proširuje se kako bi se arterija otvorila. Filtar hvata sve ostatke koji se mogu odlomiti tijekom postupka. Filtar se uklanja nakon što se postavi stent.
Nakon davanja lokalnog anestetika, kateter se ubacuje kroz mali rez u veliku arteriju u blizini prepona ili u ruci, te se dovodi do unutarnje karotidne arterije u vratu. Tvar koja se može vidjeti na rendgenskim zrakama (kontrastno sredstvo) se ubrizgava, a x-zrakama se suženo područje može locirati. Nakon postavljanja stenta, filter i kateter se uklone. Postupak se izvodi u budnom stanju, obično traje 1 do 2 sata.
Postavljenje stenta čini se da je jednako sigurno kao endarterektomija i jednako učinkovit u prevenciji moždanog udara i smrti.
Sličan postupak može se provesti za druge vrste velikih začepljenih arterija (vidi sliku Razumijevanje perkutane koronarne intervencije (PCI)).
Dugoročno liječenje moždanog udara
Dugotrajno liječenje moždanog udara uključuje sljedeće mjere:
Kontrola problema koji mogu pogoršati učinke moždanog udara
Prevancija ili liječenje problema uzrokovanih moždanim udarom
Prevencija budućih moždanih udara
Liječenje ostalih poremećaja koji su također prisutni.
Tijekom razdoblja oporavka, visoka razina šećera u krvi (hiperglikemija) i vrućica mogu pogoršati oštećenje mozga nakon moždanog udara. Njihovo spuštanje ograničava štetu i rezultira boljim funkcioniranjem.
Prije nego što osobe koje su imale moždani udar počnu jesti, piti ili uzimati lijekove na usta, provjerava se imaju li problema s gutanjem. Poteškoće s gutanjem vode aspiracijskoj pneumoniji. Mjere za prevenciju ovog problema počinju rano. Ako se otkriju problemi, terapeut može podučiti osobe kako sigurno gutati. Ponekad je oobe potrebno hraniti preko sonde (hranjenje kroz cjevčicu - sondu).
Ako se osobe ne mogu same kretati ili se teško kreću, izloženi su riziku od razvoja krvnih ugrušaka u nogama (duboka venska tromboza) i dekubitalnih ulkusa. Pneumatske kompresivne čarape mogu se koristiti za prevenciju stvaranja krvnih ugrušaka. Pokreće ih električna pumpa, te čarape neprestano stišću listove i pokreću krv u venama i kroz njih. Osobe s visokim rizikom razvoja krvnih ugrušaka mogu također primati antikoagulans (kao što je heparin), koji se ubrizgava pod kožu trbuha ili ruke. Ponekad se antikoagulantni lijekovi daju na usta.
Mjere za prevenciju dekubitalnih ulkusa počinju rano. Na primjer, osoblje povremeno mijenjaju položaj osobe u krevetu kako bi spriječili nastanak rana. Oni redovito pregledavaju kožu na znakove dekubitalnih ulkusa.
Kontrola ili liječenje čimbenika rizika za moždani udar (kao što su visoki krvni tlak, dijabetes, pušenje, prekomjerna konzumacija alkohola, visoke razine kolesterola i pretilost) može pomoći u prevenciji budućih moždanih udara.
Statini (poput atorvastatina) su lijekovi koji smanjuju razine kolesterola i drugih masnoća (lipida). često se daju kada je moždani udar uzrokovan masnim naslagama u arteriji ( ateroskleroza). Takva terapija može spriječiti ponavljanje moždanog udara.
Antiagregacijski lijekovi (kao što je aspirin ili klopidogrel), koji se uzimaju na usta, mogu se koristiti za prevenciju moždanog udara uzrokovanog aterosklerozom. Ovi lijekovi uključuju aspirin, kombiniranu tabletu niske doze aspirina uz dipiridamol, klopidogrel ili klopidogrel uz aspirin. Klopidogrel je indiciran za sobe koje su alergične na aspirin.
Čini se da uzimanje klopidogrela i aspirina smanjuje rizik od budućih moždanih udara više nego samo uzimanje aspirina, ali samo prva 3 mjeseca nakon moždanog udara. Nakon toga kombinacija nema nikakvu prednost u odnosu na uzimanje samo aspirina. Također, uzimanje klopidogrela i aspirina dugotrajno malo povećava rizik od krvarenja. Obično se antiagregacijski lijekovi ne daju osobama koje uzimaju varfarin jer antiagregacijski lijekovi povećavaju rizik od krvarenja. ali povremeno, postoje iznimke.
Antikoagulantni lijekovi (poput varfarina), uzimaju se na usta, mogu se koristiti za prevenciju moždanih udara uzrokovanih krvnim ugrušcima. Dabigatran, apiksaban i rivaroksaban su novi antikoagulantni lijekovi koji se ponekad koriste umjesto varfarina. Ovi noviji antikoagulantni lijekovi prikladniji su za upotrebu jer oni, za razliku od varfarina, ne zahtijevaju redovito praćenje krvnim testovima za mjerenje vremena potrebnog za zgrušavanje krvi. Također, na njih ne utječe hrana i malo je vjerojatno da će biti u interakciji s drugim lijekovima. Ali novi antikoagulantni lijekovi imaju neke nedostatke. Dabigatran i apiksaban moraju se uzimati dva puta dnevno. (Varfarin se uzima jednom dnevno.) Također, osobe ne smiju propustiti niti jednu dozu novih lijekova kako bi lijekovi bili učinkoviti. Također, ovi lijekovi su znatno skuplji od varfarina.
Ako su prisutni drugi poremećaji kao što su zatajenje srca, nepravilni srčani ritam i infekcije pluća, one se također liječe.
Budući da moždani udar često uzrokuje promjene u raspoloženju, osobito depresiju, članovi obitelji ili prijatelji trebaju obavijestiti liječnika ako se osoba čini depresivnom. Depresija se može liječiti antidepresivima i psihoterapijom.