Akutni bakterijski meningitis

Autor: John E. Greenlee, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

Akutni bakterijski meningitis ubrzano razvija upalu slojeva tkiva koji pokrivaju mozak i kralježničnu moždinu (meninge) i prostor ispunjen tekućinom između meninga (subarahnoidni prostor) kada ga uzrokuju bakterije.

(Vidi također Uvod u meningitis.)

Mozak i kralježnična moždina pokriveni su s tri sloja tkiva koji se nazivaju moždane ovojnice ili meninge. Subarahnoidni prostor nalazi se između srednjeg sloja i unutarnjeg sloja moždane ovojnice, koji prekrivaju mozak i kralježničnu moždinu. Ovaj prostor sadrži cerebrospinalnu - moždanu tekućinu, koja teče između meninga, ispunjava prostore unutar mozga i pomaže ublažavanju mozga i leđne moždine.

Tkiva koja prekrivaju mozak

Unutar lubanje mozak je prekriven s tri sloja tkiva koji se nazivaju moždane ovijnice ili meninge:
Komplikacije

Kada bakterije prodru u meninge i subarahnoidni prostor, imunološki sustav reagira na bakterije, a imunološke stanice se skupljaju kako bi obranile tijelo od njih. Rezultat je upala - meningitis - koji može uzrokovati komplikacije kao što su:

Uzroci

Uzroci akutnog bakterijskog meningitisa

Različite vrste bakterija mogu uzrokovati meningitis. Bakterija koja je najvjerojatnije uzrok ovisi o tome

  • Koliko su osobe stare

  • Kako su stekli meningitis (put)

  • Koliko je jak njihov imunološki sustav

Dob

Akutni bakterijski meningitis može se razviti u dojenčadi i djece, osobito u geografskim područjima gdje djeca nisu cijepljena. Starenjem, akutni bakterijski meningitis postaje sve češći.

U novorođenčadi i djece, najčešći uzroci bakterijskog meningitisa su

Ako se meningitis razvije unutar prvih 48 sati nakon rođenja, obično je stečen od majke. Može se prenijeti s majke na novorođenče dok novorođenče prolazi kroz rodni kanal. U tim slučajevima, meningitis je često dio ozbiljne infekcije krvotoka (sepsa).

U dojenčadi, djece i mlade odrasle osobe, najčešći uzroci su

Neisseria meningitidis povremeno uzrokuje brzu, tešku infekciju nazvanu meningokokni meningitis, što rezultira komom i smrću unutar nekoliko sati. Ta se infekcija obično javlja kada bakterije iz infekcije gornjih dišnih putova uđu u krvotok. Meningokokalni meningitis je vrlo zarazan. Male epidemije meningokoknog meningitisa mogu se pojaviti kod osoba koje žive u bliskom kontaktu, kao što je to slučaj u vojnim barakama i studentskim domovima. Neisseria meningitidis postaje sve rjeđe kako ljudi stare.

Haemophilus influenzae tip B je sada rijedak uzrok meningitisa u Sjedinjenim Američkim Državama i Zapadnoj Europi, jer se većina djece cijepi protiv ove bakterije. Međutim, u područjima gdje se cjepivo ne rabi široko, ove bakterije su čest uzrok, osobito u djece u dobi od 2 mjeseca do 6 godina.

U osoba srednje dobi i starijih osoba, najčešći uzrok je

  • Streptococcus pneumoniae

Kako osobe stare, imunološki sustav slabi, što povećava rizik za meningitis uzrokovan drugim bakterijama poput Listeria monocytogenes, E. coli, ili drugih gram-negativnih bakterija.

U osoba i svih dobi,Staphylococcus aureus povremeno uzrokuje teški meningitis.

Put ulaska

Bakterijski meningitis može se dobiti na različite načine, uključujući:

  • Kada se bakterije šire krvotokom iz infekcije u drugom dijelu tijela (najčešći put)

  • Kada se bakterija širi na meninge od druge infekcije u glavi, kao što je sinusitis ili infekcija uha (često uzrokovana Streptococcus pneumoniae)

  • Nakon što rana probije lubanju ili moždane ovojnice (čest uzrok Staphylococcus aureus)

  • Kada se izvodi operacija na mozgu ili kralježničnoj moždini (često uzrokovana gram-negativnim bakterijama)

  • Kada je drenaža (shunt), smještena u mozgu radi smanjenja povećanog tlaka u lubanji, postane inficirana

  • Kada bakterija uđe kroz defekt lubanje ili kralježnice pri rođenju (spina bifida)

Bilo koje od gore navedenih stanja povećava rizik od razvoja bakterijskog meningitisa.

Snaga imunološkog sustava

Koje bakterije mogu uzrokovati meningitis ovisi o tome je li imunološki sustav uredan ili oslabljen. Stanja koja mogu oslabiti imunološki sustav povećavaju rizik od razvoja bakterijskog meningitisa. Takva stanja uključuju

  • Liječenje kortikosteroidima ili drugim lijekovima koji suprimiraju imunološki sustav (imunosupresivi), koji se koriste za liječenje autoimunih bolesti i karcinoma ili za sprječavanje odbacivanja transplantiranog organa.

  • Kemoterapija

  • Infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV) ili AIDS

  • Stanje nakon uklanjanja slezene (splenektomija)

  • Bolest srpastih stanica

  • Kongenitalni poremećaji imunodeficijencije (kada se djeca rađaju s poremećajem koji slabi imunološki sustav)

Koje bakterije (ili gljive) mogu uzrokovati meningitis također ovisi o tome što slabi imunološki sustav i koji je dio imunološkog sustava oslabljen, kao u sljedećim primjerima:

  • AIDS ili Hodgkinov limfom: Listeria monocytogenes, bakterije koje uzrokuju tuberkulozu ili gljive (osobito Cryptococcus neoformans)

  • Problemi koji stvaraju protutijela (koja pomažu tijelu u borbi protiv infekcije) ili nakon uklanjanje slezene: Streptococcus pneumoniae ili rjeđe, Neisseria meningitidis, što može uzrokovati brzi, teški oblik meningitisa

  • Nedavna kemoterapija za karcinom: Pseudomonas aeruginosa ili gram-negativne bakterije kao što je E. coli

Kod vrlo mlade dojenčadi (osobito nedonoščadi) i starijih osoba, određeni dijelovi imunološkog sustava mogu biti slabi, što povećava rizik od meningitisa zbog Listeria monocytogenes.

Simptomi

Simptomi akutnog bakterijskog meningitisa variraju prema dobi.

Simptomi akutnog bakterijskog meningitisa variraju prema dobi.

U novorođenčadi i dojenčadi, rani simptomi obično ne ukazuju na određeni uzrok. Simptomi najčešće uključuju

  • Visoku ili nisku tjelesnu temperaturu

  • Probleme s hranjenjem

  • Povraćanje

  • Razdražljivost, kao što je prekomjerna nervoza ili plakanje koja se nastavlja ili pogoršava nakon što ih majka ili njegovatelj tješe i maze.

  • "Cmokanje" usnama, nevoljno žvakanje, gledanje u različitim smjerovima ili povremena mlohavost (vrsta epileptičkog napadaja)

  • Tromost ili ravnodušnost (letargija)

  • Plač visokog tona koji je neobičan za bebu

Za razliku od starijih osoba, većina novorođenčadi i dojenčadi nemaju ukočeni vrat. Ako meningitis postane ozbiljan, meke točke između kostiju lubanje (koje se nazivaju fontanele), koje su prisutne u dojenčadi prije nego im kosti lubanje srastu zajedno, mogu se povećati jer se povećava tlak unutar lubanje.

U većina djece i odraslih, akutni bakterijski meningitis počinje simptomima koji se polako pogoršavaju 3 do 5 dana. Ti simptomi mogu uključivati opći osjećaj bolesti, groznicu, razdražljivost i povraćanje. Neke osobe imaju upalu grla, kašalj i curenje iz nosa. Ovi nejasni simptomi mogu nalikovati virusnoj infekciji.

Rani simptomi koji upućuju na meningitis posebno uključuju

  • Vrućicu

  • Glavobolju

  • Ukočeni vrat (obično)

  • Zbunjenost ili smanjenu budnost

  • Osjetljivost na svjetlo

Ukočen vrat zbog meningitisa je više nego samo bolan. Pokušaj spuštanja brade do prsa uzrokuje bol i može biti neizvediv. Okretanje glave u drugim smjerovima nije tako teško. Međutim, neke osobe nemaju ukočen vrat, a neke imaju bolove u leđima.

Neke osobe imaju simptome moždanog udara, uključujući paralizu. Neki imaju epileptičke napadaje.

Kako infekcija napreduje, djeca i odrasli mogu postati sve razdražljiviji, zbunjeniji i onda pospani. Oni tada mogu postati neosjetljivi i zahtijevaju snažnu, fizičku stimulaciju kako bi se probudili. Ovo mentalno stanje naziva se sopor.

Odrasli mogu postati ozbiljno bolesni unutar 24 sata, a djeca i ranije. Meningitis može uzrokovati komu i smrt unutar nekoliko sati. Bakterijski meningitis je jedan od rijetkih poremećaja u kojemu prethodno zdrava mlada osoba može spavati s blagim simptomima i nikada se ne probuditi. Kod starije djece i odraslih, takva brza smrt često je posljedica oticanja mozga.

U meningokoknom meningitisu, često su zaraženi krvotok i mnogi drugi organi. Infekcija krvotoka (nazvana meningokokemija) može postati ozbiljna za nekoliko sati, mogu se stvarati krvni ugrušci. Kao rezultat, područja tkiva mogu odumirati, a krvarenje se može pojaviti ispod kože, uzrokujući crvenkasto ljubičasti osip malih točkica ili većih mrlja. Krvarenje se može pojaviti u probavnom traktu i drugim organima. Osobe mogu povraćati krv, ili stolica može izgledati krvava ili crna. Bez liječenja, krvni tlak pada, što dovodi do šoka i smrti. Tipično, krvarenje se događa u nadbubrežnim žlijezdama, koje otkažu, što pogoršava šok. Ovaj poremećaj, nazvan Waterhouse-Friderichsenov sindrom, često je fatalan ako se ne liječi odmah.

U nekim situacijama simptomi bakterijskog meningitisa su mnogo blaži nego što je to uobičajeno, što liječnicima otežava prepoznavanje poremećaja. Simptomi su blaži kada se osobe liječe antibioticima iz nekog drugog razloga. Na primjer, mogu se liječiti zbog druge infekcije (kao što je infekcija uha ili grla) kada se razvije meningitis, ili se rani meningitis može zamijeniti s drugom infekcijom i liječiti antibioticima.

Simptomi mogu biti i blaži u osoba s oslabljenim imunološkim sustavom zbog uporabe lijekova ili poremećaja koji potiskuju imunološki sustav (kao što je AIDS), kod alkoholičara i kod vrlo starih osoba. U vrlo starih osoba, jedini simptom može biti zbunjenost.

Ako se nakon operacije na mozgu ili kralježničnoj moždini razvije bakterijski meningitis, simptomi često traju nekoliko dana.

Dijagnoza

Dijagnoza akutnog bakterijskog meningitisa

  • Krvne pretrage

  • Lumbalna punkcija i analiza cerebrospinalne - moždane tekućine

Ako dijete starije 2 godine ili mlađe ima temperaturu i roditelj osjeća da je dijete neobjašnjivo razdražljivo ili pospano, roditelj bi trebao odmah posjetiti ili nazvati liječnika, osobito ako se simptomi ne razriješe nakon odgovarajuće doze acetaminofena.

Djeca zahtijevaju pregled hitne medicinske pomoći, obično u hitnoj službi, ako je prisutno nešto od sljedećeg:

  • Postanu sve razdražljivija ili neobično pospana

  • Imaju nisku tjelesnu temperaturu

  • Odbijaju jesti

  • Imaju epileptičke napadaje

  • Razviju ukočen vrat

Odrasli trebaju hitnu liječničku pomoć ako imaju nešto od sljedećeg:

  • Glavobolja i ukočen vrat, osobito ako imaju vrućicu

  • Zbunjenost ili smanjenu budnost

  • Tromost ili ravnodušnost

  • Epileptičke napadaje

  • Osip s vrućicom ili ukočenim vratom

Tijekom liječničkog pregleda liječnici traže znakove meningitisa, osobito ukočeni vrat. Oni također traže osip, osobito u djece, adolescenata i mladih odraslih osoba, kao i druge simptome koji mogu ukazivati na uzrok. Liječnici mogu snažno sumnjati na bakterijski meningitis na temelju simptoma i rezultata pregleda, ali pretrage su potrebne kako bi se potvrdila dijagnoza i identificirale specifične bakterije koje ga uzrokuju.

Čim liječnici posumnjaju na bakterijski meningitis, prvo uzimaju uzorak krvi za uzgoj u laboratoriju (kultura) i analizu. Tada odmah započinju liječenje antibioticima i kortikosteroidima, bez čekanja na rezultate pretraga, jer meningitis može brzo napredovati.

Pretraga bakterijske kulture
Jeste li znali...

  • Kada liječnici sumnjaju na bakterijski meningitis, odmah započinju liječenje antibioticima, bez čekanja na rezultate pretraga, jer meningitis može brzo napredovati.

Pretrage

Odmah nakon što je liječenje započeto, liječnici rade lumbalnu punkciju, ako je sigurna, kako bi potvrdili dijagnozu.

Međutim, ako sumnjaju da je tlak unutar lubanje uvelike povećan (na primjer, apsces, tumor ili neka druga tvorba u mozgu), kompjutorizirana tomografija (CT) ili magnetska rezonancija (MRI) mogu najprije provjeriti postojanje takve tvorbe. Lumbalna punkcija može biti opasna ako je povećan tlak u lubanju. Dijelovi mozga mogu se pomaknuti prema dolje. Ako se ti dijelovi pritisnu kroz male otvore u tkivima koji razdvajaju mozak na dijelove može nastati poremećaj opasan po život koji se naziva hernijacija mozga. Nakon što se tlak unutar lubanje spusti ili ako se ne utvrdi tvoba, vrši se lumbalna punkcija, a liječnici prilagođavaju liječenje, ako je potrebno, nakon što dobiju rezultate pretraga.

Tijekom lumbalne punkcije, tanka igla se umeće između dvije kosti (kralješka) u donjem dijelu kralježnice kako bi se uzela cerebrospinalna tekućina (likvor).

Zatim se obavlja sljedeće:

  • Pomna analiza cerebrospinalne - moždane tekućine: Tekućina je obično bistra, ali može biti mutna u osoba s meningitisom.

  • Mjerenje tlaka u subarahnoidnom prostoru (koji sadrži cerebrospinalnu tekućinu) prilikom uzimanja cerebrospinalne tekućine: Tlak je obično visok u meningitisu.

  • Analiza cerebrospinalne tekućine u laboratoriju: Analiziraju se razine šećera i proteina te broj i vrsta bijelih krvnih stanica u tekućini. Ove informacije pomažu liječnicima u dijagnosticiranju meningitisa i razlikovanju bakterijskog od virusnog meningitisa.

  • Ispitivanje cerebrospinalne tekućine pod mikroskopom radi provjere i identifikacije bakterija. Posebna bojanja (nazvana Gram boja) koristi se za jasnije prikazivanje bakterija i pomoć pri njihovom identificiranju.

  • Ostale pretrage

Druge pretrage mogu se koristiti za brzo prepoznavanje određenih bakterija, kao što su Neisseria meningitidis i Streptococcus pneumoniae. Neke od tih pretraga identificiraju specifične bakterije otkrivanjem specifičnih proteina (antigena) na površini bakterija. Tehnika lančane reakcije polimeraze (PCR), koja proizvodi mnogo kopija gena, može se koristiti za identifikaciju jedinstvene DNA sekvence bakterija. Neki testovi mogu brzo analizirati velike dijelove genetskog materijala. Ovi testovi mogu identificirati mikroorganizme koji se ne mogu otkriti u cerebrospinalnoj tekućini. Međutim, ti testovi nisu uvijek dostupni.

Cerebrospinalna tekućina se također uzgaja (kako bi bakterije rasle). Mikrobiiološka kultura pomaže liječnicima da utvrde jesu li bakterije prisutne i, ako je tako, koje su bakterije prisutne i koji antibiotici mogu biti najučinkovitiji. Rezultati mikrobiološke kulture obično se dobiju za 24 sata ili kasnije. Ako mikrobiološka kultura ili druge pretrage otkriju bakterije u cerebrospinalnoj tekućini, potvrđuje se bakterijski meningitis.

Dok se ne potvrdi uzrok meningitisa, mogu se provesti druge pretrage s uzorcima cerebrospinalne tekućine ili krvi kako bi se provjerili virusi, gljive, stanice karcinoma i druge tvari koje rutinska ispitivanja ne identificiraju. Testiiranje na herpes simplex virus, koji može inficirati mozak (uzrokovati encefalitis), je posebno važno.

Liječnici također uzimaju uzorke krvi, urina i sluzi iz nosa i grla. Kod osoba koje imaju osip, mogu koristiti malu iglu za uklanjanje tekućine i tkiva ispod kože gdje je osip. Ovi uzorci se uzgajaju i pregledavaju pod mikroskopom da se vidi jesu li prisutne bakterije.

Liječenje

Liječenje akutnog bakterijskog meningitisa

Budući da akutni bakterijski meningitis može dovesti do trajnog oštećenja mozga ili živaca ili smrti u roku od nekoliko sati, liječenje se započinje što je prije moguće, bez čekanja na rezultate dijagnostičkih pretraga, a često i prije nego se izvrši lumbalna punkcija.

U ovom trenutku, liječnici ne znaju specifične bakterije i stoga ne mogu znati koji su antibiotici najučinkovitiji. Stoga biraju antibiotike koji su učinkoviti protiv bakterija koje najčešće uzrokuju infekciju, a obično koriste dva ili više antibiotika koji su učinkoviti protiv mnogih bakterija. Antibiotici se daju intravenski. Također, budući da upala mozga (encefalitis) zbog herpesvirusa može nalikovati bakterijskom meningitisu, često se daje antivirusni lijek koji je učinkovit protiv ovog virusa. Jednom kada se infektivni organizam, obično određena vrsta bakterija, identificira, antibiotici se mijenjaju u one koji su najučinkovitiji protiv tog organizma, a svi nepotrebni antibiotici i antivirusni lijekovi se zaustavljaju.

Deksametazon (kortikosteroid) se primjenjuje radi kontrole otoka u mozgu. Daje se 15 minuta prije ili istovremeno s prvom dozom antibiotika, jer se oteklina može pogoršati kako antibiotici razgrađuju bakterije. Deksametazon se nastavlja kroz 4 dana. Deksametazon također može smanjiti tlak unutar lubanje. Ako su nadbubrežne žlijezde oštećene, deksametazon ili neki drugi kortikosteroid može zamijeniti kortikosteroide koje normalno proizvode te žlijezde.

Ostale infekcije, koje su mogle uzrokovati ili biti uzrokovane meningitisom, također zahtijevaju liječenje. Infekcije uključuju sepsu, upalu pluća, i infekcija srca koja se naziva bakterijski endokarditis.

Tekućine izgubljene zbog vrućice, znojenja, povraćanja i slabog apetita nadoknađuju se, obično intravenski.

Budući da bakterijski meningitis često pogađa mnoge organe i uzrokuje ozbiljne komplikacije, osobe se obično primaju u jedinicu intenzivne njege.

Liječenje komplikacija

Komplikacije mogu zahtijevati specifično liječenje.

  • Epileptički napadaji:Antiepileptici se primjenujuju.

  • Šok: Dodatne tekućine, a ponekad i lijekovi (dani intravenozno) daju se za povećanje krvnog tlaka i liječenja šok, kao što se može dogoditi u Waterhouse-Friderichsenovom sindromu.

  • Koma:Mehanička ventilacija može biti potrebna.

  • Opasno povišen tlak u lubanji (intrakranijska hipertenzija): Uzglavlje kreveta je povišeno i kortikosteroidi se koriste za smanjenje tlaka unutar lubanje. Ako se tlak mora brzo spustiti, koristi se mehanička ventilacija. Mehanička ventilacija smanjuje količinu ugljičnog dioksida u krvi i tako brzo, ali kratko smanjuje tlak u cerebrospinalnoj tekućini. Također se može dati manitol intravenski. Manitol uzrokuje kretanje tekućine iz mozga u krvotok i tako smanjuje tlak unutar lubanje. Tlak unutar lubanje može se pratiti pomoću male cijevi (katetera) spojene na mjerač. Kateter se umeće kroz mali otvor koji je izbušen kroz lubanju. Kateter se također može upotrijebiti za uklanjanje cerebrospinalne tekućine i tako smanjiti tlak kada je to potrebno.

  • Subduralni empijem: Kirurg će možda morati odstraniti gnoj kako bi se osigurao uspješan oporavak.

Prognoza

Prognoza akutnog bakterijskog meningitisa

Ako se liječi rano, većina osoba s meningitisom dobro se oporavlja. No, kada se liječenje odgodi, trajnije oštećenje mozga ili živaca ili smrt je vjerojatnija, osobito kod vrlo male djece i osoba starijih od 60 godina. Stope mortaliteta su

  • Za djecu mlađu od 19 godina: Samo 3%, ali često i više

  • Za odrasle < 60 godina: oko 17%

  • Za odrasle starije od 60 godina: do 37%

  • Za osobe s meningitisom koji je posljedica Staphylococcus aureus i nije stečen u bolnici (izvanbolnički stečeno): oko 43%

Kod nekih osoba epileptički napadaji koji su posljedica meningitisa zahtijevaju doživotno liječenje.

Osobe s meningitisom mogu imati probleme kao što su trajno mentalno oštećenje, problemi s pamćenjem ili koncentracijom, poteškoće u učenju, problemi u ponašanju, paraliza, dvoslike i djelomični ili potpuni gubitak sluha.

Prevencija

Prevencija akutnog bakterijskog meningitisa

Osobe s akutnim bakterijskim meningitisom (posebno meningokoknim meningitisom) su obično smještene u izolaciju radi kontrole infekcije te da ne širiti infekciju, obično oko 24 sata.

Cjepiva su dostupna za nekoliko oblika meningitisa.

Meningokokni meningitis

Cjepivo (cjepivo protiv meningokoka) može spriječiti meningokokni meningitis.

Streptococcus pneumoniae meningitis

Cjepivo štiiti protiv ove infekcije (pneumokokno cjepivo) rutinski se primjenjjuje u djece (vidi sliku Cijepljenje dojenčadi i djece).

Haemophilus influenzae meningitis

Dejca se sada rutinski cijepe s cjepivom na Haemophilus influenzae tip b (vidi sliku Cijepljenje dojenčadi i djece ). U razvijenim zemljama ovo cjepivo je praktički eliminiralo ono što je nekad bio najčešći uzrok meningitisa u djece.

Prevencija nakon izlaganja meningitisu

Članovi obitelji, medicinsko osoblje i drugi koji su u bliskom kontaktu s osobama koje imaju meningokokni meningitis, trebaju dobiti antibiotik (kao što je rifampicin ili ciprofloksacin na usta ili ceftriakson koji se daje injekcijom) kao preventivnu mjeru.

Nejasno je trebaju li djeca mlađa od under dvije godine preventivne antibiotike nakon izlaganja s nekim s meningitisom zbog Haemophilus influenzae.

Preventivni antibiotici su obično potrebni samo kod meningokoknog meningitisa i meningitisa uzrokovanog s Haemophilus influenzae.

Politika privatnosti