Povraćanje u dojenčadi i djece

Autor: Deborah M. Consolini, MD
Urednik sekcije: prof. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
Prijevod: Petra Milić, dr. med.

Povraćanje je neugodno, nehotično, silovito izbacivanje hrane kroz usta. Kod dojenčeta povraćanje treba razlikovati od bljucanja. Dojenče često bljucka male količine hrane tijekom hranjenja ili ubrzo nakon njega - obično dok ga se nosi da bi podriglo. Bljuckanje se u pravilu javlja zbog toga što dojenče brzo jede, proguta zrak ili se prekomjerno hrani, ali može se pojaviti i bez jasnog razloga. Povraćanje je obično uzrokovano nekim poremećajem. Iskusni roditelji obično mogu prepoznati razliku između bljuckanja i povraćanja, ali oni koji se prvi put nalaze u roditeljskoj ulozi moraju pitati liječnika ili medicinsku sestru za savjet.

Povraćanje može uzrokovati dehidraciju jer se iz organizma gubi tekućina. Ponekad dijete ne može unositi dovoljno tekućine da bi nadoknadilo izgubljenu - bilo zato što uporno povraća ili zato što ne želi piti. Dijete koja povraća obično odbija obrok, ali ovaj nedostatak apetita je rijetko uzrok problema.

(Vidi također Mučnina i povračanje u odraslih.)

Uzroci

Povraćanje može biti korisno ukoliko su progutane otrovne tvari, jer se tako otrovne tvari uklanjaju iz organizma. Međutim, povraćanje je najčešće uzrokovano zdravstvenim poremećajem. Najčešće je poremećaj relativno bezopasan, ali povremeno je povraćanje znak ozbiljnog zdravstvenog problema, kao što je začepljenost probavnog sustava u području želuca ili tankog crijeva ili povišeni tlak u lubanji (intrakranijalna hipertenzija).

Česti uzroci

Vjerojatni uzroci povraćanja ovise o dobi djeteta.

U novorođenčadi i dojenčadi, najčešći uzroci povraćanja su:

Kod starije djece, najčešći uzrok je

  • gastroenteritis virusnog uzročnika

Manje česti uzročnici

Kod novorođenčadi i dojenčadi neki uzročnici, iako rjeđi, važni su jer mogu biti opasni po život:

  • djelomično ili potpuno začepljenje prolaza sadržaja iz želuca u tanko crijevo (stenoza pilorusa) u dojenčadi u dobi od 3 do 6 tjedana,

  • blokada crijeva uzrokovana urođenim manama, kao što je omatanje crijeva oko vlastite osi (volvulus) ili sužavanje (stenoza) crijeva,

  • klizanje jednog dijela crijeva u drugo (intusucepcija) u dojenčadi u dobi od 3 do 36 mjeseci.

Intolerancija na hranu, alergija na proteine kravljeg mlijeka te neki vrlo rijetki nasljedni metabolički poremećaji također mogu uzrokovati povraćanje kod novorođenčadi i dojenčadi.

Kod starije djece i adolescenata rijetki uzroci uključuju ozbiljne infekcije (poput upale bubrega ili meningitisa), akutne infekcije upala slijepog crijeva, ili poremećaje koji povećavaju tlak unutar lubanje (kao što je tumor mozga ili teža ozljede glave). Kod adolescenata manje česti uzroci su gastroezofagealna refluksna bolest ili peptički ulkus, alergija na hranu, cikličko povraćanje, otežano pražnjenje želuca (gastropareza), trudnoća, poremećaji prehrane i unošenje otrovnih tvari (kao što su velike količine paracetamola, željeza ili alkohola).

Procjena zdravstvenog stanja djeteta

Prvi liječnikov cilj je utvrditi je li dijete dehidrirano i je li povraćanje uzrokovano zdravstvenim poremećajem koji ugrožava djetetovživot.

Znakovi upozorenja

Sljedeći simptomi i karakteristike su razlog za zabrinutost:

  • letargija i pospanost,

  • kod dojenčadi neutješan plač ili izbočenje fontanele iznad razine okolnih kostiju,

  • kod starije djece jaka glavobolja, ukočen vrat koji otežava spuštanje brade na prsa, osjetljivost na svjetlost i vrućica,

  • bolovi u trbuhu i/ili otok trbuha,

  • uporno povraćanje u dojenčeta koje usporeno raste i razvija se,

  • tragovi krvi u stolici.

Kada odvesti dijete na liječnički pregled

Dijete sa znakovima upozorenja treba odmah odvest na liječnički pregled, kao i svu novorođenčad; dijete koje povraća krvavi sadržaj koji podsjeća na talog kave ili je svijetlozelen; i dijete s nedavnom ozljedom glave (u posljednjih tjedan dana). Nije svaka bol u trbuhu nužno znak upozorenja. Međutim, ako dijete boli trbuh čak i ako ne povraća i ako ta bol traje više od nekoliko sati, dijete treba odmah odvesti na liječnički pregled.

Kod djece koju ne boli trbuh, znakovi dehidracije, osobito oslabljeno mokrenje i količina tekućine koju dijete uspije popiti pomaže odrediti je li potreban hitan liječnički pregled. Hitnoća varira ovisno dobi, jer dojenče i malo dijete može puno brže dehidrirati nego starije dijete. Općenito, dojenče i malo dijete koje se nije pomokrilo dulje od 8 sati ili koje odbija piti više od 8 sati trebalo bi odvesti na liječnički pregled.

Dijete bi trebalo odvesti na liječnički pregled ukoliko je povratilo od 6 do 8 puta, ako povraćanje traje od 24 do 48 sati ili su prisutni drugi simptomi (kao što su kašalj, vrućica ili osip).

Dijete koje je povratilo samo nekoliko puta (s proljevom ili bez njega), koje pije barem male količine tekućine i koje ne ostavlja dojam bolesnog djeteta rijetko je potrebno odvesti na liječnički pregled.

Što u tom slučaju liječnik treba napraviti

Liječnik prvo postavlja pitanja o početku i trajanju simptoma kod djeteta i o povijesti bolesti. Liječnik tada vrši fizikalni pregled. Opis djetetovih simptoma i temeljit pregled obično omogućuju liječniku da ponađe uzrok povraćanja (vidi tablicu).

Pitanja koja liječnik postavlja :

  • Kada je dijete počelo povraćati?

  • Koliko se često to ponavlja?

  • Kako izgleda povraćeni sazržaj (boja)?

  • Je li povraćanje bilo silovito (u luku)?

  • Kolika je količina povraćenog sadržaja?

Utvrđivanje postojanja obrasca - povraćanje koje se javlja u određeno doba dana ili nakon konzumiranja određene hrane - može pomoći liječniku u otkrivanju mogućih uzroka. Informacije o drugim simptomima (kao što su vrućica i bol u trbuhu), vršenju nužde (učestalost i konzistentnost) i mokrenju također mogu pomoći liječniku u utvrđivanju uzroka.

Liječnik se također raspituje o nedavnim putovanjima, zadobivenim ozljedama, a za seksualno aktivne adolescentice o korištenju kontracepcije.

Fizikalni pregled se provodi kako bi se provjerilo postojanje znakova koji ukazuju na mogući uzrok. Liječnik bilježi je li rast i razvoj djeteta u skladu s očekivanim.

Neki uzroci i značajke povraćanja u dojenčadi, djece i adolescenata

Uzroci

(navedeni od najčešćih prema najrjeđima)

Zajedničke značajke *

Dijagnostička obrada

* Značajke uključuju simptome i nalaze liječničkog pregleda. Navedene značajke su tipične, ali nisu obavezno prisutne.

CT = kompjutorska tomografija; GI = gastrointestinalni.

Kod dojenčadi

Gastroenteritis

Obično s proljevom (u kojem rijetko ima tragova krvi)

Ponekad vrućica

Ponekad nedavni kontakt sa zaraženim osobama (kao na primjer u vrtiću), sa životinjama u zoološkom vrtu (moguć kontakt s bakterijom Escherichia [E.] coli), ili s reptilima (koji mogu biti zaraženi bakterijom Salmonella-e ili nedavana konzumacija nedovoljno kuhane ili kontaminirane hrane ili kontaminirane vode

Liječnički pregled

Laboratorijska analiza i pregled stolice

Gastroezofagealni refluks

Simptomi koji se javljaju nakon hranjenja, uključujući nemir, bljuckanje, izvijanje leđa, plač ili kombinaciju navedenih simptoma

Ponekad se javlja kašalj u ležećem položaju i/ili usporeno dobivanje na težini

Liječnički pregled

Ponekad se primijenjuje terapija za smanjivanje proizvodnje želučane kiseline (ukoliko dođe do ublažavanja simptoma uzrok je vjerojatno gastroezofagealna refluksna bolest)

Ponekad je potrebno učiniti rendgensku snimku akta gutanja (serija gornjeg intestinalnog trakta)

Ponekad endoskopska pretraga

Stenoza pilorusa (sužavanje ili blokiranje prolaza sadržaja iz želuca)

Snažno (povračanje u luku) povraćanje koje se javlja neposredno nakon svakog dojenja u dojenčeta u dobi od 3 do 6 tjedana

Prisutni znakovi dehidracije i/ili dojam izgladnjelosti

Dojenče se doima gladno i željno jede

Češća je među dječacima, pogotovo kod prvorođenih dječaka

Ultrazvuk trbuha

Ako je ultrazvuk nedostupan ili neuvjerljiv snima se serija gornjeg intestinalnog trakta

Urođene malformacije probavnog trakta koje uzrokuju suženje (stenozu) ili blokadu (atreziju)

Odgođena prva stolica (mekonij)

Otok trbuha

Povraćeni sadržaj svijetlo zelene ili žute boje, koji sadržava žuč, tijekom prvih 24–48 sati života (ako je probavni trakt potpuno blokiran) ili nešto kasnije u životu (ako je probavni trakt samo sužen)

Češći je kod dojenčadi koja ima Downov sindrom ili čija je majka imala višak amnionske tekućine u maternici tijekom trudnoće

Rendgenska snimka trbuha

Serija gornjeg intestinalnog trakta ili snimka donjeg probavnog trakta nakon umetanja klizme barija u rektum (barijev klistir)

Intususcepcija (uklizavanje jednog segmenta crijeva u drugi)

Plač koji se javlja u epizodama od 15 do 20 minuta, a dijete pri tome često povlači noge u razinu prsa

U starijoj dobi može se javiti osjetljivost i bolnost trbušne stijenke na dodir i bolno vršenje nužde te pojava stolice koja nalikuje na žele od ribizla (jer sadrži krv)

Obično se javlja u dobi od 3 do 36 mjeseci

Utiskivanje zraka u rektum (zračni klistir)

Ponekad ultrazvuk trbuha

Malrotacija (poremećen razvoj crijeva, koji je rezultirao neuobičajenim položajem crijeva i povećanjem vjerojatnosti njihova omatanja oko vlastite osi)

Povraćeni sadržaj svijetlo zelene ili žute boje (u kojem je prisutna žuč), otok trbuha i primjesa krvi u stolici

Često kod novorođenčadi

Rendgenska snimka trbuha

Serija gornjeg intestinalnog trakta ili barijeva klizma

Sepsa

Groznica i letargija

Kompletna krvna slika (KKS)

Kultura krvi, urina i cerebrospinalne tekućine

Rendgenska snimka prsnog koša ako dijete ima poteškoća s disanjem

Alergija na proteine kravljeg mlijeka

Proljev ili opstipacija

Poteškoće s hranjenjem

Gubitak na tjelesnoj težini i/ili usporen rast

Svježa krv u stolici

Ublažavanje simptoma nakon promjene adaptiranog mliječnog pripravka

Može biti potrebna endoskopija i/ili kolonoskopija

Nasljedni poremećaji metabolizma

Poremećaj hranjenja, usporeni rast i razvoj (neadekvatno dobivanje na tjelesnoj težini)

Tromost (letargija)

Ostale značajke koje mogu biti prisutne:

  • Žutica

  • Katarakta

  • Neobičan miris tijela i urina

Novorođenački probir iz suhe kapi krvi

Laboratorijska analiza krvi: određivanje razine elektrolita (minerala potrebnih za održavanje ravnoteže tekućine u tijelu), amonijaka i glukoze

Daljnja dijagnostička obrada ovisi o uzroku bolesti na kojeg se sumnja

U starije djece i adolescenata

Gastroenteritis

Obično s proljevom (u kojem rijetko ima tragova krvi)

Ponekad je tjelesna temperatura povišena

Ponekad je poznat nedavni kontakt sa zaraženim osobama (poput odgajatelja u vrtiću, zaposlenih u u kampovima ili na krstarenju), sa životinjama u zoološkom vrtu (moguća je zaraza sa bakterijom Escherichia [E.] coli), ili s reptilima (koji mogu biti prenositelji bakterije Salmonellae) ili nedavna konzumacija nedovoljno kuhane, kontaminirane hrane ili kontaminirane vode

Liječnički pregled

Laboratorijska analiza i pregled stolice

Gastroezofagealna refluksna bolest ili peptički ulkus

Žgaravica

Bolovi u prsima ili u gornjem dijelu trbuha

Simptomi koji se pogoršavaju u ležećem položaju ili neposredno nakon obroka

Ponekad noćni kašalj

Liječnički pregled

Simptomi koji se smanjuju ili nestaju nakon liječenja lijekovima za smanjivanje proizvodnje želučane kiseline

Serija gornjeg intestinalnog trakta

Ponekad endoskopska pretraga

Gastropareza ili odgođeno pražnjenje želuca (želudac se prazni usporeno)

Osjećaj sitosti nakon unosa malih količina hrane

Ponekad nedavno preboljena virusna upala

Liječnički pregled

Serija gornjeg intestinalnog trakta ili rendgenska snimka pražnjenja želučanog sadržaja

Alergija na hranu

Povraćanje koje se javlja odmah nakon uzimanja određene hrane

Često osip, oticanje usana ili jezika, otežano disanje, teško disanje, bol u trbuhu, proljev ili kombinacija navedenih simptoma

Liječnički pregled

Ponekad alergološko testiranje

Izbjegavanje određenih vrsta hrane kako bi se vidjelo dolazi li do ublažavanja simptoma

Infekcije u ostalim dijelovima tijela osim u probavnog trakta

Vrućica (povišena tjelesna temperatura)

Često su prisutni simptomi koji upućuju na mjesto infekcije, kao što su glavobolja, bol u uhu, bol u grlu, otok limfnih čvorova vrata, bol tijekom mokrenja, bol u boku ili curenje iz nosa

Liječnički pregled

Ostala dijagnostička obrada ovisno o uzroku bolesti na kojega se sumnja

Upala crvuljka

U početku su prisutni opći simptomi kao što su subjektivno loše osjećanje i nelagoda u sredini trbuha, nakon čega slijedi bol, pojava boli u donjem desnom dijelu trbuha

Tada se javljaju povraćanje, gubitak apetita i vrućica

Ultrazvuk ili CT trbuha

Povećan tlak unutar lubanje (intrakranijalna hipertenzija), uzrokovan tumorom ili ozljedom

Glavobolja koja uzrokuje buđenje tijekom noći ili je prisutna pri buđenju

Glavobolja koje postaje sve intenzivnija i pogoršava se s kašljanjem ili vršenjem nužde

Ponekad promjene vida i poteškoće u hodanju, govoru ili mišljenju

CT mozga

Ciklično povraćanje

Ponavljajuće epizode povraćanja između kojih se dijete osijeća dobro

Često se javlja glavobolja povezana s povraćanjem

Često je pozitivna obiteljska anamneza na migrenske glavobolje

Liječnički pregled

Ponekad se provodi dijagnostička obrada radi isključivanja drugih uzročnika ponavljajućih epizoda povraćanja

Poremećaji u prehrani

Namjerno jede premalo da bi se smršavilo ili jede previše (prejedanje) nakon čega slijedi namjerno povraćanje ili uzimanje laksativa (čišćenje)

Erozija cakline na zubima i ožiljci na rukama nakon izazivanja refleksa povraćanja

Poremećena slika vlastitog tijela

Liječnički pregled

Trudnoća

Izostanak menstrualnog ciklusa

Jutarnje mučnine, nadutost i osjetljivost grudi

Seksualna aktivnost (iako mnogi adolescenti to poriču) sa ili bez adekvatne uporabe kontracepcije

Test na trudnoću iz urina

Ingestija toksina kao što su velike količine paracetamola, željeza, ili alkohola

Različite kliničke slike ovisno o tvari koja je ingestirana

Često pozitivna anmneza na uzimanje opojnih droga

Analiza krvi radi mjerenje razine opojne droge u organizmu

Dijagnostička obrada

Liječnik odabire daljnu obradu ovisno o tome na koju opojnu drogu sumnja nakon obavljenog liječničkog pregleda. Većina djece ne zahtijeva daljnje testiranje. Međutim, ako se sumnja na abnormalnosti u abdomenu potrebno je napraviti slikovne pretrage. Ako se sumnja na nasljedni poremećaj metabolizma obavljaju se krvni testovi specifični za taj poremećaj.

Ako se sumnja na dehidraciju provodi se analiza krvi radi mjerenja razine elektrolita (minerala potrebnih za održavanje ravnoteže tekućine u tijelu).

Liječenje

Po uspostavljanju dijagnoze liječi se specifični uzrok . Povraćanje uzrokovano gastroenteritisom obično prestaje spontano.

Tjelesne tekućine

Važno je osigurati da dijete bude dobro hidrirano. Tekućina se obično daje na usta (vidi Dehidracija u djece). Koriste se otopine za oralnu rehidraciju koje sadrže potreban omjer elektrolita. Navedene otpine dostupne su u ljekarnama bez liječničkog recepta. Sportska pića, gazirani napitci, sokovi i slična pića sadrže premalo natrija i previše ugljikohidrata i ne bi se trebali primjenjivati u liječenju dehidracije.

Čak i dijete koje učestalo povraća može tolerirati male količine otopine. Najčešće 1 čajna žličica (5 mililitara) koja se daje svakih 5 minuta. Ako dijete zadrži tu količinu tekućine količina se postupno povećava. Uz strpljenje i ohrabrenje većina djece može unijeti dovoljno tekućine na usta kako bi se izbjegla potreba za intravenskom nadoknadom tekućine. Međutim, djetetu s teškom dehidracijom i onome koji ne uzima dovoljno tekućine na usta potrebna je intravenska nadoknada tekućine.

Lijekovi koji smanjuju povraćanje

Lijekovi koji se često primjenjuju u liječenju odraslih za smanjenje mučnine i povraćanja rjeđe se primjenjuju u liječenju djece jer njihova korisnost nije dokazana. Također, primjena ovih lijekova može uzrokovati nuspojave. Međutim, ako su mučnina ili povraćanje vrlo izraženi ili ne prestaju unatoč potpornoj terapiji, liječnik može primjeniti prometazin, proklorperazin, metoklopramid ili ondansetron u liječenju djeteta starijeg od 2 godine.

Prehrana

Čim dijete uspije nadoknaditi dovoljnu količinu tekućine na usta i ne povraćati treba mu dati odgovarajuću prehranu. Dojenče može nastaviti prehranu majčinim mlijekom ili adaptiranim mliječnim pripravkom.

Ključne točke

  • Povraćanje je najčešće uzrokovano virusnim gastroenteritisom i ne uzrokuje dugotrajne ili ozbiljne zdravstvene probleme.

  • Ponekad je povraćanje znak ozbiljnog zdravstvenog poremećaja.

  • Ukoliko je proljev praćen povraćanjem uzrok je vjerojatno gastroenteritis.

  • Dijete treba odvesti na liječnički pregled ako se povraćanje nastavi ili ako su prisutni bilo kakvi znakovi upozorenja (kao što su letargija, razdražljivost, jaka glavobolja, bol u trbuhu ili otok trbuha, prisutnost krvi u povraćenom sadržaju ili u stolici ili povraćanje svijetlo zelenog ili jarko žutog sadržaja.