Krvarenje se može pojaviti bilo gdje duž probavnog (gastrointestinalnog, GI) trakta, od usta do anusa. Krv se može lako vidjeti golim okom ili krv može biti prisutna u količinama koje su premale da bi bile vidljive (tj. okultno krvarenje). Okultno krvarenje se otkriva samo testiranjem uzorka stolice posebnim kemikalijama.
Krv može biti vidljiva u ispovraćanom sadržaju (hematemeza), što ukazuje na to da krvarenje dolazi iz gornjeg GI trakta, obično iz želuca ili početnog dijela tankog crijeva. Kada se krv povraća, ona može biti svijetlo crvena ako je krvarenje žustro i uporno. U drugim slučajevima, povraćena krv može imati izgled taloga kave. Ono nastaje kao posljedica krvarenja koje je usporilo ili se zaustavilo, a krv izgleda poput taloga kave jer je krv djelomično razgrađena kiselinom u želucu.
Krv može iscuriti iz rektuma (završni dio debelog crijeva):
-
Kao crna, katranasta stolica (melena)
-
Kao jarko crvena krv (hematokezija)
-
U naizgled normalnoj stolici ako je krvarenje u količini manjoj od cca. nekoliko žličica dnevno
Melena se najčešće javlja kada krvarenje dolazi iz jednjaka, želuca ili tankog crijeva. Crna boja melene uzrokovana je krvlju koja je nekoliko sati bila izložena želučanoj kiselini i enzimima te bakterijama koje se obično nalaze u debelom crijevu. Melena se može nastaviti nekoliko dana nakon što prestane krvarenje.
Hemotokezija se najčešće javlja kada krvarenje dolazi iz debelog crijeva, iako može biti uzrokovano vrlo brzim krvarenjem iz gornjih dijelova probavnog sustava.
Osobe koje su izgubile samo malu količinu krvi mogu se osjećati dobro. Međutim, ozbiljan i nagli gubitak krvi može biti popraćen brzim pulsom, niskim krvnim tlakom i smanjenim protokom urina tj. smanjenim mokrenjem. Osoba može imati i hladne, znojne ruke i stopala. Snažno krvarenje može smanjiti protok krvi u mozak, uzrokujući zbunjenost, dezorijentiranost, pospanost, pa čak i ekstremno nizak krvni tlak (šok). Polagan, kroničan gubitak krvi može uzrokovati simptome i znakove pada krvne slike (anemija/ slabokrvnost) primjerice malaksalost, brzo umaranje, blijedilo kože, bolove u grudima ili vrtoglavicu. Osobe s ishemičnom srčanom bolešću mogu imati bol u prsima (anginu) ili srčani udar (infarkt miokarda) zbog smanjenog protoka krvi kroz srce.
(Vidi također Pogled na probavne simptome.)
Uzroci
Uzroci GI krvarenja podijeljeni su u tri područja: gornji GI trakt, donji GI trakt i tanko crijevo (vidi tablicu).
Najčešće uzroke je teško istaknuti jer uzroci variraju ovisno o području koje krvari i o dobi osobe.
Međutim, općenito, najčešći uzroci krvarenja iz gornjeg GI trakta su
Najčešći uzroci krvarenja iz nižeg GI trakta su
Ostali uzroci krvarenja iz donjeg GI trakta uključuju rascjep u anusu (analna fisura), ishemijski kolitis i upalu debelog crijeva koja je posljedica zračenja ili slabe opskrbe crijeva krvlju.
Krvarenje iz tankog crijeva je rijetko, ali može biti posljedica abnormalnosti krvnih žila, tumora ili Meckelovog divertikula.
Krvarenje bilo kojeg uzroka je vjerojatnije, i potencijalno ozbiljnije, kod ljudi koji imaju kroničnu bolest jetre (uzrokovanu zlouporabom alkohola ili kroničnim hepatitisom), kod ljudi koji imaju nasljedni poremećaj zgrušavanja krvi ili kod onih koji uzimaju određene lijekove. U bolestima jetre je veći rizik krvarenja jer je slabija funkcija jetre u proizvodnji proteina zaslužnih za zgrušavanje krvi (faktori zgrušavanja). Lijekovi koji mogu uzrokovati ili pogoršati krvarenje uključuju antikoagulanse (kao što su heparin, varfarin, dabigatran, apiksaban, rivaroksaban i edoksaban), lijekove koji utječu na funkciju trombocita (kao što je aspirin i neki drugi nesteroidni protuupalni lijekovi [NSAID/NSAR] i klopidogrel), i lijekove koji utječu na zaštitnu barijeru želuca protiv kiseline (kao što su NSAID).
Pregled i procjena
GI krvarenje obično zahtijeva pažnju liječnika. Sljedeće informacije mogu pomoći ljudima da odluče kada je potreban pregled liječnika i pomoći im da znaju što mogu očekivati tijekom pregleda.
Znakovi upozorenja
Kod osoba s GI krvarenjem, određeni simptomi i karakteristike su razlog za zabrinutost. Oni su sljedeći:
Kada posjetiti liječnika
Osobe koje imaju GI krvarenje trebaju odmah posjetiti liječnika, osim ako je jedini znak krvarenja prisustvo krvi na toaletnom papiru nakon stolice. Ako ljudi s takvim tegobama nemaju znakove upozorenja i osjećaju se dobro, kašnjenje od jednog ili dva dana nije štetno.
Što liječnik radi
Liječnici prvo postavljaju pitanja o simptomima i povijesti bolesti. Liječnici nakon toga obavljaju fizikalni pregled. Ono što otkriju tijekom povijesti i fizikalnog pregleda često sugerira koji je uzrok krvarenja iz probavnog trakta i koje pretrage bi trebalo učiniti (vidi tablicu).
Anamneza je usmjerena na pronalaženje točno odakle dolazi krvarenje, koliko je brzo i što ga uzrokuje. Liječnici trebaju znati koliko je krvi (na primjer, nekoliko čajnih žličica ili nekoliko ugrušaka) prošlo i koliko učestalo se gubi krv. Ljude s hematemezom pitaju je li krv prvi put prošla u trenu kada su povraćali ili tek nakon što su prvo nekoliko puta povraćali bez krvi.
Liječnici pitaju ljude s rektalnim krvarenjem da li je izašla čista krv ili je bila pomiješana s stolicom, gnojem ili sluzi, ili je krv samo obložila stolicu. Osobe s krvavim proljevom pitaju o nedavnim putovanjima ili drugim mogućim oblicima izloženosti drugim uzrocima koji dovode do bolesti probavnog trakta (npr. trovanje hranom).
Liječnici potom pitaju o simptomima nelagode u trbuhu, gubitku težine i sklonosti krvarenju ili modricama te simptomima anemije (kao što su slabost, brzo umaranje i vrtoglavica).
Liječnici trebaju znati o bilo kojem trenutnom ili prošlom krvarenju probavnog trakta i o rezultatima prethodnih kolonoskopija ukoliko su učinjene (pregled cijelog debelog crijeva, rektuma i anusa pomoću fleksibilne cijevi). Ljudi bi trebali reći liječnicima ukoliko boluju od upalne bolesti crijeva, imaju li sklonost krvarenjima ili bolest jetre i da li koriste bilo koje supstance koji povećavaju vjerojatnost krvarenja (lijekovi kao što su aspirin, NSAR ili antikoagulansi) ili uzrokuju kroničnu bolest jetre (kao što je alkohol).
Fizički pregled usmjeren je na vitalne parametre osobe (to su puls, brzina disanja, krvni tlak i temperatura) i druge pokazatelje šoka ili smanjenja volumena cirkulirajuće krvi (hipovolemija - brzi otkucaji srca, ubrzano disanje, bljedilo, znojenje, mala proizvodnja urina i zbunjenost) te anemiju.
Liječnici također traže male purpurno crvene (petehije) i modričaste (ekhimoze) točke na koži, koje su znakovi poremećaja krvarenja. Liječnici također traže znakove kronične bolesti jetre (kao što su paučasti angiomi, tekućina u trbušnoj šupljini [ascites] i crveni dlanovi) i znakove portalne hipertenzije (kao što je povećana slezena i proširene vene trbušne stijenke).
Liječnici obavljaju digitorektalni pregled (pregled anusa i rektuma prstom) radi analize boje stolice, tumora i pukotine i naravno, provjeravaju da li stolica trenutno sadrži krv. Liječnici također pregledavaju anus kako bi tražili hemoroide.
Neki uzroci i značajke gastrointestinalnog krvarenja
|
Uzrok*
|
Zajedničke značajke†
|
testovi
|
|---|
|
* Uzroci su navedeni prema redoslijedu od najčešćih do najrijeđih.
|
|
†Značajke uključuju simptome i rezultate liječničkog pregleda. Navedene značajke su tipične, ali ne uvijek prisutne.
|
|
CT = kompjuterizirana tomografija; GI = gastrointestinalni.
|
|
Gornji probavni trakt (obilježen povraćanjem krvi ili tamnog smeđeg sadržaja)
|
|---|
|
Čirevi ili erozije jednjaka, želuca ili prvog dijela tankog crijeva (dvanaesnik)
|
Karakteristike boli:
-
Stabilna je i blaga ili umjereno jaka
-
Obično se nalazi odmah ispod prsne kosti
-
Može probuditi osobu tijekom noći i / ili popustiti prilikom jedenja
Bezbolni ulkusi također mogu uzrokovati krvarenje
|
Endoskopija gornjeg GI trakta/ EGDS (pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika pomoću fleksibilne cijevi za promatranje zvane endoskop)
|
|
Varikoziteti jednjaka (proširene vene u jednjaku)
|
Obično vrlo jako krvarenje
Često kod ljudi za koje se zna da imaju kroničnu bolest jetre, kao što je ciroza
Ponekad su prisutni znakovi kronične bolesti jetre kao što su otečen trbuh i žućkasto obojenje kože i očiju (žutica)
|
Gornja GI endoskopija/ EGDS
|
|
Mallory-Weiss krvarenje (laceracije sluznice jednjaka uzrokovane povraćanjem)
|
Kod ljudi koji su povraćali jednom ili više puta prije nego što su počeli povraćati krv
Ponekad su prisutni bolovi u donjem dijelu grudi tijekom povraćanja
|
Gornja GI endoskopija/ EGDS
|
|
Abnormalne veze između arterija i vena (arteriovenske malformacije) u crijevima
|
Obično nema drugih simptoma
|
Gornja GI endoskopija/EGDS
|
|
Donji probavni trakt (obilježen prisustvom krvi u stolici)
|
|---|
|
Unutarnji hemoroidi
|
Svijetlo crvena krv samo na toaletnom papiru ili krv koja kaplje u wc školjku ili je na površini formirane stolice
|
Anoskopija (pregled anusa i rektuma kratkom, krutom cijevi) ili sigmoidoskopom
|
|
Analne fisure (pukotine)
|
Bolovi tijekom crijevnih pokreta
Jarko crvena krv samo na toaletnom papiru ili na površini formiranih stolica
Pukotina uočena tijekom liječničkog pregleda
|
Pregled liječnika
|
|
Abnormalne krvne žile (angiodisplazije) u crijevu
|
Bezbolna, jarko crvena krv iz rektuma (hematokezija)
Obično kod osoba starijih od 60 godina (najčešći uzrok krvarenja iz debelog crijeva u ovoj dobnoj skupini)
|
Kolonoskopija (pregled cijelog debelog crijeva, rektuma i anusa pomoću endoskopa)
|
|
Upala debelog crijeva zbog radioterapije, infekcije ili prekida opskrbe krvlju (kao što je u slučaju ishemijskog kolitisa)
|
Krvavi proljev, vrućica i bol u trbuhu
|
kolonoskopija
Ispitivanja stolice za traženje infektivnih organizama
Ponekad CT
|
|
Rak crijeva
|
Ponekad umor, slabost i/ili osjećaj nadutosti
Obično u sredovječnim ili starijim osobama
|
Kolonoskopija i biopsija (pregled uzoraka tkiva uzetih iz sluznice crijeva)
|
|
Polipi debelog crijeva
|
Često nema drugih simptoma
|
kolonoskopija
|
|
Divertikuloza
|
Bezbolna hematokezija osim u slučaju divertikulitisa (upale divertikula)
Kod ljudi koji često sami već znaju da imaju divertikularnu bolest
|
kolonoskopija
Ponekad CT
Rijetko angiografija (x-zrake nakon ubrizgavanja boje u arteriju pomoću katetera)
|
|
Upalne bolesti crijeva (kao što je ulcerativni proktitis, ulcerozni kolitis, ili Crohnova bolest)
|
Krvavi proljev, vrućica, bolovi u trbuhu i grčevi
Ponekad kod ljudi koji su imali nekoliko epizoda krvarenja iz rektuma
|
Kolonoskopija i biopsija
|
Dijagnoza
Potreba za pretragama ovisi o tome što liječnici pronađu tijekom povijesti i fizičkog pregleda, osobito jesu li prisutni znakovi upozorenja.
Postoje četiri glavna pristupa dijagnostici GI krvarenja:
-
Krvne pretrage i drugi laboratorijski nalazi
-
Gornja endoskopija (EGDS) kod sumnje na krvarenje iz gornjeg GI trakta
-
Kolonoskopija kod krvarenja iz donjeg GI trakta (osim ako nije jasno uzrokovano hemoroidima)
-
Angiografija ako je krvarenje brzo ili ozbiljno
Krvna slika osobe pomaže pokazati koliko je krvi izgubljeno. Nizak broj trombocita je faktor rizika za krvarenje. Ostali krvni testovi uključuju protrombinsko vrijeme (PT), parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) i testove funkcije jetre, svi oni pomažu u otkrivanju problema sa zgrušavanjem krvi. Liječnici često ne rade krvne nalaze ljudima koji imaju manje krvarenje uzrokovano hemoroidima.
Ako osoba povraća krv ili tamni sadržaj (koji može predstavljati djelomično probavljenu krv), liječnik ponekad postavlja malu, šuplju plastičnu cijev kroz nos osobe sve do u želudac (nazogastrična sonda - vidi: Intubacija probavnog trakta) i isisava sadržaj želuca. Krvavi ili ružičasti sadržaj ukazuju na aktivno krvarenje iz gornjeg GI trakta, a tamni sadržaj ili onaj sličan talogu kave ukazuje da je krvarenje sporo ili je prestalo. Ponekad nema znakova krvi iako je osoba nedavno krvarila. Nazogastrična cijev može biti umetnuta u svakoga tko i nije povraćao, ali je imao veliku količinu krvarenja iz rektuma (ako nije iz očiglednog hemoroida) jer je ta krv mogla nastati u gornjem probavnom traktu.
Ako nazogastrična sonda otkrije znakove aktivnog krvarenja ili simptomi osobe snažno upućuju na to da krvarenje potječe iz gornjeg probavnog trakta, liječnik obično radi gornju endoskopiju. Gornja endoskopija je vizualni pregled jednjaka, želuca i prvog dijela tankog crijeva (duodenuma) pomoću fleksibilne cijevi nazvane endoskop. Gornja endoskopija dopušta liječniku da vidi izvor krvarenja i da ga liječi, a često se radi i bez postavljanja nazogastrične sonde.
Osobe sa simptomima tipičnim za hemoroide možda trebaju samo sigmoidoskopiju (pregled donjeg dijela debelog crijeva, rektuma i anusa pomoću endoskopa). Sve druge osobe koje boluju od hematokezije moraju obaviti kolonoskopiju (pregled cijelog debelog crijeva, rektuma i anusa pomoću endoskopa).
Rijetko, ali nekad endoskopija ne pokaže uzrok krvarenja. Postoje i druge mogućnosti za pronalaženje izvora krvarenja. Liječnici mogu raditi endoskopiju tankog crijeva (enteroskopija). Ako je krvarenje brzo ili ozbiljno, liječnici ponekad čine angiografija. Tijekom angiografije, liječnici ili tehničari koriste kateter za ubrizgavanje arterije s kontrastnim sredstvom koje se može vidjeti na rendgenskim snimkama. Angiografija pomaže liječnicima u dijagnosticiranju krvarenja gornjeg probavnog trakta i omogućuje im određeno liječenje (kao što je embolizacija i infuzija vazokonstriktora -). Liječnici također mogu ubrizgati osobi crvene krvne stanice označene radioaktivnim markerima (snimanje radionuklidima). Uporabom posebne kamere za snimanje, radioaktivni marker može ponekad pokazati približnu lokaciju krvarenja. Prije izvođenja angiografije ili operacije, liječnici mogu obaviti i CT angiografiju. Tijekom ovog postupka, vrsta slike koja se naziva kompjutorizirana tomografija (CT) i kontrastno sredstvo koriste se za izradu slika krvnih žila i ponekad mogu pokazati mjesto krvarenja.
Liječnici mogu obaviti pregled tankog crijeva nizom detaljnih rendgenskih snimaka tankog crijeva. Jedna mogućnost je endoskopija video kapsula, u kojoj ljudi progutaju malenu kameru koja snima slike dok prolazi kroz crijeva. Video kapsula je osobito korisna u tankom crijevu, ali nije korisna ni u debelom crijevu ni u želucu, već se ti organi bolje vide endoskopom.
Liječenje
Dva su cilja liječenja osoba s GI krvarenjem:
Hematemeza, hematokezija i melena trebaju se smatrati hitnim stanjima. Osobe s ozbiljnim GI krvarenjem trebale bi biti primiljene u jedinice intenzivne njege i biti pregledane od starne gastroenterologa i kirurga.
Nadoknada tekućina i elektrolita
Ljudi s naglim, velikim gubitkom krvi zahtijevaju intravenske otopine i ponekad hitne transfuzije krvi kako bi se stabiliziralo njihovo stanje. Ljudi s poremećajem zgrušavanja mogu zahtijevati transfuzije trombocita ili svježe smrznute plazme.
Zaustavljanje krvarenja
Većina GI krvarenja prestaje bez liječenja. Ponekad to ipak nije slučaj. Vrsta i mjesto krvarenja određuje liječnicima način liječenja. Na primjer, liječnici često mogu zaustaviti krvarenje peptičkog ulkusa tijekom endoskopije uporabom uređaja koji koristi električnu struju za proizvodnju topline (elektrokauter), sonde za grijanje, lasera ili injekcijom određenih lijekova. Ako endoskopija ne zaustavi krvarenje, može biti potrebna operacija.
Kod varikoziteta jednjaka liječnici pokušaju zaustaviti krvarenje postavljanjem endoskopskih ligatura, skleroterapijom, postavljanjem balonirajuće tube koja radi kompresiju varikoziteta ili TIPS postupkom (transjugularni intrahepatični portosistemski šant). Osobama s varikozitetima jednjaka mogu se dati injekcije lijeka oktreotida kako bi se zaustavilo krvarenje. Također se mogu dati antibiotici.
Liječnici ponekad mogu zaustaviti teška, kontinuirana krvarenja iz nižih GI dijelova uzrokovana divertikulima ili angiodisplazijama tokom kolonoskopije pomoću klipsi, uređaja za elektrokauterizaciju, koagulacije s pomoću sonde za grijanje ili injekcije s adrenalinom. Polipi se mogu ukloniti žicom ili elektrokauterima. Ako ove metode nisu uspjele ili ih je nemoguće učiniti, liječniti urade angiografiju tijekom koje se stavlja kateter u krvareću krvnu žilu i potom ubrizga kemikalija (vazopresin) ili žica kojom se zaustavi krvarenje (embolizacija). Osobe s neuzastavljivim krvarenjem trebaju operativno rješenje pa je važno da liječnici znaju gdje je mjesto krvarenja.
Liječnici mogu dati osobama s gornjim GI krvarenjem inhibitor protonske pumpe (IPP) putem vene (intravenski) kako bi se kontroliralo krvarenje.
Krvarenje iz unutarnjih hemoroida prestaje spontano u većini slučajeva. Ukoliko ono ne prestaje, liječnici mogu učiniti anoskopiju i bandažu ili elektrokauter oko hemoroida ili ubrizgati sredstvo koja će zaustaviti krvarenje ili pak operaciju (vidi liječenje hemoroida).
Osvrt na starije osobe
Kod starijih osoba, hemoroidi i rak debelog crijeva su najčešći uzroci manjeg krvarenja. Peptički ulkusi, divertikularna bolest (kao što je divertikulitis) i abnormalne krvne žile (angiodiplazija) su najčešći uzroci velikih krvarenja. Krvarenje iz varikoziteta jednjaka je manje često u starijih osoba.
Stariji ljudi slabo podnose masivno krvarenje iz probavnog sustava. Liječnici moraju brzo dijagnosticirati starije osobe, a liječenje se mora započeti prije nego kod mlađih ljudi koji puno bolje podnose ponavljajuće epizode krvarenja.
Ključne točke
-
Rektalno krvarenje može biti posljedica krvarenja gornjeg ili donjeg dijela probavnog sustava.
-
U većine ljudi spontano (samo od sebe) se zaustavlja krvarenje.
-
Endoskopija je obično prvi izbor za osobe čije krvarenje neće prestati bez liječenja.