Pregled upala pluća

Autor: Sanjay Sethi, MD
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Upala pluća (pneumonija) je infekcija malih zračnih vrećica u plućima (alveola) i okolnog tkiva.

  • Upala pluća jedan je od najčešćih uzroka smrti u svijetu.

  • Često je upala pluća posljednja bolest koja uzrokuje smrt kod ljudi koji imaju druge ozbiljne, kronične bolesti.

  • Neke vrste upale pluća mogu se spriječiti imunizacijom (cijepljenjem).

U Sjedinjenim Državama godišnje oko 2 do 3 milijuna ljudi dobije upalu pluća, a 60.000 ih umre. U Sjedinjenim Državama, upala pluća, uz gripu (influencu), osmi je vodeći uzrok smrti i vodeći uzrok smrti od zaraznih bolesti. Upala pluća najčešći je uzrok smrti među infekcijama koje se razvijaju dok su ljudi u bolnici (hospitalizirani) i najčešći je ukupni uzrok smrti u zemljama u razvoju. Upala pluća također je jedna od najčešćih teških infekcija kod djece i dojenčadi, s godišnjom učestalošću (incidencijom) od 34 do 40 slučajeva na 1.000 djece u Europi i Sjevernoj Americi.

(Vidi također Pregled dišnog sustava.)

Uzroci

Upale pluća uzrokuju različiti mikroorganizmi—uključujući bakterije, viruse, mikobakterije, gljivice i parazite. Bakterijske i virusne upale pluća puno su češće od mikobakterijskih, gljivičnih ili parazitskih upala pluća. Specifični mikroorganizmi variraju ovisno o bolesnikovoj dobi, zdravlju, mjestu i ostalim čimbenicima. Može biti uključeno više mikroorganizama. Na primjer, bakterijska upala pluća često je komplikacija gripe (virusne infekcije).

Dišni putovi i male zračne vrećice u plućima (alveole) stalno su izloženi mikroorganizmima. Nos i grlo puni su bakterija, a ponekad i virusa, a ljudi redovito udišu iz zraka ili aspiriraju iz probavnog sustava, usta ili grla male količine tih mikroorganizama. Obično s tim mikroorganizmima lako izlaze na kraj plućni obrambeni mehanizmi, u koje spadaju:

  • Refleks kašlja koji pomaže izbaciti sluz i strane tvari.

  • Stanice koje oblažu bronhe i bronhiole (dišne putove), koje sprječavaju prodor mikroorganizama u pluća i koje potiskuju sluz i strane tvari prema gore kako bi se mogle iskašljati.

  • Bjelančevine koje stvaraju plućne stanice, a napadaju mikroorganizme.

  • Bijele krvne stanice u plućima, koje su dio normalnog imunološkog sustava i koje također napadaju mikroorganizme.

Upala pluća razvija se kada:

  • Obrambeni mehanizmi ne funkcioniraju ispravno.

  • Udiše se velika količina bakterija koja nadvlada normalnu obranu.

  • Udahnuti mikroorganizam je posebno zarazan.

Obično upala pluća započinje nakon što se mikroorganizmi aspiriraju iz gornjih dišnih putova u pluća, ali ponekad infekciju uzrokuju mikroorganizmi koji se udahnu iz zraka, krvotokom prenesu u pluća ili prodiru u pluća izravno iz obližnjeg sijela infekcije.

Vrste upale pluća

Važno je gdje su ljudi bili kad se razvila upala pluća jer se različiti mikroorganizmi nalaze u različitim okruženjima. Mikroorganizmi u nekim sredinama, kao što su bolnice, obično su opasniji i češće su otporni na antibiotike od mikroorganizama koji se nalaze u drugim sredinama. Također, ljudi u nekim sredinama češće imaju bolesti zbog kojih je veća vjerojatnost da će dobiti upalu pluća. Neke vrste upale pluća su:

Upala pluća povezana sa zdravstvenom zaštitom, što je infekcija stečena u zdravstvenim ustanovama koje nisu bolnice, kao što su starački dom ili centar za dijalizu, više se ne smatra zasebnom vrstom upale pluća.

Ostale vrste upale pluća su:

  • Aspiracijska upala pluća, koja nastaje kada se veće količine ili čestice (npr. slina, hrana ili povraćeni sadržaj) aspiriraju i ne očiste iz pluća. Aspiracijska upala pluća može se pojaviti kod osoba s poteškoćama u gutanju, kao što su osobe koje su imale moždani udar, i kod osoba smanjene razine svijesti zbog sedacijskih lijekova, alkohola ili drugih razloga.

  • Opstruktivna upala pluća, koja se javlja kada začepljenje bronha u plućima (na primjer uslijed rasta tumora) dovede do nakupljanja bakterija iza začepljenja

Upala pluća "preboljena na nogama" je nemedicinski izraz koji se koristi za opisivanje blagog slučaja izvanbolničke upale pluća koja ne zahtijeva ležanje u krevetu ni hospitalizaciju. Neki se ljudi čak mogu osjećati toliko dobro da idu na posao i sudjeluju u drugim svakodnevnim aktivnostima.

Čimbenici rizika za upalu pluća

Upala pluća može se pojaviti nakon kirurškog zahvata, posebno kirurškog zahvata na trbuhu, ili nakon ozljede (traume), posebno ozljede prsnog koša, jer bol zbog tih stanja sprječava ljude da duboko dišu i kašlju. Ako ljudi ne dišu duboko i ne kašlju, veća je vjerojatnost da će mikroorganizmi ostati u plućima i izazvati infekciju. Među ostale ljude koji ne dišu duboko i ne kašlju ubrajaju se oni koji su iscrpljeni, vezani za krevet, paralizirani ili u nesvijesti. Takvim osobama također prijeti opasnost od upale pluća.

Još jedna ključna značajka je javlja li se upala pluća kod zdrave osobe ili kod nekoga tko ima oslabljeni imunološki sustav. Osoba s oštećenim imunološkim sustavom ima daleko veću vjerojatnost da će dobiti upalu pluća, uključujući upalu pluća uzrokovanu neobičnim bakterijama i virusima, pa čak i gljivicama ili parazitima. Isto tako, osoba čiji je imunološki sustav oslabljen možda neće reagirati jednako dobro na liječenje kao i netko čiji je imunološki sustav zdrav. Među osobe koje mogu imati oslabljen (oštećen) imunološki sustav spadaju i one koje:

  • Uzimaju određene lijekove (npr. kortikosteroide ili citostatike)

  • Imaju neke bolesti, kao što su sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS) ili razne vrste raka

  • Imaju nerazvijen imunološki sustav, kao što je slučaj kod novorođenčadi i dojenčadi

  • Imaju imunološki sustav oštećen teškom bolešću

Ostala stanja koja pogoduju nastanku upale pluća su alkoholizam, pušenje, šećerna bolest, zatajenje srca, starija životna dob (npr. stariji od 65 godina) i kronična opstruktivna plućna bolest jer te bolesti mogu oslabiti obrambene mehanizme pluća ili imunološki sustav.

Simptomi

Najčešći simptom upale pluća je:

  • kašalj i iskašljavanje stvorenog sputuma (gusta ili prozirna sluz)

Ostali česti simptomi upale pluća su:

  • bol u prsima

  • zimica

  • vrućica (groznica)

  • otežano disanje (zaduha)

Međutim, ovi simptomi mogu varirati, ovisno o tome koliko je bolest opsežna i koji mikroorganizam je uzrokuje.

Ponekad bolesnici s upalom pluća imaju probavne simptome kao što su mučnina, proljev i gubitak apetita (anoreksija).

Simptomi se još više razlikuju u dojenčadi i starijih osoba. Vrućica se ne mora pojaviti. Bol u prsima se ne mora pojaviti ili bolesnici možda neće moći saopćiti da imaju bolove u prsima. Ponekad je jedini simptom ubrzano disanje ili naglo odbijanje hrane. Katkad iznenadna smetenost može biti jedini znak upale pluća kod starijih osoba.

Komplikacije upale pluća

Česte komplikacije su:

Teška upala pluća može spriječiti dotok kisika u krvotok, zbog čega će bolesnici osjećati nedostatak zraka. Niska koncentracija kisika može biti opasna po život.

Mikroorganizam koji uzrokuje upalu pluća može ući u krvotok, ili odgovor tijela na infekciju može biti pretjeran, što dovodi do smanjenog krvnog tlaka što može biti opasno po život, stanje koje se naziva sepsa.

Neke upale pluća mogu dovesti do apscesa pluća ili empijema. Apsces je gnojni džep unutar tkiva. Apsces pluća nastaje kad mali dio pluća odumre, a na njegovom mjestu se stvori nakupina gnoja. Empijem je nakupina gnoja u prostoru između pluća i stijenke prsnog koša.

Jako teška infekcija ili prekomjerna upala kao odgovor na infekciju mogu uzrokovati ozbiljna oštećenja pluća, što se može manifestirati kao ARDS. ARDS uzrokuje zaduhu, a disanje je obično ubrzano i plitko. Bolesnicima koji imaju ARDS obično je potrebno potpomognuto disanje, tj. dugotrajna strojna ventilacija.

Dijagnoza

  • liječnički pregled

  • obično se radi rendgenski snimak pluća i srca, a ponekad i kompjuterizirana tomografija (CT) prsnog koša

  • ponekad se vrše testovi kako bi se otkrio mikroorganizam koji uzrokuje upalu pluća

Liječnik pregledava prsni koš stetoskopom kako bi utvrdio postoji li upala pluća. Upala pluća obično proizvodi prepoznatljive šumove (zvukove). Ovi nenormalni šumovi nastaju zbog sužavanja ili zatvaranja dišnih putova ili zbog punjenja dijelova pluća koji su normalno ispunjeni zrakom upalnim stanicama i tekućinom, a taj se proces naziva konsolidacija. U većini slučajeva dijagnoza upale pluća potvrđuje se rendgenom prsnog koša, a ponekad se radi CT prsnog koša. U blažim slučajevima liječnici se mogu odlučiti za liječenje na temelju simptoma i rezultata tjelesnog pregleda.

Pacijentima koji su u tako lošem stanju da ih treba primiti u bolnicu često se testiraju uzorci ispljuvka, krvi i mokraće pokušavajući otkriti mikroorganizam koji uzrokuje upalu pluća. Kod vrlo bolesnih ljudi, kod ljudi koji imaju problem s imunološkim sustavom ili u potrazi za određenim neuobičajenim mikrooorganizmima, liječnici će ponekad uzeti uzorke ispljuvka nakon što bolesnik udiše paru koja uzrokuje duboki kašalj (i stvaranje ispljuvka) ili se u dišne putove uvede bronhoskop (mala savitljiva cijev opremljena kamerom). Uzorci ispljuvka dobiveni induciranjem kašlja, a posebno oni dobiveni bronhoskopom, rjeđe sadrže slinu pa je veća vjerojatnost da će liječnici otkriti mikrooorganizam koji uzrokuje upalu pluća iz tih uzoraka nego iz običnog ispljuvka.

Osobito je važno da liječnici otkriju mikroorganizam koji uzrokuje upalu pluća kada su ljudi teško bolesni, nemaju normalan imunološki sustav ili ne reagiraju dobro na liječenje. Međutim, unatoč svim testovima, točan mikroorganizam ne može se na koncu utvrditi u većine ljudi koji imaju upalu pluća.

Prevencija

Najučinkovitiji način prevencije upale pluća je prestanak pušenja.

Vježbe dubokog disanja i terapija za uklanjanje (čišćenje) sluzi i sekreta iz pluća pomažu u sprječavanju upale pluća osobama s visokim rizikom, kao što su bolesnici koji su imali operaciju prsnog koša ili trbuh i iscrpljeni bolesnici.

Cjepiva mogu pomoći u prevenciji upale pluća. Ponekad kada necijepljena osoba dođe u kontakt s osobom za koju se zna da ima virus koji može izazvati upalu pluća (npr. virus gripe), liječnici će propisati određene antivirusne lijekove kako bi pokušali spriječiti infekciju i upalu pluća.

Cjepiva za sprječavanje upale pluća

Dostupna su cjepiva koja nude djelomičnu zaštitu od upale pluća koju uzrokuju:

  • bakterija Streptococcus pneumoniae

  • Haemophilus influenzae tip b (samo u djece)

  • gripa (influenca)

  • vodene kozice (varičela; samo u djece)

Pneumokokno cjepivo

Pneumokokno cjepivo (cjepivo protiv pneumokoka) ponekad može spriječiti pneumokoknu upalu pluća, koju uzrokuje bakterija Streptococcus pneumoniae (pneumokok). Mikroorganizam koji uzrokuje pneumokoknu upalu pluća može uzrokovati i mnoge druge pneumokokne infekcije (npr. infekciju krvi i meningitis). Cjepivo protiv pneumokokne upale pluća također štiti ljude od takvih brojnih teških pneumokoknih infekcija.

Postoje dvije vrste pripravaka (formulacije) pneumokoknog cjepiva:

  • Konjugirano cjepivo (SCV13) štiti od 13 vrsta pneumokoka, ali potiče stvaranje veće razine antitijela.

  • Polisaharidno cjepivo (PPSV23) štiti od 23 vrste pneumokoka.

Ovi se pripravci daju različitim skupinama ljudi. Konjugirano cjepivo rutinski se daje svoj djeci u dobi od 2 mjeseca, a sve se češće daje i ljudima u drugim dobnim skupinama. Polisaharidno cjepivo rutinski se preporučuje svim osobama starijim od 65 godina.

Cjepivo protiv Haemophilus influenzae tipa b

Cjepivo protiv Haemophilus influenzae tipa b može spriječiti upalu pluća koju uzrokuje soj Haemophilus influenzae tipa b. Ovo se cjepivo preporučuje svoj djeci za prevenciju upale pluća, kao i drugih infekcija uzrokovanih ovim mikroorganizmom. Cjepivo se daje u tri ili četiri doze—u dobi od 2 mjeseca, 4 mjeseca, a ponekad i u dobi od 6 i/ili 12 mjeseci.

Cjepivo protiv gripe

Cjepivo protiv gripe obično može spriječiti upalu pluća koju uzrokuje virus gripe. Još važnije, budući da gripa slabi imunološki sustav pa pluća postaju podložnija bakterijskim upalama pluća, prevencija gripe cijepljenjem također može pomoći u prevenciji bakterijskih upala pluća. Rutinsko godišnje cijepljenje protiv gripe preporučuje se svim osobama s navršenih 6 mjeseci ili starijima, osim ako nisu alergični na cjepivo. Cijepljenje je posebno važno za zdravstvene djelatnike, starije ljude i osobe s kroničnim bolestima kao što su kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), šećerna bolest (diabetes mellitus), bolesti srca i bubrega.

Cijepljenje u SAD-u trebalo bi se provoditi svake godine ujesen (od rujna do studenog), tako da razina antitijela bude najviša u mjesecima kada je gripa na vrhuncu, tj. u razdoblju od studenog do ožujka. Svake se godine primjenjuje različita (druga) vrsta cjepiva, a odabir se temelji na predviđanju koji će sojevi najvjerojatnije uzrokovati gripu.

Sposobnost cjepiva da spriječi upalu pluća uzrokovanu virusom gripe ovisi o tome u kolikoj se mjeri podudaraju sojevi u primijenjenom cjepivu sa sojem koji je izazvao epidemiju određene godine. Premda se razina zaštite od godine do godine razlikuje, ljudi i dalje imaju koristi od primanja godišnjeg cjepiva protiv gripe.

Cjepivo protiv varičela

Cjepivo protiv varičela može spriječiti upalu pluća koju uzrokuje virus vodenih kozica (virus varicella). Upala pluća uzrokovana ovim virusom vrlo je rijetka. Cjepivo protiv varičela sastavni je dio redovnog kalendara cijepljenja za svu djecu. Jedna doza daje se u dobi između 12 mjeseci i 15 mjeseci, a druga u dobi između 4 godine i 6 godina.

Liječenje

  • Antibiotici, a ponekad i antivirusni, protugljivični ili antiparazitni lijekovi.

  • Tretmani za potporu disanju.

Osobe s upalom pluća također trebaju izbaciti izlučevine (sekret) pa im mogu koristiti vježbe dubokog disanja. Bolesnicima s upalom pluća kojima nedostaje zraka ili imaju nisku koncentraciju kisika u krvi daje se kisik, obično kroz male plastične cijevčice stavljene u nosnice (nosna kanila). Premda je mirovanje važan dio liječenja, potpuno mirovanje u krevetu može biti štetno pa se bolesnike potiče na često kretanje i ustajanje iz kreveta ili sjedenje.

Obično se antibiotici uvode u terapiju kad god se posumnja na bakterijsku upalu pluća, čak i prije nego što se mikroorganizam identificira. Brza primjena antibiotika smanjuje težinu upale pluća i mogućnost razvoja komplikacija, od kojih neke mogu biti smrtonosne.

Antibiotici

Prilikom odabira antibiotika liječnici razmatraju moguće uzročnike prema vjerojatnosti. Neki čimbenici mogu uputiti na mikroorganizam koji uzrokuje upalu pluća:

  • vrsta upale pluća (izvanbolnička upala pluća, bolnička upala pluća, opstruktivna upala pluća, aspiracijska upala pluća)

  • životna dob bolesnika

  • radi li bolesnikov imunološki sustav ispravno ili ne, ili možda ima druge plućne bolesti

  • težina upale pluća

  • primanje antibiotika koji se daju u venu u zadnjih 90 dana

  • podaci o tome koji su mikroorganizmi česti u lokalnom području i koji ih antibiotici mogu ubiti

  • raspoloživi rezultati dijagnostičkih pretraga, npr. identifikacija određenih bakterija u kulturama ispljuvka

Općenito, liječnik odabire antibiotik koji ima "šire" djelovanje, što znači da je antibiotik učinkovit protiv širokog spektra mikroorganizama, čak i mikroorganizama otpornih na neke antibiotike, u sljedećim stanjima:

  • kad je upala pluća teška

  • ako bolesnikov imunološki sustav ne radi ispravno

  • ako osoba ima bolničku upalu pluća ili druge čimbenike rizika za razvoj upale pluća uzrokovane mikroorganizmom koji je otporan na neke antibiotike (npr. živi u staračkom domu i nije u stanju obavljati svakodnevne životne aktivnosti i nedavno liječenje antibioticima)

Liječnici kasnije mogu dati drugačiji antibiotik, nakon što je mikroorganizam identificiran i kada je poznata njegova osjetljivost na različite antibiotike.

Treba napomenuti da antibiotik "širokog spektra" također ubija i normalne bakterije koje žive u crijevima i može dovesti do teškog proljeva koji može biti opasan po život, stanja koje se naziva kolitis koji izaziva Clostridium difficile ili kolitis povezan s antibioticima. Zato se antibiotik širokog spektra djelovanja primjenjuje samo u gore navedenim stanjima. Suprotno, za bolesnike s manje teškom upalom pluća i za one inače dobrog zdravlja odabire se antibiotik „užeg spektra“ djelovanja koji je obično prikladan za najčešće uzročnike upale pluća. Premda ti antibiotici također mogu izazvati proljev, to se događa rjeđe. Ti su antibiotici obično uspješni, a ovaj pristup smanjuje rizik od kolitisa koji izaziva Clostridium difficile, što je mnogo češće kod antibiotika šireg spektra djelovanja.

Antivirusni i protugljivični lijekovi

Antibiotici nisu korisni za virusne upale pluća. Međutim, ponekad se daju specifični antivirusni lijekovi ako se sumnja na određene virusne infekcije, kao što su gripa ili vodene kozice. Za gripu, specifični antivirusni lijekovi (npr. oseltamivir ili zanamivir) mogu smanjiti trajanje i težinu bolesti ako bolesnici počnu uzimati lijek u roku od 48 sati od pojave simptoma. Međutim, kad bolesnik dobije upalu pluća u sklopu gripe, liječnici nisu sigurni hoće li antivirusni lijekovi pomoći, ali svejedno ih daju. Često se nakon virusne infekcije može razviti bakterijska upala pluća. U tom slučaju, liječnici oboljelima daju antibiotike.

U rijetkim slučajevima uzročnik upale pluća je gljivica ili parazit, a daje se protugljivični ili antiparazitski lijek.

Kućno naspram bolničkog liječenja

Bolesnici koji imaju upalu pluća, ali nisu jako bolesni, često mogu ostati kod kuće i uzimati antibiotike na usta. Starije osobe, dojenčad i oni koji otežano dišu, teško bolesni ili srčani ili plućni bolesnici, obično se prime u bolnicu i odmah im se daju intravenski antibiotici, antivirusni ili protugljivični lijekovi. Nakon nekoliko dana obično se prelazi na antibiotike koji se uzimaju na usta. Bolesnici koje treba primiti u bolnicu (hospitalizirati) mogu također trebati dodatni kisik i intravenske tekućine. Bolesnici u teškom stanju možda će morati biti pod sedativima i privremeno priključeni na aparat za disanje (respirator) koji potiskuje zrak u pluća i istiskuje iz pluća kroz cijev umetnutu u grlo.

Politika privatnosti