Žutica je naziv za žuto obojenu kožu i/ili bjeloočnice uzorkovanu povišenom razinom bilirubina u krvi. Bilirubin je žuta tvar koja nastaje kada se hemoglobin (dio crvenih krvnih stanica koji nosi kisik) razgrađuje tijekom normalnog ciklusa recikliranja starih ili oštećenih crvenih krvnih stanica. Bilirubin se preko krvi dopremi do jetre gdje se prerađuje i izlučuje kao dio žuči (probavne tekućine koju proizvodi jetra). Prerada bilirubina u jetri uključuje njegovo vezivanje za drugu kemijsku tvar u procesu koji se naziva konjugacija.
Žuč se dalje transportira kroz žučne vodove u početni dio tankog crijeva (dvanaesnik). Ako se bilirubin ne može preraditi i izlučiti jetrom i žučnim vodovima dovoljno brzo, on se nakuplja u krvi (hiperbilirubinemija). Kako se razina bilirubina u krvi povećava, najprije požute bjeloočnice, a zatim koža. Tijekom prvog tjedna života većina novorođenčadi ima nekonjugiranu hiperbilirubinemiju često uzrokujući žuticu koja se spontano povlači unutar tjedan ili dva dana (fiziološka žutica). Žutica uzrokovana nekonjugiranom hiperbilirubinemijom je još učestalija kod nedonoščadi.
Žuč se dalje transportira kroz žučne vodove u početni dio tankog crijeva (dvanaesnik). Ako se bilirubin ne može preraditi i izlučiti jetrom i žučnim vodovima dovoljno brzo, on se nakuplja u krvi (hiperbilirubinemija). Višak bilirubina taloži se u koži, bjeloočnicama i drugim tkivima, uzrokujući njihovu žutu obojenost (žutica).
(Vidi i Žutica u odraslih.)
Komplikacije žutice
Je li žutica opasna ovisi o tome
Neki poremećaji koji uzrokuju žuticu su opasni bez obzira na razinu bilirubina. Izuzetno visoke razine nekonjugiranog bilirubina su opasne bez obzira na uzrok.
Najozbiljnija posljedica visoke razine nekonjugiranog bilirubina je
Kernikterus je oštećenje mozga uslijed nakupljanja bilirubina u mozgu. Rizik od ovog poremećaja je veći u nedonoščadi, zatim u teško oboljele novorođenčadi ili kod onih kojima se daju određeni lijekovi. Ako se ne liječi, kernikterus može uzrokovati teška oštećenja mozga s posljedicama kao što je usporen razvoj, cerebralna paraliza, oštećenje sluha, konvulzije, ili čak smrt. Iako je sada rijedak, kernikterus se još uvijek pojavljuje, ali gotovo se uvijek može spriječiti ranom dijagnostikom i liječenjem hiperbilirubinemije. Jednom kada se oštećenje mozga razvije, ne postoji adekvatno liječenje nastalog oštećenja.
Uzroci
Uzroci novorođenačke žuticeČesti uzroci žutice
Najčešći uzroci žutice kod novorođenčadi su
Fiziološka žutica se javlja iz dva razloga. Prvo, crvene krvne stanice u novorođenčadi se brže razgrađuju nego kod starije dojenčadi što dovodi do povećane proizvodnje bilirubina. Drugo, jetra novorođenčeta je nezrela i ne može preraditi i izlučiti bilirubin, kao što to čini kod starije dojenčadi. Gotovo sva novorođenčad ima fiziološku žuticu. Obično se javlja 2 do 3 dana nakon rođenja (žutica koja se javlja u prva 24 sata nakon rođenja može biti posljedica ozbiljnog poremećaja). Fiziološka žutica obično ne uzrokuje nikakve druge simptome i nestaje unutar jednog tjedna. Ako žutica traje i nakon 2 tjedna, potrebno je istražiti mogućnost postojanja drugih uzroka žutice.
Dojenje može izazvati žuticu na dva načina, koja se nazivaju
Žutica dojenog djeteta se razvija u prvih nekoliko dana života i obično nestaje u prvom tjednu. Pojavljuje se kod novorođenčadi koja ne konzumira dovoljno majčinog mlijeka, na primjer, kada majčino mlijeko još nije stvoreno u dovoljnim količinama. Ova novorođenčad imaju manje pokreta crijeva i tako se bilirubin manje eliminira. Kako novorođenčad nastavi dojiti i uzimati veće količine mlijeka, žutica spontano nestaje.
Laktacijska žutica razlikuje se od žutice dojenog djeteta jer se javlja pred kraj prvog tjedna života i može nestati za 2 tjedna ili trajati nekoliko mjeseci. Laktacijska žutica uzrokovana je supstancama u majčinom mlijeku koje ometaju jetru da izluči bilirubin.
Prekomjernom razgradnjom crvenih krvnih stanica (hemoliza) se stvara više bilirubina nego što ga jetra može preraditi i izlučiti. Postoji nekoliko uzroka hemolize, koji su kategorizirani prema tome jesu li posljedica
Imunosnog poremećaja
Neimunosnog poremećaja
Imunosni poremećaji su posljedica djelovanja antitijela majke u krvi djeteta koje napada i uništava crvena krvna zrnca. Do ovog uništenja može doći kada krvna grupa fetusa nije podudarna (nekompatibilna) s majčinom. Nepodudarnosti su Rh nepodudarnost i ABO nepodudarnost (vidi također Hemolitička bolest novorođenčadi).
Neimunosni poremećaji prekomjerne razgradnje crvenih krvnih stanica uključuju nedostatak enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze u crvenim krvnim stanicama (nedostatak G6PD) i nasljedni poremećaji crvenih krvnih stanica poput alfa talasemije. Novorođenčad koja se ozlijedi tijekom porođaja ponekad imaju nakupinu krvi (hematom) pod kožom. Razgradnja krvi iz ovako velikih hematoma može uzrokovati žuticu. Novorođenčad čije majke boluju od dijabetesa može dobiti više krvi iz posteljice. Razgradnja ove krvi također može uzrokovati žuticu. Razgradnja transfudiranih krvnih stanica može uzrokovati povećanje bilirubina.
Manje česti uzroci novorođenačke žutice
Manje česti uzroci žutice uključuju
Teške infekcije
Nedostatnu funkciju štitnjače (hipotireoza)
Nedostatnu aktivnost hipofize (hipopituitarizam)
Određene nasljedne poremećaje
Opstrukciju protoka žuči iz jetre
Većina tih poremećaja uključuje kolestazu, smanjenje protoka žuči koja uzrokuje konjugirani hiperbilirubinemiju.
Ozbiljna bakterijska infekcija (sepsa) ili infekcija mokraćnog sustava bez sepse stečene tijekom ili neposredno nakon poroda mogu uzrokovati žuticu. Infekcije koje je fetus stekao u maternici također ponekad mogu biti uzrok žutice. Također može biti posljedica i infekcije toksoplazmozomcitomegalovirusom, herpes simplex virusom ili virusom rubeole.
Neki nasljedni poremećaji koji mogu uzrokovati žuticu uključuju cističnu fibrozu, Dubin-Johnsonov sindrom, Rotorov sindrom, Crigler-Najjar sindrom i Gilbertov sindrom.
Protok žuči može biti otežan ili onemogućen zbog prirođenih anomalija žučnih vodova kao što je bilijarna atrezija ili zbog oštećenje jetre uzrokovano cističnom fibrozom.
Evaluacija
Evaluacija žutice u novorođenčadi
Tijekom hospitalizacije nakon poroda liječnici u nekoliko navrata pregledavaju novorođenče te procjenjuju žuticu. Žutica je ponekad očigledna zbog promjene boje bjeloočnica ili kože novorođenčeta. No, većina liječnika ipak se odluči na mjerenje razine bilirubina prije otpusta iz bolnice. Ako novorođenče ima žuticu, liječnici se usredotočuju na utvrđivanje je li fiziološka, a ako nije potrebno je utvrditi uzrok tako da se opasni uzorci na vrijeme mogu liječiti. Osobito je važno istražiti sve ozbiljne uzroke žutice u novorođenčadi kojima žutica traje dulje od 2 tjedna starosti.
Znakovi upozorenja
Kod novorođenčadi sa žuticom, upozoravajući simptomi su:
Žutica koja se pojavljuje prvog dana života
Žutica kod novorođenčadi starije od 2 tjedna
Letargija, odbijanje jela, razdražljivost i otežano disanje
Vrućica
Liječnici su također zabrinuti kada su razine bilirubina vrlo visoke ili se brzo povećavaju, te kada laboratorijske analize krvi sugeriraju da je protok žuči smanjen ili blokiran.
Kada posjetiti liječnika
Novorođenčad s upozoravajućim znakovima liječnik treba odmah pregledati. Ako je novorođenče otpušteno iz bolnice prvog dana nakon rođenja, unutar naredna 2 dana treba biti pregledan kod nadležnog liječnika kako bi se odredila razina bilirubina.
Kod kuće, ako roditelji primijete da koža ili oči njihovog novorođenčeta izgledaju žuto, odmah trebaju kontaktirati svog liječnika. Liječnik će dalje na temelju simptoma i čimbenika rizika poput nedonošenosti procijeniti hitnoću situacije.
Što liječnik radi
Liječnici prvo postavljaju pitanja o simptomima i povijesti bolesti novorođenčadi. Nakon toga obavljaju fizikalni pregled. Prikupljene informacije često im sugeriraju uzrok i dijagnostičke testove koji bi mogli biti potrebni.
Liječnici pitaju kada je počela žutica, koliko je dugo prisutna i ima li novorođenče druge simptome kao što su letargija i odbijanje jela. Liječnici pitaju što novorođenče jede, kako i koliko često. Pitaju koliko dobro novorođenče doji, odnosno prihvaća li dojku ili bočicu, ima li majka osjećaj da mlijeko izlazi iz dojke, guta li novorođenče i je li zadovoljno nakon hranjenja. Liječnik također pita o boji stolice. Informacije o tome koliko mokraće i stolice proizvodi novorođenče mogu pomoći liječnicima da procijene uzima li novorođenče dovoljno hrane. Stolica koja je blijeda a ne normalne žuto-zlatne boje može biti znak kolestaze.
Liječnici pitaju majku je li imala infekcije ili bolesti tijekom trudnoće (npr dijabetes) koje mogu uzrokovati žuticu kod novorođenčeta, njezinu krvnu grupu i koje lijekove uzima. Također pitaju jesu li članovi obitelji imali bilo koji od nasljednih poremećaja koji mogu uzrokovati žuticu.
Tijekom fizikalnog pregleda, liječnici provjeravaju kožu novorođenčeta kako bi utvrdili koliko je žutica napredovala niz tijelo (što je žutica vidljiva niže na tijelu, to je viša razina bilirubina). Oni također traže druge tragove koji upućuju na uzrok, osobito znakove infekcije, ozljede, bolesti štitnjače ili hipofize.
Laboratorijska analiza
Razina bilirubina se mjeri kako bi se potvrdila dijagnoza žutice, a drugim analizama se utvrđuje je li povišeni bilirubin konjugirani ili nekonjugirani. Bilirubin se može mjeriti na uzorku krvi ili pomoću senzora postavljenog na kožu.
Ako je razina bilirubina visoka, obavljaju se druge analize krvi. Oni obično uključuju
Hematokrit (postotak crvenih krvnih stanica u krvi)
Pregled uzorka krvi pod mikroskopom radi traženja znakova raspada crvenih krvnih stanica
Broj retikulocita (broj novoformiranih crvenih krvnih stanica)
Direktni Coombsov test (koji provjerava postojanje protutijela vezanih za crvena krvna zrnca)
Mjerenje različitih vrsta bilirubina
Krvna grupa i Rh status (pozitivni ili negativni) novorođenčeta i majke
Testovi funkcije jetre
Ostali testovi mogu se obaviti ovisno o rezultatima anamneze i fizikalnog pregleda te o razini bilirubina novorođenčeta. Mogu uključivati hemokulturu, urinokulturu, ili kulturu cerebrospinalne tekućine kako bi se utvrdila sepsa, zatim mjerenje razine enzima crvenih krvnih stanica kako bi se provjerili neuobičajeni uzroci razgradnje crvenih krvnih stanica, također je potrebno testirati funkciju štitnjače i hipofize te testirati na postojanje bolesti jetre.
Liječenje
Liječenje žutice u novorođenčadi
Kada je uzrok identificiran potrebno je započeti liječenje ako je to moguće. Visoka razina bilirubina također može zahtijevati liječenje.
Fiziološka žutica obično ne zahtijeva liječenje i spontano prolazi unutar jednog tjedna. Kod novorođenčadi koja se hrane adaptiranim mliječnim pripravkom učestala hranjenja mogu spriječiti žuticu ili smanjiti njezinu ozbiljnost. Česti obroci povećavaju pokretljivost crijeva i tako potiču bolju eliminaciju bilirubina stolicom. Nema razlike između različitih vrsta adaptiranih mliječnih pripravaka.
Žutica dojenog djeteta se može spriječiti ili smanjiti povećanjem učestalosti hranjenja. Ako se razina bilirubina unatoč tome i dalje povećava, ponekad je potrebno dopuniti prehranu adaptiranim mliječnim pripravkom.
Kod laktacijske žutice majkama se može savjetovati da prestanu dojiti samo na 1 ili 2 dana i daju novorođenčetu adaptirani mliječni pripravak, te izdajaju mlijeko redovito tijekom ovoga perioda kako bi održale laktaciju. Čim se razina bilirubina u novorođenčeta počne smanjivati mogu nastaviti dojiti. Tijekom dojenja, majkama se obično savjetuje da ne daju novorođenčetu vodu ili vodu sa šećerom, jer to može smanjiti dojenje i poremetiti proizvodnju majčinog mlijeka. Međutim, dojena djeca koja su dehidrirana unatoč povećanju dojenja mogu zahtijevati dodatne tekućine.
Visoka razina bilirubina može se liječiti
Fototerapija ili "terapija svjetlom"
Ovo je najčešće korišten način liječenja, ali nije učinkovit za sve vrste hiperbilirubinemije. Na primjer, fototerapija se ne koristi za dojenčad s kolestazom. Fototerapija koristi jarku svjetlost da bi promijenila bilirubin koji se nije preradio u jetri u oblik koji se brzo može izlučiti iz tijela urinom. Plavo svjetlo je najučinkovitije, a većina liječnika koristi posebne komercijalne fototerapijske uređaj. Kako bi svjetlo zahvatilo što veći dio kože, novorođenčad se ispod svjetla postavi razodjevena. Potrebno ih je često okretati tijekom fototerapije, a prosječno trajanje varira (tipično od 2 do sedam dana), ovisno o razinama bilirubina u krvi. Fototerapija može spriječiti razvoj kernikterusa. Kako bi utvrdili je li fototerapija učinkovita povremeno se mjeri razina bilirubina u krvi. Boja kože nije pouzdana.
Fototerapija ili "terapija svjetlom"
Terapija svjetlom je vrsta svjetlosne terapije (fototerapija) koja se koristi za liječenje žutice u novorođenčadi. Žutica je žuto obojenje kože i bjeloočnica uzrokovano nakupljanjem bilirubina u krvi. Plavo svjetlo je najučinkovitije, a većina liječnika koristi posebne komercijalne fototerapijske uređaje.
Slika ljubaznošću William J.-a Cochran, dr. med.
Zamjena krvi (eksangvinotransfuzija)
Ova vrsta terapije ponekad se koristi kada je razina nekonjugiranog bilirubina izrazito visoka, a fototerapija nije uspješna. Zamjena krvi može se brzo ukloniti bilirubin iz krvotoka. Mala količina krvi novorođenčeta se postupno uklanja (injekcija po injekcija) i zamjenjuje jednakim volumenom donorske krvi. Postupak obično traje 2 sata. Zamjenom krvi također se mogu ukloniti antitijela protiv crvenih krvnih zrnaca ako je hiperbilirubinemija posljedica nepodudarnosti krvnih grupa majke i djeteta.
Postupak se može i ponavljati ako razina bilirubina ostane visoka. Ovaj postupak nosi rizike i komplikacije, kao što su problemi sa srcem i disanjem, stvaranje krvnih ugrušaka i poremećaj elektrolita u krvi.
U današnje vrijeme zamjena krvi se ne koristi često budući da se fototerapija pokazala jako uspješnom a i postoje metode prevencije razvoja inkompatibilnosti među krvnim grupama majke i novorođenčeta.
Važno za zapamtiti
Većina novorođenčadi razvije žuticu u prva dva ili tri dana života i ona tijekom prvog tjedna spontano prolazi.
Koliko je žutica opasna ovisi o uzroku i razini bilirubina.
Žutica može biti posljedica ozbiljnih poremećaja, kao što su nepodudarnost krvi novorođenčeta i majke, prekomjernog razaranja crvenih krvnih stanica ili teške infekcije.
Ako roditelji kod kuće primijete žuticu u novorođenčeta moraju se javiti liječniku.
Ako se utvrdi uzrok žutice isti se mora liječiti.
U slučaju visokih razina bilirubina potrebno je liječenje, fototerapijom a ponekad i zamjenom krvi.