Ciroza je poremećaj unutarnje strukture jetre koja nastaje kada se velika količina normalnog tkiva jetre trajno zamijeni nefunkcionalnim ožiljnim tkivom. Ožiljno tkivo se razvija kada je jetra oštećena više puta ili kontinuirano.
-
Kronična konzumacija alkohola, kronični virusni hepatitis, i nealkoholna masna bolest jetre najčešći su uzroci ciroze.
-
Simptomi, kada se pojave, uključuju slab apetit, gubitak težine, umor i opću slabost.
-
Mnoge ozbiljne komplikacije, kao što je nakupljanje tekućine u abdomenu (ascites), krvarenje u probavnom traktu, te može doći do pogoršanja funkcije mozga.
-
Dijagnoza se temelji na simptomima i rezultatima fizikalnog pregleda, slikovnih metoda, a ponekad i biopsije.
-
Liječnici liječe komplikacije, ali oštećenje uslijed ciroze je trajno.
-
Bolesnici koji boluju od ciroze su pod rizikom od raka jetre, pa se ultrazvuk i, ako je potrebno, magnetska rezonancija (MRI) ili kompjutorska tomografija (CT) obavljaju redovito kako bi se obavio probir.
Ciroza je čest uzrok smrti u svijetu. U Sjedinjenim Američkim Državama, oko 35.000 ljudi umire od komplikacija ciroze svake godine.
Razni poremećaji, lijekovi ili toksini mogu opetovano ili kontinuirano oštetiti jetru. Ako je oštećenje iznenadno (akutno) i ograničeno, jetra se obično regenerira izradom novih stanica jetre i pričvršćivanjem na mrežu vezivnog tkiva (unutarnja struktura) koja ostaje kada stanice jetre umru. Popravak i puni oporavak mogu nastati ako oštećenje nije smrtonosno. Međutim, s ponovljenim oštećenjem, pokušaji jetre da zamijeni i popravi oštećeno tkivo dovodi do ožiljaka (fibroza). Ožiljno tkivo ne funkcionira i može narušiti unutarnju strukturu jetre. Kada je fibroza rasprostranjena i teška, ožiljno tkivo oblikuje trake u jetri, uništavajući unutarnju strukturu jetre i smanjujući sposobnost jetre da se regenerira i funkcionira. Takvo teško ožiljkavanje naziva se ciroza.
Ukoliko je funkcija jetre je oštećena, jetra je manje sposobna za
-
Razgradnju i uklanjanje lijekova, toksina i otpadnih proizvoda iz tijela
-
Lučenje žuči
-
Proizvodnju proteina koji pomažu u stvaranju ugrušaka (faktori zgrušavanja)
-
Proizvodnji albumina (protein koji pomaže da tekućina ne iscuri iz krvnih žila)
Jetra obrađuje mnoge lijekove, toksine i otpadne tvari iz tijela. Razgrađuje ih u tvari koje su manje štetne i / ili se lakše uklanjaju iz tijela. Jetra uklanja tvari izlučujući ih putem žuči, smeđom ili zelenkasto žutom probavnom tekućinom koju proizvode stanice jetre. Kada je jetra manje sposobna obraditi te tvari, one se akumuliraju u krvotoku. Kao posljedica toga, povećavaju se učinci mnogih lijekova i toksina, uključujući ponekad ozbiljne nuspojave. Takve nuspojave mogu se razviti čak i kada osobe uzimaju dozu koju su prethodno uzimali bez ikakvih štetnih učinaka. Lijekove je možda potrebno zaustaviti ili koristiti u manjim dozama i opreznije. Neki primjeri uključuju opioide i neke lijekove koji se koriste za liječenje anksioznosti ili nesanice. Bilirubin je važan otpadni produkt kojeg prerađuje i uklanja jetra. Ako jetra ne može dovoljno brzo obraditi bilirubin, on se nakuplja u krvi i taloži se u koži. Rezultat je žutica (žuta boja očiju i kože).
U jetri se žuč izlučuje u male kanale (žučne kanale) koji se spajaju u veće i veće kanale. Ovi veliki kanali napokon napuštaju jetru i spajaju se na žučni mjehur (koji pohranjuje žuč) ili u tanko crijevo. Žuč pomaže da se lakše apsorbiraju masti u crijevima i nosi toksine i otpadne tvari u crijevo tako da se mogu izlučiti u stolici. Kada ožiljkasto tkivo blokira protok žuči kroz žučne kanale, masti, uključujući vitamine topljive u mastima (A, D, E i K), također se ne apsorbiraju. Osim toga, iz tijela se eliminira manje toksina i otpadnih proizvoda.
Obično se veliki dio žuči (žučnih soli) reapsorbira u krvotok iz crijeva i vraća natrag u jetru. Jetra izvlači žučne soli i ponovno ih koristi. Međutim, ciroza jetre ne može normalno izlučiti žučne soli. Kao rezultat toga, jetra ne može proizvesti toliko žuči, što dalje ometa probavu i uklanjanje toksina i otpadnih proizvoda.
Osim što ometa funkciju jetre, ožiljno tkivo također može blokirati dotok krvi u jetru iz portalne vene (koja prenosi krv iz crijeva u jetru). Blokada rezultira visokim krvnim tlakom u portalnoj veni (portalna hipertenzija). Portalna hipertenzija dovodi do visokog krvnog tlaka u venama povezanim s portalnom venom, uključujući vene u želucu, jednjaku i rektumu.
Kako ožiljci napreduju, jetra se smanjuje.
Uzroci
U Sjedinjenim Američkim Državama i drugim razvijenim zemljama najčešći uzroci ciroze su
-
Pretjerana i dugotrajna konzumacija alkohola
-
Kronični hepatitis C (hepatitis C koji traje najmanje 6 mjeseci)
-
Nealkoholna masna bolest jetre (nealkoholni steatohepatitis)
Jedan od načina na koji kronična zlouporaba alkohola oštećuje jetru je nakupljanje masti (masna jetra). Masna jetra koja nije uzrokovana alkoholom (naziva se nealkoholna masna bolest jetre) obično se javlja u pretilih osoba, osoba s dijabetesom ili pre-dijabetesom, i / ili osoba s visokim vrijednostima kolesterola u krvi.
Svaki poremećaj, lijek ili toksin koji uzrokuje fibroza (vidi tablicu Neki uvjeti i lijekovi koji mogu uzrokovati fibrozu jetre) može uzrokovati cirozu. Neki specifični uzroci uključuju nasljedne metaboličke poremećaje kao što je nakupljanje željeza (hemokromatoza) i manjak alfa-1-antitripsina, i poremećaje koji oštećuju žučne vodove primarni bilijarni kolangitis (PBC) and primarni sklerozirajući kolangitis (PSC).
U mnogim dijelovima Azije i Afrike često dolazi do ciroze zbog
Simptomi
Mnogi bolesnici s cirozom jetre nemaju nikakvih simptoma i godinama izgledaju dobro. Otprilike jedna trećina bolesnika ne razvija simptome.
Drugi se mogu osjećati umorno i općenito loše, gube apetit i gube na tjelesnoj težini:
-
Vrhovi prstiju mogu se povećati (tzv. Clubbing).
-
Žutica se može razviti, koža i bjeloočnice postaju žute, a urin taman.
-
Kada se masti i vitamini topljivi u mastima slabo apsorbiraju, stolice mogu biti svjetle, mekše konzistencije, masne, neobično smrdljive (naziva se steatoreja).
Mnogi su bolesnici pothranjeni i gube na težini jer su izgubili apetit, te zato što se masti i vitamini slabo apsorbiraju. Bolesnici mogu imati crvenkasto-ljubičasti osip u obliku malih točkica ili većih mrlja, uzrokovanih krvarenjem iz malih krvnih žila u koži.
Ako je funkcija jetre dugotrajno oštećena, bolesnici mogu osjećati svrbež kože.
Drugi se simptomi mogu razviti ako je ciroza uzrokovana kroničnim alkoholizmom ili ako bolesnici imaju kroničnu bolest jetre:
-
Mišići se gube (atrofiraju).
-
Dlanovi postaju crveni (naziva se palmarni eritem).
-
Tetive ruke se skraćuju, uzrokujući sklapanje prstiju (zove se Dupuytrenova kontraktura).
-
Male krvne žile kože prošire se paukoliko (spider naevusi).
-
Povećaju se žlijezde slinovnice u obrazima.
-
Živci izvan mozga i leđne moždine (periferni živci) ne funkcioniraju (naziva se periferna neuropatija).
-
Muškarci mogu imati povećane grudi (ginekomastija) i smanjenje testisa (atrofija testisa) jer oštećena jetra ne može razgraditi estrogene (ženski hormoni) kao što to obično čini. Smanjuje se i dlakavost.
Komplikacije ciroze jetre
Uznapredovala ciroza može uzrokovati dodatne probleme.
Portalna hipertenzija
Portalna hipertenzija (visoki krvni tlak u portalnoj veni) je najozbiljnija komplikacija. Kada uzrokuje povlačenje krvi u vene povezane s njom, vene se mogu povećati i tortuotično saviti (nazivaju se varikoziteti). Varikoziteti se mogu razviti na donjem dijelu jednjaka (varikoziteti jednjaka -), u želucu (varikoziteti želuca), ili u rektumu. Proširene vene su krhke i sklone krvarenju. Bolesnici mogu povraćati velike količine krvi ako prokrvare varikoziteti jednjaka ili želuca ( vidi: Krvarenja iz probavnog sustava). Ako je krvarenje sporo i nastavlja se dugo vremena, može uzrokovati anemiju. Ako je krvarenje brzo i teže, može doći do šoka i smrti.
Portopulmonarna hipertenzija
Portalna hipertenzija može uzrokovati visoki krvni tlak u arterijama pluća (zove se portopulmonarna hipertenzija). Ovaj problem može uzrokovati simptome zatajivanja srca, kao što je teško disanje i umor.
Ascites
Portalna hipertenzija uz oštećenu funkciju jetre može dovesti do nakupljanja tekućine u abdomenu (ascites). Kao rezultat toga, trbuh se povećava i može se osjećati napetost. Također, tekućina u abdomenu može se inficirati (naziva se spontani bakterijski peritonitis).
Slabija apsorpcija masti i vitamina
Ukoliko slabija apsorpcija masti traje duže vrijeme, a posebno vitamina topljivih u mastima, može dovesti do nekoliko problema. Kada se vitamin D slabo apsorbira, može se razviti osteoporoza. Kada se vitamin K (koji pomaže zgrušavanje krvi) slabo apsorbira, ljudi mogu krvariti.
Poremećaji zgrušavanja krvi
Ciroza uzrokuje druge probleme koji mogu ometati stvaranje krvnih ugrušaka (uzrok poremećaja zgrušavanja krvi). Zbog nekih komplikacija bolesnici češće krvare. Na primjer, može doći do povećanja slezene. Uvećana slezena zadržava i razara trombocite i ostale krvne stanice. Tako je u krvotoku manje trombocita (koji pomažu u zgrušavanju krvi). Također, oštećena jetra je manje sposobna proizvesti proteine koji pomažu u zgrušavanju krvi (faktori zgrušavanja).
Međutim, jetrene bolesti mogu dovesti i do pojačanog zgrušavanja krvi. Na primjer, oštećena jetra je manje sposobna proizvesti tvari koje sprječavaju pretjerano zgrušavanje krvi. Stoga se krvni ugrušci mogu formirati u krvnim žilama (kao što su vene nogu) i mogu doputovati u pluća (poremećaj koji se zove plućna embolija).
Povećan rizik od infekcije
Broj bijelih krvnih stanica može se smanjiti (nazvan leukopenija) jer se pojačano razaraju u uvećanoj slezeni. Kada je broj bijelih krvnih stanica nizak, povećava se rizik od infekcija.
Zatajenje bubrega
Zatajenje jetre može dovesti do zatajenja bubrega- stanje koje se zove hepatorenalni sindrom. U ovom sindromu proizvodi se i izlučuje manje urina, što rezultira nakupljanjem štetnih tvari u krvi. Na kraju, osobe s hepatorenalnim sindromom imaju poteškoća s disanjem. Ovaj problem s bubrezima može postati dovoljno ozbiljan da bi zahtijevao i dijalizu.
Pogoršanje funkcije mozga
Zatajenje jetre također može uzrokovati pogoršanje funkcije mozga (hepatalna encefalopatija) jer oštećena jetra više ne može ukloniti otrovne tvari iz krvi. Ove otrovne tvari zatim putuju kroz krvotok i nakupljaju se u mozgu.
Rak jetre
Rak jetre (hepatocelularni karcinom) može se razviti, osobito kada je u pitanju ciroza uslijed kroničnog hepatitisa B ili kroničnog hepatitisa C, kroničnog konzumiranja alkohola, hemokromatoze, nedostatak alfa-1 antitripsina, ili bolesti skladištenja glikogena.
Komplikacije ciroze
|
Simptom
|
Mogući uzrok
|
|
Oticanje trbuha
|
Ascites (nakupljanje tekućine u abdomenu)
|
|
Nelagoda u trbuhu, često praćena vrućicom
|
Spontani bakterijski peritonitis (infekcija tekućine koja se nakupila u abdomenu)
|
|
Bol ili oticanje
|
Duboka venska tromboza (krvni ugrušci u venama nogu)
|
|
Zbunjenost i pospanost
|
Hepatalna encefalopatija (pogoršanje funkcije mozga zbog nakupljanja toksičnih tvari koje inače jetra odstranjuje)
|
|
Teško disanje
|
Hepatopulmonarni sindrom (oštećenje krvnih žila u plućima)
Portopulmonarna hipertenzija (visoki krvni tlak u arterijama pluća zbog visokog krvnog tlaka u portalnoj veni, koja prenosi krv iz crijeva u jetru)
Plućna embolija (začepljenje arterije u plućima, obično krvnim ugruškom koji je prešao s drugog mjesta, kao što je noga)
Ascites (nakupljanje tekućine u trbuhu koja može vršiti pritisak na ošit, uzrokujući teško disanje)
Hepatalni hidrotoraks (nakupljanje tekućine u prsištu izvan pluća, koja uzrokuje teško disanje)
|
|
Umor i blijeda koža
|
Rak jetre (također može uzrokovati gubitak težine)
Anemija zbog bilo čega od navedenog:
-
Krvarenje
-
Povećana slezena
-
Pothranjenost s nedostatkom folne kiseline, željeza ili vitamina B12
-
Kronična konzumacija alkohola, koja može ometati proizvodnju krvnih stanica
|
|
Smanjeno mokrenje i otežano disanje
|
Hepatorenalni sindrom (zatajenje bubrega zbog zatajenja jetre)
|
|
Prijelomi, često uslijed manjeg pada ili manje traume
|
Osteoporoza
|
|
Simptomi infekcije
|
Leukopenija (smanjen broj bijelih krvnih stanica)
|
|
Žutica (žućkasta promjena boje kože i bijelih očiju)
|
Smanjena prerada bilirubina (otpadni produkt nastao kada su stare ili oštećene crvene krvne stanice razbijene)
|
|
Pojava modrica i sklonost krvarenju
Crvenkasto-ljubičasti osip u obliku malih točkica ili većih mrlja koje ukazuju na krvarenje u koži
|
Povećana slezena koja zarobljava trombocite (potrebne za stvaranje ugrušaka)
Kronična konzumacija alkohola, koja može ometati proizvodnju trombocita
Nedostatak vitamina K
Oštećena jetra smanjeno proizvodi faktore zgrušavanja (proteini koji pomažu stvaranje ugrušaka)
|
|
Svrbež kože (pruritis) i male žute naslage masti u koži ili kapcima
|
Smanjena obrada žuči
|
|
Rektalno krvarenje
|
Proširene vene u rektumu (rektalni variksi)
|
|
Povećana slezena (splenomegalija)
|
Portalna hipertenzija (visoki krvni tlak u veni koji nosi krv u jetru)
|
|
Svijetle, mekane, masne i neobično smrdljive stolice (steatoreja)
|
Smanjena apsorpcija masti
|
|
Povraćanje krvi
|
Proširene vene na donjem dijelu jednjaka (varikoziteti jednjaka) ili u želucu (varikoziteti želuca) uslijed portalne hipertenzije
|
Dijagnoza
-
Laboratorijski nalazi, uključujući testove funkcije jetre
-
Ponekad slikovne metode (na primjer, ultrazvuk)
-
Ponekad biopsija jetre
Na cirozu se najčešće posumnja na temelju simptoma, rezultatima fizikalnog pregleda i anamneze, čimbenika rizika za cirozu, kao što je kronična konzumacija alkohola. Često tijekom liječničkog pregleda, liječnik primjećuje probleme koji su obično posljedica ciroze, kao što je povećana slezena, otečeni trbuh (što ukazuje na ascites), žutica, ili osip koji ukazuje na krvarenje u koži. Liječnici obično učine testove kako bi pronašli druge poremećaje koji mogu uzrokovati slične simptome.
Laboratorijski nalazi
Krvne pretrage za procjenu jetre. Rezultati su često normalni jer su ti testovi relativno neosjetljivi, a jetra može dugo funkcionirati unatoč oštećenjima. Jetra može obavljati bitne funkcije čak i kada je njezina funkcija smanjena za 80%. Kompletna krvna slika se učini kako bi se verificirala anemija ili druge abnormalnosti. Provode se i testovi za hepatitis i druge moguće uzroke.
Slikovne metode
Slikovne metode mogu identificirati uznapredovalu cirozu, ali često ne prepoznaju ranu cirozu.
-
Ultrasonografija ili kompjuterizirana tomografija (CT) mogu pokazati je li jetra smanjena ili je njezina struktura abnormalna, što upućuje na cirozu.
-
Ultrasonografija može otkriti portalnu hipertenziju i ascites.
Biopsija jetre
Ako je dijagnoza još neizvjesna, može se učiniti biopsija jetre (uzimanje uzorka tkiva za ispitivanje pod mikroskopom) kako bi se potvrdila dijagnoza. Laboratorijski nalazi i biopsija jetre mogu također pomoći u otkrivanju uzroka ciroze.
Praćenje
Ako se potvrdi ciroza, ultrazvuk se vrši svakih 6 mjeseci kako bi se učinio probir na rak jetre. Ako ultrazvuk otkrije abnormalnosti koje upućuju na rak, liječnici upućuju bolesnika na magnetsku rezonancu (MR) ili CT.
Kada se potvrdi ciroza, radi se endoskopija gornjeg probavnog trakta (umetanje fleksibilne cijevi za gledanje) kako bi se provjerilo ima li varikoziteta. Ova se pretraga ponavlja svake dvije do tri godine. Radi se češće ako se otkriju varikoziteti.
Redovito praćenje laboratorijskih nalaza.
Prognoza
Ciroza je trajna i obično je progresivna, ali teško je predvidjeti koliko će brzo progredirati. Izgledi za osobe s cirozom ovise o uzroku, težini bolesti, prisutnosti drugih simptoma i poremećaja te učinkovitosti liječenja.
Prestanak konzumacije alkohola smanjuje daljnju progresiju, ali ne može smanjiti već učinjeno oštećenje. Ako bolesnici nastave konzumirati alkohol - čak i male količine - napreduje ciroza, što uzrokuje ozbiljne komplikacije.
Kada se pojavi velika komplikacija (kao što je povraćanje krvi, nakupljanje tekućine unutar abdomena ili pogoršanje funkcije mozga), izgledi su loši.
Liječenje
Ne postoji lijek za cirozu. Jetra je trajno oštećena i više nikada neće biti normalna.
Liječenje uključuje
-
Ispravljanje ili liječenje uzroka, kao što je zlouporaba alkohola, upotreba lijeka, izloženost toksinu, hemokromatozi ili kronični hepatitis
-
Liječenje komplikacija tijekom njihovog razvoja
-
Ponekad transplantacija jetre
Najbolji pristup je zaustaviti cirozu u najranijim fazama ispravljanjem ili liječenjem uzroka. Liječenje uzroka obično sprječava daljnja oštećenja i ponekad uzrokuje poboljšanje stanja osobe.
Liječenje uzroka
Bolesnicimaa se daje hepatitis A i B cjepiva ako ih prije nisu dobili.
Kako bi se spriječilo napredovanje ciroze, bolesnici bi trebali prestati konzumirati alkohol u potpunosti, čak i ako alkohol nije glavni uzrok njihovog problema s jetrom (). Konzumacija čak i umjerenih količina alkohola može biti vrlo štetna za jetru nakon što je prisutna ciroza. Simptomi ustezanja od alkohola liječe se, ukoliko se jave.
Bolesnici moraju obavijestiti svog liječnika o svim lijekovima koje uzimaju, uključujući lijekove koji se izdaju bez recepta, biljne proizvode i dodatke prehrani, jer ih oštećena jetra možda neće moći obraditi (metabolizirati). Ako bolesnici trebaju uzimati lijekove koji se metaboliziraju u jetri, koriste se mnogo manje doze kako bi se izbjeglo daljnje oštećenje jetre. Također, bolesnici mogu uzimati lijek koji može oštetiti jetru i tako pridonijeti cirozi. Takvi lijekovi se zaustavljaju kad god je to moguće, a lijek se zamjenjuje ako je potrebno.
Za hemokromatozu, venepunkcija je najbolji tretman.
Kronični hepatitis liječi se lijekovima, kao što su antivirusni lijekovi ili kortikosteroidi, a ponekad transplantacija jetre.
Liječenje komplikacija
Za komplikacije, liječenje uključuje
-
Za nakupljanje tekućine u abdomenu (kada je ciroza napredovala): Ograničenje natrija u prehrani jer višak natrija može doprinijeti nakupljanju tekućine. Lijekovi mogu pomoći eliminirati višak tekućine povećavajući količinu proizvedenog urina.
-
Za nedostake vitamina: Dodatni vitamini
-
Za hepatalnu encefalopatiju: Lijekovi koji pomažu vezati toksine u crijevima (u stolici) i antibiotike za smanjenje broja bakterija u gastrointestinalnom traktu koje proizvode te toksine
-
Za krvarenje iz karikoziteta probavnog trakta: Beta-blokatori smanjuju krvni tlak u krvnim žilama jetre i / ili primjenjuju se elastične trake za vezanje krvnih žila (nazivaju se endoskopske trake ili ligature)
Da bi postavili trake, liječnici koriste cijev za gledanje (endoskop) umetnutog kroz usta. Ako se beta-blokatori ili ligature ne mogu koristiti ili su neuspješni, liječnici mogu koristiti jedan od sljedećih postupaka:
-
Endoskopska injekcija cijanoakrilata: Kroz endoskop. Radeći kroz endoskop, ubrizgavaju cijanoakrilat u venu koja krvari. Cijanoakrilat zatvara krvnu žilu i zaustavlja se krvarenje.
-
Retrogradna trasvenozna obliteracija Nakon ubrizgavanja lokalnog anestetika, liječnici čine mali rez na koži preko velike vene, obično u vratu ili preponama. Zatim umetnu tanku, fleksibilnu cjevčicu (kateter) s ispuhanim balonom na vrhu u venu i navuče cijev na mjesto krvarenja. Balon je napuhan da blokira protok krvi. Tada se tvar koja uzrokuje stvaranje ožiljkastog tkiva ubrizgava u venu ili blizu nje kako bi se blokiralo i zaustavilo krvarenje.
-
Transjugularni intrahepatski portosistemski shunt (TIPS): Liječnici ubacuju kateter u venu na vratu, pomoću rentgenskog zračenja do vena u jetri. Kateter se koristi za stvaranje prolaza (šanta) koji povezuje portalnu venu (ili jednu od njezinih grana) izravno s jednom od jetrenih krvnih žila, koje nose krv iz jetre u najveću venu tijela, koja vraća krv u srce. Dakle, većina krvi koja normalno odlazi u jetru preusmjerena je i zaobilazi jetru. Ovaj postupak snižava krvni tlak u portalnoj veni jer je pritisak u jetri niži. Smanjenjem ovog pritiska, TIPS pomaže u smanjenju krvarenja iz vena u probavnom traktu i nakupljanja tekućine u abdomenu.
Transplantacija jetre
Za prikladne kandidate, transplantacija jetre može se učiniti. Ako je transplantacija uspješna, transplantirana jetra obično funkcionira normalno, a simptomi ciroze i zatajenja jetre trebaju nestati. Transplantacija jetre može biti spasonosna za osobe s uznapredovalom cirozom ili rakom jetre. Transplantacija jetre se obično radi na temelju vjerojatnosti umiranja bolesnika ako ne dobiju transplantaciju jetre.