Troškovi zdravstvene zaštite mogu se kontrolirati ili smanjiti samo pomoću strategija koje smanjuju sljedeće:
-
Koliko ljudi koristi usluge zdravstvene skrbi
-
Koliko se nadoknađuju usluge pružateljima usluga.
-
Koliki su troškovi vođenja zdravstvene skrbi (opći troškovi isključuju troškove pružanja zdravstvene zaštite)
(Vidi također Pregled financiranja zdravstva.)
Neki načini postizanja tih ciljeva ugrožavaju kvalitetu skrbi, dok drugi mogu poboljšati njegu. Teško je predvidjeti učinke velikih promjena u sustavu zdravstvene zaštite. Često su učinci nepoznati sve dok se ne izvrše promjene. U idealnom slučaju smanjenje troškova ne bi trebalo ugroziti kvalitetu skrbi.
-
Tradicionalno, osiguravajuća društva imaju ograničen pristup zdravstvenoj skrbi kao način za kontrolu troškova (strategija koja se smanjuje zbog Zakona o pristupačnoj skrbi).
-
Nepotrebnu zdravstvenu skrb lakše je definirati nego eliminirati i čak prepoznati.
-
Ne zna se hoće li strategije za poboljšanje zdravlja smanjiti ukupne troškove zdravstvene zaštite.
-
Mnoge strategije koje se koriste za smanjenje troškova zdravstvene skrbi također imaju značajne nedostatke.
-
Smanjenje troškova za osiguravajuća društva i pružatelje zdravstvenih usluga i reforma zakona o nesavjesnom liječenju može pomoći u smanjivanju troškova zdravstvene skrbi.
Neke strategije imaju negativne učinke jer otežavaju dobivanje potrebne ili preventivne skrbi. Tada poremećaji mogu napredovati, smanjujući vjerojatnost da će liječenje biti učinkovito i dovesti do invaliditeta ili čak smrti. Druge strategije mogu poboljšati skrb.
Procjenjivanje različitih strategija je teško, dijelom zato što je teško točno izmjeriti učinak strategija na osobe koje se liječe. Takvo mjerenje je skupo i uključuje praćenje mnogo ljudi kroz duži vremenski period. Kao rezultat toga, većina mjera koje se koriste za procjenu kvalitete zdravstvene zaštite odražavaju način na koji je pružena skrb, a ne kako je to utjecalo na zdravlje ljudi koji se tretiraju na duži rok. Koliko dobro je pružena skrb ne korelira nužno s time koliko je ta skrb utjecala na zdravlje tijekom dužeg perioda.
Smanjenje korištenja zdravstvenih usluga
Strategije za smanjenje korištenja zdravstvenih usluga uključuju
-
Ograničavanje pristupa skrbi kako bi se spriječila nepotrebna skrb, ali to ponekad čini dobivanje potrebne skrbi skupljim, težim ili ponekada čak i nemogućim pothvatom.
-
Ograničavanje potrebe za njegom poboljšanjem zdravlja i sprečavanjem bolesti
Ograničavanje pristupa zdravstvenoj skrbi
Tradicionalno je ograničavanje pristupa zdravstvenoj zaštiti strategija koja se koristi za ograničavanje troškova zdravstvene zaštite.
Osiguravajuća društva imaju ograničen pristup skrbi odbijanjem osiguravanja osoba kojima je veća vjerojatnost potrebe za skrbi (kao što su osobe s već postojećim poremećajem u trenutku apliciranja za zdravstveno osiguranje) i prekidanjem osiguranja ludima koji koriste mnoge zdravstvene usluge. U SAD-u je Affordable Care Act (Zakon o dostupnosti zdravstvenog osiguranja) zabranio tu praksu.
Vlada može pooštriti uvjete za apliciranje programima medicinske pomoći.
Osiguravajuća društva mogu povećati iznose participacija koje pacijenti plaćaju iz vlastitog džepa. Na primjer, osiguravatelji mogu
-
Ograničiti vrstu i broj posjeta koji se nadoknađuju (npr. za zaštitu mentalnog zdravlja ili fizikalnu terapiju)
-
Povećati participaciju i sudjelovanje u plaćanju.
-
Smanjite iznos koji će platiti za određene postupke
Ljudi imaju financijski poticaj da ograniče korištenje zdravstvene zaštite.
Te strategije negativno utječu na zdravlje jer mnogi ljudi izbjegavaju nepotrebnu, ali i potrebnu skrb. Npr., prije Zakona o pristupačnoj skrbi mnogi ljudi su odbijali cjepivo protiv gripe iako im je bilo potrebno. Žene su izbjegavale testove probira, kao što je Papanicolaou (PAPA) test ili mamografiju. Međutim, Zakon o pristupačnoj skrbi je uveo obavezno pokrivanje troškova za ove i druge preventivne preglede.
Neka osiguravajuća društva imaju složene postupke za dobivanje skrbi. Mogu zahtijevati odobrenje za testove, preporuke i postupke. Mogu ograničiti koje liječnike smiju posjećivati. Postupci upisa i rugulative mogu biti složeni. Takva administrativna birokracija može smanjiti korištenje zdravstvene zaštite.
Ograničavanje pristupa zdravstvenoj skrbi može uzrokovati probleme. Na primjer, osobe kojima je uskraćen pristup zdravstvenom osiguranju mogu ozbiljno oboljeti (što je vjerojatnije kada rutinska skrb nedostaje). Takvi se ljudi često liječe u bolnici kada je bolest uznapredovala. Često ne mogu platiti tu skrb. Troškove njege onda plaćaju ljudi koji uplaćuju u zdravstveni sustav, a ti troškovi mogu biti značajnije viši nego da je rutinska njega pružana cijelo vrijeme.
Uklanjanje nepotrebne skrbi
Lako je definirati nepotrebnu skrb (skrb koja ne poboljšava zdravlje), ali ju je često teško prepoznati i još teže eliminirati. Da bi se pomoglo u definiranju nepotrebne skrbi, istraživači trebaju provesti studije koje uspoređuju učinkovitost i ekonomičnost testova, lijekova i drugih tretmana. Mogu se proučavati i drugi čimbenici koji utječu na zdravlje. Ti čimbenici uključuju vježbanje, fizikalnu terapiju i različite pružatelje usluga, sustave, postavke skrbi i sustave nadoknade.
Korištenje smjernica za evaluaciju i liječenje koje pružaju različite organizacije, može pomoći zdravstvenim djelatnicima da koriste najbolji pristup za određeni poremećaj i tako izbjegnu nepotrebna ispitivanja i liječenje. Međutim, smjernice su dostupne samo za ograničen broj poremećaja i nisu uvijek jasne i od pomoći. Također, smjernice različitih organizacija mogu se razlikovati.
Bolja koordinacija usluga među pružateljima zdravstvenih usluga ( vidi: Kontinuitet skrbi) može učiniti evaluaciju i liječenje učinkovitijima. Na primjer, bolja komunikacija i upotreba elektroničkih medicinskih zapisa može eliminirati nepotrebno dupliciranje testova.
Otprilike jedna trećina ukupnih troškova zdravstvene zaštite pojavljuje se u posljednjoj godini života, kada se skupi tretmani mogu koristiti kako bi se pokušao produžiti život. Često ovi tretmani uvelike povećavaju nelagodu i ovisnost o tuđoj pomoći i mogu produžiti život samo za kratko vrijeme ( vidi: Mogućnosti liječenja na kraju života). Njega koja se fokusira na ublažavanje simptoma (palijativna i hospicijska skrb), umjesto da produžuje život je često korisnija u tom periodu. Ljudi mogu zatražiti ovu vrstu skrbi u dokumentima koji se zovu unaprijed određene smjernice. Traženje palijativne i hospicijske skrbi može pomoći u smanjenju korištenja skupe, često tehnološki napredne intenzivne skrbi.
Poboljšanje zdravlja
Povećana upotreba relativno jeftinih usluga koje pomažu u prevenciji bolesti može smanjiti potrebu za skupim tretmanima. Na primjer, skrining za dijagnosticiranje i liječenje visokog krvnog tlaka i visokog kolesterola može pomoći ljudima da izbjegnu srčani ili moždani udar. Prema tome, ovim ljudima ne bi bili potrebni tretmani kao što je angioplastika da bi se očistile blokirane arterije. Skrining za rak dojke i debelog crijeva može pronaći rak u ranoj fazi i pomoći ljudima da izbjegnu skupe tretmane kasnog stadija karcinoma (kao i povećati njihove šanse za preživljavanje).
Zakon o pristupačnoj zdravstvenoj skrbi zahtijeva od osiguravajućih društava da pokriju određene definirane preventivne usluge bez podjele troškova s pacijentima - participacije.
Strategije za povećanje preventivne skrbi uključuju
-
Povećanje broja liječnika primarne zdravstvene zaštite koji mogu raditi skrininge i spriječiti komplikacije koje često zahtijevaju skupe tretmane
-
Uklanjanje participacije za preventivne usluge
-
Pružanje besplatnih preventivnih usluga, osobito za potrebe osobe
-
Financijsko nagrađivanje pružatelja zdravstvene skrbi za praćenje smjernica za preventivnu njegu (nazivaju se "mjere plaćanja po učinku")
Smanjenje naknade za korištenu njegu
Čak i kada osiguravajuća društva i vlada pružaju zdravstvenu skrb oni mogu ograničiti cijenu koštanja usluge na nekoliko načina.
Niže naknade
Osiguravajuća društva i vlada mogu pregovarati o nižim naknadama u bolnicama i drugim ustanovama i kod pružatelja zdravstvenih usluga, ili jednostavno mogu diktirati takve naknade. U Sjedinjenim Državama, Medicare i Medicaid određuju koliko će platiti za svaku uslugu (stope povrata). Te stope obično utječu i na stope koje koriste drugi državni programi. Kao rezultat toga, pružatelji usluga mogu biti manje plaćeni za uslugu i na taj način naplaćivati manje nego da nisu radili s Medicare-om i Medicaid-om.
Povećano korištenje primarne zdravstvene zaštite
Primarna zdravstvena zaštita obično košta manje od specijalističe skrbi.
Jedan od načina povećanja korištenja primarne zaštite je povećanje broja liječnika primarne zdravstvene zaštite. Predloženo je nekoliko mjera:
-
Osiguravajuća društva mogu povećati svoje stope povrata za primarnu zdravstvenu zaštitu potičući studente medicine da odaberu rad u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
-
Vlada bi mogla osigurati više sredstava za obuku u primarnoj zaštiti, a manje za specijalističke programe.
-
Primarna zdravstvena zaštita mogla bi se učiniti atraktivnijom za studente medicine drugim sredstvima iako je nejasno kako bi se ta mjera provela.
Drugi prijedlog je medicinski dom - dom zdravlja, usmjeren na pacijenta. U ovom modelu liječnici primarne zdravstvene zaštite koordiniraju i integriraju svu medicinsku skrb, uključujući specijalističku i interdisciplinarnu skrb u svim okruženjima (uključujući dom, bolnice i ustanove za dugotrajnu skrb). Ovaj model može smanjiti korištenje nepotrebne specijalističke skrbi, dupliciranja skrbi i skrbi koja može biti neprikladna za zdravstvene ciljeve osobe. Na primjer, osoba može poželjeti olakšanje simptoma, a ne agresivno liječenje kako bi produžilo život.
Prospektivni sustavi plaćanja
U tim sustavima pružateljima zdravstvenih usluga plaćaju fiksni iznos bez obzira na to koliko skrbi pružaju. Način određivanja tog iznosa varira. Koliko se pružateljima usluga plaća ponekad je temeljeno na dijagnozi osobe. U nekim sustavima pružateljima usluga se plaća fiksni godišnji iznos za pružanje zdravstvene skrbi za osobu bez obzira na usluge koje ta osoba koristi (tzv. sustavi glavarina).
Prospektivni platni sustavi nagrađuju jeftiniju skrb i obično koriste manje usluga nego sustavi koji plaćaju za usluge, a u kojima se pružateljima plaća više kada koriste više usluga. Međutim, prospektivno plaćanje znači da pružatelji usluga nemaju financijsku motivaciju da se brinu za osobe sa složenim zdravstvenim problemima kao što su oni koji imaju nekoliko poremećaja ili koji su ozbiljno bolesni. Stoga, teoretski, nužna skrb možda neće biti osigurana. Također, kvaliteta skrbi se može smanjiti. Sustavi kontrole kvalitete često se postavljaju kako bi se održala kvaliteta skrbi (npr. korištenje organizacija koje redovito provjeravaju pruženu skrb) .
Organizacije za odgovorno pružanje skrbi
Organizacije za odgovorno pružanje skrbi (ACO) su skupine pružatelja zdravstvenih usluga koji pristaju pružiti koordiniranu visokokvalitetnu skrb pacijentima koji su im dodijeljeni, a osigurani su preko Medicare-a. ACO se nadoknađuje na temelju kvalitete zdravstvene zaštite i smanjenja troškova skrbi, a ne na temelju opsega usluga koje pruža. Kada ACO uspije pružiti visokokvalitetnu skrb uz istovremeno smanjenje troškova neke od tih ušteda Medicare dijeli s ACO-om.
Odbijanje zahtjeva
U Sjedinjenim Američkim Državama, za razliku od većine razvijenih zemalja, osiguravajuća društva (uključujući Medicare) rutinski odbijaju platiti mnoge zahtjeve za usluge koje su ljudima pružene. Stopa odbijanja je u prosjeku između 5 i 10%. Neki zahtjevi se isplaćuju nakon žalbe, ali žalbe su prilično skupe i zahtijevaju puno vremena i truda za sve uključene.
Konkurencija
Smatra se da konkurencija među pružateljima zdravstvenih usluga za pacijente te među osiguravajućim društvima za osiguravanike potiče smanjenje troškova. Primjerice, da bi privukli kupce, pružatelji usluga mogu za slične usluge naplatiti manje od svojih konkurenata. Međutim, ljudi obično ne znaju troškove pružatelja usluga unaprijed, a čak ako znaju često ne mogu djelovati na temelju tog znanja dijelom zato što ih njihovi planovi osiguranja često ograničavaju na određene pružatelje usluga i zato što su ograničeni u sposobnosti procjene kvalitete skrbi. Također, budući da se troškovi zdravstvene skrbi subvencioniraju za većinu ljudi (na primjer, kroz zdravstveno osiguranje plaćeno od strane poslodavca i porezne olakšice) oni su manje motivirani na traženje jeftinijih usluga nego za većinu drugih kupnji. Stoga je konkurencija najučinkovitija u smanjenju troškova i održavanju kvalitete kada je riječ o velikim organizacijama kao što su osiguravajuća društva koja se natječu za ugovore od korporacija ili vlade ili pak među bolnicama koje se natječu za ugovore od osiguravajućih društava.
Konkurencija također doprinosi troškovima zdravstvene skrbi (uglavnom administrativnim). Postupanje s mnogim različitim pravilima za podnošenje zahtjeva, procjenu i mnoge druge usluge (kao što su upućivanje i procesuiranje) koje zahtijevaju različita osiguravajuća društva traje više vremena - za pružatelje zdravstvene skrbi, njihovo osoblje ili oboje.
Smanjeni troškovi lijekova
Korištenje generičkih lijekova ili kada je to prikladno i isplativije lijekova orginatora može pomoći u smanjenju troškova lijekova. Načini smanjenja troškova lijekova uključuju
-
Podučavanje pružatelja zdravstvenih usluga o tome kako koristiti lijekove na isplativ način
-
Ograničavanje količine lijekova koje se oglašavaju ljudima i pružateljima usluga
-
Utvrđivanje pravila o tome kako bolnice i druge ustanove koriste lijekove (čime se ograničava nepotrebna upotreba skupih lijekova)
-
Dopuštanje vladi da pregovara o nižim cijenama lijekova za osobe koje su pokrivene državnim osiguranjem
-
Dopuštanje uvoza lijekova iz drugih zemalja za kupnju u SAD-u
Negativni učinci na medicinska istraživanja
Napori za smanjenje troškova zdravstvene skrbi mogu utjecati na medicinska istraživanja. Zarada koju liječnici i ustanove dobivaju od privatne prakse omogućava im sudjelovanje u medicinskim istraživanjima. Slično tome, prihodi od prodaje lijekova pomažu u plaćanju istraživanja za nove lijekove od strane farmaceutskih tvrtki. Ako se taj dohodak smanji može se obaviti manje medicinskih istraživanja.
Smanjenje opterećenja
Opći troškovi odnose se na trajne troškove poslovanja. U zdravstvu se odnosi na novac koji se plaća u zdravstveni sustav koji ne plaća zdravstvenu zaštitu per se. To uključuje administrativne troškove, osiguranje od nesavjesnog liječenja i dobit za privatne bolnice (bolnice u vlasništu investitora) i osiguravajuća društva.
Smanjenje općih troškova za osiguravajuća društva (uključujući vladu)
Za osiguravajuća društva u državnom vlasništvu u razvijenim zemljama (uključujući Sjedinjene Države) i privatna osiguravajuća društva izvan Sjedinjenih Država režijski troškovi obično predstavljaju 3 do 5% ukupnih troškova. 95% i više od ukupnih sredstava zdravstvene zaštite koristi za zdravstvenu skrb.
No, u SAD-u, opći troškovi privatnih osiguravajućih društava su bili oko 20%, a ponekada i preko 30% ukupnih troškova sve dok Zakon o dostupnosti zdravstvene skrbi nije ograničio količinu novca koju privatna osiguravajuća društvasmiju potrošiti na administrativne troškove uvjetujući da minimum 80%premija mora biti utrošeno na zdravstvenu skrb. Većinu tih administrativnih troškova stvaraju marketing i osiguravanja, procesi koji ne poboljšavaju medicinsku skrb. Također postojanje brojnih privatnih osiguravajućih društava na istom zemljopisnom području obično povećava troškove pružatelja zdravstvenih usluga tako što obradu čini složenom i dugotrajnom (npr podnošenje zahtjeva ili procesuiranje).
Osim Zakona o pristupačnoj zdravstvenoj skrbi koji minimizira opće troškove slijedeće može pomoći ograničiti takve troškove:
-
Za pružatelje zdravstvenih usluga - korištenje standardiziranih elektroničkih zdravstvenenih zapisa
-
Dobivanje osiguranja putem vladinih osiguravajućih društava ili neprofitnih osiguravajućih društava koji imaju niže troškove od privatnih osiguravajućih društava (u vlasništvu investitora)
Smatra se da konkurencija među osiguravajućim društvima potiče povećanu administrativnu učinkovitost, ali ih također motivira da manje isplaćuju odbijanjem zahtjeva i ukidanjem pokrića osiguravajućih polica (što povećava potrebu za velikim administrativnim osobljem).
Smanjenje troškova za pružatelje zdravstvenih usluga
Svaka strategija koja pružateljima usluga omogućuje smanjenje administrativnog osoblja može pomoći u smanjenju njihovih troškova. Imati posla s mnogo različitih osiguravajućih društava, a svako od njih ima različita pravila za naplatu i potraživanja zahtijeva veliko administrativno osoblje. Stoga sljedeće mjere mogu pomoći u smanjenju opterećenja pružatelja usluga:
-
Iznosi premija i pravila trebaju biti jednaki za sve osiguravajuće tvrtke
-
Zahtjevati da osiguravajuća društva plaćaju sve račune koje prilažu pružatelji zdravstvenih usluga
-
Učiniti da iste usluge imaju isti trošak u cijeloj zemlji
Te se mjere koriste u nekim sustavima zdravstvene zaštite (kao što su u Njemačkoj i Japanu),
Iako su troškovi nesavjesnog liječenja mali dio ukupnih troškova, troškovi nesavjesnog liječenja određenih liječnika mogu potrošiti znatan godišnjeg prihoda. Reforme koje ograničavaju broj tužbi i nagodbi trebale bi na kraju sniziti premije i pomoći tim liječnicima. Takve reforme mogu također smanjiti upotrebu nepotrebne, obrambene medicine.