Porođaj

Autor: Raul Artal-Mittelmark, MD
Urednik sekcije: prim. Boris Ujević, dr. med.
Prijevod: Adam Vrbanić, dr. med.

Porođaj je niz ritmičkih, progresivnih kontrakcija maternice koje postupno potiskuju fetus kroz donji dio maternice (vrat maternice) i porođajni kanal (vagina) van.

(Vidi također Porođaj - pregled.)

Porođaj se odvija u tri glavne porođajna doba:

  • Prvo porođajno doba: Ovo doba ima dvije faze - latentnu i aktivnu. Kontrakcije uzrokuju postupno otvaranje (dilataciju) i skraćivanje cerviksa sve dok se ne spoji s ostatkom maternice. Ove promjene omogućuju fetusu da prođe u vaginu.

  • Drugo porođajno doba: Izgon djeteta

  • Treće porođajno doba: Porađanje posteljice

Porođaj obično počinje unutar 2 tjedna (prije ili poslije) od procjenjenog termina porođaja. Što točno uzrokuje početak porođaja nije poznato. Pred kraj trudnoće (nakon 36 tjedana), liječnik pregledava vrat maternice kako bi pokušao predvidjeti kada će započeti porođaj.

U prosjeku, porođaj traje 12 do 18 sati u prvoj trudnoći te se obično njegovo trajanje skražuje na prosječno 6 do 8 sati u kasnijim trudnoćama. Stajanje i hodenje tijekom prve faze porođaja može ga skratiti za više od 1 sata.

Porođajna doba

PRVO POROĐAJNO DOBA

Od početka porođaja do punog otvaranja (dilatacije) vrata maternice - na oko 10 centimetara.

Početna (latentna) faza

  • Kontrakcije su isprva nepravilne, ali postaju sve jače i ritmičnije.

  • Nelagoda je minimalna.

  • Cerviks se stanjuje i otvara na oko 4 centimetra.

  • Ova faza traje u prosjeku 8 sati (do 20 sati) u prvoj trudnoći i 5 sati (do 12 sati) u kasnijim trudnoćama.

Aktivna faza

  • Cerviks se otvara od oko 4 centimetra do punih 10 centimetara. Stanjuje se i povlači natrag ("nestaje") dok se ne stopi s ostatkom maternice.

  • Vodeći dio djeteta, obično glava, počinje se spuštati u zdjelicu žene.

  • Žena počinje osjećati nagon na tiskanje kako se beba spušta, ali mu se mora oduprijeti. Preuranjeno tiskanje može uzrokovati gubitak energije rodilje i oštetiti joj vrat maternice.

  • Ova faza u prosjeku iznosi oko 5 do 7 sati u prvoj trudnoći i 2 do 4 sata u kasnijim trudnoćama.

DRUGO POROĐAJNO DOBA

Od potpunog otvaranja vrata maternice do izgona djeteta: Ova faza obično traje oko 2 sata u prvoj trudnoći i oko 1 sat u kasnijim trudnoćama. Može trajati još jedan sat ili više ako je žena primila epiduralnu anesteziju ili lijek za ublažavanje boli. Tijekom ove faze žena tiska dijete van.

TREĆE POROĐAJNO DOBA

Od izgona djeteta do porađanja placente: Ova faza obično traje samo nekoliko minuta, ali može trajati do 30 minuta.
Početak porođaja

Sve trudnice trebaju znati koji su glavni znakovi početka porođaja:

  • Kontrakcije u donjem dijelu trbuha u redovitim razmacima

  • Bol u leđima

Žena koja je imala brze porođaje u prethodnim trudnoćama trebala bi obavijestiti svog liječnika čim pomisli da porođaj započinje. Pri pojavi prvih kontrakcija u donjem dijelu trbuha, one mogu biti slabe, nepravilne i rijetke. Mogu se osjećati kao menstrualni grčevi. Kako vrijeme prolazi, kontrakcije postaju duže, jače i učestalije. Kontrakcijama i bolovima u leđima mogu prethoditi ili ih prate drugi znakovi kao što su:

Kada dođe do prsnuća plodovih ovoja treba odmah kontaktirati svog liječnika ili babicu. Oko 80 do 90% žena kojim prsne vodenjak blizu termina porođaja dobiju spontane trudove u roku od 24 sata. Ukoliko ne uslijedi porođaj nakon nekoliko sati, a trudnoća je terminska, žene se primaju u bolnicu gdje se započinje (inducira) porođaj kako bi se smanjio rizik od infekcije. Nakon prsnuća vodenjaka bakterije iz vagine mogu lakše ući u maternicu i uzrokovati infekciju kod žene, fetusa ili oboje.

Oksitocin (koji uzrokuje kontrakciju maternice) ili sličan lijek, kao što su prostaglandini, koriste se za poticanje porođaja. Međutim, ako dođe do prsnuća plodovih ovoja više od 6 tjedana prije termina porođaja (prije 34. tjedna), liječnici obično ne izazivaju porođaj dok fetus nije zreliji.

Primitak u bolnicu ili rodilište

Žena treba ići u bolnicu ili u rodilište kada dođe do sljedećeg:

  • Prsnuće plodovih ovoja

  • Snažne kontrakcije koje se javljaju u razmaku od 6 minuta ili manje i traju 30 sekundi ili više.

Ako se sumnja na prsnuće vodenjaka ili se vrat maternice proširi na više od 4 centimetra, ženu se prima u bolnicu. Ako liječnik ili primalja nisu sigurni je li porođaj počeo, žena i plod se obično promatraju i prate oko sat vremena, a ako se u tom periodu ne potvrdi početak porođaja, ženu se može poslati kući.

Kada je žena primljena, prati se snaga, trajanje i učestalost kontrakcija. Mjere se tjelesna masa, krvni tlak, puls, frekvencija disanja i temperatura, a uzorci urina i krvi uzimaju se za analizu. Njezin trbuh se ispituje kako bi se procijenilo koliko je fetus velik, je li fetus okrenut prema natrag ili naprijed (položaj), te jesu li glava, lice, stražnjica ili rame vodeća čest (prezentacija, stav).

Pozicija i prezentacija fetusa utječe na to kako fetus prolazi kroz vaginu. Najčešća i najsigurnija kombinacija sastoji se od sljedećeg:

  • Vodi glava

  • Dijete okrenuto prema natrag (okrenuto prema dolje kad žena leži na leđima)

  • Lice i tijelo su nagnuti udesno ili ulijevo

  • Vrat savijen naprijed

  • Brada uvučena

  • Ruke sklopljene preko prsa

Kada glava djeteta ide prva to se naziva stav glavom Tijekom posljednjeg tjedna ili dva prije porođaja, većina fetusa se okreće tako da vodi stražnji dio glave. Nenormalan položaj ili prezentacija - prvo ide stražnjica (zadak) ili rame ili je fetus okrenut prema naprijed - čini porođaj težim za ženu, fetus i liječnika. Preporuča se dovršenje porođaja carskim rezom.

Normalan položaj i prezentacija ploda

Pred kraj trudnoće fetus se postavlja u položaj za porođaj. Obično je fetus okrenut prema natrag (prema ženinim leđima) s licem i tijelom zakrenutim na jednu stranu, vrat je savijen, a prezentira se glavom (najprije je glava).

Vaginalni pregled se radi kako bi se utvrdilo jesu li pukli plodovi ovoji i je li vrat maternice otvoren (iskazano u centimetrima) i skraćen (iskazano kao postotak ili u centimetrima), iako se pregled može izostaviti ako žena krvari ili ako su plodovi ovoji spontano prsnuli. Prati se boja amnionske tekućine (plodove vode). Tekućina bi trebala biti bistra i bez značajnijeg mirisa. Ukoliko su prsnuli plodovi ovoji i amnionska je tekućina zelena, to je rezultat prve stolice fetusa (fetalni mekonij).

Obično se otvara venski put na ruci žene tijekom porođaja u bolnici. On se koristi za davanje tekućine kako bi se spriječila dehidracija i, ako je potrebno, za aplikaciju lijekova.

Kada se tekućine daju intravenski, žena ne mora jesti ili piti tijekom porođaja, iako može izabrati piti neke tekućine i pojesti neku laganu hranu u ranoj fazi porođaja. Manja je vjerojatnost da će žena povraćati ukoliko je praznog želuca. Vrlo rijetko, povraćeni sadržaj može ući u dišne puteve, obično nakon opće anestezije. Udisanje povraćenog sadržaja može uzrokovati upalu pluća, što može biti opasno po život. Antacidi se obično daju ženama koje su imale carski rez kako bi se smanjio rizik od oštećenja pluća ukoliko povraćeni sadržaj uđe u njih.

Praćenje fetusa

Nakon što je žena primljena u bolnicu, liječnik ili drugi zdravstveni djelatnik povremeno sluša otkucaje srca fetusa pomoću ručnog Doppler ultrazvučnog uređaja ili se elektronski monitoring srca fetusa koristi za kontinuirano praćenje otkucaja srca. Otkucaji srca fetusa prate se kako bi se utvrdilo je li srčani ritam fetusa normalan i je li fetus u opasnosti. Određene abnormalne promjene srčanog ritma fetusa tijekom kontrakcija mogu pokazati da fetus ne prima dovoljno kisika.

Otkucaji srca fetusa mogu se pratiti na sljedeće načine:

  • Izvana: Ultrazvučni uređaj (koji prenosi i prima ultrazvučne valove) pričvršćen je za trbuh žene. Može se koristiti i fetoskop koji se povremeno postavlja na trbuh u pravilnim intervalima.

  • Iznutra: Elektroda (mali okrugli senzor pričvršćen za žicu) se umetne kroz vaginu žene i pričvrsti za vlasište fetusa. Ovaj se pristup obično koristi kada se pojave problemi tijekom porođaja ili kada se otkucaji srca vanjskim uređajem ne mogu adekvatno snimiti. Ovaj se pristup može primijeniti tek nakon što je prsnuo vodenjak u kojem se nalazi plod.

Upotreba vanjskog ultrazvučnog uređaja ili unutarnje elektrode za praćenje rada srca fetusa naziva se elektroničkim nadzorom fetusa. Elektronički nadzor se koristi za kontinuirano praćenje kontrakcija maternice. Koristi se za gotovo sve rizične trudnoće i, a u mnogim slučajevima, za sve uredne trudnoće.

U visokorizičnim trudnoćama elektronički se nadzor povremeno koristi za nestresni test u kojemu se bilježe otkucaji fetalnog srca dok je plod miran i dok se pomiče. Ako se brzina otkucaja srca ne ubrza kako se očekuje u dva navrata u roku od 20 minuta od pokretanja fetusa, otkucaji srca opisuju se kao nereaktivni. Zatim se može napraviti ultrazvučni biofizikalni profil kako bi se provjerilo stanje fetusa.

U biofizikalnom profilu ultrazvuk se koristi za promatranje ploda u stvarnom vremenu. Nakon 30 minuta promatranja liječnici dodjeljuju ocjenu od 0 do 2 sljedećem:

  • Rezultati nestresnog testa (reaktivno ili nereaktivno)

  • Količina amnionske tekućine (plodove vode)

  • Prisutnost ili odsutnost ritmičnog disanja

  • Prisutnost ili odsudnost najmanje tri jasno vidljiva pokreta fetusa

  • Mišićni tonus fetusa koji se očituje rastezanjem i savijanjem prstiju, ekstremiteta ili trupa

Maksimalan zbroj bodova je 10.

Na temelju rezultata biofizikalnog profila liječnici se odlučuju za vaginalni porođaj ili mogu odmah trudnoću dovršiti carskim rezom.

Tijekom prvog porođajnog doba otkucaji srca ploda se prate periodično uz pomoć stetoskopa ili ultrazvuka, a mogu se pratiti i kontinuirano uz pomoć elektroničkog nadzora. Praćenje srčanog ritma fetusa je najlakši način da se utvrdi prima li fetus dovoljno kisika. Abnormalnosti otkucaja srca (prebrzo ili presporo) i varijacije otkucaja srca (tijekom porođaja, u trudu) mogu ukazivati na to da je fetus potencijalno ugrožen (fetalni distres). Periodično se prati i broj otkucaja srca žene.

Tijekom drugog porođajnog doba, prate se otkucaji fetalnog srca nakon svake kontrakcije, a ukoliko se koristi elektronički nadzor, onda kontinuirano. Redovito se prate srčani otkucaji žene i krvni tlak.

Ublažavanje boli

Savjetovanjem s liječnikom, žena obično planira način ublažavanja boli mnogo prije početka porođaja. Može odabrati jedno od sljedećeg:

  • Prirodni porođaj koji se oslanja na opuštanje i tehnike disanja pri ublažavanju boli

  • Analgetici (intravenski)

  • Pojedina vrsta anestetika (lokalni ili regionalni) ako je potrebno

Nakon što porođaj započne, ti se planovi mogu modificirati, ovisno o tome kako napreduje porođaj, kako se žena osjeća i što liječnik preporučuje.

Potreba za ublažavanjem bolova tijekom porođaja znatno varira, a u određenoj je mjeri ovisna i o razini tjeskobe rodilje. Pohađanje tečaja pripreme za porođaj pomaže u spremnosti žene za porođaj. Takva priprema uz emocionalnu podršku pratnje na porođaju smanjuju tjeskobu.

Analgetici se mogu koristiti. Ako žena traži analgetike tijekom porođaja, obično joj se daju. Međutim, budući da neki od tih lijekova mogu usporiti disanje i druge funkcije novorođenčeta, količina koja se daje je što je moguće manja. Najčešće se daju opioidi poput fentanila i morfija intravenski kako bi se otklnila/smanjila bol. Ovi lijekovi mogu usporiti početnu fazu prvog porođajnog doba pa se obično daju tijekom aktivne faze. Budući da ovi lijekovi ostvaruju najveći učinak 30 minuta nakon što su dani, često se ne daju ukoliko će porođaj brzo završiti. Ako se daju neposredno pred izgon djeteta ono može biti pretjerano sedirano, što otežava njegovu prilagodbu životu izvan maternice. Kako bi se neutralizirao sedirajući efekt ovih lijekova na novorođenče, liječnik može primjeniti opioidni antidot nalokson neposredno nakon porođaja.

Lokalna anestezija "umrtvljuje" vaginu i okolno tkivo mekog porođajnog kanala. To se može postići ubrizgavanjem lokalnog anestetika kroz stijenku vagine u područje oko živca koje opskrbljuje donji dio genitanog trakta (pudendalni živac). Ovaj se postupak naziva pudendalni blok, a koristi se tek u drugoj fazi porođaja. U velikoj je mjeri zamijenjena epiduralnom analgezijom. Manje učinkovit postupak uključuje ubrizgavanje lokalnog anestetika u izlazni dio vagine. Nakon oba postupka žena ostaje budna te može tiskati, a funkcije fetusa su nepromijenjene. Ovi postupci su korisni za porođaje bez komplikacija.

Regionalna anestezija djeluje na veće područje. Može se koristiti za žene koje žele jače ublažavanje boli. Mogu se koristiti sljedeće procedure:

  • Lumbalna epiduralna injekcija se gotovo uvijek koristi kada je potrebno ublažavanje boli. Anestetik se ubrizgava u donji dio leđa - u prostor između kralježnice i vanjskog sloja tkiva koji pokriva leđnu moždinu (epiduralni prostor). Alternativno, kateter se stavlja u epiduralni prostor, a lokalni anestetik (kao što je bupivakain) kontinuirano i polako se daje kroz kateter. Opioid (kao što je fentanil ili sufentanil) često se također ubrizgava. Epiduralna analgezija u porođaju ne sprječava ženu da tiska i ne povećava vjerojatnost rađanja carskim rezom. Epiduralna injekcija također se može koristiti u carskim rezovima.

  • Spinalna injekcija uključuje ubrizgavanje anestetika u prostor između srednjeg i unutarnjeg sloja tkiva koji pokriva leđnu moždinu (subarahnoidni prostor). Spinalna anestezija se obično koristi za carski rez kada nema komplikacija.

Povremeno primjena epiduralne ili spinalne injekcije uzrokuje pad krvnog tlaka. Prema tome, ako se koristi jedan od ovih postupaka, često se mjeri ženski krvni tlak.

Opća anestezija podrazumjeva besvjesno stanje žene. Rjeđe je potrebna i rjeđe se koristi jer može usporiti rad srca, pluća i mozga fetusa. Iako je ovaj učinak obično privremen, može ometati prilagodbu novorođenčeta životu izvan uterusa. Opća anestezija se obično koristi za hitni carski rez jer je to najbrži način anesteziranja žene.

Prirodni porođaj

Prirodni porođaj koristi tehnike opuštanja i disanja kako bi se kontrolirala bol tijekom porođaja.

Kako bi se pripremile za prirodni porođaj trudnica i njezin partner pohađaju tečaj pripreme za porođaj kako bi naučili koristiti tehnike opuštanja i disanja. Educira ih se što se događa u različitim fazama porođaja.

Tehnike opuštanja uključuju svjesno napinjanje dijela tijela, a potom njegovo opuštanje. Ova tehnika pomaže ženi da opusti ostatak tijela dok se maternica kontrahira te u opuštanju cijelog tijela između kontrakcija.

Tehnika disanja uključuje nekoliko vrsta disanja koje se koriste u različito vrijeme tijekom porođaja. Tijekom prvog porođajnog doba, prije nego što žena počne tiskati, sljedeće vrste disanja mogu pomoći:

  • Duboki udisaji s usporenim izdisajem pomaže ženi da se opusti na početku i na kraju kontrakcije

  • Brzo, plitko disanje u gornjem dijelu prsnog koša na vrhuncu kontrakcije

  • Ovakvi obrasci disanja pomažu ženi da se suzdrži od tiskanja kad ima potrebu za njim, a prije nego što je vrat maternice potpuno otvoren

Žena i njezina pratnja trebaju redovito prakticirati tehnike opuštanja i disanja tijekom trudnoće. Tijekom porođaja pratnja joj može pomoći tako da je podsjeti na ono što bi trebala raditi u određenoj fazi i primijetiti kada je napeta uz pružanje emocionalne podrške. Pratnja može masirati ženu kako bi joj pomogla da se više opusti.

Najpoznatija metoda prirodnog porođaja je Lamaze metoda. Druga metoda, Leboyerova metoda, uključuje rađenje u zamračenoj prostoriji i uranjanje djeteta u mlaku vodu odmah nakon porođaja.

Politika privatnosti