Reumatoidni artritis je upalni artritis u kojem su upaljeni zglobovi obično ruku i stopala, što rezultira oticanjem, boli i često uništavanjem zglobova.
-
Imunološki sustav oštećuje zglobove i vezivno tkivo.
-
Zglobovi (obično mali zglobovi udova) postaju bolni i imaju ukočenost koja traje više od 60 minuta nakon buđenja i nakon neaktivnosti.
-
Može doći do vrućice, slabosti i oštećenja drugih organa.
-
Dijagnoza se temelji uglavnom na simptomima, ali i na analizama krvi za reumatoidni faktor te na rendgenskim snimkama.
-
Liječenje može uključivati vježbe i udlage, lijekove (nesteroidne protuupalne lijekove, antireumatske lijekove koji mijenjaju bolest i imunosupresivne lijekove), a ponekad i operaciju.
U svijetu se reumatoidni artritis javlja u oko 1% populacije, bez obzira na rasu ili zemlju podrijetla, pogađajući žene 2 do 3 puta češće od muškaraca. Obično se reumatoidni artritis pojavljuje između 35. i 50. godine, ali se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Kod djece se može pojaviti poremećaj sličan reumatoidnom artritisu. Bolest se tada zove juvenilni idiopatski artritis. Međutim, prognoza juvenilnog idiopatskog artritisa je često nešto drugačija.
Točan uzrok reumatoidnog artritisa nije poznat. Smatra se da je to autoimuna bolest. Komponente imunološkog sustava napadaju meko tkivo koje povezuje zglobove (sinovijalno tkivo) i također može napasti vezivno tkivo u mnogim drugim dijelovima tijela, kao što su krvne žile i pluća. Naposljetku, hrskavica, kosti i ligamenti zglobova se nagrizaju (troše se), uzrokujući deformitet, nestabilnost i ožiljke unutar zgloba. Zglobovi se pogoršavaju promjenjivom brzinom. Mnogi čimbenici, uključujući genetsku predispoziciju, mogu utjecati na izgled bolesti. Nepoznati čimbenici okoliša (kao što su virusne infekcije i pušenje cigareta) imaju ulogu.
Simptomi
Osobe s reumatoidnim artritisom mogu imati
-
Relativno blage simptome
-
Povremena pojavljivanja s dugim remisijama (u kojima je bolest neaktivna)
-
Teška, stalno progresivna bolest, koja može biti spora ili brza
Reumatoidni artritis može početi iznenada, a mnogi zglobovi postaju upaljeni u isto vrijeme. Češće počinje suptilno, postupno utječući na različite zglobove. Obično je upala simetrična, a zglobovi s obje strane tijela podjednako su zahvaćeni. Reumatoidni artritis može utjecati na bilo koji zglob, ali najčešće se prvi upale mali zglobovi u
-
Rukama
-
Ručnim zglobovima
-
Prstima
-
Nogama
-
Nožnim prstima
Drugi najčešće zahvaćeni zglobovi uključuju
-
Koljena
-
Ramena
-
Laktove
-
Gležnjeve
-
Kukove
Reumatoidni artritis također može utjecati na vrat. Donji dio kralježnice i zglobovi na vrhovima prstiju nisu zahvaćeni.
Upaljeni zglobovi obično su bolni i često ukočeni, osobito nakon buđenja (takva ukočenost obično traje više od 60 minuta) ili nakon dulje neaktivnosti. Neki se ljudi osjećaju umorno i slabo, osobito u ranim poslijepodnevnim satima. Reumatoidni artritis može uzrokovati gubitak apetita i mršavljenja te nižu tjelesnu temperaturu.
Zahvaćeni zglobovi su često napeti, topli i povećani zbog oticanja mekog tkiva koje okružuje zglob (sinovitis), a ponekad i tekućine unutar zgloba (sinovijalna tekućina). Zglobovi se brzo mogu deformirati. Mogu se zamrznuti u jednom položaju tako da se ne mogu potpuno saviti ili otvoriti, što dovodi do ograničenog raspona pokreta. Prsti imaju tendenciju da se neznatno pomaknu iz svog normalnog položaja prema malom prstu na svakoj ruci, uzrokujući da tetive na prstima skliznu s mjesta, ili mogu razviti druge deformacije (vidi deformitet labudovog vrata i deformitet boutonnière).
Kada su prsti nenormalno savijeni
|
Neki poremećaji, kao što su reumatoidni artritis i ozljede, mogu uzrokovati abnormalno savijanje prstiju. Kod deformiteta labuđeg vrata, zglob na dnu prsta se savija prema unutra, srednji zglob se ispravlja (proteže), te se vanjski zglob savija prema unutra. Kod deformiteta boutonnière, zglob srednjeg prsta je savijen prema unutra (prema dlanu), a vanjski zglob prsta je savijen prema van (daleko od dlana).
|
Primjeri deformiteta prstiju
Otečeni zglobovi mogu zahvatiti živce i rezultirati ukočenosti ili trncima zbog sindroma karpalnog tunela.
Ciste, koje se mogu razviti iza pogođenih koljena, mogu puknuti, uzrokujući bol i oticanje potkoljenica. Do 30% osoba s reumatoidnim artritisom ima tvrde izbočine odmah ispod kože (zvane reumatoidni čvorići), obično u blizini mjesta pritiska (kao što je stražnji dio podlaktice u blizini lakta).
Rijetko, reumatoidni artritis uzrokuje upalu krvnih žila (vaskulitis). Vaskulitis smanjuje dotok krvi u tkiva i može uzrokovati oštećenje živaca ili čireve. Upala membrana koje prekrivaju pluća (pleura) ili vrećicu koja okružuje srce (perikard) ili upalu i ožiljke u plućima ili srcu može dovesti do bolova u prsima ili kratkog daha. Neki ljudi razvijaju otečene limfne čvorove (limfadenopatiju), Felty sindrom (nizak broj bijelih krvnih stanica i povećanu slezenu), Sjögrenov sindrom (suha usta i oči), stanjivanje bijelog dijela oka (bjeloočnice) ili crvene, nadražene oči uzrokovane upalom (episkleritis).
Reumatoidni artritis također može utjecati na vrat, čineći kosti nestabilnim i povećavajući rizik da kosti vrše pritisak na (kompresiju) leđnu moždinu ( vidi: Kompresija kralježnične moždine).
Dijagnoza
Osim važnog karakterističnog obrasca simptoma, liječnici slijede utvrđene kriterije prilikom procjene osobe za reumatoidni artritis. Liječnici sumnjaju da ljudi imaju reumatoidni artritis ako imaju više od jednog zgloba s definitivnim oticanjem koje nije uzrokovano drugim poremećajem. Liječnici dijagnosticiraju osobe s reumatoidnim artritisom ako imaju određene kombinacije sljedećih kriterija:
Uključivanje zglobova koji su najtipičniji za reumatoidni artritis
Visoke razine reumatoidnog faktora u krvi, protutijela protiv cikličkog peptida (anti-CCP) ili oboje
Visoke razine C-reaktivnog proteina u krvi, visoka brzina sedimentacije eritrocita (ESR) ili oboje
Simptomi koji traju najmanje 6 tjedana
Liječnici rade krvne pretrage kako bi odredili razinu reumatoidnog faktora i anti-CCP antitijela u krvi i obično C-reaktivni protein, ESR ili oboje. Često rade i rendgenske snimke šaka, ručnih zglobova i drugih zahvaćenih zglobova. Rendgenske snimke pokazuju karakteristične promjene u zglobovima uzrokovane reumatoidnim artritisom. Magnetska rezonancija (MRI), još jedan test snimanja, otkriva abnormalnosti zglobova u ranijoj fazi, ali obično nije najprije potreban.
Liječnici također mogu umetnuti iglu u zglob kako bi izvukli uzorak sinovijalne tekućine. Tekućina se ispituje kako bi se utvrdilo je li ona u skladu sa značajkama reumatoidnog artritisa i isključuje druge poremećaje koji uzrokuju simptome slične reumatoidnom artritisu. Sinovijsku tekućinu treba analizirati kako bi se utvrdilo da osoba ima reumatoidni artritis, ali ne mora uvijek biti analizirana u slučaju da RA razbuktavanje uzrokuje otečenost zglobova.
Krvni testovi
Mnogi ljudi s reumatoidnim artritisom imaju različita antitijela u krvi, kao što su reumatoidni faktor i anti-CCP antitijela.
Reumatoidni faktor prisutan je u 70% osoba s reumatoidnim artritisom. (Reumatoidni faktor također se javlja u nekoliko drugih bolesti, kao što su karcinomi, sistemski eritematozni lupus, hepatitis i neke druge infekcije. Neki ljudi bez ikakvih poremećaja, osobito starijih osoba, imaju reumatoidni faktor u krvi.) Obično, što je viša razina reumatoidnog faktora u krvi, to je reumatoidni artritis i prognoza gora.
Anti-CCP antitijela su prisutna u više od 75% ljudi koji imaju reumatoidni artritis i gotovo su uvijek odsutni kod ljudi koji nemaju reumatoidni artritis.
Razina C-reaktivnog proteina često je visoka u osoba s reumatoidnim artritisom. Razine C-reaktivnog proteina (proteina koji cirkulira u krvi) dramatično se povećavaju kada postoji upala. Visoke razine C-reaktivnog proteina mogu značiti da je bolest aktivna.
Sedimentacija eritrocita (ESR) povećava se kod 90% osoba koje imaju aktivan reumatoidni artritis. ESR je još jedan test za upalu i mjeri brzinu kojom se crvena krvna zrnca smještaju na dno epruvete koja sadrži krv. Međutim, slična povećanja u razini ESR, C-reaktivnog proteina ili oboje javljaju se u mnogim drugim poremećajima. Liječnici mogu pratiti ESR ili C-reaktivni protein kako bi utvrdili je li bolest aktivna.
Većina ljudi s reumatoidnim artritisom ima blagu anemiju (nedovoljan broj crvenih krvnih stanica). Rijetko, broj bijelih krvnih stanica postaje nenormalno nizak. Kada osoba s reumatoidnim artritisom ima nizak broj bijelih krvnih stanica i povećanu slezenu, poremećaj se naziva Felty sindrom.
Prognoza
Tijek reumatoidnog artritisa je nepredvidljiv. Poremećaj napreduje najbrže tijekom prvih 6 godina, osobito prve godine, a 80% neliječenih osoba razvijaju trajne abnormalnosti zglobova unutar 10 godina. Reumatoidni artritis smanjuje životni vijek za 3 do 7 godina. Bolest srca (rizik od reumatoidnog artritisa), infekcija i krvarenje u probavnom sustavu najčešće su komplikacije koje uzrokuju smrt. Nuspojave liječenja, rak i osnovna bolest također mogu biti odgovorne. Rijetko se reumatoidni artritis spontano razgrađuje.
Liječenje ublažava simptome kod 3 od 4 osobe. Međutim, barem 10% osoba s reumatoidnim artritisom na kraju je teško oštećeno unatoč potpunom tretmanu. Čimbenici koji imaju tendenciju predviđanja lošije prognoze uključuju sljedeće:
Bijelac, žena ili oboje
Reumatoidni čvorići
Biti stariji kad počinje poremećaj
Upala u 20 ili više zglobova
Pušač cigareta
Debljina
Visoka ESR
Visoka razina reumatoidnog faktora ili anti-CCP
Liječenje
Lijekovi
Mjere života, kao što su odmor, dijeta, tjelovježba i prestanak pušenja
Fizikalna terapija i radna terapija
Ponekad operacija
Tretmani uključuju jednostavne, konzervativne mjere uz lijekove i kirurške tretmane. Jednostavne mjere namijenjene su pomoći osobama u simptomima i uključuju odmor, odgovarajuću prehranu i fizičke tretmane. Ljudi bi trebali poduzeti mjere koje smanjuju rizik od bolesti srca, kao što je prestanak pušenja i liječenje, ako je potrebno, visokog krvnog tlaka te visokih lipida ili kolesterola.
Lijekovi
Iz razloga štoantireumatski lijekovi koji modificraju tijek bolesti (DMARDs) mogu usporiti napredovanje bolesti i pomoći pri ublažavanju simptoma, uzimaju se vrlo brzo po postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa. Za ostale lijekove koji se koriste u liječenju reumatodinog artritisa vidi Lijekovi za reumatoidni artritis.
Odmor i prehrana
Ozbiljno upaljene zglobove treba odmarati jer upotreba može pogoršati upalu. Redoviti periodi odmora često pomažu u ublažavanju bolova, a ponekad kratak period mirovanja olakšava teške trenutke u najaktivnijoj, bolnoj fazi. Udlage se mogu koristiti za imobilizaciju i odmaranje jednog ili više zglobova, no potrebno je sustavno kretanje zglobova kako bi se spriječilo slabljenje mišića u blizini i smrzavanje zglobova na mjestu.
Redovita, zdrava prehrana je općenito prikladna. Dijeta bogata ribom (omega-3 masne kiseline) i biljnim uljima, ali s malo crvenog mesa može djelomično ublažiti simptome kod nekih ljudi. Neki ljudi mogu imati pojavljivanja nakon što jedu određenu hranu, i ako je tako, takve namirnice treba izbjegavati, ali se takve pojave javljaju rijetko. Nije dokazano da određene namirnice uzrokuju pogoršanje bolesti. Mnoge dijete su predložene, ali se nisu pokazale korisnima. Hir dijete treba izbjegavati.
Fizikalni tretmani
Uz lijekove za smanjenje upale zglobova, plan liječenja za reumatoidni artritis trebao bi uključivati terapiju bez lijekova, kao što je vježbanje, fizikalna terapija (koje uključuje masažu, trakciju i duboku toplinsku obrade), i radnu terapiju (što uključuje uređaje za samopomoć).
Upaljene zglobove treba lagano rastegnuti tako da se ne smrznu na jednom mjestu. Toplinska terapija može biti korisna jer toplina poboljšava mišićnu funkciju smanjujući ukočenost i mišićni spazam. Kako upala splasne, redovite, aktivne vježbe mogu pomoći, iako osoba ne smije vježbati do prekomjernog umora. Za mnoge ljude lakše je vježbanje u toploj vodi.
Liječenje zategnutih zglobova sastoji se od intenzivnih vježbi i povremeno uporabe udlaga za postupno proširenje zgloba. Led se može primijeniti kako bi se smanjila bol uzrokovana privremenim pogoršanjem u jednom zglobu.
Ljudi koji su invalidi zbog reumatoidnog artritisa mogu koristiti nekoliko pomagala za obavljanje svakodnevnih zadataka. Na primjer, posebno modificirane ortopedske ili atletske cipele mogu učiniti hodanje manje bolnim, a uređaji za samopomoć kao što su hvataljke smanjuju potrebu za snažnim stiskanjem ruke.
Operacija
Ako lijekovi nisu pomogli, može biti potrebno kirurško liječenje. Kirurški popravak se uvijek mora razmatrati u smislu ukupne bolesti. Na primjer, deformirane ruke i ramena ograničavaju sposobnost osobe da koristi štake tijekom rehabilitacije, a ozbiljno pogođena koljena i stopala ograničavaju prednosti operacije kuka. Moraju se odrediti razumni ciljevi za svaku osobu, te se mora uzeti u obzir sposobnost funkcioniranja. Kirurški popravak se može provesti dok je bolest aktivna.
Kirurški nadomjestak zglobova koljena ili kuka je najučinkovitiji način za vraćanje pokretljivosti i funkcioniranja kada je bolest zglobova uznapredovala. Zglobovi se također mogu ukloniti ili spojiti, posebno u stopalu, da bi hodanje bilo manje bolno. Palac se može spojiti kako bi se omogućilo osobi da hvata, a nestabilni kralješci na vrhu vrata mogu se spojiti kako bi se spriječilo komprimiranje leđne moždine.
Popravak zglobova s protetskim nadomjestkom zgloba upotrebljava se ako oštećenje ozbiljno ograničava funkciju. Totalna zamjena kuka i zamjena koljena su dosljedno uspješna.
Zamjena cijelog kuka (totalna zamjena kuka)Ponekad cijeli zglob kuka mora biti zamijenjen. Cijeli zglob kuka je vrh (glava) bedrene kosti (femur) i površina u koju se uklapa glava bedrene kosti. Ovaj se postupak naziva totalna zamjena kuka ili totalna artroplastika kuka. Glava bedrene kosti zamijenjena je metalnim dijelom u obliku kugle (proteza). Proteza ima snažno stablo koje se uklapa u središte bedrene kosti. Površina je zamijenjena metalnom ljuskom obrubljenom izdržljivom plastikom.  |
Zamjena koljenaKoljeno oštećeno osteoartritisom može se zamijeniti umjetnim zglobom. Nakon davanja opće anestezije, kirurg napravi rez preko oštećenog koljena. Poklopac koljena (čašica) može se ukloniti, a krajevi bedrene kosti (femur) i potkoljenice (tibia) izgladiti tako da se dijelovi umjetnog zgloba (proteze) mogu lakše pričvrstiti. Jedan dio umjetnog zgloba umetnut je u bedrenu kost, drugi dio je umetnut u potkoljeničnu kost, a zatim se dijelovi cementiraju na mjestu.  |
Lijekovi za reumatoidni artritis
Glavni cilj liječenja lijekovima je smanjiti upalu i time spriječiti erozije, napredovanje bolesti i gubitak funkcije zglobova.
Glavne kategorije lijekova za liječenje reumatoidnog artritisa su
Mnogi od tih lijekova koriste se u kombinaciji. Na primjer, liječnici mogu propisati dva DMARD-a zajedno ili kortikosteroid i DMARD. Međutim, najbolja kombinacija lijekova još uvijek nije poznata. Tipično, biološki lijekovi se ne koriste u kombinaciji s drugim biološkim lijekovima jer ove kombinacije povećavaju učestalost infekcija.
Sve kategorije lijekova imaju potencijalno ozbiljne nuspojave koje se moraju pratiti tijekom liječenja.
Lijekovi koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisaLijek | Neke nuspojave | Komentari |
|---|
aSuzbijanje proizvodnje krvnih stanica u koštanoj srži može dovesti do smanjenja broja bijelih krvnih stanica koje se bore protiv infekcija i nazivaju se neutrofili, što povećava osjetljivost na infekcije. |
bAdalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab i infliksimab su inhibitori faktora nekroze tumora (TNF). |
cAbatacept i rituksimab su druge vrste bioloških lijekova. |
dAnakinra je blokator interleukin-1 receptora. |
eBaricitinib i tofacitinib su Janus kinaza (JAK) inhibitori. |
fSarilumab i tocilizumab su blokatori interleukin-6 receptora. |
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIDs) |
|---|
Diklofenak Ibuprofen Naproksen Mnogi drugi | Osjetljivost želuca Čir na želucu i krvarenje Povišen krvni tlak Problemi s bubrezima Mogući povećan rizik od srčanog i moždanog udara | Svi NSAR liječe simptome i smanjuju upalu, ali ne mijenjaju tijek bolesti. Ovi lijekovi se uzimaju na usta. Neki NSAR su u obliku kreme i mogu se nanositi na kožu direktno na bolni zglob. |
Inhibitori ciklooksigenaze-2 (COX-2) (koksibi), kao što je celekoksib | Problemi s bubrezima Povišen krvni tlak Manje rizika od čira na želucu i krvarenja nego kod drugih NSAID Mogući povećani rizik od srčanog i moždanog udara Mogući povećani rizik od modrica i krvarenja |
Antireumatski lijekovi koji modificiraju tijek bolesti(DMARDs) |
|---|
Hidroksiklorokin | Obično blagi dermatitis (osip) Bolovi u mišićima ili slabost Problemi s očima | Svi DMARD-ovi mogu usporiti napredovanje oštećenja zglobova i postupno smanjiti bol i oticanje. Leflunomid je jednako učinkovit kao metotreksat. Ovi lijekovi se uzimaju na usta. |
Leflunomid | Osip Bolest jetre Oštećenje živaca (neuropatija) Proljev Gubitak kose |
Metotreksat | Bolest jetre Upala pluća Mučnina Neutropenijaa Rane u ustima Smanjen broj spermatozoida i plodnost kod muškaraca Gubitak kose |
Sulfasalazin | Problemi sa želucem Neutropenijaa Razgradnja crvenih krvnih stanica (hemoliza) Problemi s jetrom Osip |
Kortikosteroidi |
|---|
Prednizon Prednizolon | Brojne nuspojave u tijelu povezane s dugotrajnom upotrebom: | Prednizon i prednizolon mogu brzo smanjiti upalu, ali mogu biti štetni u dugotrajnoj upotrebi zbog nuspojava. Ovi lijekovi se obično uzimaju oralno, ali mogu se ubrizgati u mišić (intramuskularno) ili u venu (intravenski). |
Metilprednizolon acetat | Rijetko infekcija na mjestu ubrizgavanja ili unutar zgloba Slabljenje tkiva ako se injekcije daju učestalo i previše dugo Krvarenje u zglob nakon injiciranja, osobito kod osoba koje uzimaju antikoagulante (razrjeđivači krvi) | Ovi lijekovi se daju injekcijom unutar zgloba. |
Triamkinolon acetonid |
Triamkinolon heksacetonid |
Imunosupresivni lijekovi |
|---|
Azatioprin Ciklosporin | Bolest jetre Povećan rizik od karcinoma (kao što je limfom i nemelanomski kožni tumori) Neutropenijaa Ciklosporin: oslabljena funkcija bubrega, visok krvni tlak, dijabetes | Azatioprin je jednako djelotvoran kao i neki DMARD, ali je toksičniji. Ciklosporin je jednako učinkovit kao i neki DMARD, ali ima veći rizik od nuspojava. Ovi lijekovi se uzimaju na usta. |
Biološki lijekovi |
|---|
Adalimumabb Certolizumab pegolb Etanerceptb Golimumabb Infliksimabb | Mogući rizik od reaktivacije infekcije (osobito tuberkuloza i gljivične infekcije) Nemelanomski kožni tumori Reaktivacija hepatitisa B Pojava sistemskog eritematoznog lupusa Demijelinizacijski neurološki poremećaji (kao što je Guillain-Barré sindrom ili multipla skleroza) | Ovi lijekovi stvaraju dramatičnu, brzu reakciju kod većine ljudi. Mogu usporiti oštećenje zglobova. Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept i golimumab daju se injekcijom pod kožu (potkožno). Infliksimab se daje kao niz infuzija putem vene. |
Abataceptc | Problemi s plućima Povećana osjetljivost na infekcije Glavobolja Infekcija gornjeg dišnog sustava Grlobolja Mučnina | Abatacept se koristi samo kada nema poboljšanja nakon uzimanja drugih lijekova. Može se dati putem vene (intravenski) ili injekcijom pod kožu (potkožno). |
Anakinrad | Bol, crvenilo i svrbež na mjestu ubrizgavanja Povećan rizik od infekcije Neutropenijaa | Anakinra je vjerojatno manje djelotvorna od adalimumaba, etanercepta i infliksimaba. Daje se injekcijom pod kožu (potkožno). |
Baricitinibe | Rizik od infekcije, posebice reaktivacije vodenih kozice i herpres zostera Nemelanomski kožni tumor Povišene razine kolesterola (hiperkolesterolemija) Duboka venska tromboza (DVT) | Baricitinib se uzima na usta. |
Rituksimabc | Kada se lijek daje: Nakon davanja lijeka: | Rituksimab se koristi samo kada nema poboljšanja nakon uzimanja inhibitora faktora nekroze tumora i metotreksata. Daje se putem vene (intravenski). |
Sarilumabf | Neutropenijaa (premalo bijelih krvnih zrnaca za borbu protiv infekcije) Supresija proizvodnje trombocita u koštanoj srži, ponekad s povećanom osjetljivošću na krvarenje Povećanje jetrenih enzima | Sarilumab se daje injekcijom pod kožu (potkožno). |
Tocilizumabf | Infekcija (kao što je tuberkuloza) može biti ozbiljna ili dovesti do sepse Neutropenijaa Moguća supresija proizvodnje trombocita u koštanoj srži, ponekad s povećanom osjetljivošću na krvarenje Anafilaksija Povećanje jetrenih enzima Rijetko perforacija crijeva | Tocilizumab se koristi samo kada nema poboljšanja nakon uzimanja drugih lijekova. Daje se putem vene (intravenski) ili injekcijom pod kožu (potkožno). |
Tofacitinibe | Rizik od infekcije, posebice reaktivacije vodenih kozica i herpes zostera Nemelanomski kožni tumori Visoke razine kolesterola (hiperkolesterolemija) | Tofacitinib se koristi kada metotreksat nije dovoljno učinkovit. On se uzima na usta. |
Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)
NSAR se obično koriste za liječenje simptoma reumatoidnog artritisa. Oni ne sprječavaju napredovanje štete uzrokovane reumatoidnim artritisom i stoga se ne bi trebali smatrati primarnim liječenjem. (Vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa.)
NSAR mogu smanjiti oticanje zahvaćenih zglobova i ublažiti bol. Mogu se uzimati na usta ili nanositi izravno na kožu preko bolnih zglobova. Reumatoidni artritis, za razliku od osteoartritisa, uzrokuje znatnu upalu. Prema tome, lijekovi koji smanjuju upalu, uključujući NSAID, imaju važnu prednost nad lijekovima kao što su acetaminofen koji smanjuju bol, ali ne i upalu. Međutim, NSAID (osim inhibitora ciklooksigenaze) ne smiju uzimati ljudi koji imaju probleme s probavnim traktom (peptički ulkus)- uključujući čireve u želucu ili čireve dvanaesnika - jer NSAR mogu oštetiti želudac. Inhibitori protonske pumpe (kao što su esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol i rabeprazol) mogu smanjiti rizik pojave želučanih ili duodenalnih čireva (vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje peptičke ulkusne bolesti).
Druge moguće nuspojave NSAID mogu uključivati glavobolju, zbunjenost, povišeni krvni tlak, pogoršanje visokog krvnog tlaka, pogoršanje funkcije bubrega, oticanje i smanjenu funkciju trombocita. Osobe koje dobivaju osip, upalu i oticanje nosa, ili astmu nakon uzimanja aspirina, mogu imati iste simptome nakon uzimanja drugih NSAR. NSAR mogu povećati rizik od srčanog i moždanog udara. Čini se da je rizik veći ako se lijek koristi u višim dozama i duže vrijeme. Rizik je veći kod nekih NSAID nego li drugih.
Aspirin se više ne koristi za liječenje reumatoidnog artritisa jer su učinkovite doze često toksične.
Inhibitori ciklooksigenaze (COX-2) (koksibi, kao što je celekoksib) su NSAID koji djeluju slično drugim nesteroidnim protuupalnim lijekovima, ali je malo vjerojatnije da će oštetiti želudac. Međutim, ako osoba također uzima aspirin, oštećenje želuca je gotovo jednako moguće kao i kod drugih NSAR. Potrebno je oprezno uzimati koksibe i vjerojatno sve NSAID-e tijekom duljeg razdoblja kod osoba s rizičnim čimbenicima za srčani udar i moždani udar.
Antireumatski lijekovi koji modificiraju tijek bolesti (DMARD)
DMARD, kao metotreksat, hidroksiklorokin, leflunomid i sulfasalazin, usporavaju napredovanje reumatoidnog artritisa i daju se gotovo svim osobama s reumatoidnim artritisom. Liječnici obično propisuju ove lijekove čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa. Mnogi ih uzimaju tjednima ili mjesecima da bi se postigao učinak. Čak i ako je bol smanjena kod NSAID, liječnik će vjerojatno propisati DMARD jer bolest napreduje čak i ako su simptomi odsutni ili blagi. (Vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje reumatodinog artritisa.)
Kod dvije trećine ljudi sveukupno se stanje poboljšava, a potpuna remisija postaja sve češća. Napredovanje artritisa obično se usporava, ali bol može ostati. Osobe trebaju biti potpuno svjesne rizika od DMARD i pažljivo ih pratiti radi dokazivanja toksičnosti.
Kombinacije DMARD-ova mogu biti učinkovitije od pojedinačnih lijekova. Na primjer, hidroksiklorokin, sulfasalazin i metotreksat zajedno su učinkovitiji od samog metotreksata ili druga dva zajedno. Također, kombiniranje bioloških lijekova s DMARD-om često je učinkovitije od upotrebe jednog lijeka ili određenih kombinacija DMARD-a. Na primjer, metotreksat se može kombinirati s TNF inhibitorom.
Metotreksat se uzima na usta jednom tjedno. On ima protuupalni učinak u niskim dozama koje se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa. Vrlo je učinkovit i počinje djelovati u roku od 3 do 4 tjedna, što je relativno brzo za DMARD. Ako osoba ima disfunkciju jetre ili dijabetes i uzima metotreksat, mogu se opravdati učestali posjeti liječnika i testovi krvi kako bi se moguće nuspojave otkrile rano. Jetra se može oštetiti, ali to se najčešće može otkriti i zaustaviti prije nego što se razvije veća šteta. Ljudi se moraju suzdržati od konzumiranja alkohola kako bi se smanjio rizik od oštećenja jetre. Moguća je supresija koštane srži (supresija proizvodnje crvenih krvnih stanica, bijelih krvnih stanica i trombocita). Krvne slike treba testirati svakih 2 mjeseca kod svih osoba koje uzimaju lijek. Upala pluća (pneumonitis) je rijetka. Također se može razviti upala u ustima i mučnina. Nakon prekida primjene metotreksata mogu se javiti teški recidivi artritisa. Tablete folne kiseline (folna kiselina) mogu smanjiti neke od nuspojava, kao što su čirevi u ustima. Reumatoidni čvorići mogu se povećati terapijom metotreksatom.
Hidroksiklorokin se daje svakodnevno na usta. Nuspojave, koje su obično blage, uključuju osip, bolove u mišićima i probleme s očima. Međutim, neki problemi s očima mogu biti trajni, pa ljudi koji uzimaju hidroksiklorokin moraju biti pregledani od oftalmologa prije početka liječenja i svakih 12 mjeseci tijekom liječenja. Ako lijek nije pomogao nakon 9 mjeseci, prekinut će se. Inače, hidroksiklorokin se može nastaviti sve dok je potrebno.
Leflunomid se uzima svakodnevno na usta i ima koristi koje su slične onima metotreksata, ali je manje vjerojatno da će izazvati supresiju proizvodnje krvnih stanica u koštanoj srži, abnormalnu funkciju jetre ili upalu pluća (pneumonitis). Može se dati istovremeno s metotreksatom. Glavne nuspojave su osip, disfunkcija jetre, gubitak kose, proljev, i rijetko, neurološko oštećenje (neuropatija).
Sulfasalazin se u početku daju noću na usta i može ublažiti simptome i usporiti razvoj oštećenja zglobova. Sulfasalazin se također može koristiti kod ljudi koji imaju manje ozbiljan reumatoidni artritis ili se dodaju drugim lijekovima kako bi povećali svoju učinkovitost. Doza se postupno povećava, a poboljšanje se obično vidi unutar 3 mjeseca. Budući da sulfasalazin može brzo prouzročiti vrlo nizak broj bijelih krvnih zrnaca (neutropenija), krvni se testovi provode nakon prva 2 tjedna, a zatim svakih 12 tjedana dok osoba uzima lijek. Kao i drugi DMARD lijekovi, može izazvati želučane smetnje, proljev, probleme s jetrom, poremećaje krvnih stanica i osip.
Spojevi zlata se više ne koriste.
Kortikosteroidi
Kortikosteroidi su snažni protuupalni lijekovi koji potiskuju imunološki sustav. Kortikosteroidi, kao što je prednizon, najradikalniji su lijekovi za smanjenje upale i simptoma reumatoidnog artritisa bilo gdje u tijelu. Iako su kortikosteroidi učinkoviti za kratkotrajnu upotrebu, oni možda neće spriječiti razaranje zglobova i mogu postati manje učinkoviti tijekom vremena, a reumatoidni artritis je obično aktivan godinama. (Vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa.)
Postoje neke kontroverze oko toga mogu li kortikosteroidi usporiti napredovanje reumatoidnog artritisa. Nadalje, dugotrajno uzimanje kortikosteroida može izazvati nuspojave, uključujući gotovo svaki organ u tijelu (vidi Kortikosteroidi: Primjena i nuspojave). Prema tome, liječnici obično rezerviraju kortikosteroide za kratkotrajnu uporabu u sljedećim situacijama:
Oni su također korisni u liječenju upale izvan zglobova, na primjer, u membranama koje pokrivaju pluća (pleura) ili u vrećici koja okružuje srce (perikard).
Zbog rizika od nuspojava, gotovo uvijek se koristi najniža djelotvorna doza. Kada se kortikosteroidi ubrizgavaju u zglob, osoba ne dobiva iste nuspojave kao kod uzimanja kortikosteroida na usta (oralno) ili putem vene (intravenski). Kortikosteroidi se mogu ubrizgati izravno u zahvaćene zglobove radi brzog, kratkotrajnog ublažavanja bolova i oteklina.
Kada se dugotrajno koriste, kortikosteroidi mogu uzrokovati dobivanje na težini, visoki krvni tlak, dijabetes, glaukom i druge očne probleme, kao što je katarakta, te povećati rizik od određenih infekcija.
Kortikosteroidi: Upotreba i nuspojaveKortikosteroidi su najjači lijekovi dostupni za smanjenje upale u tijelu. Oni su korisni u bilo kojem stanju u kojem dolazi do upale, uključujući reumatoidni artritis i druge poremećaje vezivnog tkiva, multiplu sklerozu, te u hitnim slučajevima kao što su oticanje mozga zbog raka, napada astme i teške alergijske reakcije. Kada je upala teška, uporaba tih lijekova je često spasilačka. Kortikosteroidi mogu biti Dani putem vene (intravenski - posebno u hitnim slučajevima) Uzeti na usta (oralno) Izravno primijenjeni na upaljeno područje (na primjer lokalno u kapima za oči ili u kremama za kožu) Udahnuti (inhalacijska verzija za pluća koristi se za liječenje poremećaja poput astme i KOPB) Ubrizgati se u mišić (intramuskularno) Ubrizgava se u zglob
Na primjer, kortikosteroidi se mogu koristiti kao inhalacijski pripravak za liječenje astme. Mogu se koristiti kao sprej za nos za liječenje peludne groznice (alergijski rinitis). Mogu se koristiti kao kapi za oči za liječenje upale (uveitis). Mogu se primijeniti izravno na zahvaćeno područje za liječenje određenih stanja kože kao što su ekcem i psorijaza. Mogu se ubrizgavati u zglobove upaljene reumatoidnim artritisom ili drugim poremećajem. Kortikosteroidi se prave umjetno kako bi imali istu funkciju kao kortizol (ili kortizon), steroidni hormon kojeg proizvodi kora nadbubrežne žlijezde—primijeti naziv “kortikosteroid.” Međutim, mnogi sintetički kortikosteroidi imaju jači učinak i dugotrajnije djelovanje od kortizola. Kortikosteroidi su kemijski povezani, ali imaju različite učinke od anaboličkih steroida (kao što je testosteron) koje tijelo proizvodi i ponekad se zloupotrebljava od strane sportaša. Primjeri kortikosteroida su prednizon, deksametazon, triamkinolon, betametazon, beklometazon, flunisolid i flutikazon. Svi ovi lijekovi su vrlo jaki (iako snaga ovisi o korištenoj dozi). Hidrokortizon je blaži kortikosteroid koji je dostupan u kremama za kožu bez recepta. Kortikosteroidi smanjuju sposobnost organizma da se bori protiv infekcija smanjenjem upale, obično kada se uzimaju na usta ili daju venom. Zbog ove nuspojave, oni se koriste s posebnim oprezom kada su prisutne infekcije. Oralna i intravenska primjena može uzrokovati ili pogoršati hipertenziju, zatajenje srca, dijabetes, peptički ulkus i osteoporozu. Stoga se kortikosteroidi koriste u takvim uvjetima samo kada je vjerojatnije da će njihova korist premašiti njihov rizik. Kada se uzimaju peroralno ili injekcijom dulje od 2 tjedna, kortikosteroidi se ne smiju naglo prekidati. To je zbog toga što kortikosteoridi smanjuju produkciju kortizola u nadbubrežnim žlijezdama, a njihova produkcija treba određeno vrijeme za oporavak. Tako se na kraju doza kortikosteroida postupno smanjuje. Važno je da osoba koja uzima kortikosteroide vrlo pažljivo slijedi upute liječnika o doziranju. Dugotrajna primjena kortikosteroida, osobito u višim dozama te kada se daje na usta ili venu, uvijek dovodi do mnogih nuspojava, koje uključuju gotovo svaki organ u tijelu. Uobičajene nuspojave uključuju stanjivanje kože sa strijama i modricama, visoki krvni tlak, povišene razine šećera u krvi, kataraktu, natečenost lica (mjesečevo lice) i trbuh, stanjivanje ruku i nogu, slabo zacjeljivanje rana, usporavanje rasta djece, gubitak kalcija iz kostiju (što može dovesti do osteoporoze), glad, porast tjelesne težine i promjene raspoloženja. Inhalacijski kortikosteroidi i kortikosteroidi koji se primjenjuju izravno na kožu imaju daleko manje nuspojava od kortikosteroida koji se daju na usta venom ili ubrizgavanjem. |
Imunosupresivni lijekovi
Imunosupresivni lijekovi oslabljuju (suprimiraju) imunološki sustav i pomažu štititi tijelo od napada na vlastita tkiva. Svaki od ovih snažnih lijekova može usporiti napredovanje bolesti i smanjiti oštećenje kostiju i zglobova. Međutim, ometanjem imunološkog sustava, imunosupresivni lijekovi mogu povećati rizik od infekcije i određenih vrsta raka. Takvi lijekovi uključuju azatioprin i ciklosporin. (Vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa.)
Azatioprin i ciklosporin su učinkoviti u liječenju teškog reumatoidnog artritisa. Oni smanjuju upalu tako da se kortikosteroidi mogu izbjeći ili dati u nižim dozama. Uzimaju se oralno jednom ili dva puta dnevno. Azatioprin i ciklosporin su učinkoviti kao i neki DMARDs, ali imaju svoje potencijalno toksične i ozbiljne nuspojave, uključujući bolest jetre, povećanu osjetljivost na infekcije, suzbijanje proizvodnje krvnih stanica u koštanoj srži (neutropenija) i povećavaju rizik od nekih karcinoma. Uz to, ciklosporin može uzrokovati oslabljenu funkciju bubrega, visok krvni tlak, giht i dijabetes. Kod žena koje razmatraju trudnoću, imunosupresivne lijekove treba koristiti samo nakon razgovora s liječnikom.
Biološki lijekovi
Druge klase imunosupresivnih lijekova često se zajednički nazivaju biološkim lijekovima. Biološki lijek je nešto napravljeno od živog organizma. Mnogi biološki lijekovi koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa su antitijela. Biološki lijekovi koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa uključuju abatacept, rituksimab, faktor nekroze tumora (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab i infliksimab), antagonist receptora interleukina-1 (anakinra), antagonist receptora interleukina-6 (tocilizumab) i inhibitor Janus kinaze (tofacitinib). (Vidi tablicu Lijekovi koji se koriste za liječenje reumatoidnog artritisa.)
Kao i imunosupresivni lijekovi, biološki lijekovi mogu potisnuti upalu tako da se kortikosteroidi mogu izbjeći ili dati u nižim dozama. Međutim, interferiranjem s imunološkim sustavom, biološki lijekovi mogu povećati rizik od infekcije i određenih vrsta raka.
Etanercept, infliksimab, golimumab, certolizumab pegol, i adalimumab su inhibitori TNF-a i mogu biti vrlo djelotvorni za ljude koji ne reagiraju zadovoljavajuće samo na metotreksat.
Etanercept se daje jednom tjedno injekcijom pod kožu.
Infliksimab se daje putem vene. Nakon primjene prve doze infliksimaba, sljedeće dvije doze daju se u 2 i 6 tjedana. Zatim se infliksimab daje svakih 8 tjedana.
Golimumab se daje injekcijom pod kožu jednom svaka 4 tjedna.
Certolizumab pegol se daje injekcijom pod kožu. Nakon prve doze, sljedeće dvije doze daju se u 2 i 4 tjedna. Tada se lijek daje u intervalima od 2 tjedna ili 4 tjedna, ovisno o dozi.
Adalimumab se ubrizgava pod kožu jednom svakih 1 do 2 tjedna.
TNF je važan dio imunološkog sustava tijela, tako da inhibicija TNF-a može narušiti sposobnost tijela da se bori protiv infekcija, posebno reaktivirane tuberkulozne infekcije. Ove lijekove treba izbjegavati kod osoba koje imaju aktivne infekcije i treba ih prekinuti prije velike operacije. Etanercept, infliksimab i adalimumab često se koriste s metotreksatom. Osobe koje imaju ozbiljno zatajenje srca ne bi trebale uzimati visoke doze infliksimaba.
Nuspojave TNF inhibitora uključuju potencijalni rizik reaktivacije infekcije (posebno tuberkuloza i gljivične infekcije), nemelanomskih tumora kože i reaktivacije hepatitisa B.
Anakinra je blokator interleukin-1 (IL-1) receptora, što znači da prekida jedan od glavnih kemijskih putova koji su uključeni u upali. Anakinra se daje kao jedna dnevna injekcija pod kožu. Bol i svrbež na mjestu ubrizgavanja najčešće su nuspojave. IL-1 je dio imunološkog sustava, tako da inhibiranje IL-1 može narušiti sposobnost borbe protiv infekcija. Anakinra također može potisnuti proizvodnju bijelih krvnih stanica. Ne smije se koristiti s inhibitorima TNF-a. Daje se rjeđe jer se mora dati svaki dan.
Rituksimab je biološki lijek koji smanjuje broj B-staničnih limfocita, jednog od bijelih krvnih stanica odgovornih za uzrokovanje upale i za borbu protiv infekcije. Rituksimab je obično rezerviran za osobe koje se ne poboljšavaju dovoljno dobro nakon uzimanja metotreksata i TNF inhibitora. Ubrizgava se u venu, kao 2 doze, u razmaku od 2 tjedna. Nuspojave, kao i kod drugih imunosupresivnih lijekova, mogu uključivati povećani rizik od infekcija. Osim toga, rituksimab može izazvati učinke dok se daje, kao što su osip, mučnina, bol u leđima, svrbež te visok ili nizak krvni tlak.
Abatacept je još jedan biološki lijek koji ometa komunikaciju između stanica koje koordiniraju upalu. Nuspojave uključuju probleme s plućima, glavobolju, povećanu osjetljivost na infekciju i infekciju gornjih dišnih puteva. Prva injekcija u venu traje više od 30 minuta. Nakon toga se ubrizgava u venu ili pod kožu 2 tjedna i 4 tjedna nakon prve doze i svaka 4 tjedna nakon toga.
Sarilumab je blokator interleukin-6 receptora, što znači da prekida jedan od glavnih kemijskih putova uključenih u upali. Ovaj lijek se daje ljudima kojima nije pomogao DMARD ili ga ne toleriraju. Sarilumab izaziva suzbijanje stvaranja krvnih stanica u koštanoj srži (neutropenija), suzbijanje proizvodnje trombocita u koštanoj srži (ponekad s povećanom osjetljivošću na krvarenje) i povećanje jetrenih enzima. Daje se injekcijom pod kožu (potkožno) jednom svaka 2 tjedna.
Tocilizumab je također blokator interleukin-6 receptora. Često se koristi za liječenje osoba koje također uzimaju metotreksat. Nuspojave uključuju infekciju (poput tuberkuloze), suzbijanje stvaranja krvnih stanica u koštanoj srži (neutropenija), anafilaksiju (po život opasna alergijska reakcija) i povećanje jetrenih enzima. Daje se putem vene svaka 4 tjedna.
Baricitinib je inhibitor Janus kinaze (JAK) koji ometa komunikaciju između stanica koje koordiniraju upalu inhibicijom enzima (Janus kinaza, ili JAK). Ovaj se lijek daje osobama kojima nisu pomogli ili ne podnose antagoniste TNF-a. Baricitinib povećava rizik od infekcije (posebno reaktivacijom virusa, uzrokujući herpes zoster), rak kože, visoke razine kolesterola (hiperkolesterolemija) i tromboze dubokih vena (DVT). On se uzima na usta jednom dnevno.
Tofacitinib je također JAK inhibitor. Ovaj se lijek koristi ako je osoba primila metotreksat te nije zamijećeno zadovoljavajuće poboljšanje. Tofacitinib se može koristiti istovremeno s metotreksatom. Nuspojave uključuju rizik od infekcije (posebice reaktivacija kozice), nemelanomski tumor kože i visoku razinu kolesterola (hiperkolesterolemija). Tofacitinib se uzima na usta dva puta dnevno.
Više informacija