Pleuralni izljev

Autor: Richard W. Light, MD
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Pleuralni izljev je nenormalno (patološko) nakupljanje tekućine u pleuralnom prostoru (prostoru između dva sloja tanke membrane koja obavija pluća i oblaže unutarnju stijenku prsnog koša, odnosno prostoru između visceralne i parijetalne pleure; op. prev.).

(Vidi također Pregled bolesti poplućnice i sredoprsja.)

U normalnom stanju dva sloja pleure razdvaja samo tanak sloj tekućine. Prekomjerna količina tekućine može se nakupljati iz brojnih razloga, uključujući zatajenje srca, cirozu, upalu pluća i rak.

Brojne bolesti i poremećaji mogu uzrokovati nastanak pleuralnog izljeva. Neki od najčešćih uzroka (poredani od najčešćih prema najrjeđima) su:

Pleuralni izljevVrste pleuralne tekućine

Ovisno o uzroku, tekućina može biti:

  • bogata bjelančevinama (eksudat)

  • vodenasta (transudat)

Liječnici koriste ovu razliku kako bi lakše utvrdili uzrok. Na primjer, zatajenje srca i ciroza česti su uzroci nakupljanja vodenaste tekućine (transudata) u pleuralnom prostoru. Upala pluća, rak i virusne infekcije česti su uzroci pleuralnog izljeva koji ima odlike eksudata (tekućina bogata bjelančevinama).

Krv u pleuralnom prostoru (hematotoraks) obično je posljedica ozljede prsnog koša. Rijetko se krv može izliti u pleuralni prostor a da nije došlo do ozljede, bilo da se radi o puknuću krvne žile ili istjecanju krvi iz proširenja aorte (aneurizme aorte).

Gnoj u pleuralnom prostoru (empijem) može se nakupiti kada upala pluća ili apsces pluća prodru u pleuralni prostor. Empijem također može biti komplikacija infekcije rane na prsnom košu, operacije prsnog koša, puknuća jednjaka ili apscesa u trbušnoj šupljini.

Limfna (mliječna) tekućina u pleuralnom prostoru (hilotoraks) nakuplja se zbog ozljede glavnog limfnog voda u prsnom košu (ductus thoracicus, torakalni odnosno prsni limfni vod) ili zbog začepljenja tog voda tumorom.

Mokraća u pleuralnom prostoru (urinotoraks) rijetka je pojava, a može se nakupljati ako su začepljeni mokraćovodi (ureteri), cijevi koje odvode mokraću iz bubrega.

Tekućina u pleuralnom prostoru koja sadrži prekomjernu količinu kolesterola rezultat je dugotrajnog pleuralnog izljeva uzrokovanog stanjem kao što je tuberkuloza ili reumatoidni artritis.

Pleuralni izljev

Unutar prsnog koša pluća su okružena vlažnom, dvoslojnom ovojnicom (membranom) koja se naziva pleura. U normalnim okolnostima postoji mala količina tekućine koja podmazuje površine pleuralnih ovojnica. Pleuralni izljev je abnormalno (patološko) nakupljanje tekućine između pleuralnih ovojnica. Postoje dvije vrste izljeva koje se mogu razviti. Transudat (transudativni izljev) posljedica je osnovne bolesti ili poremećaja koji narušava normalne tlakove u plućima, čime se smanjuje sposobnost krvnih žila u prsnom košu da uklanjaju višak tekućine iz pleuralnog prostora. Među bolestima i poremećajima koji mogu dovesti do nastanka transudata (transudativnog izljeva) ubrajaju se kongestivno zatajenje srca, ciroza i atelektaza. Nastanak transudata također je povezan s nekim medicinskim postupcima, kao što je peritonealna dijaliza. Eksudat (eksudativni izljev) nastaje zbog bolesti pluća koje dovode do upale pleure uslijed infekcije ili druge bolesti. Eksudati nastaju kada se pleura upali i kada tekućina ne može prolaziti kroz pleuralne membrane (ovojnice). Među bolesti i poremećaje koji mogu izazvati nastanak eksudata (eksudativnog izljeva) ubrajaju se rak, limfomi, plućna embolija, tuberkuloza, bolesti povezane s azbestom i trauma. Simptomi pleuralnog izljeva mogu biti otežano disanje, bol u prsima i kašalj. Liječnik će poslušati stetoskop u prsnom košu zbog znakova smanjenog zvuka disanja ili trenja trzanja pleure - zvuk nabiranja pleure tijekom disanja.

Simptomi

Simptomi pleuralnog izljeva

Mnogi pacijenti s pleuralnim izljevom uopće nemaju nikakve simptome. Najčešći simptomi, bez obzira na vrstu tekućine u pleuralnom prostoru ili uzrok, su:

  • otežano disanje (dispneja)

  • bol u prsima

Bol u prsima obično pripada vrsti koja se naziva pleuralna bol (izraz pleuritis danas se više ne koristi ili se koristi vrlo rijetko). Pleuralna bol može se osjetiti samo kada osoba duboko udahne ili zakašlje, a može biti i stalna, ali može je pogoršati duboko disanje i kašljanje. Bol se obično osjeća u stijenci prsnog koša, neposredno iznad mjesta upale ili infekcije koja je uzrokovala nastanak izljeva. Međutim, bol se može osjećati i, ili čak isključivo, u gornjem dijelu trbuha ili u vratu i ramenu; takva se bol naziva prenesena ili odražena bol (vidi sliku Što je prenesena bol?). Pleuralnu bol mogu izazvati i druge bolesti i poremećaji, a ne samo pleuralni izljev.

Pleuralna bol izazvana pleuralnim izljevom može nestati čim se stvori izljev (odnosno kada se tekućina nakupi u pleuralnom prostoru). Velika količina tekućine može otežati širenje jednog ili oba plućna krila pri disanju, što dovodi do otežanog disanja (dispneje).

Glavni uzroci pleuralne boli

Dijagnoza

Dijagnoza pleuralnog izljeva

  • RTG snimka pluća i srca i/ili ultrazvuk prsnog koša (UZ pluća)

  • laboratorijska analiza uzorka pleuralne tekućine (pleuralnog izljeva)

  • ponekad kompjutorizirana tomografija plućnih arterija (CTA)

Rendgenska snimka prsnog koša, koja pokazuje tekućinu u pleuralnom prostoru, obično je prvi korak u postavljanju dijagnoze. Međutim, mala količina tekućine možda neće biti vidljiva na rendgenskoj snimci prsnog koša.

Ultrazvuk može pomoći liječnicima da otkriju malu količinu nakupljene tekućine.

Liječnici mogu učiniti torakocentezu (pleuralnu punkciju). Tim se postupkom pomoću igle dobiva uzorak tekućine za analizu. Sam izgled tekućine može pomoći liječnicima da utvrde uzrok izljeva. Neki laboratorijski testovi pokazuju kemijski sastav pleuralne tekućine i otkrivaju prisutnost bakterija, uključujući bakterije koje uzrokuju tuberkulozu. U uzorku tekućine također se određuje broj i vrsta stanica te se utvrđuje prisutnost stanica raka.

Ako se ovim testovima ne utvrdi uzrok pleuralnog izljeva, mogu se provesti dodatne pretrage.

CT angiografija jasnije prikazuje pluća i tekućinu te može otkriti znakove upale pluća, plućne embolije, tvorbe u sredoprsju, apscesa pluća ili tumora koji mogu uzrokovati nakupljanje tekućine. Kako bi se uspješno obavila CT angiografija, pacijent treba zadržati dah dok traje snimanje.

Ako se i dalje čini mogućim da se radi o ozbiljnoj dijagnozi, liječnici mogu uvesti savitljivu cijev s video-kamerom na vrhu u prsni koš (postupak se naziva torakoskopija). Katkad liječnici moraju uzeti uzorak poplućnice i/ili pluća (biopsija). U oko 20% slučajeva pleuralnog izljeva uzrok nije očigledan nakon početne dijagnostičke obrade, a u nekim slučajevima uzrok se nikada ne pronađe, čak ni nakon opsežnih pretraga.

Liječenje

Liječenje pleuralnog izljeva

  • liječenje bolesti ili poremećaja koji uzrokuje pleuralni izljev

  • drenaža (odstranjivanje) velikih pleuralnih izljeva

Mali pleuralni izljevi možda neće zahtijevati liječenje, iako se osnovna bolest ili poremećaj mora liječiti. Ponekad se bolesniku daju analgetici (lijekovi za ublažavanje boli) sve dok se tekućina ne odstrani (drenira) ili ne nestane sama od sebe (spontano).

Veći pleuralni izljevi, osobito oni koji uzrokuju otežano disanje (zaduhu), mogu zahtijevati drenažu. Drenaža (evakuacija) pleuralne tekućine obično znatno ublaži otežano disanje (dispneju). Često se tekućina može drenirati (evakuirati ili odstraniti) postupkom koji se zove torakocenteza. Područje kože između dva donja rebra se umrtvi (anestezira), a zatim se uvodi mala igla i nježno potiskuje dublje dok ne dopre do tekućine. Često se metalna igla ukloni, a tanki plastični kateter, uveden zajedno s iglom, ostavi se u tekućini kako bi se smanjio rizik od probijanja pluća i nastanka pneumotoraksa. Premda se torakocenteza obično obavlja u dijagnostičke svrhe, liječnici tim postupkom mogu odjednom sigurno ukloniti čak 5 litara tekućine.

Kada se moraju ukloniti veće količine tekućine, kroz stijenku prsnog koša može se uvesti drenažna cijev (torakalni dren). Nakon umrtvljenja područja ubrizgavanjem lokalnog anestetika, liječnici uvode plastičnu cijev u prsni koš između dva rebra. Zatim liječnici spajaju cijev (dren) s hermetički zatvorenom bocom ispunjenom vodom i priključnom cijevi (tubusom), odnosno na drenažni sustav s vodenom brtvom, koji sprječava ulazak zraka u pleuralni prostor. Položaj drenažne cijevi provjerava se rendgenskim snimanjem prsnog koša. Drenaža može biti prekinuta (blokirana) ako je cijev u prsnom košu (torakalni dren) nepravilno postavljena ili presavijena. Ako je tekućina vrlo gusta ili puna ugrušaka, možda neće istjecati.

Izljevi uzrokovani upalom pluća

Kada je nakupljanje tekućine posljedica upale pluća, potrebno je primijeniti intravenske antibiotike. Liječnici također obično uzimaju uzorak tekućine za pregled i testiranje. Ako je tekućina gnojna ili ima neke druge karakteristike, tekućinu treba odstraniti (drenirati), obično kroz torakalni dren. Drenaža je otežana ako su u pleuralnom prostoru nastali ožiljci koji su stvorili pregrade i razdijelili tekućinu u zasebne odjeljke. Ponekad se u pleuralni prostor primjenjuju (instiliraju) fibrinolitički lijekovi zajedno s lijekom koji može razrijediti gusti izljev (dornaza alfa) kako bi se olakšala drenaža i izbjegla potreba za kirurškim zahvatom. (Kako bi terapija bila učinkovita, moraju se primijeniti i fibrinolitički lijek i dornaza alfa.)

Ako je potreban kirurški zahvat, on se može izvesti minimalno invazivnim postupkom uz pomoć kamere (video-potpomognuta torakoskopija s uklanjanjem gnojnog sadržaja) ili klasičnim kirurškim otvaranjem prsnog koša (torakotomija). Kirurškim zahvatom uklanjaju se svi debeli slojevi fibroznog tkiva s površine pluća kako bi se omogućilo normalno širenje pluća.

Izljevi uzrokovani rakom (maligni pleuralni izljevi)Pleurodeza

Pleurodeza (brtvljenje pleuralnog prostora) izvodi se kada se tekućina brzo ponovno nakuplja u pleuralnom prostoru. Najprije se tekućina ispušta pomoću torakalnog drena (prikazanog), a zatim liječnici primjenjuju nadražujuće sredstvo koje uzrokuje da se slojevi pleure međusobno slijepe.

Nakupljanje tekućine uzrokovano rakom poplućnice može biti teško liječiti jer se tekućina često brzo ponovo nakuplja. Dreniranje (odstranjivanje) tekućine i primjena antitumorskih lijekova ponekad sprječavaju daljnje nakupljanje tekućine. U prsnom košu može se ostaviti mala cijev kako bi se tekućina povremeno mogla ispustiti u posebne boce pod vakuumom. No ako se tekućina i dalje nakuplja, od pomoći može biti brtvljenje pleuralnog prostora izazivanjem sljepljivanja oba lista poplućnice (pleurodeza). Pleurodeza se vrši tako da se sva tekućina odstrani kroz cijev (dren), a zatim se u pleuralni prostor uštrca nadražujuća tvar koja izaziva iritaciju poplućnice, npr. otopina doksiciklina, bleomicin ili talk. Nadražujuće sredstvo izaziva sljepljivanje dvaju listova poplućnice, čime više ne ostaje prostora za dodatno nakupljanje tekućine. Pleurodeza se može obaviti i torakoskopski.

Hilotoraks

Cilj liječenja kilotoraksa jest zaustaviti istjecanje limfe iz limfnog voda. Takvo liječenje može se sastojati od kirurškog zahvata, kemoterapije ili zračenja (radioterapije) tumora koji sprječava protok limfe.

Politika privatnosti