Multipla skleroza (MS)

Autor: Michael C. Levin, MD

Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

Prijevod: Berislav Ruška, dr. med.

U multiploj sklerozi, dijelovi mijelina (supstance koja pokriva većinu živčanih vlakana) i podležeća živčana vlakna u mozgu, optičkim živcima i leđnoj moždini oštećeni su ili uništeni.

Uzrok je nepoznat, ali mogao bi uključivati napad imunološkog sustava na tkiva vlastitog tijela (autoimuna reakcija).
U većine osoba s multiplom sklerozom razdoblja relativno dobrog zdravlja izmjenjuju se s epizodama pogoršanja simptoma, ali se s vremenom multipla skleroza postupno pogoršava.
Ljudi mogu imati problema s vidom i abnormalne osjete, a pokreti mogu biti slabi i nespretni.
Obično liječnici dijagnosticiraju multiplu sklerozu na temelju simptoma te rezultata fizičkog pregleda i snimanja magnetskom rezonancijom.
Liječenje uključuje kortikosteroide, lijekove koji pomažu spriječiti imunološki sustav da napadne mijelinsku ovojnicu i lijekove za ublažavanje simptoma.
Nema utjecaja na životni vijek osim ako je poremećaj vrlo težak.

Pojam "multipla skleroza" odnosi se na mnoga područja ožiljkavanja (skleroze) koja su posljedica razaranja tkiva omotanog oko živaca (mijelinske ovojnice). To se uništenje naziva demijelinizacija. Ponekad su oštećena i živčana vlakna koja šalju poruke (aksoni). S vremenom se mozak može smanjiti zbog uništenja aksona.

U Sjedinjenim Državama, do oko 400.000 ljudi, uglavnom mladih odraslih osoba, ima multiplu sklerozu. Svake se godine dijagnosticira oko 10.000 novih slučajeva.

Širom svijeta, više od 2 milijuna ljudi ima multiplu sklerozu.

Multipla skleroza najčešće započinje u dobi između 20-te i 40-te godine, ali može započeti u bilo koje vrijeme između 15-te i 60-te godine. Nešto je češća među ženama. Multipla skleroza rijetka je kod djece.

Većina osoba s multiplom sklerozom ima razdoblja relativno dobrog zdravlja (remisije) naizmjenično s razdobljima pogoršanja simptoma (pojačanja ili relapsa). Relapsi mogu biti blagi ili mogu onesposobiti bolesnika. Oporavak je tijekom remisije dobar, ali često nepotpun. Dakle, tijekom vremena multipla skleroza polako se pogoršava.

Uzroci

Uzrok je multiple skleroze nepoznat, ali vjerojatno objašnjenje je da su oboljeli u ranoj dobi izloženi virusu (moguće herpesvirusu ili retrovirusu) ili nekoj nepoznatoj tvari koji na neki način potiču imunološki sustav da napadne vlastito tkivo (autoimune reakcije). Autoimuna reakcija dovodi do upale koja oštećuje mijelinsku ovojnicu i podležeća živčana vlakna.

Čini se da geni imaju ulogu u multiploj sklerozi. Na primjer, imati roditelja ili brata ili sestru s multiplom sklerozom povećava rizik od obolijevanja nekoliko puta. Također je vjerojatnije da će se multipla skleroza razviti kod osoba s određenim genetskim markerima na površini njihovih stanica. Takvi markeri (koji se nazivaju humani leukocitni antigeni) pomažu tijelu u razlikovanju vlastitog od stranog i na taj način ono zna koje je tvari potrebno eliminirati.

Okoliš također igra ulogu u multiploj sklerozi. Mjesto gdje ljudi provode prvih 15 godina života utječe na njihove šanse za razvoj multiple skleroze. Učestalost je sljedeća:

U otprilike 1 od 2.000 osoba koje odrastaju u umjerenoj klimi
U samo 1 od otprilike 10.000 osoba koje odrastaju u tropskoj klimi
Mnogo rjeđe kod osoba koje odrastaju blizu ekvatora

Ove razlike mogu biti povezane s razinama vitamina D. Kada je koža izložena suncu, tijelo stvara vitamin D. Dakle, ljudi koji odrastaju u umjerenim klimatskim uvjetima mogu imati nižu razinu vitamina D. Osobe s niskom razinom vitamina D imaju veću vjerojatnost za razvoj multiple skleroze. Također, kod osoba koje su oboljele i imaju nisku razinu vitamina D, čini se da se simptomi češće javljaju i da su teži. Ali kako vitamin D štiti od bolesti nije poznato.

Mjesto gdje ljudi žive kasnije u životu - bez obzira na klimu - ne mijenja njihove šanse za razvoj multiple skleroze.

Čini se da i pušenje cigareta također povećava šanse za razvoj multiple skleroze. Razlog je nepoznat.

Jeste li znali...

Provođenje prvih 15 godina života u umjerenoj (a ne tropskoj) klimi povećava rizik od multiple skleroze.
Tri četvrtine osoba s multiplom sklerozom nikada ne treba invalidska kolica.

Simptomi

Simptomi se uvelike razlikuju, od osobe do osobe i s vremena na vrijeme u jednoj osobi, ovisno o tome koja su živčana vlakna demijelinizirana:

Ako živčana vlakna koja nose senzorne informacije postanu demijelinizirana, nastaju problemi sa senzacijama (senzorni simptomi).
Ako živčana vlakna koja prenose signale na mišiće postanu demijelinizirana, nastaju problemi s pokretima (motorički simptomi).

Vrste multiple skleroze

Multipla skleroza može nepredvidivo napredovati i regredirati. Međutim, postoji nekoliko tipičnih obrazaca simptoma:

Relapsno-remitirajući oblik: Relapsi (kada se simptomi pogoršavaju) izmjenjuju se s remisijama (onda kada se simptomi smanje ili se ne pogoršavaju). Remisije mogu trajati mjesecima ili godinama. Relapsi se mogu pojaviti spontano ili mogu biti izazvani infekcijom kao što je gripa.
Primarno progresivni oblik: Bolest napreduje postupno, bez remisija ili očitih relapsa, iako mogu postojati privremeni platoi tijekom kojih bolest ne napreduje.
Sekundarno progresivni oblik: Ovaj oblik počinje s relapsima koji se izmjenjuju s remisijama (relapsno-remitirajući oblik), nakon čega slijedi postupna progresija bolesti.
Progresivno relapsni oblik: Bolest napreduje postupno, ali progresija je isprekidana iznenadnim relapsima. Ovaj je oblik rijedak.

U prosjeku, oboljeli imaju otprilike jedan relaps svake 2 godine, ali učestalost značajno varira.

Rani simptomi multiple skleroze

Nejasni simptomi demijelinizacije u mozgu ponekad počinju mnogo prije postavljanja dijagnoze. Najčešći rani simptomi su sljedeći:

Trnci, obamrlost, bol, peckanje i svrbež u rukama, nogama, trupu ili na licu, a ponekad i smanjen osjet dodira
Gubitak snage ili spretnosti u nozi ili ruci, koja može postati ukočena
Smetnje vida

Vid može postati zatamnjen ili zamućen. Ljudi uglavnom gube sposobnost vidjeti kada gledaju ravno naprijed (centralni vid). Manje je pogođen periferni (bočni) vid. Osobe s multiplom sklerozom također mogu imati sljedeće probleme s vidom:

Internuklearnu oftalmoplegiju: Oštećena su živčana vlakna koja koordiniraju oči kada se kreću vodoravno (pogled s jedne strane na drugu). Jedno oko se ne može pomaknuti prema sredini, što uzrokuje dvostruki vid kod pogleda prema suprotnoj strani od zahvaćenog oka. Neoštećeno oko može imati nevoljne kretnje, kretati se brzo i opetovano u jednom smjeru, a zatim se polako vraćati natrag (simptom koji se zove nistagmus).
Optički neuritis (upala vidnog živca): Vid može biti djelomično izgubljen u jednom oku, a bol se javlja kod pomicanja oka.

Hod i ravnoteža mogu biti zahvaćeni. Zanašanje i vrtoglavica su uobičajeni, kao i umor.

Pretjerana toplina - na primjer toplo vrijeme, vruća kupka ili tuš, vrućica - mogu privremeno pogoršati simptome.

Kada je zahvaćena stražnja strana kralježnične moždine u vratu, savijanje vrata prema naprijed može uzrokovati strujni udar ili osjećaj peckanja koji struji niz leđa, niz obje noge, niz jednu ruku ili niz jednu stranu tijela (reakcija zvana Lhermitteov znak). Obično, osjećaj traje samo trenutno i nestaje kada se vrat ispravi. Nerijetko, osjećaj ostaje sve dok vrat ostaje savijen prema naprijed.

Kasniji simptomi multiple skleroze

Kako multipla skleroza napreduje, pokreti mogu postati drhtavi, nepravilni i nedjelotvorni. Oboljeli mogu postati djelomično ili potpuno paralizirani. Slabi mišići mogu se nehotice stezati (što se naziva spastičnost), ponekad uzrokujući bolne grčeve. Slabost i spastičnost mišića mogu ometati hod, s vremenom ga onemogućujući, čak i uz hodalicu ili neki drugi pomoćni predmet. Neki ljudi su ograničeni na invalidska kolica. Ljudi koji ne mogu hodati mogu razviti osteoporozu (smanjena gustoća kosti).

Govor može postati spor, nerazgovjetan i neodlučan.

Osobe s multiplom sklerozom mogu postati nesposobne kontrolirati emocionalne reakcije i mogu se neprikladno smijati ili plakati. Depresija je česta pojava, a razmišljanje može biti blago narušeno.

Multipla skleroza često utječe na živce koji kontroliraju mokrenje ili crijevnu pokretljivost. Kao rezultat toga, većina ljudi s multiplom sklerozom ima problema s kontrolom mjehura, kao što su sljedeće:

česti i jaki nagoni za mokrenjem
nevoljno ispuštanje urina (urinarna inkontinencija)
poteškoće sa započinjanjem mokrenja
nemogućnost potpunog pražnjenja mjehura (urinarna retencija)

Zadržana mokraća može biti plodno tlo za bakterije, što povećava vjerojatnost razvoja infekcija mokraćnog sustava.

Oboljeli također mogu biti konstipirani ili, povremeno, nehotice ispuštati stolicu (fekalna inkontinencija).

Rijetko, kasnije u bolesti, razvije se demencija.

Ako relapsi postanu češći, oboljeli postaju sve teže onesposobljeni, ponekad trajno.

Uobičajeni simptomi multiple skleroze

Dio tijela	Primjeri
Živci (koji utječu na osjećaj)	Utrnulost Trnci Smanjen osjet dodira Bol ili pečenje Svrbež
Oči	Dvoslike Djelomičan ili potpun gubitak vida i bol u jednom oku Zatamnjen ili zamagljen vid Nemogućnost da se vidi kod gledanja ravno naprijed Neusklađeni pokreti očiju
Genitalni organi	Poteškoće postizanja orgazma Nedostatak osjeta u području genitalija Kod muškaraca, erektilna disfunkcija
Mišići i koordinacija	Slabost i nespretnost Poteškoće u hodanju ili održavanju ravnoteže Tremor Neusklađeni pokreti Ukočenost, nemir i neuobičajen umor
Crijeva i mokraćni mjehur	Problemi kontrole mokrenja i stolice Zatvor
Govor	Spor, nerazgovjetan i neodlučan govor
Raspoloženje	Promjene raspoloženja Neprimjeren ushit ili prevrtljivost (euforija) Depresija Nemogućnost kontroliranja emocija (npr. plač ili smijeh bez razloga)
Mentalna funkcija	Suptilno ili očigledno mentalno oštećenje Gubitak pamćenja Loše prosuđivanje Dekoncentriranost
Drugo	Zanašanje ili vrtoglavica

Dijagnoza

Liječnička procjena
Magnetska rezonancija
Ponekad dodatni testovi

Budući da se simptomi uvelike razlikuju, liječnici možda neće prepoznati poremećaj u njegovim ranim fazama. Liječnici posumnjaju na multiplu sklerozu kod mlađih ljudi koji iznenada razviju zamagljen vid, dvostruki vid ili probleme s kretanjem i abnormalne osjete u različitim dijelovima tijela. Promjenjivi simptomi i obrazac relapsa i remisija podržavaju dijagnozu. Oboljeli bi trebali jasno opisati sve simptome koje su imali svom liječniku, osobito ako simptomi nisu prisutni kada posjete svog liječnika.

Kada liječnici sumnjaju na multiplu sklerozu, temeljito procjenjuju živčani sustav (neurološki pregled) tijekom kliničkog pregleda. Pregledavaju stražnji dio oka (mrežnica) pomoću oftalmoskopa. Optički disk (mjesto gdje se optički živac spaja s mrežnicom) može biti neuobičajeno blijed, što ukazuje na oštećenje vidnog živca.

Magnetska rezonancija (MR) je najbolji test za otkrivanje multiple skleroze. Obično otkriva područja demijelinizacije u mozgu i leđnoj moždini. Međutim, MR ne može utvrditi je li demijelinizacija već dugo prisutna i stabilna ili je vrlo nedavna i još uvijek napreduje. MR ne može odrediti ni je li potrebno hitno liječenje. Stoga liječnici ubrizgavaju gadolinij (paramagnetski kontrastni agens) u krvotok prije MR-a. Gadolinij pomaže razlikovati područja nedavne demijelinizacije i aktivne upale od područja dugotrajne demijelinizacije. Ove informacije mogu pomoći liječnicima u planiranju terapije.

Ponekad se demijelinizacija otkrije kada se MR radi iz drugog razloga, prije nego što multipla skleroza uzrokuje bilo kakve simptome.

Dodatni testovi

Dijagnoza multiple skleroze može biti jasna na temelju trenutnih simptoma, anamneze relapsa i remisija, fizičkog pregleda i MR-a. Ako dijagnoza nije jasna obavit će se drugi testovi kako bi se dobile dodatne informacije:

Lumbalna punkcija: Uzima se uzorak cerebrospinalne tekućine koji se analizira. Sadržaj proteina u tekućini može biti veći od normalnog. Koncentracija antitijela može biti visoka, a specifičan uzorak antitijela (pod nazivom oligoklonske trake) prisutan je u većine osoba s multiplom sklerozom.
Evocirani potencijali: Za ovaj test, senzorni podražaji, kao što su bljeskajuća svjetla, koriste se za aktiviranje određenih područja mozga, a električni odgovori mozga se bilježe. Kod osoba s multiplom sklerozom odgovor mozga na podražaje može biti spor jer demijelinizirana živčana vlakna ne mogu normalno provoditi živčane impulse. Ovaj test također može otkriti blago oštećenje vidnog živca.

Drugi testovi mogu pomoći liječnicima u razlikovanju multiple skleroze od poremećaja koji uzrokuju slične simptome kao što su AIDS, tropska spastična parapareza, vaskulitis, artritis vrata, Guillain-Barréov sindrom, nasljedne ataksije, lupus, Lajmska bolest, ruptura kralježničnog diska, sifilis, i ciste kralježnične moždine (siringomijelija). Na primjer, mogu se napraviti testovi krvi kako bi se isključila Lajmska bolest, sifilis, AIDS, tropska spastična parapareza i lupus, a slikovni testovi mogu pomoći da isključiti artritis vrata, rupturu kralježničnog diska i siringomijeliju.

Prognoza

Kakve učinke ima multipla skleroza i koliko brzo napreduje značajno i nepredvidivo varira. Remisije mogu trajati mjesecima pa i do 10 godina ili više. Međutim, neke osobe, kao što su muškarci koji razvijaju poremećaj u srednjim godinama i koji imaju česte napade, mogu brzo postati onesposobljeni. Ipak, oko 75% osoba koje imaju multiplu sklerozu nikada ne trebaju invalidska kolica, a za oko 40% njih normalne aktivnosti nisu narušene.

Pušenje cigareta može ubrzati napredovanje bolesti.

Osim ako je multipla skleroza vrlo teška, životni vijek je obično nepromijenjen.

Liječenje

Kortikosteroidi
Lijekovi koji pomažu spriječiti imunološki sustav da napadne mijelinske ovojnice
Mjere za kontrolu simptoma

Nijedno liječenje multiple skleroze nije jednoliko učinkovito.

Kortikosteroidi

Za akutni napadaj najčešće se koriste kortikosteroidi. Vjerojatno rade na način da suzbijaju imunološki sustav. Daju se kratko vrijeme kako bi se olakšali trenutni simptomi (kao što je gubitak vida, snaga ili koordinacija) ako simptomi ometaju funkcioniranje. Na primjer, prednizon se može uzimati na usta, ili se metilprednizolon može davati intravenski. Iako kortikosteroidi mogu skratiti relapse i usporiti progresiju multiple skleroze, oni progresiju ne zaustavljaju.

Kortikosteroidi se rijetko koriste dugoročno jer mogu imati mnoge nuspojave, kao što su povećana osjetljivost na infekcije, dijabetes, povećanje tjelesne težine, umor, osteoporoza i čirevi. Kortikosteroidi se uvode i dokidaju prema potrebi.

Lijekovi koji pomažu u kontroli imunološkog sustava

Lijekovi koji pomažu spriječiti imunološki sustav od napadanja mijelinskih ovojnica obično se također koriste. Ovi lijekovi pomažu smanjiti broj budućih relapsa. Oni uključuju sljedeće:

Injekcije interferona-beta smanjuju učestalost relapsa i mogu pomoći u odgađanju invaliditeta.
Injekcije Glatiramer acetata mogu imati slične koristi za osobe s ranom blagom multiplom sklerozom.
Natalizumab je monoklonsko protutijelo koje se primjenjuje intravenski u infuziji jednom mjesečno. On je učinkovitiji od drugih lijekova u smanjenju broja relapsa i sprečavanju daljnjeg oštećenja u mozgu. Međutim, natalizumab može povećati rizik od rijetke, fatalne infekcije mozga i leđne moždine (progresivne multifokalne leukoencefalopatije).
Fingolimod, teriflunomid i dimetilfumarat mogu se koristiti za liječenje multiple skleroze koja se javlja u relapsnom obliku. Ovi lijekovi se mogu uzimati usta. Fingolimod i dimetilfumarat također povećavaju rizik od progresivne multifokalne leukoencefalopatije, iako je rizik mnogo manji nego kod natalizumaba.
Okrelizumab je monoklonsko protutijelo koje se koristi za liječenje multiple skleroze koja se javlja u relapsnom ili primarno progresivnom obliku. Daje se kao infuzija u venu svakih 6 mjeseci. Može izazvati infuzijske reakcije, koje mogu uključivati osip, svrbež, otežano disanje, oticanje grla, vrtoglavicu, nizak krvni tlak i ubrzan rad srca.
Alemtuzumab (koristi se za liječenje leukemije), također monoklonsko protutijelo, djelotvoran je u liječenju multiple skleroze koja se javlja u relapsnim oblicima (relapsno-remitentni oblik i progresivno relapsni oblik). Daje se intravenski. Međutim, povećava rizik od ozbiljnih autoimunih poremećaja i određenih vrsta raka. Stoga se alemtuzumab obično koristi samo kada je liječenje s dva ili više drugih lijekova bilo neučinkovito.
Mitoksantron, kemoterapijski lijek, može smanjiti učestalost relapsa i usporiti progresiju bolesti. Daje se samo do 2 godine, i to samo kada drugi lijekovi ne djeluju, jer može dovesti do oštećenja srca.
Imunoglobulini, primjenjeni intravenski jednom mjesečno, povremeno pomažu kada su drugi lijekovi nedjelotvorni. Imunoglobulini se sastoje od protutijela dobivenih iz krvi ljudi s normalnim imunološkim sustavom.

Lijekove koji povećavaju rizik od progresivne multifokalne leukoencefalopatije (natalizumab, fingolimod i dimetilfumarat) koriste samo posebno obučeni liječnici. Također, osobe koje ih uzimaju moraju se periodično provjeravati na znakove progresivne multifokalne leukoencefalopatije. Krvni testovi na JC virus, koji uzrokuje progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju, provode se periodično. Ako osoba koja uzima natalizumab razvije progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju, može se izvršiti izmjena plazme radi brzog uklanjanja lijeka.

Ostale terapije:

Izmjenu plazme preporučuju neki stručnjaci za teške relapse koji nisu kontrolirani kortikosteroidima. Međutim, benefiti izmjene plazme nisu do kraja utvrđeni. Za ovaj tretman, krv se izdvaja, iz nje se uklanjaju abnormalna protutijela, a krv se zatim vraća u tijelo.

Transplantacija matičnih stanica, u centrima koji su specijalizirani za transplantaciju matičnih stanica, može biti donekle korisna za teške oblike bolesti koje se teško liječe.

Kontrola simptoma

Drugi lijekovi mogu se koristiti za ublažavanje ili kontrolu određenih simptoma:

Mišićni spazmi: Mišićni relaksanti baklofen ili tizanidin
Problemi s hodanjem: Dalfampridin, uzima se oralno, kako bi se hodanje poboljšalo
Bol zbog poremećaja u živcima: Antiepileptici (kao što su gabapentin, pregabalin ili karbamazepin) ili ponekad triciklički antidepresivi (kao što je amitriptilin)
Tremor: Beta-blokator propranolol
Umor: Amantadin (lijek za liječenje Parkinsonove bolesti) ili, rjeđe, lijekovi za liječenje pretjerane pospanosti (kao što su modafinil, armodafinil ili amfetamin)
Depresija: Antidepresivi kao što su sertralin ili amitriptilin, psihoterapija, ili kombinacija.
Urinarna inkontinencija: Oksibutinin, tamsulosin, ili drugi lijek za inkontinenciju, ovisno o tipu inkontinencije
Konstipacija: Redovito uzimanje laksativa i sredstava za omekšavanje stolice

Osobe s urinarnom retencijom mogu naučiti kako se kateterizirati i tako isprazniti mjehur.

Opće mjere

Osobe s multiplom sklerozom često mogu održavati aktivan način života, iako se lako mogu umoriti i možda neće moći pratiti zahtjevan raspored. Ohrabrenje i uvjeravanje mogu pomoći.

Redovita tjelovježba kao što je vožnja bicikla, hodanje, plivanje ili istezanje smanjuje spastičnost i pomaže u održavanju kardiovaskularnog, mišićnog i psihičkog zdravlja.

Fizikalna terapija može pomoći u održavanju ravnoteže, sposobnosti hodanja i rasponu pokreta te može pomoći smanjiti spastičnost i slabost. Ljudi bi trebali hodati samostalno što je duže moguće. Time se poboljšava njihova kvaliteta života i pomaže spriječiti depresija.

Izbjegavanje visokih temperatura - na primjer, izbjegavanje toplih kupki ili tuševa - može pomoći jer toplina može pogoršati simptome. Ljudi koji puše trebali bi prestati.

Budući da ljudi koji imaju niske razine vitamina D imaju tendenciju prema težem obliku multiple skleroze i zato što uzimanje vitamina D može smanjiti rizik od razvoja osteoporoze, liječnici obično preporučuju da oboljeli uzimaju vitamin D kao dodatak prehrani. Istražuje se može li dodatno uzimanje vitamina D usporiti napredovanje multiple skleroze.

Oboljeli koji postaju slabi i nesposobni za kretanje mogu razviti dekubituse, tako da oni i njihovi skrbnici moraju posebno paziti da spriječe nastanak dekubitusa.

Ako su oboljeli onesposobljeni, radni terapeuti, fizioterapeuti i logopedi mogu pomoći u rehabilitaciji. Oni mogu pomoći ljudima da nauče funkcionirati unatoč smetnjama uzrokovanim multiplom sklerozom. Socijalni radnici mogu preporučiti i pomoći organizirati potrebne usluge i opremu.

Više informacija

Multiple Sclerosis Association of America (MSAA)
National Multiple Sclerosis Society