Trenutačni detalji o financiranju i dostupnosti medicinske skrbi u Sjedinjenim Državama ostaju neriješeni. Čitatelj se poziva na Centers for Medicare & Medicaid Services i The Henry J. Kaiser Family Foundation za najnovije informacije.
(Vidi također Pregled pokrivenosti zdravstvene skrbi za starije osobe.)
Medicare je program zdravstvenog osiguranja koji pomaže starijim osobama pri plaćanju zdravstvenih usluga. Financira ga savezna vlada, koja pruža detaljne informacije o programu na www.medicare.gov. U 2018. godini Medicare je pokrio oko 57 milijuna ljudi. Od toga je 85% bilo starije od 65 godina. Mlađe osobe s određenim poteškoćama također su obuhvaćene Medicareom.
Različiti dijelovi Medicare-a pomažu pokriti troškove određenih usluga:
Izvorni Medicare (koji se ponekad naziva planom naknade za uslugu, jer plaća pružateljima naknadu za svaku pruženu uslugu) ima 2 dijela:
-
Dio A: Stacionarna bolnička skrb, hospicijska skrb, ustanove za njegu (pod određenim okolnostima)
-
Dio B: Usluge liječnika i drugih zdravstvenih djelatnika i izvanbolnička skrb, uključujući određenu medicinsku opremu
Izvorni Medicare dostupan je u cijeloj državi i njime se upravlja preko privatnih tvrtki nazvanih Medicare Administrative Contractors. Potpuni opis usluga A i B dijela i drugih odredaba (nazvanih Medicare & You) dostupan je na www.medicare.govili pozivom na 800-633-4227.
Neobavezni planovi Medicare-a(financiraju se preko Medicare-a, ali ih kreiraju i njima upravljaju privatni osiguratelji)
-
Dio C: Medicare Advantage (niz alternativa originalnom Medicare koje uključuju planove unaprijed predviđene skrbi, organizirane planove preko preferiranog pružatelja usluga i privatne planove na principu naknade za uslugu)
-
Dio D: Lijekovi na recept
Svaka država ima Državni program pomoći u zdravstvenom osiguranju koji ljudi mogu pozvati za pomoć u razumijevanju i odabiru planova Medicare, razumijevanju računa i rješavanju odbijanja plaćanja ili žalbi.
Pravo na Medicare
Ljudi obično imaju pravo na Medicare ako
su stariji od 65 godina
su na dijalizi ili su imali transplantaciju bubrega
mlađe su od 65 godina, ali s određenim invaliditetom
imaju amiotrofnu lateralnu sklerozu
osobe koje su mlađe od 65 godina i koje ispunjavaju uvjete za invalidsko osiguranje najmanje protekla 24 mjeseca mogu imati pravo na Medicare.
Odbitci i participacije
Medicare plaća samo za usluge koje smatra prikladnima (nazvane pokrivene usluge). Za svaku pokrivenu uslugu, Medicare ima ono što se naziva dopuštenim iznosom naknade. Dopušteni iznos naknade je maksimalni iznos koji će Medicare dopustiti davateljima zdravstvene skrbi da naplate od osobe koje imaju Medicare. Međutim, Medicare ne plaća sve dopuštene naknade za pokrivene usluge. Prvi put kada je određena usluga potrebna, ljudi obično moraju platiti mali fiksni iznos (koji se naziva odbitak) prije nego što Medicare plati bilo što. Ako ljudi nakon isteka određenog vremena ponovno trebaju istu uslugu, moraju platiti još jedan odbitak. Nakon što je odbitak plaćen, ljudi obično također moraju platiti određeni postotak troškova (naziva se participacija) svaki put kada koriste uslugu. Na primjer, u 2020. godini, odbitak za ambulantne usluge (kao što je posjet liječnika) iznosi 183 dolara za kalendarsku godinu, a participacija za svaku uporabu većine ambulantnih usluga je 20% dopuštene naknade. Ovaj aranžman znači da ljudi plaćaju prvih 198 dolara svojih ambulantnih računa. Zatim, za ostatak godine, plaćaju 20% dopuštenih pristojbi svaki put kada koriste uslugu, a Medicare plaća 80%. Kada se kalendarska godina završi, proces počinje ispočetka, a ljudi moraju platiti drugi odbitak za usluge koje se koriste te godine.
Medicare dopunsko osiguranje
Neki ljudi imaju dopunsko osiguranje (Medigap) koje im pomaže platiti Medicare participacije i druge medicinske troškove koji nisu pokriveni Medicareom. Ovo osiguranje ponekad daje bivši poslodavac te osobe kao dio mirovine. Drugi ljudi kupuju dopunsko zdravstveno osiguranje od privatnih osiguravajućih društava.
Budući da Medicare i Medigap ne pokrivaju dugotrajnu skrb, neki kupuju odvojeno osiguranje kako bi platili dugotrajnu skrb. Odluka o kupnji osiguranja za dugotrajnu njegu djelomično ovisi o tome hoće li ljudi trebati pomoć za plaćanje dugotrajne skrbi i mogu li si priuštiti plaćanje premije.
Osobe s niskim primanjima i malo imovine mogu imati pravo na dopunsko pokriće putem programa Medicaid koji financira vlada.
Izvorni Medicare plan (Dijelovi A i B)
Originalni Medicare dostupan u cijeloj zemlji i njime upravljaju privatne tvrtke nazvane "Medicare Administrative Contractors" i funkcionira na principu naknade za uslugu. Ima dva dijela:
Dio A (koji se često naziva bolničko osiguranje) obuhvaća bolničke usluge i neke ambulantne usluge koje su obično potrebne kratko vrijeme nakon boravka u bolnici.
Dio B (koji se često naziva i zdravstveno osiguranje) obuhvaća ambulantne usluge, uključujući liječničke naknade.
Izvorni Medicare plaća određeni iznos - koji smatra uobičajenim i razumnim iznosom - za svaku uslugu koju pokriva. Prema Dijelu B, liječnici mogu odabrati da ih izravno plaća Medicare (po obavljenom pregledu) i primaju 80% dopuštenog iznosa naknade izravno iz Medicarea i 20% doplatka od pacijenta (nakon odbitka). Liječnici koji prihvaćaju Medicare moraju sami podnijeti zahtjev u roku od godine dana nakon što pruže uslugu. Međutim, ljudi bi trebali voditi računa o pravovremenom podnošenju zahtjeva jer Medicare ne može primijeniti plaćanja na odbitke naroda dok se ne podnese zahtjev.
Uz izvorni Medicare, izbor liječnika i bolnice nije ograničen. Neki liječnici ne prihvaćaju iznos koji Medicare uplaćuje kao punu isplatu (tj. Ne prihvaćaju "dodjelu pregleda" upućenu iz Medicare). Moguće da naplaćuju uslugu više nego što Medicare plaća. Ovi liječnici mogu naplatiti dodatnih 15% od iznosa odobrenog u Medicareu. (Liječnici koji naplaćuju više od dodatnih 15% mogu biti kažnjeni.) Plaćanje dodatnih troškova odgovornost je bolesnika. Međutim, neki liječnici zahtijevaju da ljudi plate račun i podnesu zahtjev za nadoknadu od strane Medicare. Stoga bi ljudi trebali unaprijed pitati liječnika prihvaćaju li Medicare kao potpunu isplatu.
Dio A
Upis u dio A automatski je u dobi od 65 godina za ljude koji već primaju naknade za socijalno osiguranje ili su korisnici benefita iz programa željezničkog umirovljenja u trajanju od 4 mjeseca ili više. Takvim se osobama Medicare kartica šalje otprilike 3 mjeseca prije 65. rođendana. Ostali i osobe koje nastave raditi nakon 65. godine života trebaju se upisati u Dio A tijekom otvorenog upisa (6-mjesečno razdoblje koje počinje 3 mjeseca prije njihovog 65. rođendana i završava 3 mjeseca poslije). Upis nakon tog razdoblja često se više naplaćuje.
Dio A plaća se iz poreza i automatski se odbija svakog mjeseca s plaće (kao i za socijalno osiguranje). Stoga zaposlene osobe s dovoljno radnog staža ne moraju plaćati mjesečne doprinose za dio A. Oni ljudi koji nemaju zadovoljene uvjete, ponekad moraju kupiti dio A.
Dio A pomaže u plaćanju sljedećeg:
Bolnička njega
Njega specijaliziranoj ustanovi za njegu, ali samo ako su usluge potrebne svakodnevno nakon minimalnog 3-dnevnog boravka u bolnici
Njega u kući
Njega u hospiciju, ali samo za ljude koji se bliže kraju života
Za osobe koje su vezane za kućne uvjete i trebaju medicinsku njegu ili rehabilitaciju, dio A pomaže u plaćanju njege u kući, uključujući pomoć u osobnoj njezi (kao što je kupanje, odlazak u kupaonicu i odijevanje). Dio A njegu u kući ili dugotrajnu skrb koja ne uključuje kvalificiranu njegu medicinske sestre.
Kada je u pitanju hospicijska skrb je, hospiciji koriste sve pogodnosti Medicare-a (i Medicaid-a).
Dio A plaća za pruženu skrb na temelju perioda pogodnosti. Za bolničku njegu, period počinje s danom prijema u bolnicu i završava 60 nakon otpusta iz bolnice. Kod prijema u bolnicu bolesnici plaćaju odbitak, a Medicare plaća većinu drugih troškova (). Ako se bolesnik ponovno hospitalizira nakon isteka 60 dana od otpusta, mora se platiti novi odbitak. Ne postoji ograničenje broja perioda pogodnosti. Ako boravak u bolnici traje duže od 60 dana, ljudi plaćaju postotak troškova. Troškovi su sljedeći:
Za dane od 1 do 60: mogućnost odbitka za svaki period pogodnosti (1,408 USD u 2020.)
Za dane od 61 do 90: Doplata od jedne četvrtine dnevnog odbitka ($ 352 u 2020)
Za dane 91 i dalje (nazvane rezervni dani), ali ne više od 60 dana u životu: participacija u iznosu jedne polovine odbitka ($ 704 USD na dan u 2020)
Nakon potrošenih svih 60 dana, bolesnici plaćaju cjelokupni trošak liječenja
Za boravak u kvalificiranoj ustanovi za njegu, Medicare plaća usluge samo ako boravak započne odmah ili kratko nakon otpusta iz bolnice. Medicare obično pokriva sve troškove boravka kraćeg od 20 dana. Medicare pokriva dio troškova za sljedećih 80 dana, ali pacijenti moraju platiti participaciju (176 USD dnevno). Nakon toga, pacijenti moraju platiti puni iznos.
Dio B
Ovaj dio nije obavezan. Ljudi ispunjavaju uvjete za Dio A, ispunjavaju uvjete i za Dio B. Ljudi koji se odluče upisati mogu kupiti osiguranje dijela B za naknadu koja se plaća svaki mjesec. Naknada se obično odbija od njihovih uplata za socijalno osiguranje, umirovljenja željezničkih pruga ili civilne službe. Najbolje vrijeme za prijavu na dio B je tijekom otvorenog upisa. Inače, stope mogu biti veće. U 65. godini života neki ljudi i dalje rade, ili njihov bračni partner još uvijek radi. Mnogi od tih ljudi imaju zdravstveno osiguranje preko poslodavca ili poslodavca njihovih supružnika. Ove osobe imaju mogućnost odgođenog upisa, što im omogućuje da se kasnije upišu u dio B, ali po stopi otvorenog upisa. Stopa otvorenog upisa za dio B mijenja se svake godine. U 2020, stopa je 144.60 dolara mjesečno po osobi, ali je veća ako je godišnji prihod bio više od 87.000 dolara za samce ili više od 174.000 dolara za osobe u braku koji podnose zajedničku poreznu prijavu. Te se stope kreću od 202,40 do 491,60 dolara, ovisno o dohotku ljudi.
Dio B pomaže u plaćanju mnogih usluga i potrošnog materijala koji se u ambulantnom liječenju i koje su medicinski potrebne, kao što su sljedeće:
Naknade za usluge liječnika
Posjeti hitnoj službi
Ambulantna kirurgija (bez noćenja u bolnici)
Prijevoz vozilom hitne pomoći kada druge vrste prijevoza mogu biti nesigurne
Rehabilitacija
Dijagnostički testovi
Ambulantna skrb o mentalnom zdravlju
Medicinska oprema koja se može višekratno koristiti, kao što su invalidska kolica ili druga pomagala za kućnu upotrebu (vidi popis opreme na Medicare.gov)
Dio B može platiti zdravstvenu zaštitu u kući za ljude koji su vezani za kućne uvjete, a dio A ne. Ako se preporuča kirurški zahvat, dio B pomaže platiti drugo mišljenje i, ako se mišljenja razlikuju, treće mišljenje. Za osobe s dijabetesom dio B plaća neke troškove praćenja razine šećera (glukoze) u krvi. Dio B pomaže plaćanje dijela preventivne skrbi. Primjeri su godišnje cjepivo protiv gripe i testovi probira kao što su mamografija, Papa test, mjerenja gustoće kostiju i testovi probira za rak prostate i rak debelog crijeva. Pomaže plaćati testove za glaukom za osobe koje su pod povećanim rizikom, na primjer crnci i osobe starije od 50 godina, osobe koje imaju dijabetes ili imaju osobe koje boluju od glaukoma u obitelji
Ograničenja dijelova A i B
Ni dio A niti dio B ne obuhvaćaju sljedeće:
Privatnu medicinsku sestru
Telefon i televizija u bolnici
Privatnu sobu (osim ako je to medicinski potrebno)
Većinu lijekova na recept i sve lijekove bez recepta
Osobnu njegu u kući ili u staračkom domu, osim ako osobe ne trebaju stručnu njegu medicinske sestre ili rehabilitaciju
Slušna pomagala
Skrb o vidu
Oralnu higijenu
Njegu izvan Sjedinjenih Država, osim u određenim okolnostima
Eksperimentalne procedure
Neke dijelove preventivne njege
Plastičnu kirurgiju
Većinu usluga kiropraktičara
Akupunktura
Medicare Advantage (dio C)
Medicare Dio C (Medicare Advantage) omogućuje osobama uključivanje u privatni plan zdravstvenog osiguranja umjesto originalnog Medicare-a na principu naknade za uslugu (Dijelovi A i B). Za ovaj plan, Medicare plaća drugim organizacijama, kao što su osiguravajuća društva ili bolnički sustavi pružanje njege. Dio C dostupan je u mnogim područjima SAD-a. Planovi iz dijela C variraju od države do države.
Većina Medicare Advantage planova su planovi unaprijed predviđene skrbi. Međutim, neki su neograničeni, privatni planovi na principu naknade za uslugu. U tim planovima ljudi mogu birati bilo kojeg liječnika ili bolnicu, a sam plan plaća dio troškova. Međutim, privatna tvrtka, a ne Medicare, odlučuje koliko košta usluga, tako da troškovi mogu biti viši nego kada se koristi izvorni plan Medicare.
Planovima unaprijed predviđene skrbi upravlja organizacija za održavanje zdravlja (HMO) ili preferirana organizacija davatelja usluga (PPO).
U HMO-ima ljudi biraju liječnika primarne zdravstvene zaštite unutar mreže HMO-a. (Mreža uključuje liječnike, klinike i bolnice koje je HMO odabrao i ugovorio da skrbi za svoje članove.) Liječnik primarne zdravstvene zaštite može uputiti ljude na druge zdravstvene djelatnike po potrebi. Davatelji usluga moraju biti dio HMO mreže kako bi HMO pokrio njegu. Iznimka je hitna pomoć kada su ljudi izvan svojeg područja.
U PPO-ima, ljudi mogu, u nekim granicama, izabrati liječnike izvan mreže PPO-a. No mjesečna naknada za PPO-e je veća od one za HMO-ove.
Neki HMO-i nude mogućnost POS-a za dodatnu mjesečnu naknadu. Kao iu PPO-ima, osobe s ovom opcijom mogu izabrati neke liječnike izvan HMO-ove mreže, a HMO plaća dio troškova.
Medicare Dio C pruža sve usluge obuhvaćene dijelovima A i B, uključujući preventivnu skrb. Neki planovi nude koordinaciju skrbi, niže odbitke i participacije (ili izostanak istih), kao i pogodnosti koje nisu pokrivene izvornim planom Medicare. Na primjer, planovi iz dijela C mogu pomoći pri plaćanju lijekova na recept, naočala, slušnih pomagala i procjene od strane interdisciplinarnog tima koji je specijaliziran za brigu o starijim osobama. Osobe koje imaju Medicare Dio C i dalje plaćaju mjesečnu naknadu za Dio B i možda će morati platiti dodatnu mjesečnu naknadu za dodatne pogodnosti. Iznos ovisi o planu koji odaberu. Međutim, dodatna naknada je i dalje obično manja od one za dopunski Medigap plan.
Kada odlučuju o opcijama Medicare-a, ljudi bi trebali razmotriti što žele u smislu direktnih troškova, dodatnih pogodnosti, izbora liječnika, praktičnosti i kvalitete.
Medicare Dio D
Medicare Dio D pomaže u pokrivanju troškova lijekova na recept. Da bi dobili dio D, ljudi se moraju prijaviti za njega (upisati se) i platiti traženu mjesečnu premiju. Upis uključuje odabir plana koji je osigurala tvrtka za osiguranje ili druga tvrtka koja radi u programu Medicare. Postoji više od 1.600 planova dostupnih u cijeloj zemlji. Najbolje vrijeme da se ljudi upišu u Dijelu D je kada prvi put steknu pravo na Medicare. Ako se kasnije upišu i nisu imali drugi usporedivi plan za pokriće droge tijekom tog vremena, njihova mjesečna premija povećava se za dodatnih 1% za svaki mjesec koji odgađaju.
Pokriveni lijekovi
Svaki plan ima popis lijekova koje pokriva - naziva se formulom. Lijekovi koje pokriva svaki plan variraju, ali popis mora sadržavati najmanje dva učinkovita lijeka u kategorijama i razredima lijekova koji se najčešće propisuju za osobe koje koriste Medicare. Svaki plan može izmijeniti popis lijekova koje pokriva. Plan koji pokriva drogu jedne godine možda neće pokriti neke od njih sljedeće godine. Također, liječnici mogu propisati nove lijekove koji nisu obuhvaćeni planom. Stoga, ljudi moraju pregledati svoj plan svake godine kako bi se osiguralo da plan i dalje zadovoljava njihove potrebe.
Naknade standardnog dijela D
Medicare je definirao standardni plan pogodnosti. Tvrtke moraju ponuditi plan koji je najmanje jednak vrijednosti. Mnoge tvrtke također nude poboljšane planove koji pružaju više pokrivenost (kao što je niža deductible ili ne deductible), ali ti planovi imaju veće mjesečne premije.
Medicare ne pokriva sve troškove lijekova. U 2018. standardna naknada Dijela uključuje sljedeće troškove:
Godišnji odbitak: Prije primitka bilo kakve naknade, ljudi moraju platiti odbitak, koji može varirati između planova, ali ne može premašiti 405 USD.
Participacije: Iznos koji osoba plaća za svaki recept nakon odbitka (ako je primjenjivo) je ili participacija (određeni iznos) ili suosiguranje (postotak troškova). Neki Medicare recept lijekovi planovi imaju različite razine (zove tiers) co-plaćanja ili co-osiguranje, s različitim troškovima za različite vrste lijekova.
Nedostatak pokrivenosti: Nakon prvih 3.750 dolara troškova lijekova, ljudi moraju platiti veći postotak troškova lijekova (35% za lijekove s markom i 44% za generičke lijekove). Oni plaćaju taj postotak dok njihova ukupna isplata drogom ne bude jednaka 5.000 dolara. Ovaj ukupni ukupni iznos uključuje odbitne stavke i doplatak.
Smanjena participacija: Kada ukupna isplata lijekova iz džepa iznosi 5.000 USD, Medicare plaća većinu dodatnih troškova lijeka do kraja godine.
Dio D premije
Mjesečne premije razlikuju se ovisno o tome gdje ljudi žive, imaju li standardnu ili poboljšanu pokrivenost i koji osiguravatelji koriste. Premije se također mogu razlikovati ovisno o razini dohotka, kao i odbici i participaciji. U prosjeku, ljudi plaćaju premiju od oko 43 dolara mjesečno. No, osim mjesečne premije, osobe čiji je prihod iznad određenog iznosa također plaćaju naknadu za prilagodbu od 13 do 75 dolara mjesečno, ovisno o prihodima. Naknade za prilagodbu počinju kada ljudi imaju godišnji prihod od više od 85.000 dolara, ili, za vjenčane osobe koje podnose zajednički, više od 170.000 dolara. Za osobe s vrlo niskim godišnjim prihodom i malo imovine, troškovi Dijela D mogu biti niži ili ništa, a financijska pomoć s premijama, odbitnim stavkama i participacijama može biti dostupna.
Kako Medicare dio D radi*faza | Iznos osiguranog člana plaća tijekom faze | Okidač za pomicanje na sljedeću fazu |
|---|
*Prikazani podaci su za 2018. godinu i mogu se razlikovati nakon te godine. |
†Za brendirane lijekove obično postoji popust od oko 50% cijene. Taj se iznos računa kao dio vlastitog troška koji će ljudima pomoći da prije iziđu iz pokrivenosti. |
1. odbitna | Svi troškovi lijekova | Upoznajte plan odbitka ($ 0 - $ 405) |
2. Početno pokriće | Fiksna participacija ili suosiguranje | Dosegnite 4,020 USD pokrivenih troškova lijekova (koji se smatraju plaćanjima iz džepa plus iznosi plaćeni osiguranjem) |
3. jaz pokrivenosti (rupa za krafne) | Generički lijekovi: 25% Lijekovi marke: ne više od 25% | Doprijeti do 6.350 USD u troškovima vlastitog džepa (uključuje troškove za pokrivene lijekove plaćene od početka godine plus vrijednost popusta† primljene na lijekove s robnom markom u ovoj fazi) |
4. Katastrofalno pokrivanje | Generički lijekovi: veći od 3,6 USD ili 5% Lijekovi s robnom markom: veći od 8,95 USD ili 5% | |
Svake godine proces počinje nanovo, a ljudi moraju platiti još jedan odbitak.
Troškovi ne ostaju isti iz godine u godinu. Premije, odbitne stavke, doplate i ograničenja potrošnje izvan džepa mogu se mijenjati godišnje.
TEMPO
Program sveobuhvatne skrbi za starije osobe (PACE) još je jedna opcija Medicare koja je osmišljena kako bi pružila sveobuhvatniju, bolje integriranu zdravstvenu skrb za starije osobe. U nekim se područjima zemlje PACE programi nazivaju i LIFE programi (Život neovisnosti starijih osoba). Ovaj program koristi sredstva iz Medicare i Medicaid. Kao vrsta upravljane skrbi može zahtijevati mjesečnu naknadu. Od srpnja 2019. u 31 državi postoje 129 PACE programa.
PACE je namijenjen starijim ljudima koji su dovoljno krhki da trebaju skrb u staračkom domu. Međutim, cilj PACE-a je omogućiti starijim osobama da žive što dulje kod kuće. U PACE-u, interdisciplinarni tim procjenjuje potrebe sudionika, razvija plan skrbi i osigurava svu potrebnu zdravstvenu skrb. Uključuje medicinsku i stomatološku skrb, dnevni boravak odraslih osoba (uključujući prijevoz do i od objekta), zdravstvenu i osobnu njegu kod kuće, lijekove na recept, socijalne usluge, rehabilitaciju, obroke, savjetovanje za prehranu i bolničku i dugotrajnu njegu kada je to potrebno.
Više informacija