Angina je privremena bol u grudima ili osjećaj pritiska koji se javlja dok srčani mišić ne prima dovoljno kisika.
-
Osoba s anginom ima nelagodu ili pritisak ispod prsne kosti.
-
Angina se obično javlja kao odgovor na napor i popušta u mirovanju.
-
Liječnici dijagnosticiraju anginu na temelju simptoma, elektrokardiografije i slikovnih testova.
-
Liječenje može uključivati nitrate, beta-blokatore, blokatore kalcijevih kanala i perkutanu koronarnu intervenciju ili operaciju premoštenja koronarnih arterija.
U Shedinjenim Američkim Državama, oko 10 milijuna ljudi ima anginu, simptom značajne koronarne bolesti srca, a novih slučajeva ima oko 500 000 godišnje. Angina se razvija kod žena u kasnijoj dobi nego kod muškaraca.
Uzroci
Srčani mišić treba stalnu opskrbu krvlju bogatom kisikom. Koronarne arterije, koje se odvajaju od aorte odmah po polazištu iz srca, isporučuju ovu krv. Obično se angina javlja kada radno opterećenje srca (i potreba za kisikom) premašuje sposobnost koronarnih arterija da daju dovoljnu količinu krvi srcu. Koronarni protok krvi može biti ograničen kada su arterije sužene (vidi Pregled koronarne arterijske bolesti). Sužavanje je obično rezultat masnih naslaga u arterijama (ateroskleroza), ali može biti i rezultat spazma koronarnih arterija. Neodgovarajući protok krvi u bilo kojem tkivu naziva se ishemija.
Kada je angina uzrokovana aterosklerozom, ona se najčešće javlja tijekom tjelesnog napora ili emocionalnog uznemirenja, koji uzrokuju da srce radi jače i povećavaju potrebu za kisikom. Ako je arterija dovoljno sužena (obično za više od 70%), angina se može pojaviti čak i u mirovanju, kada su zahtjevi na srce minimalni.
Teška anemija povećava vjerojatnost pojave angine. U anemiji, broj crvenih krvnih stanica (koje sadrže hemoglobin - molekulu koja prenosi kisik) ili količina hemoglobina u stanicama je ispod normale. Zbog toga se smanjuje opskrba srčanog mišića kisikom.
Neuobičajeni uzroci
Sindrom X je oblik angine koji nije uzrokovan ni spazmom niti bilo kakvim očitim začepljenjem u velikim koronarnim arterijama. Privremeno sužavanje manjih koronarnih arterija može biti odgovorno, barem kod nekih ljudi. Razlozi privremenog sužavanja su nepoznati, ali mogu uključivati kemijsku neravnotežu u srcu ili abnormalnosti u funkcioniranju malih arterija (arteriola). Ovaj sindrom se ponekad naziva srčani sindrom X kako bi se razlikovao od drugog poremećaja koji se također naziva sindrom X (metabolični sindrom ili sindrom od inzulinske otpornosti).
Drugi neuobičajeni uzroci angine uključuju sljedeće:
Ova stanja povećavaju radno opterećenje srca, a time i količinu kisika potrebnu srčanom mišiću. Kada je potreba za kisikom veća od opskrbe, javljaju se naginozne tegobe. Abnormalnosti aortnog zalistka mogu smanjiti protok krvi kroz koronarne arterije, jer se otvori koronarnih arterija nalaze odmah iza zalistka.
Klasifikacija
Noćna angina je angina koja se javlja noću, za vrijeme spavanja.
Stabilna angina je bol u prsima ili nelagoda koja se obično javlja s aktivnošću ili stresom. Epizode boli ili nelagode izazivaju slične ili uvijek iste razine aktivnosti ili stresa.
Angina dekubitus je angina koja se javlja kada osoba leži (ne nužno samo noću) bez vidljivog uzroka. Angina dekubitus nastaje zato što gravitacija redistribuira tekućine u tijelu. Ova preraspodjela uzrokuje da srce jače radi.
Varijantna angine rezultat je spazma jedne od velikih koronarnih arterija na površini srca. Naziva se varijantnom jer je karakterizira bol tijekom odmora, a ne tijekom napora, te specifičnim promjenama otkrivenim elektrokardiografijom (EKG) tijekom epizode angine.
Nestabilna angina odnosi se na anginu u kojoj se mijenja obrazac simptoma. Budući da su karakteristike angine u određenoj osobi obično konstantne, svaka promjena - kao što je jača bol, češći napadi ili napadi s manje napora ili tijekom odmora - je ozbiljna. Takva promjena obično odražava naglo sužavanje koronarne arterije jer je ateroma pukao ili je nastao ugrušak. Rizik od srčanog udara je visok. Nestabilna angina se smatra akutnim koronarnim sindromom.
Simptomi
Najčešće, osoba osjeća anginu kao pritisak ili bol ispod prsne kosti. Ljudi često osjete taj osjećaj kao neugodu ili težinu, a ne kao bol. Nelagodnost se također može pojaviti u ramenu ili s unutarnje strane ruku, u leđima, te u grlu, čeljusti ili zubima.
Kod starijih osoba simptomi mogu biti različiti i stoga se lako previde. Na primjer, manje je vjerojatno da će se bol pojaviti ispod prsne kosti. Bol se može pojaviti u leđima i ramenima i može se pogrešno pripisati artritisu. Nelagodnost, nadutost i plinovi se mogu pojaviti u području želuca, osobito nakon obroka (jer je potrebna dodatna krv za probavu). Ljudi mogu pogrešno takvu nelagodu pripisati probavnim smetnjama ili čiru na želucu. Čini se da podrigivanje olakšava ove simptome. Također, starije osobe koje imaju konfuziju ili demenciju mogu imati poteškoća u komuniciranju da imaju bol.
Simptomi mogu biti vrlo različiti kod žena. Žene imaju veću vjerojatnost da osjete peckanje ili osjetljivost u leđima, ramenima, rukama ili čeljusti.
Tipično, angina se javlja u naporu, ne traje više od nekoliko minuta, a nestaje u mirovanju. Neki ljudi doživljavaju anginu s predvidljivim stupnjem napora. Kod drugih ljudi, epizode se događaju nepredvidivo. Često je angina teža u naporu nakon obroka. Teža je i po hladnom vremenu. Hodanje po vjetru ili kretanje iz tople sobe na hladni zrak može izazvati anginu. Emocionalni stres također može uzrokovati ili pogoršati anginu. Ponekad doživljavanje jake emocije tijekom odmora ili loš san tijekom spavanja može uzrokovati anginu.
Tiha ishemija
Ne uzrokuje svaka ishemija simptome angine. Ishemija bez angine se naziva tihom ishemijom. Liječnici ne razumiju zašto je ishemija ponekad bez simptoma, a neki i sumnjaju u njezin značaj. Međutim, većina stručnjaka smatra da je tiha ishemija ozbiljna kao i ishemija s anginom.
Dijagnoza
Liječnici dijagnosticiraju anginu, uglavnom na temelju opisa simptoma osobe. Klinički status i elektrokardiografija (EKG) ne pridonose mnogo postavljanju dijagnoze, čak i tijekom anginoznog napadja i kod ljudi s opsežnom koronarnom bolesti. Tijekom napada, broj otkucaja srca može se blago povećati, krvni tlak može porasti, a stetoskopom liječnici mogu čuti promjenu otkucaja srca. EKG može otkriti promjene u električnoj aktivnosti srca.
Kada su simptomi tipični, liječnici obično lako postavljaju dijagnozu. Vrsta boli, njezina lokalizacija i povezanost s naporom, obrocima, vremenom i drugim čimbenicima pomažu liječnicima da postave dijagnozu. Prisutnost čimbenika rizika za koronarnu arterijsku bolest također pomaže u postavljanju dijagnoze.
Liječnici mogu obaviti i neke druge testove kako bi procijenili koliko je adekvatna krvna opskrba srčanog mišića i utvrdili je li koronarna arterijska bolest prisutna i koliko je opsežna.
Test opterećenja
Test opterećenjas (također se naziva i ispitivanjem funkcionalnog kapaciteta) temelji se na načelu da ako su koronarne arterije samo djelomično blokirane, srce može imati adekvatnu opskrbu krvlju kada se osoba odmara, ali ne kada srce naporno radi. U testu opterećenja, srce se izlaže naporu vježbanjem (naprimjer, hodanje na traci za trčanje ili vožnja bicikla). Ljudima koji ne mogu raditi takve vježbe daju se stimulansi koji ubrzavaju srce. Tijekom testa opterećenja, stalno se prati EKG i traže abnormalnosti koje upućuju na ishemiju.
Nakon testa opterećenja, liječnici često provode točnije, ali skuplje testove, kao što su ehokardiografija i radionuklidno snimanje kako bi dokazali postajanje ishemije. Ovi postupci mogu pomoći liječnicima odrediti je li potrebna koronarografija ili premoštenje koronarne arterije (CABG).
Ehokardiografija
U ehokardiografiji se koriste ultrazvučni valovi za stvaranje slika srca (ehokardiograma). Ovom procedurom dobivamo podatke o veličini srca, pokretljivosti srčanog mišića, protoku krvi kroz srčane zaliske i funkciji samih zalistaka. Ehokardiografija se izvodi u mirovanju i tijekom napora. Kada je prisutna ishemija, gibanje lijeve klijetke je nenormalno.
Koronarografija
Za angiografiju koronarnih arterija koriste se X-zrake nakon ubrizgavanja kontrasta. Koronarografija, najtočniji postupak za dijagnosticiranje bolesti koronarnih arterija, može se obaviti i kada je dijagnoza nejasna. Koronarografijom se može procijeniti i je li eventualno potrebno koronarno premoštenje (CABG) ili perkutana koronarna intervencija (PCI). Koronarografijom se također može otkriti spazam arterije.
Kod nekih ljudi koji imaju tipične simptome angine i abnormalne rezultate na testu opterećenja, koronarografijom se ne nađe koronarna bolest. Neki od tih ljudi imaju sindrom X, ali za većinu, izvor simptoma ne uključuje srce.
Kontinuirano praćenje EKG-a
Kontinuiranim praćenjem EKG-a s Holterom mogu se otkriti abnormalnosti koje ukazuju na simptomatsku ili tihu ishemiju ili varijantnu anginu (koja se obično javlja tijekom odmora).
Oslikavanje srca
Kompjutoriziranom tomografijom (CT) se mogu detektirati naslage kalcija u koronarnim arterijama. Količina prisutnog kalcija (skor kalcija) je grubo proporcionalna vjerojatnosti da osoba dobije anginu ili srčani udar. Međutim, budući da naslage kalcija mogu biti prisutne i kod ljudi čije arterije nisu jako sužene, skor kalcija ne predviđa pouzdano potrebu za PCI ili CABG. CT se ne preporučuje za probir kod svih ljudi, djelomično i zato što se ljude izlaže značajnoj količini zračenja.
Multidetektorski CT ili CT angiografija koristi brzi CT skener s mnogo malih detektora kojima se pouzdano prepoznaju suženja koronarnih srterija. Tehnika je neinvazivna i vrlo točna u isključivanju suženja koronarnih arterija kao izvora simptoma osobe (osobito kod onih koji nisu u stanju izdržati test opterećenja ili je rezultat testa opterećenja neuvjerljiv). Također se može upotrijebiti za utvrđivanje jesu li stent ili premosnica začepljene, za prikaz srčane i koronarne venske anatomije te za procjenu sadrži li aterom kalcij. Međutim, tehnika se ne može koristiti kod trudnica ili osoba koje nisu u stanju zadržati dah 15 do 20 sekundi tri ili četiri puta tijekom postupka. Također, budući da test nije adekvatan ako srce brzo kuca, ljudima čija je brzina otkucaja srca iznad 65 otkucaja u minuti daju se lijekovi koji usporavaju rad srca. Osobe koje ne mogu tolerirati takve lijekove ili nisku brzinu otkucaja srca ne mogu ići na ovo testiranje. Ljudi su također izloženi značajnim količinama zračenja.
Oslikavanje srca magnetskom rezonancom (MRI) je vrijedna metoda za evaluaciju srca i velikih krvnih žila koje izlaze iz srca. Ovom tehnikom se izbjegava izlaganje zračenju. U osoba s koronarnom arterijskom bolešću MRI se može koristiti za procjenu suženja arterija, mjerenje protoka krvi u koronarnim arterijama i testiranje koliko dobro srce dobiva kisik. MRI se također može koristiti za procjenu abnormalnosti kretanja srčanih stijenki tijekom stresa (što može značiti lošu opskrbu krvlju u tom području) i mogu li se oporaviti područja srčanog mišića koja su oštećena srčanim udarom (ispitivanje vijabilnosti).
Prognoza
Ključni čimbenici koji mogu pogoršati ishod (prognozu) za osobe koje pate od angine uključuju starost, opsežnu koronarnu arterijsku bolest, dijabetes, druge čimbenike rizika (osobito pušenje), jaku bol i, što je najvažnije, smanjenu sposobnost srca kao crpke (ventrikularna funkcija). Na primjer, što je više koronarnih arterija zahvaćeno ili što je veće začepljenje arterija, to je prognoza lošija. Prognoza je iznenađujuće dobra za osobe sa stabilnom anginom i urednom funkcijom srca. Smanjena sposobnost srca kao crpke dramatično pogoršava prognozu.
Stopa godišnje smrtnosti za osobe s anginom i bez drugih faktora rizika iznosi oko 1,4%. Stopa je veća za osobe s rizičnim čimbenicima kao što su visoki krvni tlak, abnormalan nalaz EKG-a ili prethodni srčani udar, osobito u onih koji imaju dijabetes.
Liječenje
Liječenje započinje pokušajima usporavanja ili preokretanja progresije bolesti koronarnih arterija rješavanjem faktora rizika. Čimbenici rizika, kao što su visoki krvni tlak i visoke razine kolesterola, liječe se odmah. Prestanak pušenja je presudan. Preporučuje se raznovrsna prehrana s niskom razinom masnoće i s niskom razinom jednostavnih ugljikohidrata uz vježbanje (za većinu ljudi). Također se preporučuje gubitak težine, ako je potrebno.
Liječenje angine ovisi djelomično o stabilnosti i ozbiljnosti simptoma. Kada su simptomi stabilni i blagi do umjereni, najučinkovitije liječenje može biti modifikacija rizičnih čimbenika i uporaba određenih lijekova. Ako modifikacija rizičnih čimbenika i terapija lijekovima ne uzrokuju značajno slabljenje simptoma, možda će biti potreban postupak za povećanje prokrvljenosti zahvaćenog područja srca (postupak revaskularizacije). Kada se simptomi naglo pogoršaju, obično se zahtijeva hitna hospitalizacija i procjenjuje se radi li se o akutnom koronarnom sindromu.
Terapija lijekovima
Liječnici koriste nekoliko vrsta lijekova za osobe s anginom. Različiti lijekovi služe za:
Rješavanje napada angine (nitrati)
Sprječavanje pojave angine (beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, ranolazin)
Sprječavanje začepljenja koronarnih arterija (inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima [ACE], blokatori angiotenzina II, statini i antitrombocitni lijekovi)
Nitrati
Nitrati su vrsta lijeka koji širi (proširuje) krvne žile i na taj način povećava protok krvi kroz tu žilu.
Nitroglicerin je vrlo kratkodjelujući nitratni lijek koji širi krvne žile. Uzimanje nitroglicerina obično smanjuje epizodu angine tijekom 1 i pol do 3 minute, a učinak traje 30 minuta. Nitroglicerin se obično uzima kao tableta postavljena ispod jezika (sublingvalna primjena) ili kao sprej koji se udiše kroz usta. Alternativno, tableta se može staviti pored zubnog mesa. Osobe s kroničnom stabilnom anginom trebaju držati tablete nitroglicerina ili sprej uz sebe u svakom trenutku. Uzimanje nitroglicerina neposredno prije postizanja razine napora za koju se zna da izaziva anginu može biti korisno.
Dugodjelujući nitrati (kao što je izosorbid) uzimaju se na usta 1 do 4 puta dnevno. Nitratni flasteri i paste, u kojima se lijek apsorbira kroz kožu tijekom više sati, također su učinkoviti. Redovito uzimani nitrati dugotrajnog djelovanja mogu izgubiti sposobnost pružanja olakšanja. Većina stručnjaka preporučuje da ljudi ne uzimaju lijek barem kroz razdoblje od 8 do 12 sati svaki dan, obično noću, osim ako se baš tad ne javlja angina. Ovaj pristup pomaže u održavanju dugoročne učinkovitosti lijeka. Za razliku od beta-blokatora, nitrati ne smanjuju rizik od srčanog udara i iznenadne smrti, ali uvelike smanjuju simptome kod osoba s koronarnom bolešću.
Beta-blokatori
Beta-blokatori ometaju djelovanje hormona epinefrina (adrenalina) i norepinefrina (noradrenalina) na srce i druge organe. Ti hormoni stimuliraju srce da brže i snažnije kuca i uzrokuje da se većina arteriola stisne (što uzrokuje povećanje krvnog tlaka). Dakle, beta-blokatori smanjuju otkucaje srca u mirovanju i krvni tlak. Tijekom vježbanja, oni ograničavaju povećanje otkucaja srca i krvnog tlaka i tako smanjuju potražnju za kisikom i smanjuju vjerojatnost pojave angine. Beta-blokatori također smanjuju rizik od srčanog udara i iznenadne smrti, poboljšavajući dugoročni ishod za ljude s koronarnom arterijskom bolešću.
Blokatori kalcijevih kanala
Blokatori kalcijevih kanala sprečavaju sužavanje krvnih žila i mogu spriječiti spazam koronarnih arterija. Osim liječenja stabilne angine, ovi lijekovi su također učinkoviti u liječenju varijantne angine. Svi blokatori kalcijevih kanala smanjuju krvni tlak. Neki od tih lijekova, kao što su verapamil i diltiazem, također mogu smanjiti broj otkucaja srca. Smanjenje krvnog tlaka i otkucaja srca smanjuje potražnju za kisikom i smanjuje vjerojatnost pojave angine. Ovaj učinak može biti koristan mnogim ljudima, osobito onima koji ne mogu uzimati beta-blokatore ili kojima nitrati ne pružaju dovoljno olakšanje.
Inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin i blokatori angiotenzin II receptora
Inhibitori enzima koji pretvara angiotenzin (ACE) i blokatori receptora angiotenzina II često se daju osobama koje imaju dokaz o bolesti koronarne arterije, uključujući anginu. Ti lijekovi sami po sebi ne liječe anginu, ali mogu smanjiti krvni tlak (a time i rad srca kako bi pumpalo krv) i također smanjuju rizik od srčanog udara i smrti zbog bolesti koronarnih arterija.
Statini
Statini su lijekovi koji snižavaju razinu LDL kolesterola u krvi, vrstu kolesterola koji može uzrokovati koronarnu arterijsku bolest. Ovi lijekovi smanjuju mogućnost srčanog udara, moždanog udara i smrti.
Antitrombocitni lijekovi
Antitrombocitni lijekovi, kao što su aspirin, tiklopidin, klopidogrel, prasugrel i tikagrelor, modificiraju trombocite tako da se ne nakupljaju i ne lijepe na stijenke krvnih žila. Trombociti, koji cirkuliraju u krvi, potiču stvaranje ugruška (tromboza) kada je krvna žila ozlijeđena. Međutim, kada se trombociti skupljaju na ateromima u zidovima arterije, rezultirajući ugrušak može suziti ili blokirati arteriju i rezultirati srčanim udarom.
Aspirin mijenja trombocite nepovratno i smanjuje rizik od smrti od koronarne bolesti. Liječnici preporučuju da većina ljudi koji boluju od koronarne arterije uzimaju aspirin dnevno kako bi se smanjio rizik od srčanog udara. Prasugrel, klopidogrel i tikagrelor dodatno modificiraju trombocite uz aspirin. Jedan od tih lijekova može se koristiti uz aspirin neko vrijeme nakon srčanog udara ili PCI kako bi se smanjile šanse za budući srčani udar. Antitrombocitni lijek se obično daje i osobama s anginom ako ga smiju uzimati. Na primjer, ne daju se ljudima koji imaju poremećaj krvarenja.
Više informacija o određenim lijekovima za koronarnu bolest srca možete naći i u drugim dijelovima ovog Priručnika (vidi tablicu Lijekovi za liječenje koronarne bolesti srca).
Postupci revaskularizacije
Ljudi koji i dalje imaju anginu unatoč uporabi preventivnih lijekova ponekad imaju koristi od postupaka koji otvaraju ili zamjenjuju (premošćuju) koronarne arterije. Ovi postupci su postupci revaskularizacije i uključuju:
Ove invazivne tehnike su učinkovite, ali su samo mehaničke mjere za ispravljanje trenutnog problema. Oni ne zaustavljaju napredovanje osnovne bolesti. Ljudi i dalje trebaju mijenjati čimbenike rizika.
Perkutana koronarna intervencija
PCI se često preferira u odnosu na CABG jer je manje invazivna, iako nije prikladna za svaku situaciju. PCI se obično preferira kada je zahvaćena samo jedna ili dvije arterije, a blokirano područje nije jako dugo. Međutim, nova tehnologija i sve veće iskustvo omogućuju liječnicima da koriste PCI za sve više i više ljudi.
Premoštenje koronarne arterije
CABG je vrlo učinkovito za ljude koji imaju anginu i koronarnu arterijsku bolest. Može poboljšati toleranciju tjelesnog napora, ublažiti simptome i smanjiti potreban broj ili dozu lijekova. CABG je najkorisniji bolesnicima koji imaju tešku anginu koja se ne ublažava lijekovima, sa srcem koje normalno funkcionira, koji nisu preboljeli srčani udar i bez drugih stanja koji bi operativni zahvat mogli učiniti rizičnim (kao što je kronična opstruktivna plućna bolest). Za takve ljude, CABG koji nije učinjen u hitnim slučajevima nosi rizik od smrti od 1% ili manje i rizik od oštećenja srca (kao što je srčani udar) tijekom operacije manje od 5%. Oko 85% ljudi ima potpuno ili drastično olakšanje simptoma nakon operacije.