Iskašljavanje krvi iz dišnih putova naziva se hemoptiza. Količina iskašljane krvi može varirati od nekoliko krvavih tračaka pomiješanih s normalnim ispljuvkom do velike količine čiste krvi. Ovisno o uzroku hemoptize, mogu se pojaviti i drugi simptomi, kao što su povišena temperatura (vrućica) i otežano disanje.
Uzroci
Premda hemoptiza može biti zastrašujuća, većina uzroka se ne pokaže ozbiljnim. Ispljuvak prošaran krvlju (sukrvav sputum) česta je pojava kod mnogih manjih respiratornih bolesti, kao što su infekcije gornjih dišnih putova (GRI) i virusni bronhitis. Ponekad je uzrok krv iz nosa (epistaksa) koja se slijeva niz grlo i zatim iskašlje. Takva se krv ne smatra hemoptizom.
Česti uzroci
Infekcija je najčešći uzrok (vidi tablicu Neki uzroci i značajke hemoptiza). Kod odraslih su u 70 do 90% slučajeva uzroci:
Kod djece su najčešći uzroci:
Rjeđi uzroci
Rak pluća koji počinje u plućima (primarni rak pluća) važan je uzrok kod pušača starijih od 40 godina. Međutim, rak koji se proširio na pluća odnekud drugdje u tijelu (sekundarni ili metastatski rak) rijetko uzrokuje hemoptizu. Gljivična infekcija koju izaziva Aspergillus (zvana aspergiloza) sve se više prepoznaje kao uzrok, ali nije tako česta kao rak. Tuberkuloza je mogući uzrok.
Drugi uzroci su: krvni ugrušak u arteriji u plućima (plućna embolija i, rjeđe, upala krvnih žila (vaskulitis) u plućima, kao što je Goodpastureov sindrom ili granulomatoza s polangiitisom.
Obilna hemoptiza
Obilna (masivna) hemoptiza označava iskašljavanje više od oko 600 mililitara krvi u roku od 24 sata. Najčešći uzroci su:
Čimbenici rizika
Neka stanja povećavaju rizik da je uzrok hemoptize ozbiljna bolest/poremećaj:
-
infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV) (za Kaposijev sarkom, tuberkulozu i gljivične infekcije)
-
lijekovi koji potiskuju imunološki sustav zvani imunosupresivi (za tuberkulozu i gljivične infekcije)
-
izloženost tuberkulozi (kontakt s oboljelima od TBC-a)
-
dug pušački staž (za rak)
-
nedavna nepokretnost (imobilizacija) ili operacija, rak, ranije zabilježeni ugrušci ili pozitivna obiteljska anamneza za nastanak tromboze (ugrušaka), trudnoća, uzimanje lijekova koji sadrže estrogen i nedavno putovanje na velike udaljenosti (za plućnu emboliju)
Dijagnostička obrada
Sljedeće informacije mogu pomoći ljudima da odluče je li potrebno obratiti se liječniku radi dijagnostičke obrade i da saznaju što mogu očekivati tijekom obrade.
Znakovi upozorenja
Kod osoba s hemoptizom posebno su zabrinjavajući slijedeći simptomi:
-
iskašljavanje velike količine krvi
-
zaduha
-
znakovi značajnog gubitka krvi (slabost, vrtoglavica pri ustajanju, žeđ, znojenje i ubrzani rad srca)
-
slabost ili umor
-
bolesnik već ima traheostomu
Kada posjetiti liječnika
Osobe sa znakovima upozorenja trebaju odmah otići u bolnicu. Osobe bez znakova upozorenja s rizičnim faktorima za ozbiljne bolesti i osobe koje imaju više znakova, a ne samo krvavi ispljuvak, trebale bi posjetiti liječnika za dan ili dva.
Ako pacijent ima samo (su)krvav ispljuvak (što je obično posljedica infekcije gornjih dišnih putova), liječnička obrada nije tako hitna. Pacijenti mogu nazvati liječnika, koji može odlučiti hoće li i koliko brzo biti naručeni na pregled s obzirom na navedene simptome, anamnezu i druge čimbenike. Obično odgoda od nekoliko dana ili tako nešto nije štetna.
Što liječnik radi
Liječnici prvo postavljaju pitanja o simptomima i uzimaju anamnezu, a zatim obavljaju fizikalni pregled. Ono što liječnici saznaju prilikom uzimanja anamnestičkih podataka i pronađu obavljanjem fizikalnog pregleda često upućuje na uzrok i određuje pretrage (testove) koje će možda trebati učiniti (Neki uzroci i značajke hemoptize).
Liječnici pitaju
-
Kad je osoba počela iskašljavati krv?
-
Koliko dugo traje kašalj?
-
Izaziva li kašalj neki posebni podražaj ili okolnost (npr. hladnoća, napor ili se javlja u ležećem položaju)?
-
Koliku je količinu krvi pacijent iskašljao (tragovi krvi u ispljuvku, puna čajna žličica ili puna čaša)?
-
Ima li pacijent druge simptome, kao što su vrućica, mršavljenje, bol u prsima ili bolovi u nogama?
Liječnici moraju utvrditi odakle krv potječe, tj. je li krv stvarno iskašljana (a ne povraćena ili se slijevala niz stražnju stijenku grla zbog krvarenja iz nosa).
Liječnici od bolesnika uzimaju anamnezu (ako već nije poznata) i ispituju ih o rizičnim faktorima koji bi mogli biti uzrok. Anamnestički podatak o čestom krvarenju iz nosa (epistaksa), lakom nastajanju modrica ili bolesti jetre ukazuje na mogući poremećaj zgrušavanja krvi. Liječnici moraju provjeriti koje lijekove osoba uzima kako bi saznali postoje li na tom popisu lijekovi koji inhibiraju zgrušavanje (antikoagulansi).
Pri fizikalnom pregledu liječnici provjeravaju vitalne znakove kako bi utvrdili ima li pacijent vrućicu, ubrzan rad srca ili ubrzano disanje, te vrše pretrage koje pokazuju je li razina kisika u krvi niska. Obavljaju pregled srca i pluća, traže znakove prepunjenosti vratnih vena, kao što je nabreklost vena, i provjeravaju jesu li natečene noge. Natečenost jedne noge može ukazivati na krvni ugrušak (duboka venska tromboza). Natečenost obiju nogu može ukazivati na zatajenje srca. Liječnici također pregledavaju trbuh (abdomen), kožu i sluznice. Prilikom pregleda od pacijenta se traži da se nakašlje. Ako se u iskašljaju pojavi krv, liječnik treba zabilježiti njenu boju i količinu. Liječnici također trebaju tražiti mjesto krvarenja u nosu i usnoj šupljini.
Anamneza i fizikalni nalazi pomažu liječnicima da otkriju uzrok. Osjećaj postnazalnog cijeđenja ili bilo kakvo krvarenje iz nosa, posebno bez kašlja, može značiti da se iskašljana krv zapravo slijevala iz nosa niz stražnju stijenku ždrijela. Mučnina i povraćanje crnog, smeđeg ili sadržaja poput taloga crne kave obično znači da krv dolazi iz želuca ili crijeva i da je povraćena, a ne iskašljana. Pjenušav ispljuvak, krv svijetlo crvene boje i, ako je količina obilna, osjećaj gušenja obično znači da krv dolazi iz dušnika ili pluća (naziva se prava hemoptiza).
Ako je kašalj tek počeo i ako je osoba inače dobrog zdravlja i nema čimbenike rizika za tuberkulozu, gljivičnu infekciju ili plućnu emboliju, uzrok je obično akutna respiratorna infekcija, npr. bronhitis. Ako je iskašljavanje krvi posljedica bolesti srca ili pluća, toj je osobi gotovo uvijek već dijagnosticirana bolest srca ili pluća. Odnosno, iskašljavanje krvi obično nije prvi simptom bolesti srca ili pluća.
Neki uzroci i značajke hemoptiza
|
Uzrok
|
Uobičajene značajke*
|
Testovi†
|
|---|
|
* Značajke uključuju simptome i rezultate liječničkog pregleda/pretraga. Navedene značajke su tipične, ali nisu uvijek izražene.
|
|
† Ako ljudi imaju hemoptizu, liječnici uvijek urade rendgenski snimak pluća i izmjere razinu kisika u krvi pomoću senzora postavljenog na prst (pulsna oksimetrija).
|
|
CT = kompjutorizirana tomografija.
|
|
Poremećaj zgrušavanja krvi
Uzimanje antikoagulansa (koji se koriste za liječenje plućne embolije, krvnih ugrušaka u nogama ili atrijske fibrilacije ili za smanjenje rizika od stvaranja ugrušaka nakon određenih zahvata na srcu)
Upotreba lijekova koji otapaju ugruške (trombolitički lijekovi, koji se koriste za liječenje srčanog ili moždanog udara)
|
Ponekad krvarenje s drugih mjesta, npr. iz nosa ili probavnog trakta (vidljivo u stolici)
Kod ljudi koji uzimaju antikoagulanse ili trombolitičke lijekove (trombolitike)
Ponekad podaci o poremećajima zgrušavanja krvi u obiteljskoj anamnezi
|
Krvni testovi kojima se procjenjuje sposobnost zgrušavanja krvi
|
|
Bronhiektazije
|
Kronični kašalj i stvaranje sluzi kod osoba s ponavljajućim infekcijama u anamnezi
|
CT prsnog koša visoke rezolucije
Ponekad bronhoskopija
|
|
Bronhitis
|
Akutni: Kašalj koji može ali ne mora pratiti iskašljavanje (produktivan ili neproduktivan), a ponekad i simptomi infekcije gornjih dišnih puteva (npr. začepljenost nosa)
Kronični: Produktivni kašalj većinu dana u mjesecu ili 3 mjeseca u godini 2 godine uzastopno, kod pušača ili kod osoba za koje se zna da imaju kroničnu opstruktivnu plućnu bolest
|
Akutni: Pregled liječnika
Kronični: Rendgenski snimak pluća
|
|
Neke dugotrajne infekcije pluća (tuberkuloza, gljivične infekcije, parazitske infekcije ili sifilis koji pogađa pluća)
|
Vrućica, kašalj, noćno znojenje i mršavljenje kod ljudi za koje se zna da su izloženi infekciji
Često u anamnezi podaci o oslabljenom imunološkom sustavu (imunosupresija) zbog bolesti ili lijekova
|
Rendgenski snimak pluća
CT prsnog koša
Pregled ispljuvka (iskašljaja) ili tekućine iz pluća dobivene pomoću bronhoskopa
|
|
Strano tijelo koje se već duže vrijeme nalazi u bronhima, a nije otkriveno
|
Kronični kašalj (obično kod dojenčadi ili male djece) bez simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava
Ponekad vrućica
|
Rendgenski snimak pluća
Ponekad bronhoskopija
|
|
Zatajenje srca
|
Pjenušav, ružičasti ispljuvak, ponekad s tragovima krvi
Zaduha koja se pogoršava dok pacijent leži na ravnome (bez visokog uzglavlja) ili koja se pojavljuje 1-2 sata nakon što zaspi
Zvukovi koji upućuju na tekućinu u plućima, čuju se kroz stetoskop
Obično oticanje (edemi) nogu
|
Rendgenski snimak pluća
Ponekad krvni test za mjerenje tvari koja se proizvodi kada se srce rastegne (naziva se moždani natriuretički peptid ili BNP)
Ponekad ehokardiografija (UZ srca)
|
|
Apsces pluća
|
Vrućica, obično jedan ili više tjedana
Kašalj, noćno znojenje, gubitak apetita i gubitak težine
|
Rendgenski snimak pluća
Ponekad CT ili bronhoskopija
|
|
Rak pluća
|
Noćno znojenje i mršavljenje
Obično kod sredovječnih ili starijih osoba koje su strastveni pušači
|
Rendgenski snimak pluća
CT
Bronhoskopija
|
|
Upala pluća (pneumonija)
|
Vrućica, osjećaj bolesti, produktivan kašalj i zaduha
Iznenadna pojava boli u prsima kada duboko udahnete
Određeni nenormalan zvuk disanja, čujan kroz stetoskop
|
Rendgenski snimak pluća
|
|
Plućna embolija (iznenadno začepljenje arterije u plućima, obično krvnim ugruškom)
|
Iznenadna pojava oštre boli u prsima koja se obično pojačava pri udahu
Zaduha
Ubrzan rad srca i ubrzano disanje
Često rizični čimbenici za plućnu emboliju, kao što su rak, nepokretnost (kao posljedica prikovanosti za krevet), krvni ugrušci u nogama, trudnoća, uporaba kontracepcijskih pilula (oralni kontraceptivi) ili drugih lijekova koji sadrže estrogen, nedavna operacija ili hospitalizacija, ili pozitivna obiteljska anamneza na plućnu emboliju
|
Specijalne tehnike za snimanje pluća, npr. CT angiografija (CTA) ili ventilacijsko/perfuzijska (V/Q) scintigrafija
|
|
Plućni vaskulitis (npr. Goodpastureov sindrom ili granulomatoza s polangiitisom)
|
Umor i mršavljenje
Ponekad krv u mokraći (hematurija)
Ponekad zaduha
Ponekad oticanje (edemi) nogu
|
Biopsija bubrega ili pluća
Pretrage krvi (hematološki testovi) za otkrivanje protutijela karakterističnih za dotičnu bolest (protutijela protiv bazalne membrane glomerula, protutijela protiv citoplazme neutrofila, tj. ANCA)
|
Testiranje (dijagnostičke pretrage)
Ako je hemoptiza jaka (obilna), trajna ili neobjašnjiva, potrebna je dijagnostička obrada. Ako pacijent iskašljava veliku količinu krvi, potrebno je poduzeti liječenje i stabilizirati njegovo stanje prije nego što se krene s dijagnostičkom obradom (testiranjem).
Obično se rutinski uradi rendgenski snimak pluća. Ako je rendgenska slika pluća nenormalna ili ako osoba ima simptome ili faktore rizika za određenu bolest, radi se kompjutorizirana tomografija (CT) i bronhoskopija. Kod bronhoskopije se u dušnik i bronhe uvede fleksibilna cijev s optičkim vlaknima (fiberbronhoskop) te se dobiva slika unutrašnjosti bronha, što omogućava da se otkrije mjesto krvarenja. Ponekad je potrebno uraditi bronhoskopiju kako bi se dokazalo da se krv iskašljava iz donjih dišnih puteva, te da ne potječe iz nosa, želuca ili crijeva.
Ako se sumnja na plućnu emboliju, liječnici rade CT s radiokontrastnim sredstvom kako bi se prikazale krvne žile (tzv. CT angiografija) ili scintigrafiju pomoću radioaktivnog biljega (tzv. perfuzijska scintigrafija pluća). Ovisno o rezultatima tog pregleda, može se napraviti plućna arteriografija.
Liječnici često provjeravaju je li posrijedi rak pluća, osobito kod pušača starijih od 40 godina (pa čak i kod mlađih pušača ako su počeli pušiti u adolescenciji), čak i ako je ispljuvak samo prošaran krvlju (sukrvav).
Većini pacijenata radi se kompletna krvna slika (KKS) i pretrage krvi koje procjenjuju sposobnost zgrušavanja krvi kako bi se otkrili problemi sa zgrušavanjem krvi.
Unatoč testiranju, uzrok hemoptize ne otkrije se u 30 do 40% slučajeva. Međutim, kada je hemoptiza teška (obilna), obično se uzrok otkrije.
Liječenje
Krvarenje može dovesti do stvaranja ugrušaka koji blokiraju dišne putove i uzrokuju daljnje probleme s disanjem. Stoga, kašalj je važan da bi dišni putovi bili čisti pa ga ne bi trebalo suzbijati sredstvima protiv kašlja (antitusicima).
Hemoptiza može biti blaga i može prestati spontano ili kada se uspješno liječi bolest koja uzrokuje krvarenje (kao što je zatajenje srca ili infekcija).
Ako veliki ugrušak blokira (začepi) glavni dišni put, liječnici će možda morati ukloniti ugrušak pomoću bronhoskopa.
Rijetko je hemoptiza teška (obilna) ili ne prestaje sama od sebe (spontano). Ako je to slučaj, možda će bronhoskop trebati uvesti kroz usta ili nos u dušnik ili dublje u dišne putove kako bi dišni putovi ostali otvoreni.
Ako je izvor krvarenja glavna krvna žila, liječnik može pokušati zatvoriti krvni sud pomoću postupka koji se zove angiografija i embolizacija bronhalne arterije. Pod kontrolom rendgenskih zraka, liječnik uvodi kateter u krvnu žilu, a zatim ubrizgava kemikaliju, fragmente želatinske spužve ili postavlja žičanu zavojnicu kako bi se blokirala krvna žila i tako zaustavilo krvarenje. Ponekad je potrebno uraditi bronhoskopiju ili operaciju kako bi se zaustavilo ozbiljno ili trajno krvarenje, ili je potrebna operacija za uklanjanje bolesnog ili kanceroznog dijela pluća. Ovi visoko rizični postupci koriste se samo kao posljednje rješenje.
Ako poremećaji zgrušavanja doprinose krvarenju, osobi će možda trebati transfuzija plazme, faktora zgrušavanja ili trombocita.
Traneksaminska kiselina, lijek koji se inhalira, može se dati kada hemoptiza ne prestaje spontano ili ne reagira na liječenje osnovnog poremećaja.
Zapamtite
-
Iskašljaj prošaran krvlju (sukrvav) obično je posljedica infekcije dišnog sustava (respiratorne infekcije) i, ako prestane, obično nije razlog za zabrinutost.
-
Infekcija donjih dišnih puteva i strano tijelo najčešći su uzroci u djece.
-
Liječnici moraju razlikovati hemoptizu od krvarenja koje dolazi iz usta, nosa ili grla, te od krvi koja je povraćena.
-
Sukrvavi ispljuvak kod pušača uglavnom zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu.
-
Ljudi koji iskašljavaju velike količine krvi moraju se odmah liječiti i stabilizirati, prije nego što se započne s dijagnostičkim pretragama (testiranjem).