Poremećaji dna zdjelice uključuju ispadanje (prolaps) mokraćnog mjehura, uretre, tankog crijeva, rektuma, maternice ili vagine, uzrokovano slabošću ili ozljedom ligamenata, vezivnog tkiva i mišića zdjelice.
-
Žene mogu osjećati pritisak koji im stvara osjećaj kao da im nešto ispada iz rodnice ili da sjede na lopti, imaju osjećaj punine u zdjelici ili imaju problema s mokrenjem ili pokretima crijeva.
-
Pregled zdjelice se radi dok se žena napinje kako bi abnormalnosti bile što očiglednije.
-
Vježbe za mišiće zdjelice i pesari mogu pomoći, ali može biti potrebna i operacija.
Poremećaji dna zdjelice javljaju se samo kod žena i postaju češći kako žene stare. Tijekom svog života, otprilike 1 od 11 žena treba operaciju zbog poremećaja dna zdjelice.
Dno zdjelice je mreža mišića, ligamenata i tkiva koji djeluju poput viseće mreže koja podupire organe zdjelice: maternicu, rodnicu, mjehur, uretru i rektum. Ako mišići oslabe ili se ligamenti ili tkiva razvuku ili oštete, zdjelični organi ili tanko crijevo mogu pasti dolje i prolabirati u rodnicu. Ako je poremećaj težak, visokog stupnja, organi se mogu probiti skroz kroz otvor rodnice i izvan tijela.
Poremećaji dna zdjelice obično proizlaze iz kombinacije čimbenika.
Sljedeći čimbenici obično pridonose razvoju ovih poremećaja:
-
Rođenje djeteta, osobito ako je dijete rođeno vaginalno
-
Pretilost
-
Ozljeda, koja se može dogoditi tijekom histerektomije (kirurško uklanjanje maternice) ili drugog kirurškog zahvata
-
Starenje
-
Često izvođenje radnji koje povećavaju pritisak u trbuhu, kao što je naprezanje tijekom pražnjenja crijeva ili podizanje teških predmeta
Trudnoća i vaginalni porođaj mogu oslabiti ili rastegnuti neke od potpornih struktura u zdjelici. Poremećaji dna zdjelice češći su kod žena koje su imale nekoliko vaginalnih porođaja, a rizik se povećava sa svakim sljedećim porođajem. Sam porođaj može oštetiti živce, što dovodi do slabosti mišića. Rizik od razvoja poremećaja dna zdjelice bi mogao biti manji s carskim rezom nego s vaginalnim porođajem.
Kako žene stare, potporne strukture u zdjelici mogu oslabiti, što povećava vjerojatnost razvoja prolapsa zdjeličnih organa.
Histerektomija također slabi strukture u zdjelici, što povećava vjerojatnost razvoja prolapsa zdjeličnih organa.
Manje česti čimbenici koji mogu pridonijeti uključuju nakupljanje tekućine unutar abdomena (ascites, koji vrši pritisak na zdjelične organe), poremećaje živaca dna zdjelice, tumore i poremećaje vezivnog tkiva (čvrsto, često vlaknasto tkivo koje je prisutno u gotovo svakom organu, uključujući mišiće, a pruža potporu i elastičnost). Neke žene imaju prirođene defekte koji zahvaćaju ovo područje ili su rođene sa slabim zdjeličnim tkivom.
Vrste i simptomi
Svi poremećaji dna zdjelice su u osnovi hernije, u koje organi nenormalno protrudiraju jer je potporno tkivo oslabljeno.
Različiti tipovi poremećaja dna zdjelice nazvani su prema organu koji je zahvaćen.
-
Stražnja stijenka vagine: Prolaps rektuma (rektocela) ili tankog crijeva (enterocela)
-
Prednji zid vagine: Prolaps mjehura (cistocela) ili uretre (uretrocela)
-
Vrh vagine: Vaginalni (apikalni) prolaps
-
Maternica: Prolaps maternice (uterini prolaps)
Često žena ima više od jednog tipa prolapsa. Kod svih vrsta najčešći simptom je osjećaj težine, punoće ili pritiska u području vagine. Žena može imati osjećaj kao da sjedi na lopti ili da joj maternica, mjehur ili rektum strše vani ili ispadaju iz rodnice.
Kada dno zdjelice propadne: Zdjelični prolaps
Simptomi se obično javljaju kada su žene uspravne, kod naprezanja ili kašljanja te nestaju kada leže i opuštaju se. Za neke žene seksualni odnos je bolan.
Blagi slučajevi mogu ne uzrokovati simptome sve dok žena ne ostari.
Prolaps rektuma (rektocela), tankog crijeva (enterocela), mokraćnog mjehura (cistocela) i uretre (uretrocela) se osobito često javljaju zajedno. Uretrocela i cistocela se gotovo uvijek javljaju zajedno.
Oštećenje dna zdjelice često utječe na urinarni trakt. Kao rezultat toga, žene koje imaju poremećaj dna zdjelice često imaju problema s kontroliranjem mokrenja, što rezultira nevoljnim istjecanjem urina (urinarna inkontinencija) ili problemima s potpunim pražnjenjem mjehura (retencija urina).
Rektocela
Rektocela se razvija kada se rektum spusti i strši u stražnji zid vagine. To je posljedica slabljenja mišićnog zida rektuma i vezivnog tkiva oko rektuma.
Rektocela može otežati crijevnu peristaltiku i može uzrokovati zatvor. Žene možda neće moći potpuno isprazniti crijeva. Neke žene moraju staviti prst u rodnicu i pritisnuti na rektum kako bi uspjele isprazniti crijevo.
Enterocela
Enterocela se razvija kada se tanko crijevo i sluznica trbušne šupljine (peritoneum) ispupče prema dolje, između vagine i rektuma. Najčešće se javlja nakon kirurškog uklanjanja maternice (histerektomija). Enterocela je posljedica slabljenja vezivnog tkiva i ligamenata koji podupiru maternicu ili rodnicu.
Enterocela često ne uzrokuje nikakve simptome. Ali, neke žene imaju osjećaj punine ili pritiska ili boli u zdjelici. Bol se također može osjetiti u donjem dijelu leđa.
Cistocela i cistouretrocela
Cistocela se razvija kada se mokraćni mjehur spusti i strši u prednji zid rodnice. To je posljedica slabljenja vezivnog tkiva i potpornih struktura oko mjehura. Kada se uretrocela i cistocela javljaju zajedno, nazivaju se cistouretrocelom.
Žene s bilo kojim od ovih poremećaja mogu imati urinarnu inkontinenciju.
Prolaps maternice
Kod prolapsa maternice, maternica pada u vaginu. To je obično posljedica slabljenja vezivnog tkiva i ligamenata koji podupiru maternicu. Maternica se može izbočiti na sljedeće načine:
Koliko se dolje maternica spustila niz rodnicu, određuje koliko su teški simptomi.
U početku, prolaps maternice može uzrokovati blage simptome ili biti bez simptoma. Kada se prolaps pogorša, prvi simptom koji većina žena prijavljuje je osjećaj izbočenja na otvoru vagine. Također se može pojaviti bol u donjem dijelu leđa ili u trtičnoj kosti, poteškoće s pokretanjem crijeva i bol tijekom spolnog odnosa, kao i osjećaj težine ili pritiska - osjećaj da organi zdjelice propadaju.
Potpuni prolaps maternice može uzrokovati bol tijekom hodanja. Na izbočenom cerviksu (donji dio maternice) se mogu razviti rane i uzrokovati krvarenje, iscjedak i infekciju.
Žene mogu imati problema s kontroliranjem mokrenja, što rezultira nehotičnim isticanjem urina (urinarna inkontinencija). Ili žene nemaju mogućnost potpunog pražnjenja mjehura ili mokrenja općenito (urinarna retencija).
Može se pojaviti i zatvor.
Prolaps rodnice
Kod prolapsa vagine, gornji dio rodnice pada u donji dio, tako da se rodnica okreće iznutra prema van. Gornji dio može propasti prema dolje samo djelomično ili potpuno, stršeći izvan tijela i uzrokujući totalni vaginalni prolaps. Obično je prisutna i cistocela ili rektocela.
Totalni vaginalni prolaps može uzrokovati bol tijekom sjedenja ili hodanja. Na izbočenoj vagini mogu se razviti rane i uzrokovati krvarenje i iscjedak. Kao i prolaps maternice, prolaps vagine može uzrokovati probleme s mokrenjem. Pražnjenje crijeva također može biti otežano.
Dijagnoza
Liječnici obično mogu dijagnosticirati poremećaje dna zdjelice radeći ginekološki pregled sa spekulumom (instrumentom koji razdvaja zidove rodnice). Liječnik može umetnuti jedan prst u vaginu i jedan prst u rektum, u isto vrijeme, kako bi utvrdio koliko je ozbiljna rektocela ili enterocela.
Od žene se može tražiti da se napne (kao kad ima stolicu) ili da se nakašlje. Pregled se može obaviti i dok žena stoji, s jednom nogom podignutom na stolici. Pritisak koji nastane u zdjelici zbog napinjanja, kašljanja i/ili stajanja, može učiniti poremećaj dna zdjelice očitijim.
Mogu se napraviti dijagnostički postupci kojima se određuje koliko dobro funkcioniraju mokraćni mjehur i rektum. Na primjer, liječnici često mjere količinu urina koju mokraćni mjehur može izdržati bez curenja, količinu urina preostalu u mokraćnom mjehuru nakon mokrenja te brzinu protoka mokraće. Ako žena ima problema s prolaskom urina ili urinarnu inkontinenciju, liječnici mogu koristiti fleksibilnu optičku cijev, kako bi vidjeli unutarnji dio mjehura (postupak koji se naziva cistoskopija) ili uretru (postupak koji se zove uretroskopija). Ovi postupci pomažu liječnicima da odrede koji je oblik liječenja najbolji, lijekovima ili operacijom. Ako mjehur ne funkcionira dobro, žene češće trebaju operaciju.
Ako rane u rodnici ili na grliću maternice krvare ili uzrokuju bol, liječnici će možda trebati uzeti uzorak tkiva i pregledati ga kako bi odredili kakvo liječenje je potrebno.
Liječenje
Opservacija
Vježbe dna zdjelice
Pesar
Kirurgija
Liječenje prolapsa zdjeličnih organa temelji se na simptomima pojedine žene. Liječenje ima za cilj poboljšati kvalitetu života.
Liječnici započinju pomnim praćenjem žene i njenih simptoma.
Ako su simptomi izraženi, liječenje može uključivati vježbe dna zdjelice, pesar i, ako su simptomi teški, operativni zahvat.
Vježbe
Vježbe dna zdjelice, kao što su Kegelove vježbe, mogu smanjiti smetnje, uključujući stresnu inkontinenciju, ali ne utječu na sam prolaps. One su najčešće korisne ako je prolaps blag.
Ove vježbe pomažu jačanjem mišića dna zdjelice. Kegelove vježbe ciljaju mišiće oko vagine, uretre i rektuma - mišiće kojima se zaustavlja mlaz urina. Ovi mišići se čvrsto stisnu, čvrsto drže oko 1 ili 2 sekunde, a zatim opuštaju oko 10 sekundi. Postupno se kontrakcije produžuju na oko 10 sekundi. Vježba se ponavlja oko 10 puta zaredom. Preporučuje se vježbanje nekoliko puta dnevno. Žene mogu izvoditi Kegelove vježbe kada sjede, stoje ili leže.
Neke žene imaju poteškoće kontrahiranja ispravnih mišića. Kako bi utvrdile stišću li ispravne mišiće, žene mogu kontrahirati mišiće dna zdjelice dva ili tri puta tijekom mokrenja. Ako stisnu ispravne mišiće, mlaz urina se zaustavlja. Ako je ženama potrebna dodatna pomoć, može se preporučiti fizikalna terapija zdjeličnog dna.
Terapija dna zdjelice uključuje tehnike koje olakšavaju učenje vježbi, kao što su sljedeće:
Stožasti umeci postavljeni u vaginu, koji pomažu ženama da se usredotoče na kontrakciju ispravnog mišića
Uređaji s biofeedbackom, koji mogu koristiti posebne senzore koji pokazuju kontrakcije mišića dna zdjelice na ekranu računala
Električna stimulacija (zdravstveni stručnjak umeće sondu koja prenosi električnu struju kako bi se postigla kontrakcija točno određenog mišića)
Pesari
Ako prolaps uzrokuje simptome, uređaj koji se naziva pesar može se umetnuti u rodnicu kako bi podržao zdjelične organe. Pesari su osobito korisni za žene koje čekaju na operaciju ili koje ne žele ili ne mogu imati operaciju. Pesar može umanjiti simptome, ali nije lijek.
Pesar može biti u obliku dijafragme, kocke ili koluta. Neki se mogu napuhati. Liječnik pronalazi koji pesar odgovara pojedinoj ženi umetanjem i uklanjanjem različitih veličina dok se ne pronađe ona prava. U nekim zemljama pesari se mogu kupiti u ljekarni bez liječničkog recepta.
Pesar se mora povremeno ukloniti i očistiti sapunom i vodom. Zato se žene uče kako umetati i ukloniti pesar samostalno. Ako to ne mogu učiniti same, ili ako im je draže, mogu povremeno otići u liječničku ordinaciju kako bi se obavilo čišćenje pesara. Neki pesari trebaju se ukloniti prije spolnog odnosa. Također, žena može sama odlučiti ukloniti ga tijekom snošaja. Žene bi također trebale izvaditi pesar preko noći, u redovitim razmacima, prema preporuci svoga liječnika.
Pesari ponekad iritiraju vaginalno tkivo i uzrokuju smrdljiv iscjedak. Iscjedak se ponekad može kontrolirati redovitim čišćenjem pesara, promjenom vrste pesara ili korištenjem vaginalnih krema. Neki liječnici preporučuju korištenje estrogenske kreme za kontrolu iscjedaka.
Žene koje koriste pesar trebale bi povremeno posjetiti svog liječnika, u intervalima koje on preporuči.
Kirurgija
Operacija se radi ako simptomi potraju i nakon što su žene pokušale vježbe dna zdjelice dna i upotrebu pesara. Kirurgija je također opcija za žene koje ne žele koristiti pesar. Operacija se obično obavlja tek nakon što je žena odlučila da više neće rađati.
Koristi se jedan od sljedećih oprativnih pristupa:
Vaginalna kirurgija: Operacija se obavlja pristupom kroz rodnicu, a ne preko trbuha. U takvim slučajevima nije potreban nikakav vanjski rez.
Abdominalna kirurgija: Na trbuhu se pravi jedan ili više rezova.
Općenito, vaginalna operacija uzrokuje manje problema od abdominalnog pristupa, a oporavak je brži.
Abdominalna kirurgija uključuje sljedeće:
Laparotomija: Na trbuhu se radi rez koji je dug 10-15cm.
Laparoskopska operacija: Optička cijev (laparoskop) i kirurški instrumenti uvode se u trbušnu šupljinu kroz nekoliko sitnih rezova u donjem dijelu trbuha.
Pronalazi se oslabljeno područje, te se tkiva oko njega ojačavaju, da spriječe ispadanje organa kroz to oslabljeno područje.
Za rektocele, enterocele, cistocele i cistouretrocele postupci mogu uključivati sljedeće:
Kod ova dva postupka, operacija se obavlja pristupom kroz rodnicu. Ovi postupci ne zahtijevaju rez na trbuhu.
Kod teških prolapsa maternice ili rodnice liječenje može uključivati
Uklanjanje maternice, ako je još uvijek prisutna (histerektomija)
Popravak tkiva koje podupire maternicu i rodnicu (kolporafija)
Popravak tkiva između otvora vagine i anusa (perineorafija)
Također, gornji dio rodnice se obično pričvrsti šavovima na obližnju stabilnu strukturu, kao što je kost ili jaki ligament u zdjelici (fiksacija za sakrospinalni ligament)
Zatvaranje vagine (kolpokleiza) nakon uklanjanja maternice ili dok je maternica još na svome mjestu (nazvano Le Fort postupak)
Kirurgija se odgađa sve dok ne zacijele sve rane na dijelu rodnice koji protrudira.
Tijekom operacije prolapsa, liječnici mogu predložiti korištenje mrežice za popravak prolapsa.
Mogu se koristiti dvije vrste materijala:
Komplikacije kod postavljanja mrežice uključuju bol, erozije područja rodnice ispod kojega je mrežica, infekcije, oštećenje struktura u zdjelici, bol u zdjelici i bol tijekom spolnog odnosa. Ove komplikacije mogu zahtijevati dodatni operativni zahvat kako bi ih se saniralo. Ako prolaps zahtijeva kirurški popravak, žene trebaju pitati svog liječnika da li će se koristiti biološki transplantat ili sintetička mrežica te koji su rizici i koristi jednog i drugog.
Zatvaranje vagine (kolpokleiza) je opcija za žene koje imaju ozbiljan vaginalni prolaps i koje ne planiraju biti seksualno aktivne. Kod ovog postupka uklanja se većina sluznice vagine, a vagina se zatvara. Budući da se ovaj postupak može obaviti brzo i u pravilu nema komplikacija, to može biti dobar izbor za žene koje imaju stanja koja čine operaciju rizičnom (kao što je bolest srca). Također, nakon zatvaranja rodnice, prolaps se vjerojatno neće ponoviti. Međutim, vaginalni odnos više nije moguć.
Nakon kirurškog zahvata popravljanja poremećaja dna zdjelice, često se postavlja urinarni kateter, dok mokraćni mjehur ne počne normalno funkcionirati. Idealno, uklanja se unutar 24 sata.
Vrijeme oporavka ovisi o vrsti operativnog zahvata. Većina žena može postupno nastaviti svoju normalnu tjelesnu aktivnost tijekom razdoblja od nekoliko tjedana, ovisno o operaciji. Podizanje teških predmeta (težih od otprilike 5kg), može ometati oporavak i treba se izbjegavati najmanje 6 tjedana nakon operacije prolapsa zdjeličnih organa.