Peptički ulkus (čir) je okrugla ili ovalna rana na sluznici želuca ili dvanaesnika koja je posljedica "izjedanja" sluznice želučanom kiselinom i probavnih sokova.
-
Peptički ulkusi mogu nastati zbog infekcije s Helicobacter pylori ili zbog upotrebe lijekova koji slabe sluznicu želuca ili dvanaesnika.
-
Nelagoda uzrokovana čirevima dolazi i odlazi, a često se javlja nakon obroka jer se želučana kiselina proizvodi kao odgovor na jelo.
-
Dijagnoza bolesti peptičkog ulkusa temelji se na simptomima boli u želucu i pregledom želuca s fleksibilnom cijevi s kamerom (gornja endoskopija).
-
Antacidi i drugi lijekovi daju se kako bi se smanjila kiselina u želucu, a antibiotici se daju radi eliminacije Helicobacter pylori.
(Vidi također Uvod u gastritis i ulkusnu bolest.)
Čirevi prodiru kroz sluznicu želuca ili dvanaesnika (prvi dio tankog crijeva). Veličinom čir može biti u rasponu od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Čirevi se mogu pojaviti u bilo kojoj dobi, uključujući djetinjstvo, ali su najčešći među odraslim osobama srednje dobi. Gastritis (upala želuca) može se razviti u ulkusnu bolest.
Imena čireva identificiraju njihova anatomska mjesta ili okolnosti pod kojima su se razvili.
Čirevi dvanaesnika, najčešći tip peptičkog ulkusa, javljaju se u prvih nekoliko centimetara dvanaesnika.
Čirevi na želucu su rjeđi i obično se javljaju u donjem dijelu želuca.
Marginalni čirevi su čirevi koji se razvijaju na mjestima pripoja prethodno odstranjnog dijela želuca s tankim crijevom.
Stres čirevi, poput onih koji se javljaju u akutnom stresnom gastritisu, uglavnom su posljedica teške bolesti, opeklina kože ili ozljeda. Stres čirevi nastaju i u želucu i dvanaesniku.
Uzroci
Čir se razvije kada oslabe normalni obrambeni i popravni mehanizmi sluznice želuca ili dvanaesnika, što povećava vjerojatnost oštećenja sluznice želučanom kiselinom.
Dva uvjerljivo najčešća uzroka peptičkih ulkusa su:
H. pylori infekcija je prisutna u 50 do 70% osoba s čirevima dvanaesnika i 30 do 50% osoba s čirevima na želucu. Helicobacter pylori infekcija nije česta u osoba mlađih od 40 godina koje su rođene u SAD-u.
Primjena NSAR uzrokuje više od 50% peptičkih ulkusa. Međutim, većina ljudi koji uzimaju NSAR ne razviju peptički ulkus.
Ljudi koji puše češće razviju čir na želucu nego ljudi koji ne puše, a njihovi čirevi zacjeljuju sporije i postoji veći rizik od njihova vraćanja. Iako alkohol povećava proizvodnju želučane kiseline, pijenje umjerenih količina alkohola ne uzrokuje čireve niti usporava njihovo zacjeljivanje. Psihološki stres može uzrokovati čireve. Liječnici su otkrili veću učestalost ulkusne bolesti u Japanu nakon potresa i u New Yorku nakon terorističkih napada 11. rujna.
Rijedak uzrok čireva je jedna rijetka vrsta tumora koji otpušta hormon nazvan gastrin koji uzrokuje povećanu proizvodnju želučane kiseline (vidi Zollinger-Ellisonov sindrom). Simptomi kancerogenih ulkusa vrlo su slični simptomima nekancerogenih ulkusa. Međutim, kancerogeni ulkusi obično ne reagiraju dobro na liječenje koje se provodi za nekancerozne čireve.
Oko 50 do 60% djece koja imaju čir dvanaesnika imaju bolest peptičkog ulkusa prisutnu u obitelji. Najnoviji podaci ukazuju da je to zbog toga što se H. pylori infekcija prenosi među članovima obitelji. Liječnici sumnjaju da ljudi nasljeđuju povećani rizik od infekcije.
Simptomi
Simptomi peptičkog ulkusa mogu varirati ovisno o mjestu čira i dobi osobe. Primjerice, djeca i stariji ljudi te ljudi s čirevima uzrokovanim upotrebom NSAR-ova mogu imati neuobičajene simptome ili uopće nemaju simptome. U tim slučajevima, čirevi se otkrivaju samo kada se razviju komplikacije.
Najčešći simptom peptičkog ulkusa je
Bol se tipično opisuje kao osjećaj nagrizanja ili pečenja, kao tupa bol ili ponekad kao osjećaj gladi i obično se lokalizira u gornjem dijelu trbuha odmah ispod prsne kosti. Obično se smanjuje nakon uzimanja hrane ili antacida. Tipični čir uglavnom teži zacjeljivanju ali i ponovnom pojavljivanju. Tako se bol može pojavljivati danima ili tjednima, zatim nestati i onda se ponovno vratiti kada se čir ponovno pojavi. Samo oko polovice ljudi s čirom ima tipične simptome.
Simptomi čira na dvanaesniku se većinom prezentiraju prema određenom obrascu pojavljivanja boli i tegoba. Bol je obično odsutna kada se osoba probudi, ali se pojavi sredinom jutra. Pijenje mlijeka ili konzumiranje hrane (koji neutraliziraju želučanu kiselinu) ili uzimanje antacida općenito ublažava bol, ali se bol obično vraća 2 ili 3 sata kasnije. Bol koja budi iz sna tijekom noći je česta pojava. Bol se može javiti jednom ili više puta dnevno u razdoblju od jednog do nekoliko tjedana, a zatim može nestati bez liječenja. Međutim, bol se uglavnom vraća, često unutar prve dvije godine, a nekad i nakon nekoliko godina. Ljudi obično razvijaju obrasce pojavljivanja boli i tegoba i često uče na temelju iskustva kada je vjerojatnost recidiva (povrata bolesti) najizglednija (obično u proljeće i jesen i za vrijeme stresa).
Simptomi čireva na želucu, marginalnih ulkusa i stresnih ulkusa, za razliku od čira na dvanaesniku, ne slijede nikakav obrazac pojavljivanja. Unos hrane može ublažiti smetnje ili čak naprotiv uzrokovati bol. Želučani čirevi ponekad uzrokuju ožiljke i oticanje tkiva (edem) posebice izlaznog dijela želuca, što može otežati prolazak hrane dalje u tanko crijevo. Ova opstrukcija (blokada) može uzrokovati nadutost, mučninu ili povraćanje nakon jela.
Komplikacije
Većina peptičkih ulkusa mogu se izliječiti bez razvitka komplikacija. Međutim, u nekim slučajevima, peptički ulkus može razviti potencijalno opasne za život komplikacije, kao što su
Krvarenje
Krvarenje je najčešća komplikacija čira čak i kada ne uzrokuju bol ( vidi: Krvarenja iz probavnog sustava). Povraćanje jarko crvene krvi ili crvenkasto smeđih grudica djelomično probavljene krvi koje izgledaju kao talog kave (hematemeza) i pojava crne stolice (melena) ili svježe krvave stolice (hematokezija) mogu biti simptomi krvarenja čira. Gubitak krvi može uzrokovati slabost i malaksalost, pad krvnog tlaka kada osoba ustaje, znojenje, žeđ i nesvjesticu. Međutim, male količine krvi u stolici ne moraju biti vidljive, ali ako krvarenje dulje traje, može dovesti do anemije.
Krvarenje također može biti posljedica krvarenja iz drugih dijelova gastrointestinalnog sustava, ali liječnici započinju potragu tražeći uzrok krvarenja u želucu i dvanaesniku. Osim ako krvarenje nije masivno, liječnik koristi endoskop kako bi izveo gornju endoskopiju. Ako se vidi krvareći čir, endoskopom se može čir kauterizirati (toplinom spaliti mjesto krvarenja). Liječnik također može koristiti endoskop za ubrizgavanje tvari koje uzrokuju zgrušavanje i posljedično zaustavljanje krvarenja.
Ako se uzrok ne može pronaći i krvarenje nije ozbiljno, liječenje se provodi uzimanjem lijekova koji smanjuju proizvodnju kiseline, kao što su histamin-2 (H2) blokatori ili inhibitori protonske pumpe. Također, započinje se s infuzijama tekućina na venu i prekida unos hrane na usta, tako da se probavni trakt može odmoriti. Ako navedene mjere ne zaustave krvarenje, potrebna je operacija.
Penetracija (prodiranje)
Čir može proći (penetrirati) kroz mišićni zid želuca ili dvanaesnika (prvi dio tankog crijeva) i nastaviti u susjedni organ, kao što je jetra ili gušterača. Penetracija uzrokuje intenzivnu, prodornu, upornu bol, koja se može osjetiti i u drugom području tijela, ne samo u području čira. Na primjer, može se javiti bol u leđima ukoliko čir dvanaesnika prodre u gušteraču. Ova bol se može pojačati kada osoba promijeni položaj.
Liječnici koriste slikovne pretrage kao što su kompjutorska tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI) za dijagnosticiranje penetracija.
Ako se lijekovima ne postigne izlječenje čira, može biti potrebna operacija.
Perforacija
Čirevi na prednjoj površini dvanaesnika, ili rjeđe želuca, mogu proći kroz stijenku, stvarajući otvor (perforacija) do slobodnog prostora u trbušnoj šupljini. Novonastala bol je iznenadna, intenzivna i trajna. Isto tako, bol se brzo širi po trbuhu. Osoba može osjetiti bol u jednom ili oba ramena. Duboko disanje i promjena položaja pogoršavaju bol, pa osoba često pokušava mirno ležati i što se manje micati. Trbuh je osjetljiv na dodir, a osjetljivost se pogoršava ako liječnik duboko pritisne i onda iznenada oslobodi pritisak. (Liječnici nazivaju ovu pojavu fenomenom "rebounda".)
Simptomi perforacije mogu biti manje intenzivni kod starijih osoba, kod osoba koje uzimaju kortikosteroide ili imunosupresive ili kod vrlo bolesnih ljudi. Vrućica ukazuje na infekciju u trbušnoj šupljini. Ako se stanje ne liječi, može se razviti šok.
Liječnici koriste rendgenogram trbušnih organa ili CT za postavljanje dijagnoze.
Ova hitna situacija (nazvana akutni abdomen) zahtijeva hitnu operaciju i antibiotike koji se daju venskim putem.
Opstrukcija
Oticanje upaljenog tkiva oko čira ili ožiljci od prijašnjih upala čira može suziti izlaz iz želuca ili suziti dvanaesnik. Osoba s navedenom opstrukcijom može neprestano povraćati - često povraćajuću velike količine hrane pojedene nekoliko sati unatrag. Osjećaj rane sitosti nakon jela, nadutosti i nedostatka apetita simptomi su opstrukcije. Nakon nekog vremena, učestalo povraćanje može dovesti do gubitka težine, dehidracije i neravnoteže elektrolita.
Liječnici postavljaju dijagnozu opstrukcije na temelju rezultata rendgenograma trbušnih organa.
Liječenje čira i posljedičnog oticanja smanjuje opstrukciju u većini slučajeva, ali teške opstrukcije uzrokovane ožiljcima mogu zahtijevati endoskopsku dilataciju ili operaciju.
Rak
Osobe s čirevima uzrokovane Helicobacter pylori infekcijom imaju 3 do 6 puta veću vjerojatnost od razvoja raka želuca tijekom života. Rizika od razvoja raka kod ljudi s čirevima drugih uzroka nije povišen.
Dijagnoza
Liječnik sumnja na čir kad osoba ima karakteristične bolove u trbuhu. Ponekad liječnik liječi samo simptome čira da vidi hoće li doći do poboljšanja (to se zove empirijska terapija). Ako se ublaže simptomi ili nestanu, to je potvrda da se najvjerojatnije radi o čiru.
Pretrage su nekad potrebne da bi se utvrdila dijagnoza, pogotovo kada se simptomi ne riješe nakon nekoliko tjedana liječenja ili kada se prvi put pojave kod osobe starije od 45 godina ili koja ima alarmantne simptome kao što je, na primjer, gubitak težine, jer rak želuca može uzrokovati takve simptome. Također, ako su čirevi rezistentni na liječenje, osobito ako osoba ima nekoliko čireva ili su čirevi na neobičnim mjestima, liječnik može posumnjati na neko podliježeće stanje koje uzrokuje da želudac pretjerano proizvodi kiselinu.
U sklopu dijagnostičke obrade čira i njegovog uzroka, liječnici koriste gornju endoskopiju (postupak koji se izvodi s fleksibilnom cijevi s kamerom nazvanom endoskop).
Tijekom endoskopije, liječnici uzimaju biopsije (uzorke tkiva za analizu pod mikroskopom) da bi utvrdili je li čir želuca tumorskog podrijetla i da bi utvrdili je li priustna i Helicobacter pylori infekcija. Endoskop se također može koristiti i za zaustavljanje aktivnog krvarenja i smanjenje vjerojatnosti ponovnog krvarenja iz čira.
Analiza krvi se provodi da bi se utvrdile razine hormona gastrina kod osoba kod kojih se sumnja na Zollinger-Ellisonov sindrom.
Prognoza
Ako se Helicobacter pylori infekcija uspješno liječi, ulkusna bolest vraća se u samo 10% ljudi. Međutim, peptički ulkus se vraća u 70% zaraženih ljudi koji se liječe samo lijekovima koji smanjuju proizvodnju kiseline.
Liječenje
Budući da je infekcija s H. pylori najvažniji uzrok čireva, liječenje infekcije H. pylori s dva antibiotika zajedno s bizmut subsalicilatom i inhibitorom protonske pumpe se provodi čim se infekcija dijagnosticira. Može se koristiti nekoliko različitih antibiotika, uključujući amoksicilin, klaritromicin, metronidazol i tetraciklin.
Lijekovi za smanjenje proizvodnje kiseline smanjuju stvaranje kiseline u želucu. Najčešće upotrebljavani lijekovi su inhibitori protonske pumpe i histamin-2 (H2) blokatori (vidi Liječenje viška želučane kiseline). Inhibitori protonske pumpe pospješuju zacjeljivanje čireva u većem postotku ljudi u kraćem vremenskom razdoblju od histamina-2 (H2) blokatoria i stoga imaju prednost u liječenju ulkusne bolesti.
Antacidi, lijekovi u obliku tableta ili kao tekućine koje sadrže kalcijev karbonat ili druge slične tvari, neutraliziraju želučanu kiselinu, ali ne blokiraju njezinu proizvodnju.
Neutraliziranje ili smanjenje želučane kiseline potiče zacjeljivanje peptičkog ulkusa bez obzira na uzrok ([XRef]). Kod većine ljudi liječenje traje 4 do 8 tjedana. Iako lagana dijeta može pomoći u smanjenju kiseline, nema dokaza koji potvrđuju činjenicu da takva dijeta ubrzava zacjeljivanje ili spriječava povrat čireva. Ipak, preporuča se da ljudi izbjegavaju namirnice koje im uzrokuju nadutost i/ili bol. Jako je važna eliminacija želučanih iritanasa, kao što su NSAR, alkohol i nicotine
Operacija čireva je danas rijetkost budući da su lijekovi koji potiču zacjeljivanje ulkusa visoko efektivni, kao i endoskopski zahvati kod zaustavljanja krvarenja. Operativni zahvati se izvode za rješavanje komplikacija peptičkog ulkusa, kao što su:
-
Perforacija
-
Opstrukcija koja ne reagira na terapiju lijekovima
-
Dvije ili više epizoda obilnog krvarenja
-
Čir na želucu za koji se sumnja da je tumorskog podrijetla
-
Teški i česti recidivi peptičkog ulkusa
Za liječenje ovih komplikacija izvodi se niz različitih kirurških zahvata. Određeni operativni zahvati također se izvode za postizanje smanjenja prozivodnje kiseline kao i za omogućavanje prohodnosti želuca. Međutim, čirevi se mogu vratiti i nakon operativnih zahvata, a svaki zahvat nosi rizik od vlastitih komplikacija poput gubitka težine, dispeptičnih tegoba, prebrzo pražnjenje želuca ("dumping" sindrom) i anemije.