Subarahnoidalno krvarenje je krvarenje u prostor (subarahnoidalni prostor) između unutarnjeg sloja (pia mater) i srednjeg sloja (arachnoidea mater) tkiva koje pokrivaju mozak (meninge).
-
Najčešći uzrok je ruptura proširenja (aneurizme) u arteriji.
-
Obično, prsnuće arterije uzrokuje iznenadnu, jaku glavobolju, često praćenu kratkim gubitkom svijesti.
-
Kompjuterizirana tomografija ili magnetska rezonancija, ponekad lumbalna punkcija i angiografija se provode kako bi se potvrdila dijagnoza.
-
Lijekovi se koriste za ublažavanje glavobolje i za kontrolu krvnog tlaka, a operacija se radi kako bi se zaustavilo krvarenje.
(Vidi također Pregled moždanog udara i Pregled hemoragijskog moždanog udara.)
Subarahnoidalno krvarenje je po život opasan poremećaj koji može brzo rezultirati ozbiljnim, trajnim invaliditetom. To je jedini tip moždanog udara koji je češći kod žena nego kod muškaraca.
Pucanja i prekidi: uzroci hemoragijskog moždanog udara
|
Kada su krvne žile u mozgu slabe, abnormalne ili pod neuobičajenim pritiskom, može doći do hemoragijskog moždanog udara. Kod hemoragijskih moždanih udara može doći do krvarenja unutar mozga - intracerebralno krvarenje. Može doći do krvarenja između unutarnjeg i srednjeg sloja tkiva koje pokriva mozak (u subarahnoidalnom prostoru) - subarahnoidalno krvarenje.
|
Uzroci
Subarahnoidno krvarenje obično potječe od ozljeda glave. Međutim, subarahnoidno krvarenje zbog ozljede glave uzrokuje različite simptome, dijagnosticira se i liječi drugačije, a ne smatra se moždanim udarom.
Subarahnoidalno krvarenje se smatra moždanim udarom samo kada se dogodi spontano - to jest, kada krvarenje nije rezultat vanjskih sila, kao što je nesreća ili pad. Spontano krvarenje obično proizlazi iz sljedećeg:
Aneurizme su proširenja oslabljenog zida arterije. Aneurizme se obično javljaju na račvištu arterija. Aneurizme mogu biti prisutne pri rođenju (kongenitalne), ili se mogu razviti kasnije, nakon godina visokog krvnog tlaka koji slabi zidove arterija. Većina spontanih subarahnoidnih krvarenja rezultat je kongenitalne aneurizme. Aneurizme u arteriji mozga mogu se javljati u obiteljima. Oko 6 do 20% moždanih aneurizmi može biti posljedica nasljednog defekta u zidu arterije.
Krvarenje zbog prsnuća aneurizme može se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali je najčešće među osobama u dobi od 40 do 65 godina.
Manje često, subarahnoidno krvarenje je posljedica rupture abnormalne veze između arterija i vena (arteriovenska malformacija) u ili oko mozga. Arteriovenska malformacija može biti prisutna pri rođenju, ali se obično identificira samo ako se simptomi razviju. Subarahnoidalno krvarenje također može biti posljedica poremećaja krvarenja.
Rijetko se stvara krvni ugrušak na inficiranom srčanom zalistku, putuje (postaje embolus) u arteriju koja opskrbljuje mozak, i uzrokuje upalu arterije. Zatim arterija može oslabiti i puknuti.
Simptomi
Prije prsnuća, aneurizma obično ne uzrokuje simptome. Međutim, može uzrokovati simptome ako je prisuitan/na:
-
Pritisak na živac (često onaj koji kontrolira kretanje očiju, što uzrokuje dvoslike)
-
Propuštanje male količine krvi, uzrokujući glavobolju, obično onu koja se razlikuje od prošlih glavobolja
Sljedeći znakovi mogu biti znakovi ranog upozorenja prije velikog prsnuća:
Ovi znakovi upozorenja za subarahnoidno krvarenje mogu se odvijati nekoliko minuta dotjedana prije rupture. Osobe trebaju odmah prijaviti neuobičajene glavobolje liječniku.
Kada velika aneurizma prsne, uzrokuje sljedeće simptome:
Iznenadna, jaka glavobolja uzrokovana prsnućem doseže vrhunac unutar nekoliko sekundi. Često se opisuje kao najgora glavobolja ikada doživljena. Glavobolja često prati kratak gubitak svijesti. Neke osobe umiru prije dolaska u bolnicu. Neke osobe ostaju u komi ili nesvjesnom stanju. Drugi se probude, osjećaju se zbunjeni i pospani. Također se mogu osjećati nemirno. Za nekoliko sati ili čak minuta ljudi mogu ponovno postati pospani i zbunjeni. Mogu postati neosjetljivi na podražaje i teško ih je probuditi.
U roku od 24 sata, krv i cerebrospinalna tekućina oko mozga iritiraju slojeve tkiva koji pokrivaju mozak (moždane ovojnice), uzrokujući ukočen vrat, kao i trajne glavobolje, često povraćanjem, vrtoglavicom i boli u donjem dijelu leđa.
Često se javljaju česte fluktuacije srčanog ritma i brzine disanja, ponekad su praćene epileptičkim napadajima.
Teška oštećenja mogu se razviti i postati trajna za nekoliko minuta ili sati. Vrućica, perzistiranje glavobolje i zbunjenost su česte tijekom prvih 5 do 10 dana.
Subarahnoidalno krvarenje može dovesti do drugih ozbiljnih problema (komplikacija) kao što su sljedeće:
-
Hidrocefalus: U roku od 24 sata, krv iz subarahnoidnog krvarenja može se zgrušati. Zgrušana krv može spriječiti ispuštanje tekućine koja okružuje mozak (cerebrospinalna tekućina) kao što to inače čini. Kao rezultat toga, krv se nakuplja u mozgu, povećavajući pritisak unutar lubanje. Hidrocefalus može pridonijeti simptomima kao što su glavobolja, pospanost, zbunjenost, mučnina i povraćanje te mogu povećati rizik od kome i smrti.
-
Vazospazam: Vasospazam je iznenadna kontrakcija (spazam) krvnih žila. Pojavljuje se u oko 25% osoba, obično oko 3 do 10 dana nakon krvarenja. Vasospazam ograničava protok krvi u mozgu. Tada moždano tkivo možda neće dobiti dovoljno kisika i može odumrijeti, kao kod ishemijskog moždanog udara. Vasospazam može uzrokovati simptome slične onima kod ishemijskog moždanog udara, kao što su slabost ili gubitak osjeta na jednoj strani tijela, poteškoće u korištenju ili razumijevanju jezika, vrtoglavica i oštećenje koordinacije.
-
Drugo prsnuće: Ponekad aneurizma prsne drugi put, obično unutar tjedan dana i sa katastrofalnim rezultatima.
Dijagnoza
Ako osobe imaju iznenadnu, jaku glavobolju koja doseže vrhunac unutar nekoliko sekundi ili koja je popraćena gubitkom svijesti, zbunjenosti ili bilo kakvim simptomima koji upućuju na moždani udar, trebali bi odmah otići u bolnicu. Pregled na subarahnoidno krvarenje obavlja se što je prije moguće. Tada se liječenje može započeti što je prije moguće.
Kompjutorizirana tomografija (CT) se obavlja što je prije moguće kako bi se provjerilo krvarenje. Magnetska rezonancija (MRI) također može otkriti krvarenje, ali možda neće biti odmah dostupna.
Lumbalna punkcija obavlja se ako je CT neuvjerljiv ili nedostupan. Može otkriti bilo koju krv u tekućini koja okružuje mozak i kralježničnu moždinu (cerebrospinalna tekućina). Lumbalna punkcija se ne radi ako liječnici sumnjaju da je tlak unutar lubanje povećan, što bi učinilo lumbalnu punkciju rizičnom.
Cerebralna angiografija se radi što je prije moguće kako bi se potvrdila dijagnoza i identificiralo mjesto aneurizme ili arteriovenske malformacije koje uzrokuju krvarenje. Magnetska rezonancijska angiografija ili CT angiografija može se koristiti umjesto cerebralne angiografije. Za cerebralnu angiografiju, tanka, fleksibilna cjevčica (kateter) se umetne u arteriju, obično u prepone, i provuče kroz aortu do arterije u vratu. Zatim se tvar koja se može vidjeti na rendgenskim zrakama (kontrastno sredstvo) ubrizgava kako bi se ocrtala arterija. Cerebralna angiografija je invazivnija od angiografije magnetskom rezonancijom ili CT angiografije, ali daje više informacija. Međutim, budući da je CT angiografija manje invazivna, u velikoj je mjeri zamijenjena cerebralna angiografija.
Prognoza
Oko 35% osoba koje imaju subarahnoidno krvarenje zbog prsnuća aneurizme umiru prije nego stignu u bolnicu. Još 15% umire za nekoliko tjedana, jer aneurizma ponovno počinje krvariti. Kirurgija za liječenje aneurizme može smanjiti rizik od ponovnog krvarenja aneurizme. Bez liječenja, osobe koje preživljavaju 6 mjeseci imaju 3% vjerojatnost ponovnog prsnuća svake godine.
Izgledi su bolji kada je uzrok arteriovenska malformacija.
Povremeno, krvarenje je uzrokovano malim defektom koji se ne otkriva cerebralnom angiografijom, jer se defekt već sam zatvorio. U takvim slučajevima, izgledi su vrlo dobri.
Neke osobe oporave u većini ili u potpunosti sve mentalne i fizičke funkcije nakon subarahnoidnog krvarenja. Međutim, mnoge osobe i dalje imaju simptome kao što su slabost, paraliza, gubitak osjeta na jednoj strani tijela, ili poteškoće u korištenju i razumijevanju jezika, unatoč pravodobnom liječenju.
Liječenje
-
Lijekovi za ublažavanje glavobolje
-
Mjere za liječenje ili prevenciju komplikacija
-
Postupak za liječenje aneurizme
Osobe koje su možda imale subarahnoidno krvarenje odmah se hospitaliziraju. Kada je moguće, prevoze se u centar koji je specijaliziran za liječenje moždanog udara. Odmor bez naprezanja je neophodan.
Antikoagulantni lijekovi (kao što su heparin i varfarin) i antiagregacijski lijekovi (kao što je aspirin) ne daju se zbog toga što pogoršavaju krvarenje.
Lijekovi protiv bolova (analgetici) kao što su opioidi (ali ne i aspirin ili drugi nesteroidni protuupalni lijekovi koji mogu pogoršati krvarenje) daju se za kontrolu jakih glavobolja. Laksativi se daju kako bi se spriječilo naprezanje tijekom pražnjenja crijeva. Takvo naprezanje vrši pritisak na krvne žile unutar lubanje i povećava rizik da će oslabljena arterija prsnuti.
Nimodipin, blokator kalcijevih kanala, obično se daje usta kako bi se spriječio vazospazam i nakon toga ishemijski moždani udar. Liječnici poduzimaju mjere (kao što su davanje lijekova i prilagođavanje količine intravenske tekućine) kako bi se krvni tlak održao dovoljno niskom kako bi se izbjeglo daljnje krvarenje i dovoljno visok da održava dotok krvi u oštećenim dijelovima mozga.
Visoki krvni tlak tretira se samo ako je vrlo visok.
Ponekad se u mozak može staviti komadić plastične cijevi (šant) kako bi se moždana tekućina odvojila od mozga. Ovaj postupak ublažava tlak i sprečava hidrocefalus.
Postupci za liječenje aneurizmi
Za osobe koje imaju aneurizmu, izvodi se kirurški postupak kako bi se izolirala, začepila ili ojačali zidovi slabe arterije i tako smanjili rizik od fatalnog krvarenja kasnije. Ti postupci su teški, i bez obzira na to koji se od njih koristi, rizik od smrti je visok, pogotovo za osobe koji su u stuporu ili komi.
Najbolje vrijeme za operaciju je kontroverzno i mora se individualno odabrati. Većina neurokirurga preporučuje operaciju u roku od 24 sata od početka simptoma, prije nego se razvije hidrocefalus i vazospazam. Ako se operacija ne može obaviti brzo, postupak se može odgoditi za 10 dana kako bi se smanjio rizik od operacije, ali tada je vjerojatnije da će se krvarenje ponoviti jer je razdoblje čekanja duže.
Jedan od sljedećih kirurških zahvata (nazvan endovaskularna kirurgija) koristi se za popravak aneurizme:
-
Endovaskularni coiling (namotavanje)
-
Endovaskularno stentiranje
-
Manje često, upotreba metalne kopče - klipse
Endovaskularni coiling (namotavanje) obično se koristi. To uključuje umetanje namotanih žica u aneurizmu. Za ovaj postupak, kateter je umetnut u arteriju, obično u prepone, i sproveden do zahvaćene arterije u mozgu. Kontrastno sredstvo se ubrizgava kako bi liječniku omogućilo da aneurizmu vidi na rendgenskoj snimci. Kateter se zatim koristi za stavljanje zavojnica u aneurizmu. Stoga ovaj postupak ne zahtijeva otvaranje lubanje. Usporavanjem protoka krvi kroz aneurizmu, zavojnice potiču stvaranje ugruška, koji zatvara aneurizmu i sprečava njezino prsnuće. Endovaskularne zavojnice mogu se postaviti istovremeno s cerebralnom angiografijom, kada se dijagnosticira aneurizma. Zavojnice ostaju trajno na mjestu.
U endovaskularnom stentiranju, kateter se koristi za postavljanje cijevi od žice (stenta) preko otvora aneurizme. Stent preusmjerava normalan protok krvi oko aneurizme, sprečavajući ulazak krvi u aneurizmu i eliminira rizik od rupture. Stent ostaje trajno na mjestu.
Manje često, metalna kopča se stavlja preko aneurizme. Za ovaj postupak, kirurzi rade rez na koži glave i uklanjaju komad lubanje tako da mogu vidjeti aneurizmu. Kopča se zatim postavi preko otvora aneurizme. Ovaj postupak sprečava ulazak krvi u aneurizmu i eliminira rizik od rupture. Kopča ostaje trajno na mjestu. Kirurško postavljanje kopči zahtijeva nekoliko noći u bolnici.
Većina kopči koje su postavljene prije 15 do 20 godina pod utjecajem su magnetskih sila i mogu se pomaknuti tijekom magnetske rezonancije (MRI). Osobe koje imaju ove kopče trebaju obavijestiti svog liječnika ako se razmatra MRI. Novije kopče (klipse) nisu pod utjecajem magnetskih sila.