181. Konvulzije i epilepsija

Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

Prijevod: Marina Milošević, dr. med.

Napadaj (konvulzija) je paroksizmalni događaj koji nastaje zbog abnormalne prekomjerne ili sinkronizirane neuronske aktivnosti u mozgu. Epilepsija se dijagnosticira kada se napadaji ponavljaju zbog postojanja kroničnog procesa.

PRISTUP PACIJENTU:

Napadaj

Klasifikacija napadaja je ključna za dijagnostiku, terapiju i prognozu (Tbl. 181-1). Napadaji su žarišni (fokalni) ili generalizirani: žarišni napadaji potječu iz neuronske mreže ograničene na jednu moždanu hemisferu, a generalizirani napadaji brzo uključe neuronske mreže raspoređene preko obje hemisfere. Žarišni napadaji se dalje dijele ovisno o poremećaju svijesti (izražen ili nije izražen).

Generalizirani napadaji se mogu pojaviti kao primarni poremećaj ili kao posljedica sekundarne generalizacije žarišnog napadaja. Toničko-klonički napadaji (grand mal) uzrokuju nagli gubitak svijesti, gubitak kontrole tjelesnog položaja i toničku kontrakciju mišića koja tada dovodi do stiskanja zubiju i rigiditeta u ekstenziji (tonička faza), nakon koje dolazi do ritmičkih trzajeva mišića (klonička faza). Tijekom napadaja može doći do ugriza jezika i inkontinencije. Svijest se u pravilu oporavlja postupno tijekom nekoliko minuta do više sati. Glavobolja i smetenost su uobičajeni postiktalni fenomeni. U apsans napadajima (petit mal) dolazi do iznenadnog, kratkog poremećaja stanja svijesti bez gubitka kontrole nad tjelesnim položajem. Napadaji rijetko traju dulje od 5–10 s, ali se mogu ponoviti više puta u danu. Manji motorički simptomi su česti, dok kompleksni automatizmi i klonička aktivnost to nisu. Ostali tipovi generaliziranih napadaja uključuju toničke, atoničke i mioklone napadaje.

Etiologija: tip napadaja i dob pacijenta važni su pokazatelji etiologije (Tbl. 181-2).

KLINIČKA OBRADA

Detaljna anamneza je ključna s obzirom da se dijagnoza napadaja i epilepsije često zasniva samo na kliničkoj slici. Diferencijalna dijagnoza (Tbl. 181-3) uključuje sinkopu ili psihogene napadaje („pseudokonvulzije“). Opći pregled uključuje traženje infekcije, traume, toksina, sistemske bolesti, neurokutanih abnormalnosti i vaskularne bolesti. Brojni lijekovi snižavaju konvulzijski prag (Tbl. 181-4). Asimetričnosti ustanovljene neurološkim pregledom mogu upućivati na tumor mozga, moždani udar, traumu ili druge žarišne lezije. Slika 181-1 prikazuje algoritamski pristup.

LABORATORIJSKE PRETRAGE

Rutinske krvne pretrage su indicirane za identifikaciju učestalih metaboličkih uzroka napadaja poput poremećaja elektrolita, glukoze, kalcija, magnezija te jetrenih ili bubrežnih poremećaja. Toksikološko prosijavanje iz krvi i urina je potrebno posebno u slučajevima kada nije identificiran jasan precipitirajući faktor. Lubalna punkcija je indicirana u slučaju bilo kakve sumnje na infekciju SŽS-a, npr. meningitis ili encefalitis; ona je neophodna u osoba inficiranih HIV-om iako nemaju simptome ili znake koji upućuju na infekciju . Testiranje na autoantitijela iz seruma i likvora treba razmotriti kod pacijenata s agresivnim oblikom epilepsije sa poremećajem kognitivnih funkcija.

Elektroencefalografija

Svim pacijentima treba što prije snimiti EEG, koji određuje električnu aktivnost mozga bilježeći je uz pomoć elektroda postavljenih na oglavinu. Prisutnost elektrografskog napadaja tijekom klinički jasnog napadaja (npr. abnormalna, ponavljajuća, ritmička aktivnost koja naglo počinje i završava) jasno potvrđuje dijagnozu. Međutim, izostanak elektroencefalografske epileptičke aktivnosti ne isključuje konvulzijski poremećaj. EEG nalaz je uvijek abnormalan za vrijeme generaliziranih toničko-kloničkih napadaja. Kako bi se zabilježile abnormalne promjene u EEG-u, može biti nužno kontinuirano praćenje duže vremensko razdoblje. EEG može pokazati abnormalno izbijanje tijekom perioda između napadaja, što ide u prilog dijagnozi epilepsije i korisno je u klasifikaciji konvulzijskih poremećaja, odabiru antiepileptičke terapije i procjeni prognoze.

SLIKA 181-1 Dijagnostička obrada odraslih osoba s napadajima.

Radiološke pretrage mozga

Svim bi pacijentima nakon prvog napadaja neobjašnjenog uzroka trebalo učiniti radiološke pretrage mozga (MR ili CT) u svrhu isključenja strukturalnih (anatomskih) abnormalnosti; jedina iznimka mogu biti djeca koja imaju nedvosmislenu povijest bolesti i klinički nalaz koji upućuje na benigne, generalizirane napadaje, npr. apsans epilepsiju. Novije MR metode imaju povećanu osjetljivost za otkrivanje abnormalnosti kortikalne građe, uključujući atrofiju hipokampusa povezanu s središnjom temporalnom sklerozom kao i abnormalnostima kortikalne migracije neurona.

LIJEČENJE KONVULZIJE I EPILEPSIJA

· Akutno zbrinjavanje napadaja

– Bolesnika treba postaviti na bok sa zabačenom glavom kako bi se izbjegla aspiracija.

– Lopatice (gumene štitnike) za jezik i druge predmete ne bi trebalo silom umetati između čvrsto stisnutih zubi.

– Kisik treba dati preko maske.

– Reverzibilne metaboličke poremećaje (npr. hipoglikemiju, hiponatrijemiju, hipokalcijemiju, ustezanje od lijekova ili alkohola) treba brzo korigirati.

– Liječenje epileptičkog statusa objašnjeno je u Pogl. 22.

· Dugotrajna terapija uključuje liječenje uzročnih stanja, izbjegavanje precipitirajućih faktora, profilaktičku primjenu antiepileptika ili kirurški zahvat te poduzimanje različitih psiholoških i socijalnih mjera.

· Izbor antiepileptika ovisi o različitim čimbenicima uključujući tip napadaja, raspored i način doziranja te moguće nuspojave (Tbl. 181-5 i 181-6).

· Terapijski cilj je potpuni prestanak napadaja bez nuspojava uz primjenu jednog lijeka (monoterapija) te bolesniku prihvatljiv raspored doziranja.

– Ako nije učinkovit, dozu lijeka treba povisiti do maksimalno podnošljve doze vodeći računa prvenstveno o kliničkom odgovoru, a ne serumskoj koncentraciji lijeka.

– Ako ni tada nema uspjeha, treba dodati drugi lijek, a kada se postigne kontrola napadaja, dozu prvog lijeka treba postupno smanjivati. Nekim je bolesnicima potrebna politerapija, tj. dva ili više lijekova, no teži se monoterapiji.

– Bolesnici s određenim epileptičnim sindromima (npr. epilepsija temporalnog režnja) često su refraktorni na farmakoterapiju, no imaju koristi od kirurške ekscizije žarišta napadaja.

Opširnije vidi u Lowenstein DH: Seizures and Epilepsy, pogl. 445, str. 2542, u HPIM-19.

TABLica 181-1 KLASIFIKACIJA NAPADAJA

1. Žarišni napadaji

(Mogu imati motorne, senzorne, autonomne, kognitivne i druge karakteristike)

2. Generalizirani napadaji

a. Apsans

Tipični

Atipični

b. Toničko klonički

c. Klonički

d. Tonički

e. Atonički

f. Miokloni

3. Mogu biti fokalni, generalizirani ili nejasnog početka

Epileptički spazmi

TABLICA 181-2 UZROCI EPILEPTIČKIH NAPADAJA
Novorođenčad (< 1 mjeseca)	Perinatalna hipoksija i ishemija Intracerebralno krvarenje i trauma Infekcija SŽS-a Metabolički poremećaji (hipoglikemija, hipokalcijemija, hipomagnezijemija, manjak piridoksina) Ustezanje od lijekova Razvojni poremećaji Genetski poremećaji
Dojenčad i djeca (>1mjesec i < 12 godina)	Febrilne konvulzije Genetski poremećaji (metabolički, degenerativni, sindromi primarne epilepsije) Infekcija SŽS-a Razvojni poremećaji Trauma
Adolescenti (12–18 godina)	Trauma Genetski poremećaji Infekcija SŽS-a Zloupotreba lijekova (droga) Tumor mozga
Mlađi odrasli (18–35 god.)	Trauma
	Apstinencija od alkohola
	Zloupotreba lijekova (droga)
	Tumor mozga
	Autoantitijela
Stariji odrasli (>35 god.)	Cerebrovaskularna bolest
	Tumor mozga
	Apstinencija od alkohola
	Metabolički poremećaji (uremija, zatajenje jetre, elektrolitski otkloni, hipoglikemija, hiperglikemija)
	Alzheimerova bolest i ostale degenerativne bolesti SŽS-a
	Autoantitijela

TABLICA 181-3 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NAPADAJA

Sinkopa

Tranzitorna ishemijska ataka (TIA)

Vazovagalna sinkopa

Srčana aritmija

Bolest srčanih zalistaka

Zatajenje srca

Ortostatska hipotenzija

Psihološki poremećaji

Psihogeni napadaji

Hiperventilacija

Panični napadaj

Metabolički poremećaj

Alkoholna kratkotrajna nesvjestica

Delirium tremens

Hipoglikemija

Hipoksija

Psihoaktivni lijekovi (npr. halucinogeni)

Migrena

Konfuzijska migrena

Bazilarna migrena

TIA bazilarne arterije

Poremećaji spavanja

Narkolepsija/katapleksija

Benigni mioklonus u spavanju

Poremećaji pokreta

Tikovi

Neepileptički mioklonus

Paroksizmalna koreoatetoza

Specijalna stanja u djece

Kratkotrajno zadržavanje daha

Abdominalna migrena i sindrom cikličnog povraćanja

Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo

Apneja

Noćni strahovi

Mjesečarenje

TABLICA 181-4 LIJEKOVI I OSTALE TVARI KOJE KOGU IZAZVATI KONVULZIJE

Alkilirajuće tvari (npr. busulfan, klorambucil)

Antimalarici (klorokinin, meflokin)

Antimikrobni lijekovi/antivirotici

β-laktami i srodni spojevi

Kinoloni

Aciklovir

Izonijazid

Ganciklovir

Anestetici i analgetici

Meperidin

Fentanil

Tramadol

Lokalni anestetici

Dodaci prehrani

Efedra (ma huang)

Gingko

Imunomodulatori

Ciklosporin

OKT3 (monoklonska antitijela na T stanice)

Takrolimus

Interferon

Psihotropni lijekovi

Antidepresivi (npr. bupropion)

Antipsihotici (npr. klozapin)

Litij

Radiokontrastna sredstva

Ustezanje od lijekova

Alkohol

Baklofen

Barbiturati (kratkodjelujući)

Benzodiazepini (kratkodjelujući)

Zolpidem

Zloupotreba lijekova/droga

Amfetamini

Kokain

Fenciklidin

Metilfenidat

Flumazenil^a

^aKod pacijenata ovisnih o benzodiazepinima.

TABLICA 181-5 DOZIRANJE I NUSPOJAVE OBIČNO KORIŠTENIH ANTIEPILEPTIKA
Generičko ime	Zaštićeno ime	Glavna Indikacija	Tipično doziranje; intervali doziranja	Poluvijek eliminacije	Terapijaski raspon	Nuspojave		Interakcije s lijekovima^a
Generičko ime	Zaštićeno ime	Glavna Indikacija	Tipično doziranje; intervali doziranja	Poluvijek eliminacije	Terapijaski raspon	Neurološke	Sistemske	Interakcije s lijekovima^a
Karbamazepin	Tegretol^c	Toničko-klonički Žarišni (fokalni)	600–1800 mg/d (15–35 mg/kg, za dijete); bid (kapsule ili tablete), tid-qid (oralna suspenzija)	10–17 h (ovisno o enzimskim induktorima: kompletno 3–5 tjedana nakon početka)	4–12 μg/mL	Ataksija Ošamućenost Dvoslike Vrtoglavica	Aplastična anemija Leukopenija Gastrointestinalna iritacija Hepatotoksičnost Hiponatrijemija	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b Razina se povećava za eritromicin, propoksifen, izonijazid, cimetidin, fluoksetin
Klobazam	Onfi	Lennox-Gastautov sindrom	10–40 mg/d (5–20 mg/d za bolesnike	36–42 h (71–82 h za manje aktivni metabolit)	Nije utvrđeno	Mučnina Sedacija Ataksija Agresija Nesanica	Konstipacija Anoreksija Osip	Razina se povećava za inhibitore CYP2C19
Klonazepam	Klonopin	Apsans Atipični apsans Miokloni	1–12 mg/d; qd-tid	24–48 h	10–70 ng/mL	Ataksija Sedacija Letargija	Anoreksija	Razina se snižava za lijekove koji su induktori enzima^b
TABlica 181-5 DOziranje i nuspojave obično korištenih antiepileptika (nastavak)
Generičko ime	Zaštićeno ime	Glavna Indikacija	Tipično doziranje; intervali doziranja	Poluvijek eliminacije	Terapijski raspon	Nuspojave		Interakcije s lijekovima^a
Generičko ime	Zaštićeno ime	Glavna Indikacija	Tipično doziranje; intervali doziranja	Poluvijek eliminacije	Terapijski raspon	Neurološke	Sistemske	Interakcije s lijekovima^a
Etosukcimid	Zarontin	Apsans	750–1250 mg/d (20-40 mg/kg); qd-bid	60 h, odrasli 30 h, djeca	40–100 μg/mL	Ataksija Letargija Glavobolja	Gastrointestinalna iritacija Osip Supresija koštane srži	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b Razina se povećava za valproičnu kiselinu
Ezogabin	Potiga	Žarišni (fokalni)	800–1200 mg/d; tid	7–11 h	Nije utvrđeno	Ošamućenost Umor Sedacija Smetenost Vrtoglavica Tremor	Abnormalne promjene na mrežnici Promjene na koži Poremećaj srčanog provođenja (produljenje QT intervala) Retencija urina	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b
Felbamat	Felbatol	Žarišni (fokalni) Lennox-Gastautov sindrom Toničko-klonički	2400–3600 mg/d, tid-qid	16–22 h	30–60 μg/mL	Nesanica Ošamućenost Sedacija Glavobolja	Aplastična anemija Zatajenje jetre Debaljanje Gastrointestinalna iritacija	Povećava konc. fenitoina, valproične kiseline, aktivnih metabolita karbamazepina
Gabapentin	Neurontin	Žarišni (fokalni)	900–2400 mg/d; tid-qid	5–9 h	2–20 μg/mL	Sedacija Ošamućenost Ataksija Umor	Gastrointestinalna iritacija Debljanje Edemi	Nema poznatih značajnijih interakcija
Lakozamid	Vimpat	Žarišni (fokalni)	200–400 mg/d; bid	13 h	Nije utvrđeno	Ošamućenost Ataksija Dvoslike Vrtoglavica	Gastrointestinalna iritacija Poremećaj srčanog provođenja (produljenje PR intervala)	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b
Lamotrigin	Lamictal^c	Žarišni (fokalni) Toničko-klonički Atipični apsans Miokloni Lennox-Gastautov sindrom	150–500 mg/d; bid (neposredno otpuštanje), dnevno (produženo otpuštanje) (niža dnevna doza kad se uzima s valproičnom kiselinom; viša dnevna doza kad se uzima s induktorima enzima)	25 h 14 h (s induktorima enzima), 59 h (s valproičnom kiselinom)	2.5–20 μg/mL	Ošamućenosti Dvoslike Sedacija Ataksija Glavobolja	Osip Stevens-Johnsonov sindrom	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b i za oralne kontraceptive Razina se povećava za valproičnu kiselinu
Levetiracetam	Keppra^c	Žarišni (fokalni)	1000–3000 mg/d; bid (neposredno otpuštanje), dnevno (produženo otpuštanje)	6–8 h	5–45 μg/mL	Sedacija Umor Nestabilnost Promjene raspoloženja	Anemija Leukopenija	Nema poznatih značajnijih interakcija
TABLICA 181-5 DOZIRANJE I NUSPOJAVE OBIČNO KORIŠTENIH ANTIEPILEPTIKA (NASTAVAK)
Generičko ime	Zaštićeno ime	Glavna Indikacija	Tipično doziranje; intervali doziranja	Poluvijek eliminacije	Terapijski raspon	Nuspojave		Interakcije s lijekovima^a
Generičko ime	Zaštićeno ime	Glavna Indikacija	Tipično doziranje; intervali doziranja	Poluvijek eliminacije	Terapijski raspon	Neurološke	Sistemske	Interakcije s lijekovima^a
Okskarbazepin^c	Trileptal	Žarišni (fokalni) Toničko-klonički	900–2400 mg/d (30–45 mg/kg, djeca); bid	10–17 h (za aktivni metabolit)	10–35 μg/mL	Umor Ataksija Ošamućenosti Dvoslike Vrtoglavica Glavobolja	Vidi karbamazepin	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b Može povisiti konc. fenitoina
Fenobarbiton	Luminal	Toničko-klonički Žarišni (fokalni)	60–180 mg/d; qd-tid	90 h	10–40 μg/mL	Sedacija Ataksija Smetenost Ošamućenost Smanjen libido Depresija	Osip	Razina se povećava za valproičnu kiselinu, fenitoin
Fenitoin (difenilhidantoin)	Dilantin	Toničko-klonički Žarišnii (fokalni)	300–400 mg/d (3–6 mg/kg, odrasli; 4–8 mg/kg, djeca); qd-tid	24 h (široki raspon, ovisan o dozi)	10–20 μg/mL	Ošamućenost Dvoslike Ataksija Nestabilnost Smetenost	Hiperplazija gingive Limfadenopatija Hirzutizam Osteomalacija Naborano lice Osip	Razina se povećava za izonijazid, sulfonamide, fluoksetin Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b Promijenjen metabolizma folata
Primidon	Mysoline	Toničko-klonički Žarišni (fokalni)	750–1000 mg/d; bid-tid	Primidon, 8–15 h Fenobarbiton, 90 h	Primidon, 4–12 μg/mL Fenobarbiton, 10–40 μg/mL	Jednako kao fenobarbiton		Razina se povećava za valproičnu kiselinu Razina se smanjuje za fenitoin (povećana konverzija u fenobarbiton)
Rufinamid	Banzel	Lennox-Gastautov sindrom	3200 mg/d (45 mg/kg, djeca); bid	6–10 h	Nije utvrđeno	Sedacija Umor Ošamućenost Ataksija Glavobolja Dvoslike	Gastrointestinalna iritacija Leukopenija Smetnje srčanog provođenja (skraćenje QT intervala)	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b Razina se povećava za valproičnu kiselinu Može povisiti konc. fenitoina
Tiagabin	Gabitril	Žarišni (feniotin)	32–56 mg/d; bid-qid (kao dodatak antiepileptiku koji je induktor enzima)	2–5 h (s induktorom enzima), 7–9 h (bez induktora enzima)	Nije utvrđeno	Smetenost Sedacija Depresija Ošamućenost Problemi s govorom Parestezije Psihoza	Gastrointestinalna iritacija	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b
TABLICA 181-5 DOZIRANJE I NUSPOJAVE OBIČNO KORIŠTENIH ANTIEPILEPTIKA (NASTAVAK)
Generičko ime	Zaštićeno ime	Glavna indikacija	Tipično doziranje; intervali doziranja	Poluvijek eliminacije	Terapijski raspon	Nuspojave		Interakcije s lijekovima^a
Generičko ime	Zaštićeno ime	Glavna indikacija	Tipično doziranje; intervali doziranja	Poluvijek eliminacije	Terapijski raspon	Neurološke	Sistemske	Interakcije s lijekovima^a
Topiramat	Topamax	Žarišni početak Toničko-klonički Lennox-Gastautov sindrom	200–400 mg/d; bid (neposredno otpuštanje), dnevno (produženo otpuštanje)	20 h (neposredno otpuštanje), 30 h (produženo otpuštanje)	2–20 μg/mL	Psihomotorno usporenje Sedacija Problemi s govorom Umor Parestezije	Bubrežni kamenci (izbejgavati uzimanje s drugim inhibitorima karboanhidraze) Glaukom Gubitak težine Hipohidroza	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b
Valproična kiselina (valproati, divalproati)	Depaken Depakot^c	Toničko-klonički Apsans Atipični apsans Miokloni Žarišni (fokalni) Atonički	750–2000 mg/d (20–60 mg/kg); bid-qid (neposredno i odgođeno otpuštanje), dnevno (produženo otpuštanje)	15 h	50–125 μg/mL	Ataksija Sedacija Tremor	Hepatotoksičnost Trombocitopenija Gastrointestinalna iritacija Debljanje Prolazna alopecija Hiperamonijemija	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b
Zonisamid	Zonegran	Žarišni (fokalni) Toničko-klonički	200–400 mg/d; qd-bid	50–68 h	10–40 μg/mL	Sedacija Ošamućenost Smetenost Glavobolja Psihoza	Anoreksija Bubrežni kamenci Hipohidroza	Razina se smanjuje za lijekove koji su induktori enzima^b
^aPrimjeri; molimo, potražite druge izvore za opsežniji popis svih potencijalnih interakcija lijekova. ^bFenitoin, karbamazepin, fenobarbiton. ^cRaspoloživ pripravaks produženim otpuštanjem.

TABLICA 181-6 IZBOR ANTIEPILEPTIKA
Generalizirani toničko-klonički	Žarišni (fokalni)	Tipični apsans	Atipični apsans, miokloni, atonički
Prva linija
Lamotrigin Valproična kiselina	Lamotrigin Karbamazepin Okskarbazepin Fenitoin Levetiracetam	Valproična kiselina Etosukcimid Lamotrigin	Valproična kiselina Lamotrigin Topiramat
Alternative
Zonisamid^a Fenitoin Karbamazepin Okskarbazepin Topiramat Fenobarbiton Primidon Felbamat	Topiramat Zonisamid^a Valproična kiselina Tiagabin^a Gabapentin^a Lakozamid^a Eksogabin^a Fenobarbiton Primidon Felbamat	Lamotrigin Klonazepam	Klonazepam Felbamat Klobazam Rufinamid
^aKao dodatna terapija.