NORMALNA GASTROINTESTINALNA FUNKCIJA

APSORPCIJA TEKUĆINE I ELEKTROLITA

U probavni sustav dnevno dospije 8–10 L tekućine, uključujući 2 litre tekućine koju popijemo u toku dana. Najveći dio se apsorbira u tankom crijevu. U debelom crijevu se normalno apsorbira 0,05–2 L/dan (kapacitet je 6 L/dan, ako je potrebno). Apsorpcija vode u crijevima odvija se pasivno a posljedica je aktivnog transporta Na+, Cl−, glukoze i žučnih soli. Dodatni transportni mehanizam su izmjena Cl−/HCO3−, izmjena Na+/H+, sekrecija H+, K+, Cl− i HCO3−, kotransport Na+-glukoza i aktivni transport Na+ kroz bazolateralnu membranu uz Na+, K+-ATP-azu.

APSORPCIJA HRANJIVIH TVARI

1. Proksimalni dio tankog crijeva: željezo, kalcij, folati, masti (nakon hidrolize triglicerida do masnih kiselina pankreatičnom lipazom i kolipazom), bjelančevine (nakon hidrolize pankreatičnom i crijevnom peptidazom), ugljikohidrati (nakon hidrolize amilazama i disaharidazama); trigliceridi se apsorbiraju kao micele nakon spajanja sa žučnim solima radi bolje topivosti u vodi; aminokiseline i dipeptidi se apsorbiraju pomoću specifičnih nosača; šećeri se apsorbiraju aktivnim transportom
2. Distalni dio tankog crijeva: vitamin B₁₂, žučne soli, voda
3. Debelo crijevo: voda, elektroliti

CRIJEVNA PERISTALTIKA

Omogućava protiskivanje crijevnog sadržaja od želuca do anusa i odvajanje komponenata zbog olakšavanja apsorpcije hranjivih tvari. Propulziju kontroliraju neuralni, miogeni i hormonski mehanizmi, a posredovana je migrirajućim (putujućim) motoričkim kompleksom, organiziranim valom živčano-mišićne aktivnosti koji potječe iz distalnog dijela želuca u vrijeme gladovanja i polako se širi tankim crijevom. Motilitet debelog crijeva je posredovan lokalnom peristaltikom za protiskivanje stolice. Pražnjenje crijeva (defekacija) je posljedica relaksacije unutarnjeg analnog sfinktera do koje dolazi uslijed rastezanja (distenzije) rektuma uz voljnu kontrolu kontrakcija vanjskog analnogsfinktera.

DIJAREJA

FIZIOLOGIJA

Obično se definira kao količina stolice >200 g/dan na niskovlaknastoj (zapadnjačkoj) ishrani. Pojam se također često upotrebljava za, po sadržaju, rijetke ili vodene stolice. Posredovan je s jednim ili više od sljedećih mehanizama:

OSMOTSKA DIJAREJA

Neapsorbirana tekućina povećava intraluminalni onkotski tlak, što uzrokuje istjecanje vode. Obično prestaje s gladovanjem; osmotski zjap stolice je >40 (vidi ispod). Uzroci su: manjak disaharidaza (npr. laktaze), insuficijencija pankreasa, prerastanje bakterija, unos laktuloze ili sorbitola, uzimanje polivalentnih laksativa, celijakija, tropska spru i sindrom kratkog crijeva. Manjak laktaze može biti ili primaran (češći u crnaca i Azijata, a obično se očituje u ranoj odrasloj dobi) ili sekundaran (virusni, bakterijski gastroenteritis ili gastroenteritis uzrokovan protozoama, celijakija ili tropska spru ili kvašiorkor).

SEKRECIJSKA DIJAREJA

Aktivna sekrecija ionauzrokuje obavezno gubitak vode. Proljevi su obično vodeni, često obilni, ne prestaju s gladovanjem Na⁺ i K⁺ su povišeni u stolici uz osmotski zjap Escherichia coli, Staphylococcus aureus), infekcije protozoama (npr, Giardia, Isospora, Cryptosporidium), poremećaji u sklopu AIDS-a (uključujući mikobakterijske i inducirane HIV-om), lijekovi (npr. teofilin, kolhicin, prostaglandini, diuretici), Zollinger-Ellisonov sindrom (prekomjerno stvaranje gastrina), tumori koji stvaraju vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), karcionoidi (histamin i serotonin), medularni karcinom štitnjače (prostaglandini i kalcitonin), sistemska mastocitoza, bazofilna leukemija, vilozni adenomi distalnog dijela debelog crijeva (direktna sekrecija tekućine bogate kalijem), kolageni i mikroskopski kolitis te koloreični proljev (zbog malapsorpcije žučnih soli u ileumu).

EKSUDACIJSKA DIJAREJA

Upala, nekroza, odljevi sluznice debelog crijeva; mogu uključivati komponente sekrecijskih proljeva što se pripisuje otpuštanju prostaglandina iz upalnih stanica; stolice obično sadržavaju polimorfonuklearne leukocite, kao i skrivenu ili makroskopski vidljivu krv. Uzroci su bakterijske infekcije [npr. Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, invazivna ili enterotoksična E. coli, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile kolitis (često uzrokovan antibioticima)], paraziti debelog crijeva (npr. Entamoeba histolytica), Crohnova bolest, ulcerozni proktokolitis, idiopatske upalne bolesti crijeva, radijacijski enterokolitis, citostatici i ishemija crijeva.

POREMEĆAJI CRIJEVNE PERISTALTIKE

Promjena koordinirane kontrole crijevne propulzije: proljev je često povremen ili se izmjenjuje s opstipacijom. Uzroci su: šećerna bolest, adrenalna insuficijencija, hipertireoza, kolageno-vaskularne bolesti, zaraženost parazitima, stanja s hipersekrecijom gastrina i VIP-a, amiloidoza, laksativi (posebno koji sadržavaju Mg), antibiotici (posebno eritromicin), kolinergici, primarno neurološke disfunkcije (npr. Parkinsonova bolest, traumatska neuropatija), jako stvrdnuti feces, divertikuloza i sindrom iritabilnog crijeva. Krv u lumenu crijeva je purgativ pa većina krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava dovodi do proljeva zbog pojačane peristaltike.

SMANJENA APSORPCIJSKA POVRŠINA

Obično nastaje poslije kirurških zahvata (npr. opsežna resekcija crijeva ili različite anastomoze) koji ostavljaju neadekvatnu apsorpcijsku površinu za probavu masti i ugljikohidrata te apsorpciju tekućine i elektrolita. Nastaje spontano kod enteroenteralnih fistula (posebno kod gastrokolične).

DIJAGNOSTIČKA OBRADA: ANAMNEZA

Proljev se mora razlikovati od fekalne inkontinencije, promjene debljine (promjer ili kalibar) stolice, rektalnog krvarenja i malih, učestalih, ali inače normalnih stolica. Bitno je uzeti iscrpnu anamnezu o uzimanju lijekova. Izmjena proljeva i opstipacije ukazuje na fiksiranu opstrukciju debelog crijeva (npr. zbog karcinoma) ili na sindrom iritabilnog crijeva. Iznenadni, akutni tijek, često s mučninom, povraćanjem i vrućicom tipičan je za virusne i bakterijske infekcije, divertikulitis, ishemiju, radijacijski enterokolitis ili proljev izazvan lijekovima, a može biti prva manifestacija upalne bolesti crijeva. Više od 90% akutnih proljeva je infektivne etiologije. Dulji (>4 tjedna) i podmukliji tijek, ukazuje na malapsorpciju, upalnu bolest crijeva, metaboličke i endokrinološke poremećaje, insuficijenciju pankreasa, zlorabu laksativa, ishemiju, neoplazmu (hipersekretorno stanje ili parcijalna opstrukcija) ili sindrom iritabilnog crijeva. Enteritis uzrokovan parazitima ili određenim vrstama bakterija može također stvoriti kronične simptome. Naročito smrdljive i masne stolice pretpostavljaju malapsorpciju masti. Jako stvrdnuta stolica može uzrokovati prividan proljev, jer samo tekućina prolazi parcijalnu opstrukciju. Neki su infektivni uzroci proljeva vezani uz stanja imunokompromitiranosti (Tbl. 40-1).

FIZIKALNI PREGLED

Znakovi dehidracije su često vidljivi u teškom, akutnom proljevu. Vrućica i osjetljivost trbuha na dodir pretpostavljaju infekciju ili upalnu bolest, ali kod virusnog enteritisa često izostaju. Podaci o malnutriciji upućuju na kroničan tijek. Određeni znakovi su često vezani uz specifične deficijencije koje su posljedica malapsorpcije (npr. helioza zbog manjka riboflavina i željeza, glositis zbog manjka B12, manjak folata). Pitanja upućena bolesnicima s kroničnim proljevom prikazana su u Tbl. 40-2.

PREGLED STOLICE

Kultura stolice na bakterijske patogene, određivanje leukocita u stolici, mjerenje toksina C. difficile te pregled na jajašca i parazite važne su pretrage u obradi bolesnika s teškim, dugotrajnim ili krvavim proljevima. Krv (test na skriveno krvarenje u stolici) ili leukociti (bojenje po Wrightu) u stolici ukazuju na upalu (npr. ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, infekcija ili ishemija). Bojenje stolice po Gramu može imati dijagnostičku vrijednost za otkrivanje infekcije koju uzrokuju Staphylococcus, Campylobacter, ili Candida. Steatoreja (utvrđena bojanjem uzoraka stolice sa Sudanom III ili 72-satnim kvantitativnim testom stolice na masti) upućuje na malapsorpciju ili insuficijenciju gušterače. Mjerenje koncentracije Na⁺ i K⁺ u fekalnoj vodi pomaže u razlučivanju osmotskog od drugih proljeva. Osmotski proljev podrazumijeva osmolalni zjap stolice >40, gdje je osmolalani zjap = osmolalnost_serum [2 × (Na⁺ + K⁺)_stolica].

LABORATORIJSKE PRETRAGE

Kompletna krvna slika (KKS) može ukazivati na anemiju (akutan ili kroničan gubitak krvi ili malapsorpciju željeza, folata ili B12), leukocitozu (upala), eozinofiliju (parazitoze, neoplazme ili upalne bolesti crijeva). Serumska razina kalcija, albumina, željeza, kolesterola, folata, B12, vitamina D i karotena; serumski kapacitet vezanja željeza; i protrombinsko vrijeme mogu ukazivati na crijevnu malapsorpciju ili maldigestiju (lošu probavu).

OSTALE PRETRAGE

Test apsorpcije D-ksiloze je podesna pretraga za procjenu apsorpcijske funkcije tankog crijeva. Biopsija tankog crijeva je posebno korisna u obradi crijevne malapsorpcije. U specijalne pretrage spadaju Schillingov test (malapsorpcija B12), laktoza H2 izdisajni test (malapsorpcija ugljikohidrata), [14C] ksiloza i laktuloza H2 izdisajni test (prerastanje bakterija), glikokolični izdisajni test (malapsorpcija u ileumu), trioleinski izdisajni test (malapsorpcija masti), te bentiromidski i sekretinski test (insuficijencija pankreasa). Sigmoidoskopija i kolonoskopija s biopsijom korisne su u dijagnostici kolitisa (npr. pseudomembranoznog, ishemičnog, mikroskopskog); ne mogu razlučiti infektivni od neinfektivnog (posebno idiopatski ulcerozni) kolitis. Kontrastna pretraga barijem može upućivati na malapsorpciju (zadebljani nabori crijeva), upalnu bolest crijeva (ileitis ili kolitis), tuberkulozu (ileocekalna upala), neoplazmu, crijevnu fistulu i poremećaje peristaltike.

LIJEČENJE DIJAREJA

Terapijski pristup akutnom proljevu prikazuje Sl. 40-1. Simptomatska terapija uključuje obilnu rehidraciju (intravenski ili peroralno otopinom glukoze i elektrolita), nadoknadu elektrolita, vezače osmotski aktivnih tvari (npr. kaolin-pektin) i opijate za smanjenje crijevne peristaltike (npr. loperamid, difenoksilat). Opijati mogu biti kontraindicirani kad je proljev infektivne ili upalne etiologije. Terapijski pristup kroničnom proljevu prikazuje Sl. 40-2.

SLIKA 40-1 Algoritam za liječenje akutnog proljeva. Prije dijagnostičke obrade razmotrite empirijsku farmakoterapiju (*) metronidazolom i (†) kinolonom.

A

B

SLIKA 40-2 Kronična dijareja. A. Algoritam za liječenje kroničnog proljeva utemeljen na popratnim simptomima ili znakovima. B. Dijagnostička obrada utemeljena na nalazima ograničenog probira za odgovarajuću dob. Alb = albumin; cp = crijevna peristaltika; Hb = hemoglobin; SIK = sindrom iritabilnog kolona; MCH = prosječni hemoglobin u eritrocitu (engl. mean corpuscular hemoglobin); MCV = prosječni volumen eritrocita (engl. mean corpuscular volume); OSM = osmolalnost; pr = per rectum. (Preneseno iz M Camilleri: Clin Gastrol Hepatol. 2:198, 2004.)

MALAPSORPCIJSKI SINDROMI

Malapsorpcija unesenih hranjivih tvari u crijevima može izazvati osmotski proljev, steatoreju ili specifične deficite (npr. željeza, folata, B12; vitamina A, D, E i K). U Tbl. 40-3 nabrojani su česti uzroci crijevne malapsorpcije. Enteropatija praćena gubitkom bjelančevina može se pojaviti zbog nekoliko uzroka. Udružena je s hipoalbuminemijom i može se ustanoviti mjerenjem α1-antitripsina u stolici i određivanjem razine radioaktivno označenog albumina. Terapija je usmjerena na osnovnu bolest.

OPSTIPACIJA

Prema definiciji to je smanjenje broja stolica na

POSEBNI UZROCI

Poremećaj crijevne peristaltike uslijed neurološke disfunkcije (šećerna bolest, oštećenje kralježnične moždine, multipla skleroza, Chagasova bolest, Hirschsprungova bolest, kronična idiopatska pseudoopstrukcija crijeva, idiopatski megakolon), sklerodermije, lijekova (npr. antikolinergici, opijati, antacidi s aluminijem i kalcijem, blokatori kalcijskih kanala, pripravci za nadoknadu željeza, sukralfat), hipotireoze, Cushingova sindroma, hipokalijemije, hiperkalcijemije, dehidracije, mehaničkih uzroka (kolorektalni tumori, divertikulitis, volvulus, hernije, invaginacija) i anorektalnih bolova (zbog fisura, hemeroida, apscesa ili proktitisa) vodi do retencije, opstipacije i jakog stvrdnuća fecesa.

LIJEČENJE OPSTIPACIJA

Terapijski pristup prikazuje Sl. 40-3. Bez identificiranog uzroka, opstipacija se može poboljšati umirivanjem, vježbom, povećanjem količine vlakana u prehrani, laksativimakojibubre (npr. psilijum) i povećanjem unosa tekućine. Specifična terapija podrazumijeva odstranjenje crijevne opstrukcije (fekolit, tumor), prekid uzimanja manje važnih lijekova koji uzrokuju hipomotilitet (posebno antacida na bazi aluminija i kalcija, opijata) ili zamjena antacida na bazi aluminija s antacidom na bazi magnezija. Simptomatsko olakšanje se postiže lijekovima koji sadrže magnezij i drugim purgativima. U slučajevima teškog hipomotiliteta ili dismotiliteta ili kod uzimanja opijata, najučinkovitiji su osmotski aktivni lijekovi (npr. peroralna laktuloza, otopina za ispiranje crijeva koja sadrži polietilenglikol) te blagi laksativi za peroralnu ili rektalnu primjenu (npr. dokuzat u obliku soli) i mineralna ulja.

SLIKA 40-3 Algoritam za liječenje opstipacije.

Opširnije vidi u Camilleri M, Murray JA: Diarrhea and Constipation, Pogl. 55, str. 264; i Binder HJ: Disorders of Absorption, pogl. 349, str. 1932, HPIM-19.