DEFINICIJA

Akutno zatajenje bubrega (AZB) ili akutnu ozljedu bubrega (AOB) definiramo kao porast koncentracije kreatinina (Cr) u serumu [obično relativni porast od 50% ili apsolutni porast za 44–88 μmol/L [0.5–1.0 mg/dL]), a javlja se u ~5–7% hospitaliziranih bolesnika. Povezano je sa znatnim povećanjem intrahospitalnog mortaliteta i morbiditeta. AOB se može očekivati u nekim kliničkim stanjima (npr. nakon pretraga s radiokontrastom ili većih kirurških zahvata), a specifična farmakoterapija za sprječavanje ili popravljanje tih stanja ne postoji. Čini se da je u većini kliničkih stanja najvažnije održavati optimalnu perfuziju bubrega i intravaskularni volumen; važni kofaktori kod AOB-a su hipovolemija i lijekovi koji ometaju bubrežnu perfuziju i/ili glomerularnu filtraciju (nesteroidni protuupalni lijekovi [NSAIL], inhibitori konvertaze angiotenzina [ACE inhibitori] i blokatori angiotenzinskih receptora).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

U kliničkom radu važno je razlučiti tri kategorije (prerenalno, intrinzičko renalno i postrenalno zatajenje) (Tbl. 138-1). Prerenalno zatajenje je najčešći oblik AZB kod hospitaliziranih bolesnika. Može biti posljedica smanjenja volumena tjelesnih tekućina (npr. proljev, povraćanje, GI ili drugo krvarenje) ili “nedovoljnog arterijskog punjenja” (nedovoljnog efektivnog cirkulacijskog volumena), tj. smanjene perfuzije bubrega uz adekvatni ili prekomjerni volumen krvi. Smanjena perfuzija bubrega se može javiti kod kongestivnog zatajenja srca (KZS) (zbog smanjenog minutnog volumena srca i/ili jake vazodilatacijske terapije), ciroze jetre (najčešće zbog periferne vazodilatacije i arteriovenskih spojeva), nefrotskog sindroma i drugih stanja s teškom hipoproteinemijom [ukupni serumski proteini <54 g/L (<5,4 g/dl)], te kod renovaskularne bolesti (zbog trajne stenoze na razini glavne bubrežne arterije ili njenih velikih grana). Neki lijekovi mogu smanjiti bubrežnu perfuziju, a najznačajnije NSAIL. ACE inhibitori i antagonisti receptora angiotenzina II mogu smanjiti stopu GF, ali ne smanjuju renalnu perfuziju.

Uzroci intrinzičnog zatajenja bubrega ovise o kliničkom stanju. Među hospitaliziranim bolesnicima, naročito na kirurškim odjelima ili u jedinicama intenzivne skrbi, najčešći je uzrok akutna tubularna nekroza (ATN). Ishemija ili izloženost toksinima (npr. liječenje aminoglikozidima) može dovesti do intrahospitalne ATN. Isto tako, pacijenti mogu biti primljeni u bolnicu s ATN koja se razvila uslijed rabdomiolize; česti predisponirajući čimbenici za rabdomiolizu su alkoholizam, hipokalijemija i razni lijekovi (npr. statini). Uzrok može biti i alergijski intersticijski nefritis, koji najčešće izazivaju antibiotici (npr. penicilini, cefalosporini, sulfa lijekovi, kinoloni i rifampicin) ili NSAIL. Radiološka kontrastna sredstva mogu izazvati AOB kod pacijenata s već postojećom bubrežnom bolešću; rizik je znatno veći kod dijabetičara s kroničnom bolesti bubrega. Koronarografija, drugi vaskularni postupci, tromboliza ili antikoagulacija mogu dovesti do ateroembolije, koja uzrokuje AOB zbog hemodinamskih i upalnih učinaka; livedo reticularis, embolijski fenomen s očuvanim perifernim pulsom i eozinofilija važni su indikatori ove dijagnoze. Akutni glomerulonefritis (Pogl. 142) i trombotičke mikroangiopatije također mogu izazvati AOB. Trombotičke mikroangiopatije se mogu klinički podijeliti na oblike ograničene na bubreg (npr. hemolitičko-uremijski sindrom [HUS] povezan s Escherichia coli) i sistemske oblike (npr. trombotička trombocitopenična purpura [TTP]). “Atipični HUS,” koji se pojavljuje bez prisutnosti HUS-povezanih bakterijskih toksina, povezan je s nasljednim mutacijama faktora komplementa ili regulatornim bjelančevinama faktora komplementa, što dovodi do pretjerane osjetljivosti endotela na komplementom posredovanu citolizu. Različiti lijekovi mogu uzrokovati trombotičke mikroangiopatije, uključujući inhibitore kalcineurina (ciklosporin i takrolimus), kinin, antitrombocitne lijekove (npr. tiklopidin), inhibitore djelovanja faktora rasta vaskularnog endotela (VEGF) i citostatike (npr. mitomicin C i gemcitabin). Važni pridruženi poremećaji kod TTP-a su infekcija HIV-om, transplantacija koštane srži, sistemski lupus eritematodes (SLE) i antifosfolipidni sindrom.

Postrenalno zatajenje je posljedica opstrukcije urotrakta, što je češće kod ambulantnih nego hospitaliziranih bolesnika. Češće je kod muškaraca nego kod žena, a najčešće nastaje zbog opstrukcije uretera ili uretre. Katkada, proksimalniju opstrukciju mogu prouzročiti kamenci, komadići bubrežne papile ili zloćudni tumori (primarni ili metastatski).

KARAKTERISTIČNI NALAZI I DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Kod gotovo svih bolesnika s AOB prisutan je određeni stupanj azotemije (↑ureja i kreatinin). Ostali klinički nalazi ovise o etiologiji bubrežne bolesti. Bolesnici s prerenalnom azotemijom nastalom zbog hipovolemije obično imaju ortostatsku hipotenziju, tahikardiju, niski jugularni venski tlak i suhe sluznice. Bolesnici s prerenalnom azotemijom i kongestivnim zatajivanjem srca (“kardiorenalni sindrom”) mogu imati proširene jugularne vene, S3 galop, periferne edeme i plućni edem. Zato je fizikalni pregled ključan u obradi bolesnika s prerenalnom AOB. Općenito je povišen omjer ureje/kreatinina (>20:1), više kod hipovolemije i kongestivnog zatajivanja srca nego kod ciroze. I mokraćna kiselina može biti neproporcionalno povišena u necirotičnim prerenalnim stanjima (zbog povećane apsorpcije u proksimalnim dijelovima tubula). Biokemijska analiza mokraće pokazuje sniženu koncentraciju Na+ (<10–20 mmol/L, <10 uz hepatorenalni sindrom) i frakcijsko izlučivanje natrija (FENa) <1% (Tbl. 138-2). U sedimentu urina se u pravilu nalaze hijalini i nekoliko granuliranih cilindara, bez stanica ili staničnih cilindara. Ultrazvučni nalaz bubrega je obično u granicama normale.

Bolesnici s intrinzičnom bolesti bubrega navode različite tegobe. Glomerulonefritis (GN) je često udružen s hipertenzijom i blagim do umjerenim edemima (povezani sa zadržavanjem Na i proteinurijom, a katkada s hematurijom). Prodromalni simptomi predstojeće bolesti i/ili istaknuti ekstrarenalni simptomi i znakovi se mogu javiti kod GN u sklopu sistemske bolesti, npr. u sklopu vaskulitisa ili SLE; to mogu biti hemoptize ili pulmonalna hemoragija (vaskulitis i Goodpastureov sindrom), artralgije/artritis (vaskulitis ili SLE), serozitis (SLE), i nerazjašnjeni sinusitis (vaskulitis). Biokemijski nalazi u urinu mogu biti identični onima u bolesnika s prerenalnim zatajenjem; ustvari, neki bolesnici s GN imaju renalnu hipoperfuziju (zbog upale i ishemije glomerula) s posljedičnom hiperreninemijom što dovodi do akutnog povećanja volumena i hipertenzije. U takvim slučajevima najviše podataka pruža nalaz sediment urina. Za GN su karakteristični eritrocitni, leukocitni i stanični cilindri; eritrocitni cilindri se rijetko vide u drugim stanjima (tj. visoko su specifični). U stanjima upalnog nefritisa (GN ili intersticijski nefritis, vidi niže), ultrazvučna ehogenost bubrežnog parenhima može biti pojačana. Za razliku od bolesnika s GN-om, u pacijenata s intersticijskim bolestima manja je vjerojatnost za hipertenziju ili proteinuriju; značajni izuzetak je akutni intersticijski nefritis povezan s NSAIL-om, koji može biti praćen proteinurijom zbog istovremenog glomerulonefritisa minimalnih promjena. U urinu se može otkriti hematurija i piurija. Kod alergijskog intersticijskog nefritisa u sedimentu urina prevladavaju eozinofili (>10%) uz Wrightovo ili Hanselovo bojanje; međutim, eozinofili u urinu mogu biti povećani uslijed nekoliko drugih uzroka AOB-a, tako da određivanje eozinofila u urinu nema dijagnostičku vrijednost kod bubrežne bolesti. Također se mogu vidjeti i leukocitni cilindri, naročito kada se radi o pijelonefritisu.

Sediment urina bolesnika s ishemijskom ili toksičnom ATN karakteristično će sadržavati pigmentirane “prljavo-smeđe” granulirane cilindre i cilindre koji sadrže epitelne stanice tubula; također se mogu vidjeti slobodne tubularne epitelne stanice. FENa je obično >1% kod ATN, ali može biti <1% kod bolesnika s blažom, neoliguričnom ATN (npr. zbog rabdomiolize) i kod pacijenata s “prerenalnim” bolestima u podlozi, kao što su kongestivno zatajivanje srca ili ciroza.

Pacijenti s postrenalnomim AOB uzrokovanomim opstrukcijom urotrakta obično su boljeg općeg stanja nego pacijenti s prerenalnom ili intrinzičnom bubrežnom bolesti, pa njihova prezentacija može biti odgođena sve dok azotemija značajno ne uznapreduje (ureja >54 μmol/L [150 mg/dL], kreatinin >1060–1325 μmol/L [12–15 mg/dL]). Popratno smanjenje sposobnosti koncentriranja urina često bolesnike “štiti” od komplikacija hipervolemije. Obično je FENa urinom >1%, a mikroskopski pregled sedimenta urina je obično uredan. Ultrazvučni pregled je ključna dijagnostička pretraga. Više od 90% bolesnika s postrenalnomim AOB ima ultrazvučno verificiranu opstrukciju mokraćnog sabirnog sustava (tj. proširenje uretera, kaliksa); nalaz može biti lažno negativan kod hiperakutne opstrukcije i infiltriranja uretera i/ili bubrega tumorom ili uretera retroperitonealnom fibrozom, što izaziva funkcijsku opstrukciju protoka urina bez anatomske dilatacije. Može zahtijevati i druge tehnike snimanja, kao što je furosemidni renogram (MAG3 nuklearna scintigrafija) kako bi se bolje definiralo postojanje ili nepostojanje opstruktivne uropatije.

LIJEČENJE AKUTNO ZATAJENJE BUBREGA

Liječenje mora biti usmjereno na pružanje specifične potporne skrbi prema etiologiji AZB. Primjerice, kod bolesnika s prerenalnim zatajenjem uslijed gubitka tekućine probavnim traktom intravenska nadoknada tekućine će relativno brzo dovesti do oporavka volumena i oporavka od AZB. S druge strane, ista terapija u bolesnika s prerenalnim zatajenjem uslijed kongestivnog zatajivanja srca bi mogla pogoršati stanje; u tom slučaju učinkovitije bi bilo liječenje osnovne bolesti vazodilatatorima i/ili inotropnim lijekovima.

Relativno je malo intrinzičnih uzroka AZB-a koji se mogu sigurno i učinkovito liječiti. GN u sklopu vaskulitisa ili SLE može dobro reagirati na visoke doze glukokortikoida i citostatika (npr. ciklofosfamid); terapijska izmjena plazme može biti od koristi u nekim odabranim slučajevima [npr. Goodpastureov sindrom i hemolitičko-uremijski sindrom / trombotska trombocitopenična purpura (HUS/TTP)]. Za liječenje AZB-a u sklopu pijelonefritisa ili endokarditisa može biti dovoljna antibiotska terapija. Podaci o terapijskoj učinkovitosti glukokortikoida u alergijskom intersticijskom nefritisu su proturječni. Mnogi kliničari zagovaraju njihovu uporabu kada postoje klinički pokazatelji progresivne renalne insuficijencije unatoč ukidanju lijeka koji je uzrokovao AZB, ili kada se biopsijom potvrdi potencijalno reverzibilna teška bolest.

Liječenje opstrukcije urotrakta često zahtijeva savjetovanje s urologom. Mogu biti potrebne jednostavne intervencije kao što je uvođenje Foleyeva katetera ili kompliciranije kao što su višestruki ureteralni stentovi i/ili nefrostomske sonde.

DIJALIZA ZA AZB I OPORAVAK BUBREŽNE FUNKCIJE

Većina domicilno (vanbolnički) i hospitalno (bolnički) uzrokovanih slučajeva AZB-a se može riješiti konzervativnim potpornim mjerama, s vremenom i strpljivošću. Ako AZB nastavlja napredovati, treba uzeti u obzir dijalizu. Standardne indikacije za dijalizu—hipervolemija rezistentna na diuretike, hiperkalijemija, encefalopatija koja se ne može drugačije objasniti, perikarditis, pleuritis ili ostali upalni serozitisi, te teška metabolička acidoza koja ugrožava respiratornu ili cirkulacijsku funkciju—mogu ozbiljno otežati oporavak od akutne nebubrežne bolesti. Stoga, u pravilu dijalizu treba provesti prije pojave ovih komplikacija. Situacije u kojima nije moguće dati potrebnu količinu tekućine, npr. za parenteralnu primjenu antibiotika, inotropne i druge lijekove i/ili prehranu, također treba razmatrati kao indikacije za akutnu dijalizu.

Dijalitičke opcije za AZB su: (1.) intermitentna hemodijaliza (IHD), (2.) peritonealna dijaliza (PD) i (3.) kontinuirana renalna nadomjesna terapija (engl. CRRT, tj. trajna arteriovenska ili venovenska hemodijafiltracija). Većina se bolesnika liječi s IHD-om. Nije poznato je li standardna hemodijaliza triput tjedno dostatna ili je treba provoditi češće. Manji se broj centara oslanja na PD u liječenju AZB-a (rizik infekcije radi uvođenja intraperitonealnog katetera i otežano disanje zbog distenzije trbuha). U mnogim se centrima CRRT propisuje samo bolesnicima koji ne podnose IHD, obično zbog hipotenzije; u ostalim centrima je postupak izbora za bolesnike u jedinicama intenzivne skrbi. Hibridne metode hemodijalize, poput spore niskoefikasne dijalize (engl. SLED) su , jednako učinkovite i mogu se koristiti u centrima koji nemaju iskustva s CRRT-om.

Opširnije vidi u Liu KD, Chertow GM: Dialysis in the Treatment of Acute Renal Failure, Pogl. 336, str. 1822, HPIM-19.