Opstrukciju mokraćnog sustava (OMS), potencijalno reverzibilni uzrok zatajenja bubrega (ZB), treba uzeti u obzir u svim slučajevima akutnog ili naglog pogoršanja kroničnog ZB. Posljedice ovise o trajanju i težini, te o činjenici je li opstrukcija jednostrana ili obostrana. OMS može nastati na bilo kojoj razini od sabirnih kanalića do uretre. OMS se pretežno razvija u žena (tumori zdjelice), starijih muškaraca (bolest prostate), dijabetičara (papilarna nekroza) i u neuroloških bolesnika (ozljeda kralježnične moždine ili multipla skleroza, s neurogenim mokraćnim mjehurom), te u osoba s retroperitonealnom limfadenopatijom ili fibrozom, vezikoureteralnim refluksom, nefrolitijazom ili drugim uzrocima funkcionalne retencije urina (npr. primjena antikolinergika).

KLINIČKE MANIFESTACIJE

U nekim se slučajevima (opstrukcija kamencima) može javiti bol, ali to nije uobičajeno. Muškarci često u anamnezi navode simptome od strane donjeg dijela mokraćnog sustava, npr. odgođeno mokrenje, nagon na mokrenje ili učestala nikturija. Fizikalnim pregledom, tj. perkusijom donjeg dijela trbušne stijenke može se otkriti povećani mokraćni mjehur; pregled ultrazvukom (“skeniranje mjehura”) može biti korisan za procjenu volumena mokraće preostale nakon mikcije. Ostali nalazi ovise o kliničkoj slici. Hipertrofija prostate se može utvrditi digitorektalnim pregledom. Bimanualnim se pregledom u žena može otkriti zdjelična ili rektalna tvorba. Dijagnostičku obradu bolesnika sa ZB u kojih se sumnja na OMS prikazujeSl. 146-1. Laboratorijske pretrage mogu otkriti značajan porast ureje i kreatinina; ako je opstrukcija trajala dovoljno dugo, može se naći dokaz tubulointersticijske bolesti (npr. hiperkalijemija, metabolička acidoza bez anionskog zjapa, blaga hipernatrijemija). Nalazi u urinu su najčešće benigni ili se nađe mali broj stanica; teška proteinurija je rijetka. Neprozirne kamence (svi osim kamenca od mokraćne kiseline) mogu otkriti nativna rendgenska snimka abdomena ili spiralni CT bez kontrasta u slojevima debljine 5 mm.

SLIKA 146-1 Dijagnostički pristup opstrukciji mokraćnog sustava u slučaju nerazjašnjenog zatajenja bubrega. Kružići predstavljaju dijagnostičke postupke, a kvadratići ukazuju na kliničke odluke utemeljene na raspoloživim podacima. CT = kompjutorizirana tomografija.

Ultrazvučnim se pregledom može ocijeniti stupanj hidronefroze i očuvanost bubrežnog parenhima. Mjesto opstrukcije može se utvrditi CT-om ili intravenskom urografijom. Najčešće se vidi proširenje kaliksa; ono može izostati kod hiperakutne opstrukcije, obuhvaćanja gornjeg dijela trakta tumorom ili retroperitonealnom fibrozom, ili kada postoje odljevni kamenci. Scintigrafija bubrega za procjenu izlučivanja radioizotopa tehnecija Tc-99m mertiatid (Tc-99m MAG3), prije i poslije primjene diuretika Henleove petlje može biti korisna za funkcionalnu procjenu opstrukcije; također, tako se može otkriti razlika u funkciji između dva bubrega. Slikovne pretrage kod retroperitonealne fibroze s pridruženim periaortitisom klasično otkrivaju periaortnu, konfluirajuću masu koja obuhvaća aortu s anteriorne i lateralnih strana. Veličina bubrega može ukazati na trajanje opstrukcije. Treba znati da jednostrana opstrukcija može biti dugotrajna i teška (pa konačno dovodi do gubitka bubrežne funkcije opstuiranog bubrega), a bez patoloških nalaza pri fizikalnom pregledu i u laboratorijskim pretragama.

LIJEČENJE OPSTRUKCIJA MOKRAĆNOG SUSTAVA

Postupak pri akutnom ZB u sklopu OMS ovisi o (1.) mjestu opstrukcije (gornji ili donji dio mokraćnog sustava), te (2.) o težini opstrukcije i njenim kliničkim posljedicama, uključujući disfunkciju i infekciju bubrega. Benigne uzroke OMS, uključujući opstrukciju otvora mokraćnog mjehura i nefrolitijazu treba riješiti konzervativnim postupcima, uključujući postavljanje Foleyeva katetera i unosom iv. tekućine, što u većini slučajeva obično olakšava opstrukciju.

Među težim bolesnicima opstrukcija uretera uzrokovana tumorom je najčešći i najviše zabrinjavajući uzrok OMS. Ako je tehnički izvedivo, ureteralnu opstrukciju nastalu zbog tumora najbolje je otkloniti cistoskopskim postavljanjem ureteralnog stenta. Inače, može biti potrebno postavljanje nefrostome s vanjskom drenažom. Ukoliko postoje znakovi pijelonefritisa ili urosepse antibiotike treba dati parenteralno. Osim postavljanja uretralnog stenta, pacijenti s idiopatskom retroperitonealnom fibrozom obično se liječe imunosupresivima (prednizon, mikofenolat mofetil i/ili tamoksifen).

Nakon što se otkloni opstrukcija, treba pažljivo pratiti unos tekućine i elektrolita. Zbog hipervolemije može postojati fiziološka natriureza/diureza. Međutim, može nastati pretjerana natriureza/diureza radi (1.) povišene razine ureje, što dovodi do osmotske diureze; i (2.) stečenog nefrogenog diabetesa insipidusa. Može se razviti hipernatrijemija, katkada teškoga stupnja.

Opširnije vidi u Seifter JL: Urinary Tract Obstruction, Pogl. 343, str. 1871, HPIM-19.