DISFAGIJA

Disfagija je pojam kojim označavamo otežani prolazak hrane ili tekućine kroz usta, ždrijelo i jednjak. Bolesnici imaju osjećaj da je progutani zalogaj zaostao negdje na tom putu. Odinofagija je bol pri gutanju. Globus pharyngeus je osjećaj „knedle“ u grlu, no gutanje nije otežano.

PATOFIZIOLOGIJA

Disfagiju uzrokuju dva osnovna mehanizma: mehanička opstrukcija i motorička disfunkcija. Mehanički uzroci disfagije mogu biti luminalni (npr. veliki zalogaj hrane, strano tijelo), promjene na samom jednjaku tj. unutarnji ili intrinzični uzroci (npr. upala, prstenovi i opne, strikture, tumori) te promjene izvan jednjaka tj. vanjski ili ekstrinzični uzroci (npr. cervikalni spondilitis, uvećana štitna žlijezda ili tvorba u medijastinumu, kompresija na krvne žile). Poremećaji motorne funkcije koji uzrokuju disfagiju mogu biti posljedica oštećenog refleksa gutanja (npr. paraliza jezika, nedostatak sline, oštećenje osjetnih vlakana X i XI moždanog živca), oštećenja poprečno prugastih mišića ždrijela ili jednjaka (npr. bolesti mišića kao što su polimiozitis i dermatomiozitis, neurološke bolesti poput miastenije gravis, poliomijelitisa i amiotrofične lateralne skleroze), kao i poremećaja glatkih mišića jednjaka (npr. ahalazija, sklerodermija, miotonična distrofija).

PRISTUP BOLESNIKU:

Disfagija

Anamneza može uputiti na pretpostavljenu dijagnozu u oko 80% bolesnika. Otežano gutanje samo krute hrane ukazuje na mehaničku disfagiju. Otežano gutanje i krute i tekuće hrane javlja se u kasnom stadiju mehaničke disfagije, ali može biti i rani znak motorne disfagije. Bolesnici ponekad mogu pokazati mjesto na kojem hrana zastaje. Gubitak tjelesne težine koji nije proporcionalan stupnju disfagije često ukazuje na malignu bolest. Promuklost se može biti posljedica bolesti grkljana (npr. živčano-mišićni poremećaji), zahvaćenosti povratnog laringealnog živca (n. recurens) neoplazmom ili uslijed laringitisa izazvanog gastroezofagealnim refluksom.

Fizikalni pregled može otkriti znakove koštano-mišićnih, neuroloških i orofaringealnih bolesti. Pregledom vrata mogu se naći tvorbe koje vrše pritisak na jednjak. Promjene na koži mogu upućivati na sistemske bolesti (npr. sklerodermija).

Disfagija je gotovo uvijek posljedica organskog oboljenja, a ne funkcionalni poremećaj. Ukoliko se sumnja na orofaringealnu disfagiju, treba učiniti videofluoroskopiju orofaringealne faze gutanja, a ukoliko se sumnja na mehaničku disfagiju treba učiniti pasažu jednjaka barijevom kašom, kao i ezofagogastroskopiju s endoskopskom biopsijom. Pasaža barijevom kašom i ispitivanje motiliteta jednjaka su dijagnostičke pretrage za motornu disfagiju. Algoritam pristupa bolesniku s disfagijom prikazuje Sl. 39-1.

SLIKA 39-1 Pristup bolesniku s disfagijom. Etiologije u podebljanom tisku najčešće su. ORL = otorinolaringologija; GERB = gastroezofagealna refluksna bolest.

OROFARINGEALNA DISFAGIJA

Bolesnici imaju poteškoće kod započinjanja gutanja, hrana zastaje na razini suprasternalnog ureza pa može doći do nazofaringealne regurgitacije i aspiracije.

Uzroci disfagije samo krute hrane: karcinom, aberantna krvna žila, prirođena ili stečena opna jednjaka (Plummer-Vinsonov sindrom kod nedostatka željeza), vratni osteofit. Uzroci disfagije krute i tekuće hrane: krikofaringealna prepreka (npr. hipertenzivni ili hipotenzivni gornji sfinkter jednjaka), Zenkerov divertikul (izbočenje u stražnjoj središnjoj liniji u području križanja farinksa i krikofaringealnog mišića), miastenija gravis, kortikosteroidna miopatija, hipertireoza, hipotireoza, miotonična distrofija, amiotrofična lateralna skleroza, multipla skleroza, Parkinsonova bolest, moždani udar, bulbarna i pseudobulbarna paraliza.

EZOFAGEALNA DISFAGIJA

Hrana zastaje u srednjoj i donjoj sternalnoj regiji pa može doći do regurgitacije, aspiracije, odinofagije. Uzroci disfagije samo krute hrane: donji ezofagealni prsten (Schatzkijev prsten—simptomi su obično povremeni), peptička striktura (žgaravica je popratni simptom), karcinom, striktura izazvana lužinama. Uzroci disfagija krute i tekuće hrane: difuzni spazam jednjaka (simptom je povremena bol u prsima), sklerodermija (progresivni tijek uz žgaravicu), ahalazija (progresivni tijek, ali bez žgaravice).

NEKARDIJALNA BOL U PRSIŠTU

Bolesti jednjaka odgovorne su za 30% slučajeva boli u prsištu a ne angina pektoris. Anamnezom i kliničkim pregledom često se ne može razlučiti kardijalna od nekardijalne boli. Zato, najprije treba isključiti bolesti srca. Od nekardijalnih uzroka bolove u prsištu mogu izazvati gastroezofagealna refluksna bolest, poremećaji motiliteta jednjaka, peptički ulkus, žučni kamenci, psihijatrijska bolest (anksioznost, panični napadi, depresija).

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Oprobajte anitirefluksnu terapiju (omeprazol). Ako nema odgovora, ambulantno provedite 24-satno mjerenje luminalnog pH. Ako je test negativan, učiniti ezofagealnu manometriju koja može pokazati motorne poremećaje. Imipramin (50 mg PO prije spavanja) može pomoći. U odabranim slučajevima potrebna je psihijatrijska obrada.

POREMEĆAJI MOTILITETA JEDNJAKA

Manometrijski nalazi se mogu kretati od nespecifičnih poremećaja do definiranih kliničkih entiteta.

AHALAZIJA

Motorička opstrukcija uzrokovana hipertenzivnim donjim sfinkterom jednjaka (DSJ), nepotpunom relaksacijom DSJ te gubitkom peristaltike glatkih mišića jednjaka. Bolest može biti primarna (idiopatska) ili nastati sekundarno u sklopu Chagasove bolesti, limfoma, karcinoma, kronične idiopatske pseudoopstrukcije crijeva, ishemije, infekcije neurotropnim virusima, radioterapije, nakon vagotomije, izlaganja toksinima ili može biti posljedica primjene određenih lijekova.

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Na RTG snimci prsnog koša nema zračnog mjehura u želucu. Pasaža barijevom kašom pokazuje prošireni jednjak s distalnim kljunastim suženjem i aerolikvidnom razinom. Potrebno je učiniti endoskopski pregled kako bi se isključila mogućnost maligne bolesti, osobito u osoba >50 godina. Manometrija dokazuje normalan ili povišen tlak DSJ, smanjenu relaksaciju DSJ i da nema peristaltike.

LIJEČENJE AHALAZIJA

Dilatacija pneumatskim balonom je učinkovita u 85% slučajeva (rizik od perforacije ili krvarenja je 3–5%). Endoskopsko uštrcavanje botulinskog toksina je siguran i učinkovit način relaksacije DSJ u dvije trećine bolesnika, ali učinak traje samo 6–12 mjeseci nakon zahvata. Miotomija DSJ (Hellerova operacija) također je učinkovita, ali se u 10–30% bolesnika razvije gastroezofagealni refluks. Sublingvalnom primjenom nifedipina (10–20 mg prije jela) ili izosorbid dinitrata (5–10 mg prije jela) može se izbjeći dilatacija ili operacija. Sildenafil također može pojačati gutanjem induciranu relaksaciju DSJ.

SPAZAM JEDNJAKA

Difuzni spazam jednjaka uzrokuju brojne spontane i gutanjem izazvane kontrakcije tijela jednjaka koje počinju istodobno, dugo traju i ponavljaju se. Bolest može biti primarna (idiopatska) ili nastati sekundarno zbog gastroezofagealne refluksne bolesti, emocionalnog stresa, šećerne bolesti, alkoholizma, neuropatije, zračenja, ishemije ili kolageno-vaskularne bolesti.

Važan oblik poremećaja je i jednjak poput krckalice za orahe (nutcracker): amplituda peristaltičkih kontrakcija je visoka (>180 mmHg). U pravilu izaziva bol u prsištu i disfagiju. Međutim, simptomi i manometrijski nalazi nisu međusobno usklađeni. Stanje se povlači nakon određenog vremena ili prelazi u difuzni spazam. Udruženo je s visokom učestalošću depresije, anksioznosti i somatizacijom.

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

Pasaža barijevom kašom pokazuje tzv. jednjak poput „vadičepa“, pseudodivertikule i difuzni spazam. Manometrijski nalaz pokazuje spazam jednjaka s višestrukim simultanim kontrakcijama visokih amplituda i dugog trajanja. Kod jednjaka koji podsjeća na krckalicu za orahe kontrakcije su peristaltičke i visokih amplituda. Spazam može izazvati edrofonij, ergonovin ili betanekol, ali prethodno treba isključiti srčanu bolest.

LIJEČENJE SPAZAM JEDNJAKA

Antikolinergici obično imaju ograničenu vrijednosti, ali su zato učinkovitiji nitrati (izosorbid dinitrat, 5–10 mg PO prije jela) i antagonisti kalcija (nifedipin, 10–20 mg PO prije jela). Balonska dilatacija je metoda izbora u slučajevima koji ne odgovaraju na farmakoterapiju. U rijetkim slučajevima nužna je kirurška intervencija: uzdužna miotomija kružnog mišićnog sloja jednjaka. Liječenje popratne depresije kao i ostalih psihičkih poremećaja također može biti korisno.

SKLERODERMIJA

Atrofija glatkih mišića jednjaka i fibroza mogu dovesti do gubitka peristaltike i neodgovarajuće funkcije DSJ radi čega postoji sklonost refluksnom ezofagitisu i strikturi. Liječenje gastroezofagealne bolesti opisano je u Pogl. 38.

UPALA JEDNJAKA

VIRUSNI EZOFAGITIS

Ezofagitis mogu uzrokovati herpesvirusi I i II, varicella-zoster virus kao i CMV; osobito često u imunokompromitiranih osoba (npr. AIDS). Simptomi i znakovi bolesti su odinofagija, disfagija, vrućica i krvarenje. Dijagnoza se postavlja endoskopskom biopsijom te citološki (četkanjem) i iz kulture.

LIJEČENJE VIRUSNI EZOFAGITIS

Bolest obično prolazi spontano u imunokompetentnih osoba. Bol se ublažava viskoznim lidokainom. U slučajevima duljeg trajanja bolesti kao i kod imunokompromitiranih osoba, herpesni i varicella ezofagitis liječe se aciklovirom, 400 mg PO pet puta dnevno 14–21 dan ili valaciklovirom 1 g PO tri puta dnevno 7 dana. Citomegalovirusni ezofagitis liječi se ganciklovirom (5 mg/kg IV svakih 12 h) do zacijeljenja, što može trajati tjednima. Dobra zamjena za parenteralnu terapiju je oralni valganciklovir (900 mg 2×/dan). Ako terapijski odgovor izostane, može se primijeniti foskarnet (90 mg/kg IV svakih 12 h kroz 21 dan).

EZOFAGITIS UZROKOVAN KANDIDOM

Ezofagitis uzrokovan s Candida može se očitovati odinofagijom, disfagijom i mlječicom (50%) u imunokompromitiranih bolesnika, oboljelih od maligne bolesti, dijabetesa, hipoparatireoze, hemoglobinopatije, SLE i korozivne ozljede jednjaka. Dijagnoza se postavlja endoskopski—vide se žućkasto-bijeli plakovi ili čvorovi na ranjivoj crvenoj sluznici jednjaka. Karakteristične hife identificiraju se KOH bojanjem. U bolesnika s AIDS-om razvoj simptoma može potaknuti brzo započinjanje empirijskog liječenja.

LIJEČENJE EZOFAGITIS UZROKOVAN KANDIDOM

Za imunokompromitirane bolesnike lijek izbora je flukonazol, prvi dan 200 mg PO a zatim 100 mg na dan tijekom 2–3 tjedna. Od ostalih lijekova daje se itrakonazol (200 mg PO 2×/dan) ili ketokonazol (200–400 mg PO na dan). Često je potrebno dugotrajno liječenje dozom održavanja. Bolesnici koji slabo odgovaraju na propisanu terapiju ili ne mogu gutati, mogu odgovoriti na kaspofungin (50 mg IV 1×/dan kroz 7–21 dana).

EZOFAGITIS IZAZVAN TABLETAMA

Doksiciklin, tetraciklin, acetilsalicilna kiselina (ASK), protuupalni lijekovi (NSAIL), KCl, kinidin, fero sulfat, klindamicin, alprenolol i alendronat mogu inducirati lokalnu upalu jednjaka. Predisponirajući faktori za razvoj ezofagitisa su zauzimanje ležećeg položaja nakon gutanja tableta s malom količinom vode kao i određeni anatomski faktori koji izazivaju pritisak na jednjak i sporiji prolaz hrane.

LIJEČENJE EZOFAGITIS IZAZVAN TABLETAMA

Obustava (ukidanje) lijeka odgovornog za nastanak ezofagfitisa, primjena antacida te dilatacija nastalih striktura.

EOZINOFILNI EZOFAGITIS

Upala sluznice s infiltracijom eozinofila i submukoznom fibrozom može se vidjeti posebno u bolesnika s alergijama na hranu. Ova se dijagnoza oslanja na prisutnost simptoma ezofagitisa s odgovarajućim nalazima u bioptatu ezofagusa. Eotaksin 3, kemokin eozinofila, je uključen u njegovu etiologiju. Koncentracija IL-5 i TARC (engl. thymus and activation-related chemokine) može biti povišena. Liječenje uključuje 12-tjednu kuru gutanja flutikazona (440 μg 2×/dan) pomoću inhalatora s odmjerenim dozama.

OSTALI UZROCI EZOFAGITISA U OBOLJELIH OD AIDS-a

U oboljelih od AIDS-a mogu nastati različite infekcije (Mycobacteria, Cryptosporidium, Pneumocystis jirovecii), idiopatski ulkusi jednjaka i veliki (orijaški) ulkusi (mogući citopatski uzčinak HIV-a). Ulkusi mogu povoljno reagirati na liječenje sistemskim kortikosteroidima.

Opširnije vidi u Hirano I, Kahrilas PJ: Dysphagia, Pogl. 53, str. 254; i Kahrilas PJ, Hirano I: Diseases of the Esophagus, Pogl. 347, str. 1900, HPIM-19.