Akutni infektivni proljevi uzrokuju ~1,4 milijuna smrti godišnje. Drugi je najučestaliji infektivni uzrok smrti djece mlađe od 5 godina (nakon infekcija donjeg dišnog sustava). Različiti infektivni uzročnici uzrokuju različite kliničke manifestacije (Tbl. 82-1). Klinički pristup bolesniku s infektivnim proljevom prikazuje Sl. 82-1.

 

TABLICA 82-1 GASTROINTESTINALNI PATOGENI KOJI UZROKUJU AKUTNE PROLJEVE
Mehanizam	Sijelo	Bolest	Nalaz u stolici	Primjeri
Neupalni (enterotoksin)	Proksimalno tanko crijevo	Vodenasti proljevi	Bez fekalnih leukocita; norm. vrijednosti ili blago povećanje fekalnog laktoferina	Vibrio cholerae, enterotoksigena Escherichia coli (TL i/ili TS), enteroagregativna E. coli, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, rotavirus, norovirus, crijevni adenovirusi, Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Cyclospora spp., mikrosporidiji
Upalni (invazija ili citotoksin)	Kolon ili distalno tanko crijevo	Dizenterija ili upalni proljevi	Fekalni polimorfonuklearni leukociti; značajno povećani fekalni laktoferin	Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, enterohemoragična E. coli, enteroinvazivna E. coli, Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile, A. hydrophila, P. shigelloides, Entamoeba histolytica, Klebsiella oxytoca
Prodirući	Distalno tanko crijevo	Crijevna vrućica	Fekalni mononuklearni leukociti	Salmonella typhi, Y. enterocolitica
Kratice: TL = termolabilan enterotoksin; TS = termostabilan enterotoksin.

NEUPALNI PROLJEVI

BAKTERIJSKO TROVANJE HRANOM

U slučaju epidemije, ukoliko se sumnja na povezanost kliničkih slučajeva, da bi se uspješno otkrio bakterijski patogen, najvažnije je ustanoviti vrstu konzumirane hrane i vrijeme koje je prošlo od ingestije do pojave proljeva.

• Staphylococcus aureus: Enterotoksin se oslobađa u hrani ostavljenoj duže vrijeme na sobnoj temperaturi (npr. na izletima).

– Vrijeme inkubacije je 1–6 sati. Bolest traje <12 sati, a glavni simptomi su: proljev, mučnina, povraćanje i grčevi u trbuhu, obično bez vrućice.

– Većina slučajeva uzrokovana je kontaminacijom hrane iz ljudskih izvora.

• Bacillus cereus: Može nastati emetički ili dijarealni tip trovanja hranom.

– Emetički oblik stafilokoknog trovanja hranom nastaje zbog lučenja enterotoksina, ima razdoblje inkubacije 1-6 sati, a povezano je s konzumacijom kontaminirane pržene riže.

– Dijarealni oblik ima razdoblje inkubacije 8-16 sati, uzrokovano je enterotoksinom koji je sličan termo-labilnom toksinu (LT) bakterije Escherichia coli: Klinički se prezentira proljevom i trbušnim grčevima bez povraćanja.

• Clostridium perfringens: Toksin se proizvodi u crijevima nakon unosa spora otpornih na toplinu (nedovoljno kuhano meso, perad, mahunarke). Razdoblje inkubacije je 8-14 sati, nakon čega nastaju proljevi i grčevi u trbuhu, bez povraćanja ili groznice, a sve prolazi za 24 sata.

KOLERA

Mikrobiologija

Koleru uzrokuje Vibrio cholerae serogrupe O1 (klasični i El Tor biotipovi) i O139. To su izrazito pokretni, fakultativno anaerobni, zakrivljeni gram-negativni bacili. Prirodno stanište V. cholerae su obalne slane vode i estuariji. Klinički simptomi nastaju zbog produkcije toksina.

Epidemiologija

Trenutno, više od 90% slučajeva prijavljenih Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) dolaze iz Afrike, iako većina slučajeva ostaje neprijavljena ili je uzročnik neidentificiran.

• Procjenjuje se da ima >3 milijuna slučajeva godišnje te >100.000 smrtnih ishoda.
• Bolest se širi vodom i hranom kontaminiranom fekalijama. Za nastanak infekcije je potrebno unijeti relativno veliki inokulum (u usporedbi s onim potrebnim za druge patogene), >10⁵ organizama.

Klinička slika

Nakon inkubacije od 24 do 48 sati, nastaju vodenasti proljevi i povraćanje koji mogu uzrokovati jaku, brzo progredirajuću dehidraciju te smrt u roku od nekoliko sati.

• Bolesnik može izgubiti >250 ml/kg prvog dana bolesti.
• Stolica ima tipičan izgled poput “rižine vode”. To je mutno, siva tekućina s primjesama sluzi, bez krvi, neugodnog mirisa po ribi.

Dijagnoza

Bakterija se može izolirati kultivacijom na selektivnom mediju (npr. tiosulfat-citrat-žučne soli-saharoza [TCBS] agar). Dostupan je brzi test za otkrivanje bakterijskog antigena na terenu.

LIJEČENJE KOLERA

Najvažnije je što ranije nadoknaditi izgubljenu tekućinu, najbolje otopinom za oralnu rehidrataciju smanjene osmolarnosti (ORO), koja sadrži (na litru vode) Na⁺, 75 mmol; K⁺, 20 mmol; Cl^–, 65 mmol; citrat, 10 mmol i glukozu, 75 mmol.

• Ukoliko je dostupna, za liječenje kolere je bolja ORO na bazi riže nego standardna ORO.

• Ako ORO nije dostupna, zamjenska otopina se može napraviti otapanjem pola čajne žličice kuhinjske soli (NaCl; 3.5 g) i 6 čajnih žličica šećera za kućnu uporabu (saharoza) u 1 L čiste vode, uz nadomjestak kalija (npr. narančin sok ili kokosova voda).

• Teško dehidrirani pacijent treba što prije primiti IV hidrataciju (najbolje Ringerov laktat), tako da ukupni nedostatak tekućine bude nadomješten u prva 3–4 sata (pola unutar jednog sata).

• Antibiotska terapija (azitromicin, odjednom 1g; eritromicin, 250 mg oralno 4×/d kroz 3 dana; tetraciklin, 500 mg oralno 4×/d kroz 3 dana; ili ciprofloksacin, 500 mg oralno 2×/d kroz 3 dana) smanjuje trajanje i volumen proljevaste stolice.

VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS I NON-O1 V. CHOLERAE

Ove su infekcije povezane s unosom kontaminirane morske vode ili nedovoljno kuhanim plodovima mora. Nakon razdoblja inkubacije od 4 sata do 4 dana, dolazi do nastanka vodenastih proljeva, grčeva u trbuhu, mučnine, povraćanja, a ponekad i groznice i zimice. Bolest prolazi unutar 7 dana. Dizenterija je rjeđa prezentacija bolesti. Bolesnici s komorbiditetom (npr. bolest jetre) ponekad imaju izvancrijevne infekcije koje zahtijevaju antibiotsko liječenje.

NOROVIRUSI I SRODNI HUMANI CALICIVIRUSI

Mikrobiologija i epidemiologija

Ovi jednolančani RNK virusi su uobičajeni uzročnici putničkih proljeva i virusnog gastroenteritisa u pacijenata svih dobnih skupina kao i epidemija širom svijeta. Najvišu prevalenciju imaju u hladnijim mjesecima. U Sjedinjenim Američkim Državama, > 90% nebakterijskih gastroenteritisa uzrokuju norovirusi. Potreban je vrlo mali inokulum za nastanak infekcije. Iako je feko-oralni put primarni način prijenosa, mogući je prijenos aerosolom te kontakom preko zaraženih stvari i osoba.

Klinička slika

Nakon 24-satne inkubacije (raspon od 12 do 72 sati), dolazi do iznenadnog nastupa mučnine, povraćanja, proljeva i/ili abdominalnih grčeva praćenih općim simptomima (npr. vrućica, glavobolja, zimica). Stolica je mekana, vodenasta, bez primjesa krvi, sluzi ili leukocita. Bolest traje 12 do 60 sati.

Dijagnoza

PCR testovi mogu dokazati prisustvo ovih virusa u stolici i ostalim tjelesnim tekućinama. Enzimski imunotestovi (EIA) imaju ograničenu kliničku vrijednost zbog niske osjetljivosti.

LIJEČENJE INFEKCIJE NOROVIRUSIMA I SRODNIM HUMANIM KALICIVIRUSIMA

Potrebno je samo simptomatsko liječenje.

ROTAVIRUSI

Mikrobiologija i epidemiologija

Rotavirusi su segmentirani, dvolančani RNK virusi koji inficiraju gotovo svu djecu, širom svijeta, do 3. ili 5. godine života. Ukoliko su izloženi, mogu se inficirati i odrasli.

• Ponovne infekcije su svaki put sve blaže.
• Velike količine virusa se izlučuju u stolici tijekom prvog tjedna infekcije, a prijenos se odvija feko-oralnim putem i kontaktom s osobe na osobu.
• Bolest je najčešća u hladnijim jesenskim i zimskim mjesecima.

Klinička slika

Početak bolesti je iznenadan, nakon inkubacije od 1–3 dana. Povraćanje često prethodi proljevu (mekana, vodenasta stolica bez primjesa krvi ili leukocita). Trećina bolesnika ima temperaturu > 39°C. Simptomi nestaju unutar 3–7 dana.

Dijagnoza

EIA ili tehnike koje dokazuju virusnu RNK, kao što je PCR, mogu otkriti rotaviruse u uzorku stolice.

LIJEČENJE ROTAVIRUSNE INFEKCIJE

Potrebno je samo simptomatsko liječenje. Dehidracija može biti jako izražena i IV rehidracija je potrebna u pacijenata s učestalim povraćanjem. Izbjegavati antibiotike i antiperistaltičke lijekove.

Prevencija

Rotavirusna cjepiva, od kojih su dva dostupna, uključena su u rutinski kalendar cijepljenja djece u SAD-u. Cijepljenje je dovelo do >70% smanjenja posjeta bolnici zbog rotavirusne infekcije. Učinkovitost rotavirusnog cjepiva je niža (50–65%) u područjima s niskim prihodima.

GIARDIJAZA

Mikrobiologija i epidemiologija

Giardia lamblia (poznata i kao G. intestinalis ili G. duodenalis) je protozoa koja parazitira u tankom crijevu ljudi i drugih sisavaca.

• Nakon ingestije cista iz okoline, u tankom crijevu se oslobađaju trofozoiti s bičevima, koji ostaju u proksimalnom dijelu tankog crijeva. Neki trofozoiti ponovo encistiraju te se ciste izlučuju izmetom.
• Prijenos se odvija feko-oralnim putem, gutanjem kontaminirane hrane i vode ili s osobe na osobu u lošim higijenskim uvjetima (npr. centri za dnevnu skrb, domovi). Infekcija nastaje unosom svega nekoliko do 10 cista.
• Ciste se mogu odstraniti iz vode prokuhavanjem ili filtriranjem. Standardne tehnike kloriranja, korištene za kontrolu bakterija, ne uništavaju ciste.
• Mladi pacijenti, nedavno izložene osobe te pacijenti s hipogamaglobulinemijom imaju povećani rizik za nastanak bolesti—to ukazuje na važnost humoralnog imuniteta u obrani od infekcije.

Klinička slika

Nakon inkubacije od 5 dana do 3 tjedna, infekcija najčešće ostaje asimptomatska, ali mogu nastati i fulminantni proljevi te malapsorpcija.

• Upečatljivi rani simptomi su proljevi, abdominalni bolovi, nadutost, podrigivanje, plinovi, mučnina i povraćanje, a obično traju više od 1 tjedna. Vrućica je rijetka, kao i krv ili sluz u stolici.
• Kronična giardijaza može biti dugotrajna ili sporadična; proljev ne mora biti najizraženiji simptom, već može doći do jake nadutosti, podrigivanja s mirisom sumpora i gubitka težine.
• U nekim slučajevima, bolest može biti teška, s malapsorpcijom, usporenjem rasta, dehidracijom, i/ili izvancrijevnim manifestacijama (npr. prednji uveitis, artritis).

Dijagnoza

Gijardijaza se može dijagnosticirati dokazom parazitskog antigena u stolici, identifikacijom cisti (ovalne, sa četiri jezgre) ili trofozoita (kruškoliki, spljošteni parazit s dvije jezgre i četiri para bičeva) u uzorku stolice te testovima amplifikacije nukleinske kiseline. Treba pregledati više uzoraka, jer je izlučivanje cisti u stolici varijabilno.

LIJEČENJE GIARDIJAZA

• Stopa izlječenja metronidazolom (250 mg 3×/dan, 5 dana) i albendazolom (400 mg/dan kroz 5–10 dana) je >90%; tinidazol (2 g oralno jednom) je možda učinkovitiji. Nitazoksanid (500 mg 2×/dan, 3 dana) je alternativni lijek.

• Ako simptomi traju i nakon provedenog liječenja, potrebno je pronaći mogući izvor reinfekcije prije ponovnog liječenja. Produženo liječenje metronidazolom (750 mg 3×/dan, kroz 21 dan) pokazalo se uspješnim.

KRIPTOSPORIDIJAZA

Mirobiologija i epidemiologija

Kriptosporidijazu ljudi uzrokuju Cryptosporidium hominis i C. parvum.

• Nakon ingestije, oociste ekscistiraju, ulaze u crijevne stanice i proizvode nove oociste koje se izlučuju stolicom. 50% infektivne doze u imunokompetentnih osoba je ~132 oociste.
• Prijenos infektivnih oocisti s osobe na osobu može nastati bliskim kontaktom i u dnevnim centrima. Čest je prijenos vodom. Rutinska klorinacija ne ubija oociste.

Klinička slika

Nakon inkubacije od ~1 tjedna, pacijenti mogu ostati asimptomatski ili razviti vodenaste proljeve bez primjesa krvi, povremeno s abdominalnim bolovima, mučninom, anoreksijom, vrućicom i/ili gubitkom težine u trajanju 1–2 tjedna. U imunokompromitiranih domaćina (osobito onih s CD4⁺ T stanicama <100/μL), proljevi mogu biti obilni i dugotrajni, rezultirajući jakom dehidracijom, gubitkom tjelesne težine, a može biti zahvaćen i bilijarni trakt.

Dijagnoza

Potrebno je uzeti više uzoraka stolice kroz nekoliko dana i pregledati ih na prisustvo oocista (4–5 μm promjera, manje od većine parazita). Ove ciste se ne mogu vidjeti klasičnom pretragom stolice na jaja i parazite, već se koriste posebne tehnike, modificirano acido-rezistentno bojanje, direktna imunofluorescencija i EIA.

LIJEČENJE KRIPTOSPORIDIJAZA

• Nitazoksanid (500 mg 2×/dan, 3 dana) je učinkovit u liječenju imunokompetentnih pacijenata, ali ne i pacijenta inficiranih HIV-om; poboljšani imunološki status zbog antiretroviralne terapije može ublažiti simptome u ovih pacijenata.

• Uz antiprotozoalne lijekove, provode se suportivne mjere kao što je nadoknada tekućine i elektrolita te lijekovi protiv proljeva.

CISTOIZOSPORIJAZA

Cystoisospora belli (nekada Isospora belli) infekcija nastaje unosom oocisti. Najučestalija je u tropskim i suptropskim zemljama. Akutna infekcija može nastati iznenada s vrućicom, abdominalnim bolovima i vodenastim proljevima bez primjesa krvi. Može trajati tjednima ili mjesecima. Može biti prisutna eozinofilija. Kompromitirani (npr. HIV-om inficirani) pacijenti mogu imati kroničnu bolest nalik kriptosporidijazi. Pronalazak velikih oocista (~ 25 μm) u stolici pomoću modificiranog acido-brzog bojenja potvrđuje dijagnozu.

LIJEČENJE CISTOIZOSPORIJAZA

• Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX; 160/800 mg 4×/dan kroz 10 dana) učinkovit je u imunokompetentnih pacijenata.

– HIV-om inficirani pacijenti bi trebali dobiti produženu terapiju TMP-SMX (160/800 mg 4×/dan kroz 10 dana, a zatim 160/800 mg 3×/dan kroz 3 tjedna).

– Pirimetamin (50–75 mg/d) može se dati bolesnicima koji ne podnose TMP-SMX.

– Oboljeli od AIDS-a ponekad trebaju supresivnu terapiju održavanja (TMP-SMX, 160/800 mg 3×/tjedno) zbog prevencije relapsa.

CIKLOSPORIJAZA

Cyclospora cayetanensis se može prenijeti vodom ili hranom (npr. bosiljak, maline). Kliničke manifestacije uključuju proljeve, simptome nalik na gripu, nadimanje i podrigivanje. Bolest može proći spontano ili trajati >1 mjeseca. Dijagnoza se postavlja detekcijom oocisti (sferične, 8–10 μm) u stolici; ciljane dijagnostičke testove treba posebno zatražiti.

LIJEČENJE CIKLOSPORIJAZA

Učinkovit je TMP-SMX (160/800 mg 2×/dan kroz 7–10 dana). Oboljelima od AIDS-a ponekad treba dugotrajno davati terapiju održavanja zbog prevencije relapsa.

UPALNI PROLJEVI

SALMONELOZA

Mikrobiologija i patogeneza

Salmonele su fakultativni anaerobni gram-negativni bacili koji uzrokuju infekciju nakon ingestije 200 do 10⁶ organizama.

• Stanja koja snižavaju razinu želučane kiseline ili narušavaju cjelovitost crijevne sluznice, povećavaju osjetljivost na infekciju.
• Organizmi prodiru u sluznicu tankog crijeva, prolaze kroz crijevni epitel i ulaze u M stanice Peyerovih ploča.

– S. typhi i S. paratyphi preživljavaju unutar makrofaga, šire se limfom po cijelom tijelu te na koncu koloniziraju retikuloendotelna tkiva.

– Netifusne salmonele najčešće uzrokuju gastroenteritis, ulazeći u sluznicu tankog i debelog crijeva što rezultira masivnom infiltracijom PMN (što je suprotno od infiltracije mononuklearnim stanicama koja je prisutna u tifusnoj groznici).

Epidemiologija i klinička slika

Ovisno o specifičnoj vrsti, salmoneloze se mogu manifestirati kao tifusna vrućica ili gastroenteritisi.

• Tifusna (crijevna) vrućica: Tifusna vrućica je sistemska bolest karakterizirana vrućicom i trbušnim bolovima, a nastaje širenjem S. typhi ili S. paratyphi, za koje je čovjek jedini domaćin.

– Bolest nastaje unosom hrane ili vode kontaminirane od strane kroničnih kliconoša i rijetka je u razvijenom svijetu. Širom svijeta, ima ~27 milijuna slučajeva te 200.000–600.000 smrtnih ishoda godišnje.

– Nakon inkubacije od 5 do 21 dan, često nastaje produžena vrućica (>75% slučajeva), glavobolja (80%), zimica (35–45%), anoreksija (55%) i abdominalni bolovi (30–40%). Ostali znakovi i simptomi mogu uključivati znojenje, kašalj, slabost, bolove u zglobovima, mučninu, povraćanje i proljeve—ili, rjeđe, konstipaciju.

– Fizikalni nalaz uključuje ružičaste pjege (nježni makulopapularni osip, boje lososa, koji blijedi), hepatosplenomegaliju, epistaksu i relativnu bradikardiju.

– U trećem ili četvrtom tjednu bolesti može doći do crijevne perforacije i/ili GI krvarenja dok se neurološke manifestacije (npr. meningitis, Guillain-Barré sindrom) vide u 2–40% pacijenata.

– Dugotrajno izlučivanje salmonela (>1 godine) u urinu ili stolici nastaje u 1–5% pacijenata.

• Netifusna salmoneloza (NTS): Najčešće je uzrokuju S. typhimurium ili S. enteritidis. Simptomi NTS se tipično javljaju unutar 6–48 sati od unosa bakterija. Prezentira se kao gastroenteritis (mučnina, povraćanje, proljevi bez primjesa krvi, abdominalni bolovi i vrućica) koji traje 3–7 dana.

– U SAD-u, NTS uzrokuje ~12 milijuna oboljenja godišnje.

– Rezervoar salmonela su razne životinje. Glavni put prijenosa su kontaminirani prehrambeni proizvodi, kao što su jaja (S. enteritidis), perad, nedovoljno kuhano meso, mliječni proizvodi, tvornička i prerađena hrana i svježi proizvodi. Infekcija može nastati i za vrijeme kontakta s kućnim ljubimcima, osobito gmazovima.

– Kultura stolice ostaje pozitivna 4–5 tjedana, a u rijetkim slučajevima nastaje kronično kliconoštvo, duže od godine dana.

– Bakterijemija, koju obično uzrokuju S. choleraesuis i S. dublin, nastaje u 8% pacijenata. Od njih, 5–10% razvijaju lokalizirane infekcije (npr. hepatosplenične apscese, meningitis, pneumoniju, osteomijelitis).

– Reaktivni artritis može nastati nakon Salmonella gastroenteritisa, osobito u osoba koje imaju HLA-B27 histokompatibilni antigen.

Dijagnoza

Za postavljanje dijagnoze je potrebna pozitivna kultura krvi, stolice ili drugih uzoraka.

LIJEČENJE SALMONELOZA

• Tifus: Fluorokinolon (npr. ciprofloksacin, 500 mg oralno 2×/dan kroz 5–7 dana) je najučinkovitiji lijek protiv osjetljivog soja salmonele.

– Pacijente inficirane sojevima rezistentnim na nalidiksičnu kiselinu (oni sa smanjenom osjetljivošću na ciprofloksacin) treba liječiti ceftriaksonom (2 g/d IV kroz 10–14 dana), azitromicinom (1 g/d oralno kroz 5 dana) ili visokim dozama ciprofloksacina (750 mg oralno 2×/dan ili 400 mg IV svakih 8 sati kroz 10–14 dana).

– Deksametazon može biti koristan u liječenju teških slučajeva.

• NTS: Antibiotsko liječenje se ne preporučava u većini slučajeva jer ne skraćuje trajanje simptoma, a povezano je s povećanom stopom relapsa, produženim kliconoštvom i nuspojavama.

– Antibiotsko liječenje može biti potrebno u djece ≤3 mjeseca života, pacijenata >50 godina sa suspektnom aterosklerozom, imunosuprimiranih pacijenata, pacijenata sa srčanim, valvularnim i endovaskularnim poremećajima te pacijenata s ozbiljnim bolestima zglobova.

– Fluorokinoloni ili treća generacija cefalosporina se daju 3–7 dana ili do prestanka simptoma (ako je pacijent imunokompetentan) ili 1–2 tjedna (ako je pacijent imunokompromitiran).

– HIV-om zaraženi pacijenti imaju veliki rizik za nastanak Salmonella bakterijemije te trebaju dobivati fluorokinolone peroralno 4 tjedna, nakon 1–2 tjedna IV liječenja. U slučaju ponovljene infekcije, dolazi u obzir dugotrajna terapija fluorokinolonima ili TMP-SXT.

– Pacijente s endovaskularnim infekcijama ili endokarditisom treba liječiti 6 tjedana trećom generacijom cefalosporina.

KAMPILOBAKTERIOZA

Mikrobiologija

Kampilobakteri su pokretni, zavijeni gram-negativni bacili i česti su uzročnici gastroenteritisa u Sjedinjenim Državama. Većinu slučajeva uzrokuje C. jejuni.

Epidemiologija

Kampilobakteri su česti komenzali u GI sustavu mnogih prehrambenih životinja i kućnih ljubimaca. U razvijenim zemljama, 30–70% slučajeva nastaje konzumacijom kontaminirane peradi. Prijenos na ljude nastaje kontaktom ili unosom sirovih ili nedovoljno kuhanih prehrambenih proizvoda te direktnim kontaktom sa zaraženim životinjama.

Klinička slika

Nakon inkubacije od 2 do 4 dana (raspon, 1–7 dana) nastaju rani simptomi kao što su vrućica, glavobolja, bolovi u mišićima i/ili slabost. Unutar sljedećih 12–48 sati, nastaju proljevi (stolica sadrži primjese krvi i sluzi te leukocite), grčeviti abdominalni bolovi i vrućica.

• Većina slučajeva prolazi spontano, dok u 10–20% pacijenata simptomi traju duže od 1 tjedna i mogu biti zamijenjeni s upalnom bolesti crijeva.
• Osim C. jejuni i ostale vrste (npr. C. fetus) mogu uzrokovati sličnu bolest u imunokompetentnog domaćina ili dugotrajnu ponavljajuću sistemsku bolest bez primarnog žarišta u imunokmpromitiranih pacijenata.

– Tijek bolesti može biti fulminantan, sa širenjem bakterija u mnoge organe, osobito u krvne žile.

– Infekcija trudnice može rezultirati smrću ploda.

• Uočena su tri obrasca izvancrijevne infekcije: (1.) prolazna bakterijemija u normalnog domaćina s enteritisom (benigan tijek, ne zahtijeva specifično liječenje), (2.) trajna bakterijemija ili žarišna infekcija u normalnog domaćina te (3.) trajna bakterijemija ili fokalna infekcija kompromitiranog domaćina.
• Komplikacije uključuju reaktivni artritis (osobito u osoba s HLA-B27 fenotipom) i Guillain-Barreov sindrom (kampilobakteri se povezuju s 20–40% slučajeva).

Dijagnoza

Dijagnoza se potvrđuje kultivacijom stolice, krvi ili ostalih uzoraka na posebnnim hranjivim podlogama i/ili selektivnim tehnikama.

LIJEČENJE KAMPILOBAKTERIOZA

• Najvažnija je nadoknada tekućine i elektrolita.

• Primjena antiperistaltičkih lijekova se ne preporučava jer se njihova uporaba povezuje s nastankom toksičnog megakolona.

• Antibiotsko liječenje (eritromicin, 250 mg oralno 4×/dan kroz 5–7 dana) se provodi samo u pacijenata s visokom temperaturom, krvavim ili teškim proljevima te ukoliko simptomi traju >1 tjedna ili se pogoršavaju. Zamjenski se mogu dati azitromicin ili fluorokinoloni, iako raste otpornost na fluorokinolone.

ŠIGELOZA I INFEKCIJA SHIGA TOKSIN–PRODUCIRAJUĆOM/ENTEROHEMORAGIČNOM/SHIGA TOKSIN–PRODUCIRAJUĆOM ENTEROAGREGATIVNOM E. COLI (STEC/EHEC/STEAEC)

Mikrobiologija i epidemiologija

Šigele su mali, gram-negativni, nepokretni bacili koji su vrlo blisko povezani s E. coli. Četiri najčešća serotipa Shigella su: S. dysenteriae tip 1, S. flexneri, S. boydii i S. sonnei (koja ima veću prevalenciju u industrijaliziranom svijetu). Ljudi su glavni rezervoar iako se Shigella može naći i u drugih viših primata, a STEC/EHEC u krava.

• Najčešći put prijenosa šigela (a ponekad i STEC/EHEC/STEAEC) je s osobe na osobu feko-oralnim putem. Najčešći put prijenosa STEC/EHEC/STEAEC (te ponekad šigela) je unos kontaminirane hrane i vode.
• Mogućnost da svega 100 unesenih organizama uzrokuje infekciju objašnjava visoku stopu sekundarnog prijenosa unutar kućanstva.
• Shiga toksin i Shiga-like toksini koje stvaraju neki sojevi E. coli (uključujući O157:H7) vrlo su važni faktori za težinu bolesti. Toksini oštećuju endotelne stanice i imaju značajnu ulogu u nastanku mikroangiopatskih komplikacija infekcija koje uzrokuju šigele i E. coli, kao što su hemolitično-uremični sindrom (HUS, Coombs-negativna hemolitička anemija, trombocitopenija i akutno bubrežno zatajenje) i trombotičko trombocitopenična purpura.
• Analizom Shigella slučajeva nastalih od 1966. do1997., izračunata je godišnja incidencija od 165 milijuna slučajeva (od kojih je 69% zahvatilo djecu mlađu od 5 godina) s 0,5–1,1 milijuna smrtnih ishoda. Ovi brojevi su danas vjerojatno niži, iako su se pojavili novi, na antibiotike višestruko rezistentni sojevi.

Klinička slika

Nakon inkubacije od 1 do 4 dana, šigeloza se razvija kroz tri faze: vodenasti proljevi, dizenterija (krvava stolica s primjesama sluzi i gnoja) i postinfektivna faza.

• Većina epizoda spontano prođe za tjedan dana. Uz primjereno liječenje, dolazi do potpunog oporavka unutar nekoliko dana.
• Komplikacije su većinom crijevne (npr. toksični megakolon, perforacija crijeva, rektalni prolaps) ili metaboličke (npr. hipoglikemija, hiponatrijemija). Shiga toksin kojeg stvara S. dysenteriae tip 1 povezuje se uz HUS u zemljama u razvoju, a rijetka je u industrijaliziranim zemljama, gdje je E. coli O157:H7 puno češći uzrok HUS-a.

Dijagnoza

Šigeloza se dijagnosticira kultivacijom stolice. STEC/EHEC infekcija se dijagnosticira istovremenom kultivacijom stolice (na selektivnim podlogama za E. coli sojeve koji ne fermentiraju sorbitol, a nakon toga serotipizacijom za O157) i testovima koji otkrivaju Shiga toksin (mogu brzo otkriti ne-O157 STEC/EHEC i sorbitol-fermentirajuće sojeve O157:H7).

LIJEČENJE ŠIGELOZE I INFEKCIJE KOJE UZROKUJE STEC/EHEC

• U Sjedinjenim Državama, zbog lakog prijenosa šigela, preporuča se antibiotska terapija. Djelotvorni su fluorokinoloni (npr. ciprofloksacin, 500 mg 2×/dan), isto kao i ceftriakson, azitromicin, pivmecilinam i neki od četvrte generacije kinolona.

– S. dysenteriae infekciju treba liječiti 5 dana, a infekcije uzrokovane ne-dizenteričnim šigelama 3 dana.

– Imunokompromitirane pacijente treba liječiti 7–10 dana.

• Antibiotsko liječenje STEC/EHEC infekcija treba izbjegavati, budući da antibiotici mogu povećati incidenciju HUS-a.

• Rehidracija obično nije potrebna, jer šigele rijetko uzrokuju značajnu dehidraciju. Ukoliko je potrebno, rehidraciju treba provoditi peroralno, a prehranu treba započeti što je prije moguće. Uporaba antiperistaltičkih lijekova može produžiti trajanje vrućice i povećati rizik od nastanka HUS-a i toksičnog megakolona.

YERSINIOZA

Mikrobiologija i klinička slika

Y. enterocolitica i Y. pseudotuberculosis su nepokretni gram-negativni bacili koji uzrokuju enteritis ili enterokolitis s proljevima koji spontano prolaze za 2 tjedna, kao i mezenterični adenitis (osobito ga često uzrokuje Y. pseudotuberculosis) te terminalni ileitis (osobito Y. enterocolitica), koji mogu sličiti akutnom apendicitisu. Septikemija može nastati u pacijenata s kroničnom jetrenom bolesti, malignitetom, šećernom bolesti i ostalim bolestima u podlozi. Infekcija se povezuje s reaktivnim artritisom u HLA-B27 pozitivnih pacijenata.

Dijagnoza

Kultivacija stolice na jersinije treba biti izričito zatražena jer zahtijeva uporabu posebnih hranjivih podloga.

LIJEČENJE YERSINIOZA

Antibiotska terapija nije indicirana, već je dovoljno simptomatsko liječenje.

AMEBIJAZA

Mikrobiologija i epidemiologija

Entamoeba histolytica, uzročnik amebijaze, inficira ~10% svjetske populacije i treći je najčešći uzrok smrtnosti od parazitskih bolesti (nakon schistosomijaze i malarije). Infekcija nastaje nakon ingestije cisti iz fecesom kontaminirane vode, hrane ili ruku. Pokretni trofozoiti se oslobađaju iz cisti u tankom crijevu i uzrokuju infekciju debelog crijeva. Trofozoiti se izlučuju u stolici (u aktivnoj dizenteriji) ili encistiraju. Izlučene ciste preživljavaju tjednima u vlažnom okolišu.

Klinička slika

Većina pacijenata kolonizirana vrstom Entamoeba je asimptomatska, ali neki pacijenti razvijaju upalni kolitis 2–6 tjedana nakon gutanja amebnih cista.

• Može se razviti dizenterija s 10–12 stolica dnevno. Stolice su malog volumena, a uglavom sadrže krv i sluz. Manje od 40% pacijenata ima vrućicu.
• Fulminantni amebni kolitis (karakteriziran obilnim proljevima, jakim abdominalnim bolovima s peritonealnim znakovima i vrućicom) češći je u djece.
• Apsces jetre je najčešći oblik izvancrijevne infekcije i može nastati mjesecima nakon izlaganja trofozoitima E. histolytica. Pacijenti imaju bolove u gornjem desnom kvadrantu, vrućicu, desnostrani pleuralni izljev te osjetljivost u području jetre. Karakteristično je da nemaju aktivni kolitis. Apsces može rupturirati kroz dijafragmu i metastazirati bilo gdje (npr. u pluća ili srce).

Dijagnoza

Mikroskopski pregled tri uzorka stolice, obično u kombinaciji sa serološkim testovima, standardni je dijagnostički pristup.

• Do 10% pacijenata s akutnim amebnim jetrenim apscesom mogu imati negativnu serologiju. Testiranje treba ponoviti za tjedan dana ukoliko postoji opravdana klinička sumnja.

LIJEČENJE AMEBIJAZA

• Tinidazol (2 g/d oralno kroz 3 dana) ili metronidazol (750 mg oralno ili IV 3×/dan kroz 5–10 dana) se preporučava za amebni kolitis i amebni jetreni apsces.

– Više od 90% pacijenta pokazuje dobar klinički odgovor unutar 3 dana od početka liječenja.

– Drenaža jetrenog apscesa je rijetko potrebna. Indikacije za aspiraciju uključuju: piogeni apsces, izostanak kliničkog odgovora na liječenje nakon 3–5 dana, neposrednu opasnost od rupture jetrenog apscesa ili prevencija rupture apscesa lijevog lobusa u perikard.

• Pacijenti s kolitisom ili jetrenim apscesom bi trebali primiti luminalni lijek da bi se osigurala eradikacija. Paromomicin (500 mg oralno 3×/dan kroz 10 dana) je lijek izbora. Alternativa je iodokinol (650 mg oralno 3×/dan kroz 20 dana)..

CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFEKCIJA (CDI)

Mikrobiologija i epidemiologija

C. difficile je obligatni anaerobni, gram-pozitivni, sporogeni bacil. Najčešće uzrokuje proljeve u bolničkoj sredini, a nastanak bolesti je gotovo isključivo povezan s liječenjem antibioticama. Gotovo svi antibiotici nose rizik za nastanak CDI.

• Nakon što C. difficile kolonizira crijeva, spore prelaze u vegetativni oblik, umnaža se i stvara toksin A (enterotoksin) i toksin B (citotoksin), uzrokujući proljev i pseudomembranozni kolitis. Stopa fekalne kolonizacije je obično ≥20% među odraslim pacijentima koji borave u bolnici više od 1 tjedna. Nasuprot njima, stopa kolonizacije ljudi u izvanbolničkoj sredini je 1–3%.
• Spore mogu preživjeti mjesecima na bolničkim površinama, ali i na rukama bolničkog osoblja koje ne provodi odgovarajuću higijenu ruku.
• Stopa oboljenja i težina CDI u Sjedinjenim Državama, Kanadi i Europi su značajno porasli prošlog desetljećja. To je uglavnom posljedica širenja epidemijski soja NAP1/BI/027. Ovaj soj stvara 16–23 puta više toksina A i B od kontrolnog soja, stvara treći toksin (binarni toksin) i izrazito je otporan na fluorokinolone.

Klinička slika

Pacijenti najčešće imaju proljeve. Stolica je mekana ili tekuća, karakterističnog mirisa, a može sadržavati primjese krvi. Pacijenti mogu imati do 20 stolica dnevno. Česti su vrućica, abdominalni bolovi i leukocitoza.

• Ponekad može nastati konstipacija kao posljedica adinamičnog ileusa. U tom slučaju, neobjašnjiva leukocitoza (≥15.000 Lkc/μL) zahtijeva neodgodivo testiranje na CDI. Ovi pacijenti imaju veliki rizik od razvoja komplikacija kao što su toksični megakolon i sepsa.
• Proljevi uzrokavani s C. difficile se mogu ponovno javiti u ~15–30% slučajeva.

Diagnosis

CDI se dijagnosticira u pacijenata s proljevima (≥3 neformirane stolice u 24 sata, ≥2 dana) dokazivanjem bakterije, toksina A i toksina B u stolici ili nalazom pseudomembrana u debelom crijevu.

• Većina laboratorijskih testova za dokazivanje produkcije toksina (npr. ELISA) imaju nisku osjetljivost, koju ne povećava opetovano testiranje stolice. PCR testovi su brzi, osjetljivi i visoko specifični.
• Ne preporučava se testiranje asimptomatskih pacijenata (kao ni test izlječenja nakon završetka liječenja).

LIJEČENJE C. difficileINFEKCIJA

• Primarna CDI: Ukoliko je moguće, treba prekinuti antibiotsko liječenje, što dovodi do izlječenja u 15–23% slučajeva. Preporuča se što hitnija primjena specifičnog liječenja.

– U slučaju blage do umjerene bolesti, primjenjuje se metronidazol (500 mg 3×/dan kroz 10 dana). Liječenje se može produžiti u slučaju sporog kliničkog odgovora.

– Za tešku kliničku sliku (npr. >15.000 Lkc/μL, serumski kreatinin ≥1,5× veći od bazalne vrijednosti), lijek izbora je vankomicin (125 mg 4×/dan oralno kroz 10–14 dana). Alternativni lijek je fidaksomicin. On smanjuje stopu ponavljajućih infekcija.

• Ponavljajuće CDI: Prvo ponavljanje bolesti se liječi isto kao inicijalna epizoda.

– Za liječenje druge rekurencije, primjenjuje se produženo liječenje vankomicinom s postupnim smanjivanjem doze (125 mg 4×/dan kroz 10–14 dana, zatim 2×/dan 1 tjedan, zatim 1×/dan 1 tjedan, zatim svak 2–3 dana kroz 2–8 tjedana).

– Postoji više protokola za liječenje višestrukih rekurencija. Može se ponoviti produženo liječenje vankomicinom ili kombinirati vankomicin (500 mg 4×/dan kroz 10 dana) i Saccharomyces boulardii (500 mg 2×/dan kroz 28 dana). Nakon liječenja vankomicinom (125 mg 4×/dan kroz 10–14 dana) može se dati rifaksimin (400 mg 2×/dan kroz 2 tjedna). Učinkovito je i liječenje nitazoksanidom (500 mg 2×/dnevno kroz 10 dana) ili IV imunoglobulinima (400 mg/kg). Prema rezultatima nedavnih kliničkih studija, sve više se u liječenju ponavljajućih CDI uspješno primjenjuje fekalna transplantacija.

• Fulminantna CDI: U slučaju ileusa, učinkovitost liječenja je smanjena zbog neadekvatnog prodora oralnih antibiotika u crijevni lumen. Vankomicin (primijenjen preko nazogastrične sonde ili rektalnom klizmom) u kombinaciji s IV metronidazolom, ima određeni uspjeh, isto kao i IV tigeciklin. Ponekad je od životne važnosti napraviti kiruršku kolektomiju.

Opširnije vidi: LaRocque RC, Ryan ET, Calderwood SB: Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning, Pogl. 160, str. 852; Gerding DN, Johnson S: Clostridium difficile Infection, Including Pseudomembranous Colitis, Pogl. 161, str. 857; Russo TA, Johnson JR: Diseases Caused by Gram-Negative Enteric Bacilli, Pogl. 186, str. 1025; Pegues DA, Miller SI: Salmonellosis, Pogl. 190, str. 1049; Sansonetti PJ, Bergounioux J: Shigellosis, Pogl. 191, str. 1055; Blaser MJ: Infections Due to Campylobacter and Related Organisms, Pogl. 192, str. 1058; Waldor MK, Ryan ET: Cholera and Other Vibrioses, Pogl. 193, str. 1061; Prentice MB: Plague and Other Yersinia Infections, Pogl. 196, str. 1070; Parashar UD, Glass RI: Viral Gastroenteritis, Pogl. 227, str. 1285; Andrade M, Reed SL: Amebiasis and Infection with Free-Living Amebas, Pogl. 247, str. 1363; i Weller PF: Protozoal Intestinal Infections and Trichomoniasis, Pogl. 254, str. 1405, u HPIM-19.