NATRIJ

U većini slučajeva poremećaji koncentracije natrija [Na+] posljedica su abnormalnosti homeostaze vode, što mijenja relativni omjer Na+ i H2O. Suprotno, poremećaji ravnoteže Na+ sami po sebi povezani su s promjenama volumena izvanstanične tekućine, bilo s hipo- ili hipervolemijom. Očuvanje “integriteta arterijske cirkulacije” postiže se velikim dijelom promjenama u izlučivanju natrija mokraćom i vaskularnim tonusom, dok su za ravnotežu H2O odgovorne promjene i unosa H2O i izlučivanja H2O mokraćom (Tbl. 1-1). Smetenost može biti posljedica istodobnog postojanja dvaju defekata, defkta u ravnoteži H2O i Na+. Na primjer, hipovolemični pacijent može imati odgovarajuće nisku količinu Na+ u mokraći zbog povećane reapsorpcije filtriranog NaCl u bubrežnim tubulima; istodobno povećanje cirkulirajućeg arginin vazopresina (AVP)—dio obrane od efektivnog cirkulirajućeg volumena (Tbl. 1-1)—će uzrokovati bubrežnu retenciju unesene H2O i razvoj hiponatrijemije.

HIPONATRIJEMIJA

Prema definiciji serumski [Na+]Sl. 1-1). Za sva tri oblika hiponatrijemije karakterističan je pretjeran, “neosmotski” porast cirkulirajućeg AVP, u stanjima smanjene osmolalnosti seruma. Hiponatrijemija je često multifaktorska; klinički važni neosmotski podražaji koji mogu uzrokovati oslobađanje AVP-a i povećati rizik od hiponatrijemije su lijekovi, bol, mučnina i jako tjelesno opterećenje.

SLIKA 1-1 Dijagnostički pristup hiponatrijemiji. Opširnije vidi u tekstu. (Iz S Kumar, T Berl: Diseases of water metabolism, u Atlas of Diseases of the Kidney, RW Schrier [ur.]. Philadelphia, Current Medicine, Inc, 1999; s dopuštenjem.)

 

Laboratorijske pretrage u bolesnika s hiponatrijemijom trebale bi uključivati određivanje osmolalnosti seruma kako bi se isključila “pseudohiponatrijemija” zbog hiperlipidemije ili hiperproteinemije. Također treba odrediti i glukozu u serumu; Na+ u serumu pada za 1.4 mM na svakih 100-mg/dL povećanja glukoze, zbog izlaska H2O iz stanica induciranog glukozom. Hiperkalijemija može ukazivati na adrenalnu insuficijenciju ili hipoaldosteronizam; povećana ureja i kreatinin mogu ukazivati na bubrežnu etiologiju. Elektroliti u mokraći i osmolalnost urina također su ključni testovi u početnoj dijagnostičkoj obradi hiponatrijemije. Konkretno, Na+ u urinu400 mosmol/kg sugerira da višak AVP-a ima značajniju ulogu, dok srednje vrijednosti više govore za multifaktorsku patofiziologiju (npr. višak AVP-a s polidipsijom). Konačno, u pravom kliničkom stanju, treba provjeriti i funkciju štitnjače, nadbubrežne žlijezde i hipofize.

Hipovolemijska hiponatrijemija

Hipovolemija nastala i zbog renalnog i ekstrarenalnog uzroka povezana je s hiponatrijemijom. Renalni uzroci hipovolemije uključuju primarnu adrenalnu insuficijenciju i hipoaldosteronizam, nefropatije koje dovode do gubitka soli (npr. refluksna nefropatija, neoligurijska akutna tubularna nekroza), diuretike i osmotsku diurezu. Nasumično uzet “uzorak” urina sadrži obično >20 meq/L Na+ u tim slučajevima, ali može sadržavati < 20 meq/L kod hiponatrijemije povezane s diureticima ako je testiranje izvršeno dugo vremena nakon primjene lijeka. Nerenalni uzroci hipovolemijske hiponatrijemije uključuju gubitak preko GI trakta (npr. povraćanje, proljev, drenaža pomoću sonde/tubusa) i gubitak preko kože (znojenje, opekline); obično je u tim slučajevima Na+ u mokraći < 20 meq/L.

Hipovolemija uzrokuje duboku neurohumoralnu aktivaciju, inducirajući sustave koji čuvaju cjelovitost arterijskog krvotoka, kao što su osovina renin-angiotenzin-aldosteron (RAA), simpatički živčani sustav i AVP (Tbl. 1-1). Porast cirkulirajućeg AVP služi da se poveća retencija unesene slobodne H2O, što dovodi do hiponatrijemije. Optimalno liječenje hipovolemijske hiponatrijemije predstavlja primjena volumena, u pravilu kao izotonična kristaloidna otopina, tj. 0.9% NaCl (“normalna fiziološka otopina”). Ako anamneza ukazuje da je hiponatrijemija “kronična,” tj. traje 48 sati, treba paziti da se izbjegne prekomjerna korekcija (vidi dolje), što se lako može dogoditi kada se razina AVP smanjuje kao odgovor na nadoknadu volumena; ako je potrebno, primjena dezmopresina (DDAVP) i slobodne vode može ponovno potaknuti ili zaustaviti korekciju hiponatrijemije (vidi dolje).

Hipervolemijska hiponatrijemija

Bolesti s popratnim edemima (srčana dekompenzacija, jetrena ciroza i nefrotični sindrom) često su udružene s blagim do umjerenim stupnjem hiponatrijemije ([Na+] = 125–135 mmol/L); katkada bolesnici s teškom srčanom dekompenzacijom ili cirozom mogu imati serumski [Na+] < 120 mmol/L. Patofiziološka zbivanja su slična onima u hipovolemijskoj hiponatrijemiji, osim što su punjenje arterija i integritet cirkulacije smanjeni zbog specifičnih etioloških čimbenika, npr. zbog kardijalne disfunkcije, periferne vazodilatacije kod ciroze i hipoalbuminemije kod nefrotičnog sindroma. Stupanj hiponatrijemije je indirektni pokazatelj popratne neurohumoralne aktivacije (Tbl. 1-1) i važan prognostički pokazatelj hipervolemijske hiponatrijemije.

Terapija se sastoji od liječenja osnovne bolesti (npr. smanjenje tlačnog opterećenja kod zatajivanja srca, uklanjanje velike količine tekućine paracentezom kod ciroze, imunomodulacijska terapija kod nekih oblika nefrotičnog sindroma), ograničenja unosa Na+, primjene diuretika i, u nekih bolesnika, od ograničenja unosa H2O. Antagonisti vazopresina (npr. tolvaptan i konivaptan) također su učinkoviti u normalizaciji hiponatrijemije povezane s cirozom i KZS.

Euvolemijska hiponatrijemija

Sindrom neprimjerenog lučenja ADH (SIADH) pojavljuje se u većini slučajeva euvolemijske hiponatrijemije. Drugi uzroci euvolemijske hiponatrijemije su hipotireoza i sekundarna adrenalna insuficijencija zbog bolesti hipofize; naročito, povećana razina glukokortikoida u potonjem slučaju može uzrokovati brzi pad razine cirkulirajućeg AVP i prekomjernu korekciju serumskog [Na+] (vidi dolje).

Česti uzroci sindroma su plućne bolesti (npr. pneumonija, tuberkuloza, pleuralni izljev) i bolesti CNS-a (npr. tumor, subarahnoidalno krvarenje, meningitis); SIADH se također javlja i s malignim tumorima (npr. mikrocelularni karcinom pluća), a izazivaju ga i lijekovi (npr. selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina, triciklički antidepresivi, nikotin, vinkristin, klorpropamid, karbamazepin, narkotički analgetici, antipsihotici, ciklofosfamid, ifosfamid). Optimalno liječenje euvolemijske hiponatrijemije obuhvaća liječenje osnovnog poremećaja. Ograničenje unosa H2O na

Akutna simptomatska hiponatrijemija

Akutna simptomatska hiponatrijemija je hitno medicinsko stanje; nagli pad serumskog [Na+] može nadići sposobnost mozga da regulira stanični volumen, što dovodi do edema mozga, konvulzija i smrti. Žene, osobito žene u premenopauzi, posebno su sklone takvim posljedicama; neurološke posljedice su relativno rijetke kod muškaraca. U mnogih od tih bolesnika hiponatrijemija nastaje zbog jatrogenih uzroka, uključujući hipotonične tekućine u postoperativnom periodu, propisivanje tijazidnih diuretika, pripremu za kolonoskopiju ili intraoperativnu upotrebu sredstava za ispiranje s glicinom. Polidipsija zajedno s uzrokom povećanog AVP-a također može dovesti do akutne hiponatrijemije, kao što to može i povećani unos H2O u slučajevima velikog tjelesnog opterećenja, npr. maraton. Rekreativna droga Ekstazi (metilendioksimetamfetamin [MDMA]) može uzrokovati akutnu hiponatrijemiju, koja brzo izaziva i oslobađanje AVP-a i povećanu žeđ.

Seški simptomi mogu se pojaviti pri relativno umjerenim razinama serumskog [Na+], npr. pri vrijednostima oko 125. Mučnina i povraćanje su česti simptomi koji prethode ozbiljnijim posljedicama. Važna popratna pojava je respiratorna insuficijencija, koja može ići s hiperkapnijom zbog depresije CNS-a ili normokapnijom zbog neurogenog, ne-kardiogenog edema pluća; prateća hipoksemija pojačava utjecaj hiponatrijemijske encefalopatije.

LIJEČENJE HIPONATRIJEMIJA

Tri su stvari ključne u liječenju hiponatrijemije. Prvo, prisutnost, odsutnost i/ili težina simptoma određuju hitnost terapije (vidi gore akutna simptomatska hiponatrijemija). Drugo, bolesnici s hiponatrijemijom koja traje >48 h (“kronična hiponatrijemija”) izloženi su riziku od sindroma osmotske demijelinizacije, tipično mijelinolizi centralnog dijela ponsa, ako se serumski Na+ korigira za >10–12 mM unutar prva 24 h i/ili za >18 mM unutar prvih 48 h. Treće, odgovor na terapijske intervencije, kao što su hipertonična fiziološka otopina ili antagonisti vazopresina, može biti vrlo nepredvidljiv, pa je važno učestalo kontrolirati serumski Na+ (u početku svaka 2–4 h).

Tiječenje akutne simptomatske hiponatrijemije trebalo bi uključivati hipertoničnu fiziološku otopinu da bi se akutno povećalo serumski Na+ za 1–2 mM/h do ukupnog porasta od 4–6 mM; ovo je povećanje obično dostatno za ublažavanje akutnih simptoma, nakon čega su prikladne korektivne smjernice za “kroničnu” hiponatrijemiju (vidi dolje). Razvijen je niz jednadžbi i algoritama za izračunavanje potrebne brzine davanja hipertonične otopine; jedan popularan pristup je izračunavanje “deficita Na+,” gdje je deficit Na+ = 0.6 × tjelesne težine × (ciljni [Na+] – polazni [Na+]). Bez obzira na metodu koja se koristi za određivanje brzine primjenjene hipertonične fiziološke otopine, povećanje serumskog [Na+] može biti vrlo nepredvidljivo zbog brzih promjena u temeljnoj fiziologiji; serumski [Na+] treba pratiti svaka 2–4 h za vrijeme i nakon liječenja hipertoničnom fiziološkom otopinom. Primjena O2 i respiratora također može biti ključna kod akutne hiponatrijemije, ako se u bolesnika razvije akutni plućni edem ili respiratorna insuficijencija s hiperkapnijom. IV diuretici Henleove petlje pomoći će u liječenju popratnog akutnog plućnog edema i također će povećati izlučivanje slobodne H2O utječući na protustrujni sustav bubrega. Važno je napomenuti da antagonisti vazopresina nemaju utjecaj na akutnu hiponatrijemiju.

Brzina korekcije trabala bi biti relativno spora kod kronične hiponatrijemije (< 10–12 mM u prvih 24 h a < 18 mM u prvih 48 h) kako bi se izbjegao sindrom osmotske demijelinizacije. Antagonisti vazopresina vrlo su učinkoviti kod SIADH i hipervolemične hiponatrijemije nastale zbog zatajenja srca ili ciroze. Patološki rezultati testova jetrene funkcije zabilježeni su kod uzimanja tolvaptana; stoga bi terapiju ovim lijekom trebalo ograničiti na 1–2 mjeseca uz pojačano praćenje funkcije jetre. Ako dođe do prekomjerne korekcije serumskog [Na+] kao odgovor na antagoniste vazopresina, hipertoničnu fiziološku otopinu ili izotoničnu fiziološku otopinu (kod kronične hipovolemične hiponatrijemije), hiponatrijemija se može sigurno ponovno uspostaviti ili stabilizirati primjenom agonista vazopresina DDAVP-a i primjenom slobodne H2O, obično IV 5% glukoze; opet, za prilagodbu terapije važno je pomno praćenje odgovora serumskog [Na+]. Alternativno, liječenje bolesnika sa značajnom hiponatrijemijom može se započeti primjenom DDAVP dva puta dnevno da se očuva konstantna biološka aktivnost AVP-a, zajedno s primjenom hipertonične fiziološke otopine da se polako korigira serumski [Na+] na kontroliraniji način, čime se smanjuje mogući rizik od prekomjerne korekcije.

HIPERNATRIJEMIJA

Rjeđe je povezana s hipervolemijom, a povezanost je obično jatrogena, npr. primjena hipertoničnog natrijeva bikarbonata. Češće je hipernatrijemija posljedica zajedničkog manjka H2O i volumena, s gubitkom H2O i viškom Na+. Starije osobe sa slabijim osjećajem žeđi i/ili manjim pristupom tekućinama imaju najveći rizik od hipernatrijemije uslijed smanjenog unosa slobodne H2O. Najčešći uzroci gubitka H2O bubrezima su osmotska diureza zbog hiperglikemije, postopstruktivna diureza, ili lijekovi (radiokontrast, manitol, itd.); diureza H2O pojavljuje se kod centralnog ili nefrogenog diabetesa insipidusa (DI) (Pogl. 168). U bolesnika s hipernatrijemijom zbog gubitka H2O bubrezima, ključno je kvantificirati stalne dnevne gubitke uz izračun bazalnog deficita H2O (Tbl. 1-2).

LIJEČENJE HIPERNATRIJEMIJA

Pristup korekciji hipernatrijemije prikazuje Tbl. 1-2. Kao i kod hiponatrijemije, preporučljivo je polagano korigirati manjak H2O kako bi se izbjegle neurološke komplikacije, smanjujući serumski [Na+] kroz 48–72 h. Ovisno o stanju krvnog tlaka ili kliničkom volumnom statusu, može biti prikladno u početku liječiti hipotoničnim fiziološkim otopinama (1/4 ili 1/2 normalne fiziološke otopine); glukozu u krvi treba pratiti kod bolesnika liječenih velikim količinama 5% glukoze, ukoliko dođe do hiperglikemije. Izračunavanje klirensa H₂O bez elektrolita u urinu korisno je za procjenu dnevnog, tekućeg gubitka slobodne H₂O u bolesnika s nefrogenim ili centralnim DI (Tablica 1-2). U odabranim slučajevima hipernatrijemije od pomoći mogu biti i drugi oblici terapije. Bolesnici s centralnim DI mogu dobro odgovoriti na intranazalnu primjenu dezmopresina. U stabilnih bolesnika s nefrogenim DI poliuriju može smanjiti hidroklorotiazid (12.5–50 mg/dan). Smatra se da ovaj diuretik povećava proksimalnu reapsorpciju H₂O i smanjuje količinu otapala distalno, čime se smanjuje poliurija. U slučaju nefrogenog DI prouzročenog litijem poliuriju može smanjiti amilorid (2.5–10 mg/dan), koji smanjuje ulazak litija u glavne stanice u distalnom nefronu inhibiranjem epitelnih natrijevih kanala osjetljivih na amilorid (ENaC). Međutim, značajno je da se većina bolesnika s nefrogenim DI induciranim litijem može adekvatno prilagoditi povećanjem unosa H₂O. Katkada se za liječenje poliurije u sklopu nefrogenog DI primjenjuju i nesteroidni protu-upalni lijekovi (NSAID) ili inhibitori COX-2, smanjujući negativni učinak lokalnih prostaglandina na koncentraciju mokraće. Međutim, zbog svog nefrotoksičnog potencijala NSAID su manje privlačna terapijska opcija.

KALIJ

Budući da je kalij (K+) glavni unutarstanični kation kod poremećaja ravnoteže K+ moraju se uzeti u obzir promjene između intra- i ekstracelularnih skladišta K+ (na ekstracelularni K+ otpada < 2% ukupne količine K+ u tijelu). Inzulin, β2-adrenergični agonisti i alkaloza potpomažu ulazak K+ u stanicu; acidoza, inzulinopenija ili akutna hiperosmolalnost (npr. nakon primjene manitola ili 50% glukoze) dovodi do izlaska K+ izvan stanice ili smanjenog ulaska K+ u stanicu. Posljedica toga je da nekroza tkiva i popratno oslobađanje K+ mogu uzrokovati tešku hiperkalijemiju, osobito u slučaju akutne ozljede bubrega. Zbog ogromne količine K+ pohranjenog u mišićima osobito je česta hiperkalijemija nastala zbog rabdomiolize; hiperkalijemija može također biti izražena kod sindroma lize tumora.

Bubreg ima ključnu ulogu u izlučivanju K+. Iako se transport K+ odvija duž čitavog nefrona, glavne stanice koje se nalaze u spojnom segmentu i kortikalnom sabirnom duktusu igraju glavnu ulogu u izlučivanju K+. Apikalni ulazak Na+ u glavne stanice kroz epitel Na+ kanala osjetljiv na amilorid (ENaC) stvara negativnu razliku potencijala u lumenu, koja pokreće pasivni izlazak K+ kroz apikalne K+ kanale. Taj je odnos ključan za razumijevanje poremećaja kalija na bolesničkom krevetu. Primjerice, smanjena distalna količina Na+ ima sklonost da smanji sposobnost izlučivanja K+, što dovodi do hiperkalijemije. Abnormalnosti renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) mogu uzrokovati i hipo- i hiperkalijemiju; aldosteron ima veliki utjecaj na izlučivanje kalija, tako da povećava aktivnost ENaC kanala i bazolateralne Na+/K+-ATPaze, čime se pojačava pokretačka sila za sekreciju K+ preko luminalne membrane glavnih stanica.

HIPOKALIJEMIJA

Glavni uzroci hipokalijemije navedeni su u Tbl. 1-3. Atrijske i ventrikulske aritmije glavne su zdravstvene posljedice hipokalijemije. Bolesnici s istodobnim manjkom Mg i/ili liječeni digoksinom imaju posebno povećani rizik od aritmija. Hipokalijemija može direktno produžiti QT interval i značajni je kofaktor kod aritmija nastalih zbog drugih uzroka produljenog QT intervala. Ostale kliničke manifestacije su mišićna slabost, koja može biti jako izražena pri serumskoj vrijednosti [K+] < 2,5 mmol/L te, ako hipokalijemija dugo traje, hipertenzija, ileus, poliurija, renalne ciste, pa čak i zatajenje bubrega.

Uzrok hipokalijemije obično otkrivaju anamneza, fizikalni pregled i/ili osnovne laboratorijske pretrage. Ipak, perzistentna hipokalijemija može zahtijevati temeljitiju sistemsku obradu (SL. 1-2). Početna laboratorijska obrada trebala bi uključivati određivanje elektrolita, ureje, kreatinina, serumske osmolalnosti, Mg2+ i Ca2+, KKS-a te pH, osmolalnost, kreatinin i elektrolite u urinu. Osmolalnost seruma i urina potrebna je za izračun transtubularnog gradijenta K+ (TTKG), koji treba biti13-mmol/g kreatinina (>1.5-mmol/mmol kreatinina) odgovara prekomjernom izlučivanju K+. Daljnje pretrage kao što su razina Mg2+ i Ca2+ u urinu i/ili razina renina i aldosterona u plazmi mogu biti potrebne u određenim slučajevima.

SLIKA 1-2 Dijagnostički pristup hipokalijemiji. Opširnije vidi u tekstu. RR = krvni tlak; DKA = dijabetička ketoacidoza; FH-I = obiteljski hiperaldosteronizam tipa I; FHPP = obiteljska hipokalijemična periodična paraliza; HTN = hipertenzija; PA = primarni aldosteronizam; SRA = stenoza renalne arterije; RST = tumor koji luči renin (engl. renin-secreting tumor); RTA = renalna tubularna acidoza; SAME = sindrom očiglednog viška mineralokortikoida (engl. syndrome of apparent mineralocorticoid excess); TTKG = transtubularni kalijev gradijent. (Iz Mount DB, Zandi-Nejad K: Disorders of potassium balance, u The Kidney, 8. izd., BM Brenner [ur.]. Philadelphia, Saunders, 2008; s dopuštenjem.)

LIJEČENJE HIPOKALIJEMIJA

Ciljevi kod liječenja hipokalijemije su spriječiti po život opasne i/ili ozbiljne kronične posljedice, nadomjestiti manjak K+, te otkloniti osnovni uzrok i/ili ublažiti buduću hipokalijemiju. Hitnost terapije ovisi o težini hipokalijemije, pridruženim kliničkim čimbenicima (kardiološka bolest, liječenje digoksinom, itd.) i stopi pada serumskog K+. Pacijente s produljenim QT intervalom i/ili drugim čimbenicima rizika za aritmiju treba pratiti kontinuiranom kardijalnom telemetrijom tijekom nadoknađivanja kalija. U bolesnika s teškom redistributivnom hipokalijemijom (koncentracija K+ u plazmi <

Peroralna nadoknada K+-Cl- je osnova liječenja hipokalijemije. Kalijev fosfat, oralno ili IV, može biti prikladan za bolesnike s kombiniranom hipokalijemijom i hipofosfatemijom. Kalijev bikarbonat ili kalijev citrat treba uzeti u obzir u bolesnika koji istodobno imaju i metaboličku acidozu. Manjak K+ i brzinu korekcije treba izračunati što je točnije moguće; također treba uzeti u obzir funkciju bubrega, lijekove i popratne bolesti poput dijabetes kako bi se utvrdio rizik od prekomjerne korekcije. Ukoliko abnormalne redistribucije K+ nema, ukupni manjak korelira sa serumskim K+ tako da serumski K+ pada za približno 0.27 mM za svakih 100-mmol smanjenja ukupnih tjelesnih zaliha. Posebno, s obzirom na sporu redistribuciju kalija u intracelularne odjeljke, ovaj manjak treba nadoknaditi postupno tijekom 24–48 h, uz učestalo praćenje koncentracije K+ u plazmi kako bi se izbjegla prolazna prekomjerna nadoknada i prolazna hiperkalijemija. Ako je hipokalijemija ozbiljna (

Također treba razmotriti i strategije da se gubitak K+ svede na najmanju mjeru. Ove mjere mogu uključiti snižavanje doze diuretika koji ne štede K+ na najmanju moguću, ograničavanje unosa Na+ i primjenu klinički odgovarajućih kombinacija lijekova koji ne štede K+ s onima koji štede K+ (npr. diuretici Henleove petlje s inhibitorima konvertaze angiotenzina).

HIPERKALIJEMIJA

Uzroci su navedeni u Tbl. 1-4; u većini slučajeva, hiperkalijemija je posljedica smanjenog izlučivanja K+ bubrezima. Međutim, povećani unos K+ hranom može imati veliki učinak kod osjetljivih bolesnika, npr. dijabetičara s hiporeninemičnim hipoaldosteronizmom i kroničnom bubrežnom bolešću (KBB). Lijekovi koji utječu na RAA os također su glavni uzrok hiperkalijemije.

Prvo i najvažnije u rješavanju hiperkalijemije jest procijeniti potrebu za hitnim liječenjem (promjene u EKG-u i/ili K+ ≥6.0 mM). Zatim bi trebala uslijediti sveobuhvatna obrada kako bi se utvrdio uzrok (Sl. 1-3). Anamneza i fizikalni pregled trebali bi se usredotočiti na lijekove (npr. ACE inhibitori, NSAID, trimetoprim/sulfametoksazol), prehranu i dodatke prehrani (npr. zamjena za sol), faktore rizika za akutno zatajenje bubrega, smanjenje diureze, krvni tlak i volumni status. Početne laboratorijske pretrage trebale bi uključivati određivanje elektrolita, ureje, kreatinina, osmolalnosti seruma, Mg²+ i Ca²+, kompletnu krvnu sliku, te pH urina, osmolalnost, kreatinin i elektrolite u mokraći. [Na+]6. Za izračunavanje TTKG potrebno je znati osmolalnost seruma i urina. Očekivane vrijednosti TTKG uglavnom se temelje na anamnestičkim podacima:7–8 u slučaju hiperkalijemije.

SLIKA 1-3 Dijagnostički pristup hiperkalijemiji. Opširnije vidi u tekstu. ACEI = inhibitor konvertaze angiotenzina (engl. angiotensin-converting enzyme inhibitor); akutni GN = akutni glomerulonefritis; BAR = blokatori angiotenzinskih II receptora; ECV = efektivni cirkulirajući volumen; NM heparin = niskomolekularni heparin; PHA = pseudohipoaldosteronizm; TTKG = transtubularni kalijev gradijent. (Iz Mount DB, Zandi-Nejad K: Disorders of potassium balance, u The Kidney, 8. izd., BM Brenner [ur.]. Philadelphia, Saunders, 2008; s dopuštenjem.)

 

LIJEČENJE HIPERKALIJEMIJA

Najvažnija posljedica hiperkalijemije je izmijenjena srčana provodljivost, što u teškim slučajevima dovodi do bradikardije i srčanog zastoja. Slika 1-4 prikazuje serijske EKG zapise kod hiperkalijemije; promjene u EKG-u karakteristične za hiperkalijemiju treba smatrati istinskim hitnim slučajevima i hitno liječiti. Međutim, promjene u EKG-u uzrokovane hiperkalijemijom nisu jasno istaknute, osobito kod bolesnika s KBB-om; s obzirom na ta ograničenja, bolesnike sa značajnom hiperkalijemijom (K+ ≥6–6.5 mmol/L) bez promjena u EKG-u također treba agresivno liječiti.

Hitno zbrinjavanje hiperkalijemije podrazumijeva snimanje 12-kanalnog EKG-a, hospitalizaciju, kontinuirano praćenje srčanog rada i neposredno liječenje. Liječenje hiperkalijemije podijeljeno je u tri kategorije: (1.) spriječavanje (antagoniziranje) učinaka hiperkalijemije na srce, (2.) brzo snižavanje razine [K+] preraspodjelom u stanice i (3) odstranjivanje K+ iz tijela. Liječenje hiperkalijemije sažeto prikazuje Tbl. 1-5.

SLIKA 1-4 EKG u obliku dijagrama pri normalnoj i visokoj razini serumskog K. Šiljasti T-valovi (prekordijalni odvodi) slijede nakon malog R vala, širokog QRS, produženog P-R, gubitka P vala, te konačno sinusnog val.

 

ACIDO-BAZNI OTKLONI (Sl . 1-5)

Regulacija normalnog pH (7,35–7,45) ovisi o plućima i bubrezima. Prema Henderson-Hasselbalchovoj jednadžbi pH je funkcija omjera HCO₃⁻ (reguliranog bubrezima) i PCO₂ (reguliranog plućima). Omjer HCO₃/PCO₂ je koristan za klasifikaciju otklona acido-bazne ravnoteže. Acidoza nastaje zbog nakupljanja kiselina ili gubitka alkalija (lužina). Uzroci mogu biti metabolički (pad serumskog HCO₃⁻) ili respiratorni (porast PCO₂). Alkaloza nastaje zbog gubitka kiselina ili viška baza, a može biti ili metabolička (↑ HCO₃ u serumu) ili respiratorna (↓PCO₂).

SLIKA 1-5 Nomogram prikazuje područja za nekomplicirane respiratorne ili metaboličke acido-bazne otklone kod zdravih osoba. Svako “sigurnosno” područje predstavlja srednju vrijednost ± 2 SD za kompenzacijski odgovor zdravih osoba ili pacijenata za dati primarni poremećaj. Ac = akutni; acid = acidoza; alk = alkaloza; chr = kronični; met = metabolička; resp = respiratorna. (Iz Levinsky NG: HPIM-12, str. 290; modificirano i preneseno iz Arbus GS: Can Med Assoc J 109:291, 1973.)

 

Kako bi ograničili promjene vrijednosti pH krvi, metabolički otkloni izazivaju trenutan ventilacijski kompenzacijski odgovor. Potpuna bubrežna kompenzacija respiratornih otklona je sporiji proces (potrebno je nekoliko dana), tako da su “akutne” kompenzacije manjeg opsega od “kroničnih” kompenzacija. Jednostavni acido-bazni otkloni sastoje se od jednog primarnog otklona i njegovog kompenzacijskog odgovora. Kod miješanih otklona radi se o kombinaciji primarnih otklona. Na miješane otklone treba posumnjati kada je promjena anionskog procijepa znatno veća ili znatno manja nego promjena serumskog HCO₃⁻.

Uzrok jednostavnih acido-baznih otkolna obično je očigledan iz anamneze, fizikalnog pregleda i/ili osnovnih laboratorijskih pretraga. Inicijalna laboratorijska obrada ovisi o dominantnom acido-baznom otklonu, no za metaboličku acidozu i alkalozu treba odrediti elektrolite, ureju, kreatinin, albumin, pH urina i elektrolite u mokraći. Određivanje plinova u arterijskoj krvi (ABS) nije uvijek potrebno za bolesnike s jednostavnim acido-baznim otkolnom, npr. kod blage metaboličke acidoze u sklopu kroničnog zatajenja bubrega. Međutim, za potpunu evaluaciju složenijih acido-baznih otklona neophodno je istovremeno odrediti ABS i elektrolite u serumu. Kompenzacijski odgovor treba izračunati iz ABS-a; Winterova formula [PaCO₂ = (1.5 × [HCO₃^-]) + 8 ± 2] osobito je korisna za procjenu respiratornog odgovora na metaboličku acidozu. Također treba izračunati anionski procjep; anionski procjep = [Na⁺] – ([HCO₃^-] + [Cl^-]) = nemjerljivi anioni – nemjerljivi kationi. Anionski procjep treba prilagoditi promjenama koncentracije albumina, dominantnog neizmjerenog aniona; “prilagođeni anionski procjep” = anionski procjep + ~2.5 × (4 - albumin mg/dl). Ostali će testovi razjasniti specifični oblik acidoze s anionskim procjepom (vidi dolje).

METABOLIČKA ACIDOZA

Nizak HCO₃^- u metaboličkoj acidozi posljedica je nakupljanja kiselina (organskih ili anorganskih) ili gubitka HCO₃^-. Uzroci metaboličke acidoze klasificiraju se na one sa ili bez povećanja anionskog procjepa (Tbl. 1-6). Acidoza s povećanim anionskim procjepom (>12 mmol/L) nastaje zbog viška kiseline (druge, ne HCl-a) i nemjerljivih aniona u tijelu. Najčešći uzroci su ketoacidoza (diabetes mellitus [DKA], gladovanje, alkohol), laktacidoza, trovanje (salicilati, etilen glikol i metanol) i zatajenje bubrega.

Rijetki i nedavno otkriveni uzroci acidoze s anionskim procjepom uključuju D-laktacidozu, toksičnost propilen glikola i 5-oksoprolinuriju (također poznatu kao piroglutaminska acidurija). D-laktacidoza (povećanje D-enantiomera laktata) može se pojaviti kod pacijenata s odstranjenim, bolesnim ili premoštenim kratkim crijevom, što dovodi do povećane količine ugljikohidrata u kolonu. Pretjerani rast crijevnih mikroorganizama koji metaboliziraju ugljikohidrate u D-laktat dovodi do D-laktacidoze; može se pojaviti veliki broj neuroloških simptoma, koji se povlače nakon liječenja odgovarajućim antibioticima zbog promjene crijevne flore. Propilen glikol je uobičajeno otapalo za IV pripremu brojnih lijekova, najčešće lorazepama. Bolesnici koji primaju visoke doze ovih lijekova mogu razviti hiperosmolarnu metaboličku acidozu s anionskim procjepom, uglavnom zbog povećanih laktata, često uz akutno zatajenje bubrega. Piroglutaminska acidurija (5-oksoprolinurija) je acidoza s visokim anionskim procjepom uzrokovana disfunkcijom γ-glutamilnog ciklusa koji obnavlja unutarstanični glutation; 5-oksoprolin je međuproizvod ciklusa. Nasljedni defekti u γ-glutamilnom ciklusu povezani su s 5-oksoprolinurijom; stečena oštećenja javljaju se u sklopu terapije paracetamolom, zbog derepresije ciklusa reduciranim glutationom i prekomjernom proizvodnjom 5-oksoprolina. Oporavak nastupa nakon ukidanja paracetamola; terapija N-acetil cisteinom za nadopunjavanje zaliha glutationa može ubrzati oporavak.

Diferencijacija različitih acidoza s anionskim procjepom ovisi o kliničkoj slici i rutinskim laboratorijskim testovima (Tbl. 1-6) zajedno s određivanjem serumskih laktata, ketona, toksikoloških parametara (ako se sumnja na konzumiranje etilen glikola ili metanola) i serumske osmolalnosti. D-Laktacidoza može se dijagnosticirati specifičnim testom za D-enantiomer; 5-oksoprolinurija može se dijagnosticirati klinički i potvrditi analizom urina pomoću plinske kromatografije/masene spektroskopije (GC/MS), što je široko dostupan pedijatrijski probirni test za urođene greške u metabolizmu (obično “urin za organske kiseline”).

Pacijenti intoksicirani etilen glikolom, metanolom ili propilen glikolom mogu imati “osmolarni procjep,” prema definiciji razlika >10 mosmol/kg između izračunate i izmjerene serumske osmolalnosti. Izračunata osmolalnost = 2 × Na⁺ + glucose/18 + ureja/2.8. Značajno je da pacijenti s alkoholnom ketoacidozom i laktacidozom također mogu pokazivati umjereno povišenje osmolarnog procjepa; pacijenti mogu metabolizirati etilen glikol ili metanol do kraja alternativnim putem, s povećanim anionskim procjepom i bez povećanja osmolarnog procjepa. Međutim, brza dostupnost testova za određivanje serumske osmolalnosti može pomoći kod hitnog postavljanja dijagnoze i liječenja bolesnika s tim hitnim medicinskim stanjima.

Acidoza s normalnim anionskim procjepom može nastati zbog gubitka HCO₃^- iz GI trakta. Proljev je daleko najčešći uzrok, ali druga GI stanja povezana s vanjskim gubicima tekućine bogate bikarbonatima mogu dovesti do velikih gubitaka alkalija—npr. kod ileusa uslijed crijevne opstrukcije, može se unutar lumena crijeva nakupiti više litara alkalne tekućine. Različiti oblici bubrežne bolesti povezani su s acidozom bez anionskog procjepa zbog smanjene tubularne reapsorpcije filtriranih bikarbonata i/ili smanjenog izlučivanja amonijaka (NH₄⁺). Rane stadije progresivne bubrežne bolesti često prati acidoza bez anionskog procjepa, ali se anionski procjep razvija kada renalna insuficijencija više uznapreduje. Acidoza bez anionskog procjepa viđa se također i kod renalne tubularne acidoze ili tubulointersticijske lezije, npr. nakon akutne tubularne nekroze, alergijskog intersticijskog nefritisa ili opstrukcije urotrakta. Konačno, acidoza bez anionskog procjepa zbog opterećenja egzogenim kiselinama može se pojaviti nakon brze nadoknade volumena slanim fiziološkim otopinama, uzimanjem NH₄Cl (sastojak sirupa protiv kašlja), primjenom lizin HCl-a, ili zbog uzimanja vezača fosfata sevelamer hidrokloridae.

Izračunavanje urinarnog anionskog procjepa može biti korisno u procjeni hiperkloremične metaboličke acidoze, uz mjerenje pH urina. Urinarni anionski procjep definira se kao urinarni ([Na+] + [K+]) - [Cl^-] = [nemjerljivi anioni] - [nemjerljivi kationi]); ion NH₄+ je glavni nemjerljivi urinarni kation u metaboličkoj acidozi, pri čemu bi urinarni anionski procjep trebao biti jako negativan. Negativni anionski procjep upućuje na gubitak bikarbonata GI traktom, s odgovarajućim bubrežnim odgovorom i povećanim izlučivanjem NH₄+; pozitivni anionski procjep upućuje na oštećenu acidifikaciju mokraće, što se viđa kod renalne insuficijencije ili distalne renalne tubularne acidoze. Važno je imati na umu da brza renalna ekskrecija nemjerljivih aniona u acidozi s anionskim procjepom, koja se viđa kod DKA, može smanjiti serumski anionski procjep i generirati pozitivnu vrijednost za urinarni anionski procjep, unatoč adekvatnom izlučivanju NH₄+ mokraćom; to može dovesti do postavljanja pogrešne dijagnoze renalne tubularne acidoze..

LIJEČENJE METABOLIČKA ACIDOZA

Liječenje metaboličke acidoze ovisi o uzroku i težini. DKA reagira na inzulinsku terapiju i agresivnu hidraciju; najbitnije je obratiti pažnju na serumski [K⁺] i dati KCl, s obzirom da korekcija inzulinopenije može uzrokovati tešku hipokalijemiju. Primjena alkalija (lužina) u acidozi s anionskim procjepom sporna je i rijetko je prikladna kod DKA. Razumno je liječiti tešku laktacidozu s IV HCO₃^- količinom i brzinom dostatnom za održavanje pH >7,20; liječenje umjerene laktacidoze s HCO₃^- je sporno. Međutim, IV HCO₃^- je prikladan za smanjenje acidoze kod D-laktacidoze, toksičnosti etilen glikola i metanola i 5-oksoprolinurije.

Kroničnu metaboličku acidozu treba liječiti kada je HCO₃^- 3. Peroralna terapija s NaHCO₃ obično započinje uzimanjem 650 mg 3×/dan i titrira se naviše kako bi se održalo željenu razinu serumskog [HCO₃^-].

METABOLIČKA ALKALOZA

Metabolička alkaloza je posljedica primarnog povećanja koncentracije [HCO3-] u serumu, a razlikuje se od kronične respiratorne acidoze—koja nastaje zbog kompenzacijskog povećanja reapsorpcije HCO3- u bubrezima—po tomu što je povećan i pH arterijske krvi (normalan ili snižen kod kronične respiratorne acidoze). Egzogena primjena lužina (HCO3-, acetat, citrat ili laktat) može izazvati alkalozu ako je normalna sposobnost izlučivanja HCO3- smanjena, ili ako je reapsorpcija HCO3- u bubrezima povećana. Odnedavno je ponovo skrenuta pažnja na “mliječno alkalni sindrom”, trijas hiperkalcijemije, metaboličke alkaloze i akutne renalne insuficijencije zbog unesenog kalcijevog karbonata, koji se u pravilu koristi za liječenje ili prevenciju osteoporoze ili za simptomatsko liječenje peptičkog ulkusa.

Metabolička alkaloza je prvenstveno uzrokovana retencijom HCO₃- u bubrezima i posljedica je niza temeljnih mehanizama. Pacijenti se obično dijele na dva glavna podtipa: osjetljive na Cl- i rezistentne na Cl^-. Određivanje Cl- u urinu omogućuje ovu podjelu i raspoznavanje pojedinih kliničkih entiteta (Sl. 1-6). Suštinski uzroci alkaloze osjetljive na Cl- su GI (povraćanje ili aspiracija želučanog sadržaja kroz nazogastričnu sondu) i bubrežni (terapija diureticima). Hipovolemija, manjak klorida, aktivacija RAA osi i hipokalijemija igraju međusobno povezane uloge u održavanju ove hipokloremične ili “kontrakcijske” alkaloze. Različiti sindromi istinskog ili prividnog suviška mineralokortikoida uzrokuju metaboličku alkalozu rezistentnu na Cl- (Sl. 1-6); većina tih bolesnika je hipokalijemična, hipervolemična i/ili hipertenzivna.

SLIKA 1-6 Dijagnostički pristup metaboličkoj alkalozi. Opširnije vidi u tekstu. GRA = aldosteronizam koji se može izlječiti glukokortikoidima; HTN = hipertenzija; JGA = jukstaglomerularni aparat (Modificirano i preneseno iz Dubose TD: Disorders of acid-base balance, u The Kidney, 8. izd., BM Brenner [ur.]. Philadelphia, Saunders, 2008; s dopuštenjem.)

 

Uobičajeni oblici metaboličke alkaloze općenito se dijagnosticiraju na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i/ili rezultata osnovnih laboratorijskih pretraga. ABS će pomoći odrediti jesu li povećani [HCO₃^-] posljedica metaboličke alkaloze ili kronične respiratorne acidoze; ABS je potreban za dijagnosticiranje miješanih acido-baznih otklona. Određivanje elektrolita u urinu pomoći će razlučiti oblike osjetljive na Cl^- od rezistentnih na Cl^-. [Na+] u urinu može biti >20 meq/L u alkalozi koja reagira na Cl-, unatoč hipovolemiji; međutim, [Cl-] u urinu će obično biti vrlo nizak, osim u bolesnika s teškom hipokalijemijom. Primjerice, [Cl-] u urinu može biti varijabilan kod bolesnika s alkalozom izazvanom diureticima, ovisno o vremenu uzimanja diuretika. Drugi dijagnostički testovi—npr. plazmatski renin, aldosteron, kortizol—mogu biti uredni kod oblika rezistentnih na Cl- s visokim [Cl-] u urinu (Sl. 1-6).

LIJEČENJE METABOLIČKA ALKALOZA

Acido-bazni otklon u alkalozi osjetljivoj na Cl^- obično će reagirati na infuziju fiziološke otopine; međutim, treba korigirati i popratnu hipokalijemiju. Bolesnici s istinskim ili očiglednim viškom mineralokortikoida zahtijevaju specifično liječenje osnovnog poremećaja. Na primjer, hiperaktivni epitelni natrijevi kanali (ENaC) osjetljivi na amilorid uzrokuju Liddleov sindrom, koji može odgovoriti na terapiju amiloridom i srodnim lijekovima; obrnuto, bolesnici s hiperaldosteronizmom mogu odgovoriti na blokadu mineralokortikoidnog receptora spironolaktonom ili eplerenonom. Konačno, teška alkaloza kod bolesnika u kritičnom stanju može zahtijevati liječenje sredstvima za zakiseljavanje kao što je acetazolamid.

RESPIRATORNA ACIDOZA

Respiratorna acidoza se očituje nakupljanjem CO₂ zbog zatajenje ventilacije. Uzroci su sedativi, moždani udar, kronična plućna bolest, opstrukcija dišnih puteva, teški plućni edem, neuromuskularni poremećaji i kardiopulmonalni zastoj. Simptomi su smetenost, asteriksija (tremor poput lepršanja krilima) i obamrlost.

LIJEČENJE RESPIRATORNA ACIDOZA

Cilj je poboljšati ventilaciju toaletom pluća i otklanjanjem bronhospazma. U teškim akutnim slučajevima može biti potrebna intubacija ili neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom (NIV). Acidoza nastala zbog hiperkapnije je obično blaga; međutim, kombinirana respiratorna i metabolička acidoza može uzrokovati veliko sniženje pH. Respiratorna acidoza može pratiti ventilaciju s malim dišnim volumenom kod bolesnika u JIL-u i može zahtijevati “prekomjernu metaboličku korekciju” radi očuvanja neutralnog pH.

RESPIRATORNA ALKALOZA

Prekomjerna ventilacija uzrokuje primarno smanjenje CO₂ i ↑ pH kod pneumonije, plućnog edema, intersticijske plućne bolesti i astme. Česti uzroci su bol i psihogeni faktori. Drugi etiološki čimbenici su vrućica, hipoksemija, sepsa, delirium tremens, salicilati, zatajenje jetre, prekomjerna mehanička ventilacija i ozljede CNS-a. Trudnoću prati blaga respiratorna alkaloza. Teška respiratorna alkaloza može izazvati konvulzije, tetaniju, srčane aritmije ili gubitak svijesti.

LIJEČENJE RESPIRATORNA ALKALOZA

Liječenje treba usmjeriti na osnovne poremećaje. U psihogenim slučajevima može biti potrebna sedacija ili vrećica za “izdisanje i ponovno udisanje”.

“MIJEŠANI” OTKLONI

U mnogim slučajevima postoji više od jednog acido-baznog poremećaja. Primjeri su kombinirana metabolička i respiratorna acidoza s kardiogenim šokom; metabolička alkaloza i acidoza s anionskim procjepom u bolesnika koji povraćaju i onih s dijabetičkom ketoacidozom; i metabolička acidoza s anionskim procjepom i respiratornom alkalozom u bolesnika intoksiciranih salicilatima. Dijagnoza može biti klinički očigledna i/ili na nju može ukazati odnos između PCO₂ i [HCO₃^-] koji značajno odstupaju od onih nađenih kod jednostavnih poremećaja. Na primjer, PCO₂ u bolesnika s metaboličkom acidozom i respiratornom alkalozom bit će znatno niži nego što je predviđeno na temelju vrijednosti [HCO₃^-] i prema Winterovoj formuli [PaCO₂ = (1.5 × [HCO₃^-]) + 8 + 2].

Kod “jednostavne” acidoze s anionskim procjepom, anionski procjep raste proporcionalno padu [HCO₃^-]. Manji pad serumskih [HCO₃^-] u odnosu na anionski procjep upućuje na istodobno postojanje metaboličke alkaloze. Nasuprot tome, kada je pad [HCO₃^-] zbog metaboličke acidoze proporcionalno veći od povećanja anionskog procjepa, pomišlja se na miješanu metaboličku acidozu s anionskim procjepom i bez anionskog procjepa. Međutim, valja napomenuti kako ta tumačenja polaze od pretpostavke da omjer između nemjerljivih aniona i pada [HCO₃^-] iznosi 1:1, što nije uvijek ujednačeno kod pojedinih pacijenata ili u svakom trenutku razvoja acidoze. Na primjer, nadoknada volumena kod bolesnika s DKA u pravilu će povećati glomerularnu filtraciju i izlučivanje ketona mokraćom, što će dovesti do smanjenja anionskog procjepa bez naknadnog utjecaja na acidozu bez anionskog procjepa.