Urednica sekcije: prof. dr. sc. Diana Delić-Brkljačić, dr. med.
Prijevod: Ozren Vinter, dr. med.
Pri općem pregledu bolesnika u kojeg se sumnja na bolest srca potrebno je ispitati vitalne znakove (frekvencija disanja, puls, krvni tlak) i ocijeniti boju kože (npr. cijanoza, bljedilo, ikterus), zapaziti batičaste prste, edeme, znakove smanjene perfuzije (hladna i vlažna, tj. orošena koža) i hipertenzivne promjene na očnoj pozadini. Pregledajte abdomen tražeći znakove hepatomegalije, ascitesa ili aneurizme abdominalne aorte. Indeks gležanj-nadlaktica (sistolički RR na gležnju podijeljen sa sistoličkim RR na ruci) <0.9 ukazuje na opstruktivnu bolest arterija u donjim ekstremitetima. Pri kardiovaskularnom pregledu važni su sljedeći nalazi:
PULS KAROTIDNE ARTERIJE (SL. 110-1)
- Pulsus parvus: Slabi udar pulsa zbog sniženog udarnog volumena (hipovolemija, zatajenje lijeve klijetke, aortna ili mitralna stenoza).
- Pulsus tardus: Zakašnjeli udar pulsa (aortna stenoza).
- Pulsus altus (hiperkinetički puls): Hiperkinetička cirkulacija, aortna regurgitacija, otvoreni duktus arteriozus, značajna vazodilatacija.
- Pulsus bisferiens: Dvostruka sistolička pulzacija (aortna regurgitacija, hipertrofična kardiomiopatija).
- Pulsus alternans: Pravilne promjene amplitude pulsnog tlaka (teška disfunkcija LV).
- Pulsus paradoxus: Pretjerani pad (>10 mmHg) sistoličkog tlaka u inspiriju (tamponada perikarda, teška opstruktivna plućna bolest).
JUGULARNE VENSKE PULZACIJE (JVP)
Distenzija jugularnih vena razvija se kod zatajenja desne strane srca, konstriktivnog perikarditisa, tamponade perikarda i opstrukcije gornje šuplje vene. JVP normalno pada pri inspiriju, ali može rasti (Kussmaulov znak) kod konstriktivnog perikarditisa. Pregledom se mogu naći sljedeće nenormalnosti:
- Veliki “a” val: Trikuspidna stenoza (TS), pulmonalna stenoza, AV disocijacija (desni atrij se kontrahira dok je trikuspidna valvula zatvorena)
- Veliki “v” val: Trikuspidna regurgitacija, defekt atrijskog septuma (ASD).
- Strmo spuštanje “y”: Konstriktivni perikarditis.
- Polagano spuštanje “y”: Trikuspidna stenoza.
PALPACIJA PREKORDIJA
Udar srčanog vrška normalno se nalazi u petom interkostalnom prostoru, u medioklavikularnoj liniji. Mogu se naći sljedeće nenormalnosti:
- Jaki udar srčanog vrška: Hipertrofija lijeve klijetke.
- Pomak srčanog vrška prema dolje i prema lateralno: Dilatacija lijeve klijetke
- Naglašen presistolički impuls: Hipertenzija, aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija.
- Dvostruki sistolički udar srčanog vrška: Hipertrofična kardiomiopatija
- Trajno “odizanje” donjeg lijevog sternalnog ruba: Hipertrofija desne klijetke
- Diskinetični (izbočenje prema van) srčani vršak: Ventrikulska aneurizma, velika diskinetička regija nakon IM, kardiomiopatija.
AUSKULTACIJA
SRČANI TONOVI (SL. 110-2)
S1
Glasan: Mitralna stenoza, skraćen PR interval, ubrzano srce, tanka stijenka prsnog koša. Tih: Produljen PR interval, zatajenje srca, mitralna regurgitacija, debela stijenka prsnog koša, emfizem pluća.
S2
Normalno A2 prethodi P2 a vrijeme između A2 i P2 (pocijepanost) se povećava u inspiriju; nenormalne pojave su:
- Široka pocijepanost: Blok desne grane, pulmonalna stenoza, mitralna regurgitacija.
- Fiksna pocijepanost (disanje nema utjecaja na cijepanje): Defekt atrijskog septuma.
- Uska pocijepanost: Plućna hipertenzija.
- Paradoksalna pocijepanost (pocijepanost se sužava u inspiriju): Aortna stenoza, blok lijeve grane, kongestivno zatajenje srca.
- Glasan A2: Sistemska hipertenzija.
- Tih A2: Aortna stenoza (AS)
- Glasan P2: Plućna arterijska hipertenzija
- Tih P2: Pulmonalna stenoza (PS)
S3
Niskotonski, najbolje se čuje zvonom stetoskopa na vršku srca, slijedi nakon S2; normalno se nalazi u djece; poslije dobi od 30–35 god. ukazuje na zatajenje LV ili volumno opterećenje.
S4
Niskotonski, najbolje se čuje zvonom stetoskopa na vršku srca, prethodi S1; posljedica je atrijske kontrakcije u neispunjen ventrikul; nalazi se kod AS, hipertenzije, hipertrofične kardiomiopatije i bolesti koronarnih arterija (engl. CAD).
Ton otvaranja mitralne valvule (pljesak otvaranja; engl. opening snap–OS)
Visokotonski; slijedi nakon S2 (0,06–0,12 sek.), čujan na donjoj lijevoj sternalnoj granici i vršku srca u mitralnoj stenozi (MS); što je MS teža, kraći je S2–OS interval.
Ejekcijski klikovi
Visokotonski zvukovi koji slijede nakon S1, a obično su najglasniji uz lijevi rub sternuma; opaženi su kod dilatacije korijena aorte ili pulmonalne arterije, kod kongenitalne AS (najglasniji na apeksu) ili PS (uz gornji lijevi rub sternuma); kada zbog potonjeg slabi u inspiriju.
Midsistolički klikovi (klikovi u sredini sistole)
Uz lijevi donji rub sternuma i na apeksu, često ih prati kasni sistolički šum kod prolapsa mitralne valvule.
SRČANI ŠUMOVI (SL. 110-3; TBL. 110-1 i110-2)
Sistolički šumovi
Mogu biti “krešendo–dekrešendo” ejekcijskog tipa, pansistolički ili kasnosistolički; desnostrani šumovi (npr. trikuspidna regurgitacija) u pravilu se pojačaju u inspiriju.
Dijastolički šumovi
- Rani dijastolički šumovi: Počinju odmah poslije S2, visokotonski su, a obično su posljedica aortne ili pulmonalne regurgitacije.
- Srednje- do kasnodijastolički šumovi: Niskotonski, najbolje se čuju zvonom stetoskopa; promatraju se u MS ili TS; rjeđe se nađu i kod atrijskog miksoma.
- Kontinuirani šumovi: Čujni u sistoli i dijastoli (obuhvaćaju S2); nalaze se kod otvorenog duktus arteriozusa i ponekad kod koarktacije aorte; rjeđi uzroci su sistemska ili koronarna AV fistula, aortopulmonalni septumski defekt, rupturirana aneurizma Valsalvina sinusa.
SLIKA 110-1 Različite vrste pulsa karotidne arterije.
SLIKA 110-2 Srčani tonovi. A.Normala. S1 = prvi srčani ton; S2 = drugi srčani ton; A2 = aortna komponenta drugog srčanog tona; P2 = pulmonalna komponenta drugog srčanog tona. B. Atrijski septalni defekt (ASD) s fiksno pocijepanim S2. C. Fiziološki, ali široko pocijepani S2 s blokom desne grane. D. Obrnuto ili paradoksalno pocijepani S2 s blokom lijeve grane. E. Usko pocijepani S2 s plućnom hipertenzijom. (Iz NO Fowler: Diagnosis of Heart Disease. New York, Springer-Verlag, 1991, str. 31.)
SLIKA 110-3 A.Shematski prikaz elektrokardiograma (EKG), aortnog tlaka (AOT), tlaka lijevog ventrikula (TLV) i tlaka lijevog atrija (TLA). Zasjenjena područja označavaju transvalvularni gradijent tlaka tijekom sistole. HSM = holosistolički šum; MSM = mezosistolički šum. B.Grafički prikaz elektrokardiograma (EKG), aortnog tlaka (AOT), tlaka lijevog ventrikula (TLV) i tlaka lijevog atrija (TLA) sa zasjenjenim područjima koja pokazuju transvalvularni dijastolički gradijent tlaka. RDŠ = rani dijastolički šum; PSŠ = presistolički šum; MDŠ = mezodijastolički šum.
TABLICA 110-1 SRČANI ŠUMOVI
|
|
Sistolički šumovi
|
|
Ejekcijskog tipa
|
Izlazni trakt aorte
|
| |
Stenoza aortne valvule
|
| |
Hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija
|
| |
Šum protoka kroz izlazni trakt aorte
|
| |
Pulmonalni izlazni trakt
|
| |
Stenoza pulmonalne valvule
|
| |
Šum protoka kroz pulmonalni izlazni trakt
|
|
Holosistolički
|
Mitralna regurgitacija (insuficijencija)
|
| |
Trikuspidna regurgitacija (insuficijencija)
|
| |
Ventrikulski septumski defekt (VSD)
|
|
Kasnosistolički
|
Prolaps mitralne ili trikuspidne valvule
|
|
Dijastolički šumovi
|
|
Rani dijastolički
|
Insuficijencija (regurgitacija) aortne valvule
|
| |
Insuficijencija (regurgitacija) pulmonalne valvule
|
|
Srednje- do kasnodijastolički
|
Mitralna ili trikuspidna stenoza
|
| |
Šum protoka kroz mitralnu ili trikuspidnu valvulu
|
|
Kontinuirani
|
Otvoreni duktus arteriosus
|
| |
Koronarna AV fistula
|
| |
Rupturirana aneurizma Valsalvina sinusa
|
|
Kratice: AV = atrioventrikulski.
|
TABLICA 110-2 UČINCI FIZIOLOŠKIH I FARMAKOLOŠKIH INTERVENCIJA NA JAČINU SRČANIH ŠUMOVA I TONOVA
|
|
Disanje
|
|
Sistolički šumovi zbog TR ili pulmonalni protok krvi kroz normalni ili stenotični zalisak, te dijastolički šumovi TS ili PR općenito se pojačavaju u inspiriju, kao i S3 i S4 na desnoj strani srca. Šumovi i tonovi na lijevoj strani srca obično su glasniji tijekom ekspirija, kao i zvuk pulmonalne ejekcije.
|
|
Valsalvin manevar
|
|
Većini šumova smanji se trajanje i jačina. Dvije iznimke su sistolički šum HKM-a, koji obično postaje mnogo glasniji, i onaj MVP-a, koji postaje dulji i često glasniji. Nakon završetka Valsalvina manevra, šumovi nad desnom stranom srca imaju sklonost da se vrate na kontrolnu jačinu prije nego šumovi nad lijevom stranom srca.
|
|
Nakon VES ili AF
|
|
Šumovi koji nastaju nad normalnim ili stenotičnim semilunarnim zaliscima pojačavaju se tijekom srčanog ciklusa nakon VES ili tijekom ciklusa nakon dugog ciklusa kod AF. Nasuprot tome, sistolički šumovi zbog insuficijencije AV zaliska se ili ne mijenjaju, ili postanu slabi (disfunkcija papilarnog mišića) ili postanu kraći (PMV).
|
|
Promjene položaja
|
|
U stojećem položaju većina šumova slabi, s tim da su dvije iznimke šum HKM-a, koji postaje glasniji, i onaj od PMV-a, koji se produžuje i često se pojačava. U čučećem položaju većina šumova postaje glasnija, ali oni od HKM-a i PMV-a obično postaju mekši i mogu nestati. Pasivno podizanje nogu obično daje iste rezultate.
|
|
Fizičko opterećenje
|
|
Šumovi nastali zbog protoka krvi preko normalnih ili suženih zalisaka (npr. PS, MS) postaju glasniji kod izotoničnog i submaksimalnog izometričnog (stisak ruke) opterećenja. Šumovi od MR-a, VSD-a i AR također se pojačavaju prilikom izometričnog fizičkog opterećenja. Međutim, šum od HKM-a često slabi kod približno maksimalnog izometričnog fizičkog opterećenja. S4 i S3 na lijevoj strani srca često su naglašeni u opterećenju, osobito kada se radi o ishemijskoj bolesti srca.
|
|
Kratice: AF = atrijska fibrilacija; AR = aortna regurgitacija (insuficijencija); HKM = hipertrofična kardiomiopatija; HOKM = hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija; MR = mitralna regurgitacija (insuficijencija); MS = mitralna stenoza; PMV = prolaps mitralne valvule; PES = pulmonalni ejekcijski zvuk; PR = pulmonalna regurgitacija; PS = pulmonalna stenoza; TR = trikuspidna regurgitacija; TS = trikuspidna stenoza; VES = ventrikulske ekstrasistole; VSD = ventrikulski septalni defekt.
|
Opširnije vidi u O’Gara P, Loscalzo J: Physical Examination of the Cardiovascular System, Pogl. 267, str. 1442, HPIM-19.