PLEURALNI IZLJEV

Pleuralni izljev je po definiciji prekomjerno nakupljanje tekućine u pleuralnom prostoru. Može biti posljedica pojačanoga stvaranja pleuralne tekućine u plućnom intersticiju, parijetalnoj pleuri ili peritonealnoj šupljini, ili uzrok može biti smanjena drenaža pleuralne tekućine kroz limfne žile parijetalne pleure. Dvije glavne skupine pleuralnih izljeva su transudati, koji su posljedica sistemskih promjena u stvaranju i resorpciji pleuralne tekućine, te eksudati, koji nastaju zbog lokalnih promjena u stvaranju i resorpciji pleuralne tekućine. Uobičajeni uzroci transudacijskih izljeva su zatajenje lijeve srčane klijetke, ciroza i nefrotski sindrom. Uobičajeni uzroci eksudacijskih izljeva su bakterijske pneumonije, malignitet, virusne infekcije i plućna embolija. Opširniji popis etiologija transudacijskih i eksudacijskih pleuralnih izljeva donosi Tbl. 135-1. Kod eksudacijskih izljeva indicirani su dodatni dijagnostički postupci kako bi se utvrdio uzrok lokalne bolesti.

Eksudati zadovoljavaju barem jedan od sljedeća tri kriterija: visok omjer proteina u pleuralnoj tekućini/serumu (>0.5), laktat dehidrogenaza (LDH) u pleuralnoj tekućini veća od dvije trećine gornje granice normale za serumski LDH, ili omjer pleuralni/serumski LDH >0.6. Transudacijski izljevi u pravilu ne zadovoljavaju nijedan od navedenih kriterija. Međutim, ovi kriteriji oko 25% transudata pogrešno identificiraju kao eksudat. Kod eksudacijskih izljeva, u pleuralnoj tekućini treba također odrediti i pH, glukozu, leukocite i diferencijalnu sliku, mikrobiološke pretrage, citologiju i amilaze. Algoritam za određivanje etiologije pleuralnog izljeva prikazuje Sl. 135-1.

SLIKA 135-1 Pristup dijagnostici pleuralnih izljeva. KSD = kongestivna srčana dekompenzacija; CT = kompjutorizirana tomografija; LDH = laktat dehidrogenaza; PE = plućna embolija; PT = pleuralna tekućina; TBC = tuberkuloza.

PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks (Ptx) po definiciji znači da se u pleuralnom prostoru nalazi zrak. Spontani Ptx nastaje bez traume toraksa. Primarni spontani Ptx nastaje bez bolesti pluća u podlozi i u pravilu je posljedica pucanja apikalnih pleuralnih bula. Jednostavna aspiracija može biti odgovarajući tretman za prvi primarni spontani Ptx, ali recidiviranje u pravilu zahtijeva torakoskopsku intervenciju. Sekundarni spontani Ptx nastaje u sklopu neke od bolesti pluća, najčešće kronične opstruktivne plućne bolesti. Kod sekundarnog spontanog Ptx u pravilu treba postaviti torakalni dren; također treba uzeti u obzir torakoskopiju i/ili pleurodezu (abrazija pleure ili sklerozirajuće sredstvo).

Traumatski Ptx, koji nastaje zbog penetracijske ili nepenetracijske traume toraksa, obično zahtijeva postavljanje torakalnog drena. Iatrogeni Ptx može nastati zbog transtorakalne iglene biopsije, torakocenteze, postavljanja centralnog venskog katetera ili transbronhalne biopsije. Oksigenoterapija ili aspiracija obično je adekvatna za iatrogeni Ptx, ali može biti potreban torakalni dren. Tenzijski Ptx može biti posljedica traume ili mehaničke ventilacije. Pozitivni pleuralni tlak kod mehaničke ventilacije može brzo dovesti do tenzijskog Ptx sa smanjenim minutnim volumenom srca. Nužna je hitna intervencija, bilo da se postavi torakalni dren ili, ako to nije trenutno moguće, može se u pleuralni prostor uvesti igla velikog promjera kroz drugi interkostalni prostor sprijeda.

BOLESTI MEDIJASTINUMA

Medijastinitis

Medijastinitis može biti akutni ili kronični proces. Akutni medijastinitis može nastati zbog perforacije jednjaka ili nakon kardiokirurškog zahvata sa sternotomijom. Perforacija jednjaka može nastati spontano ili iatrogeno; treba izvršiti kiruršku eksploraciju medijastinuma, otkloniti perforaciju jednjaka, te izvršiti drenažu pleuralnog prostora i medijastinuma. Medijastinitis nakon sternotomije u pravilu se očituje curenjem iz rane a dijagnosticira se iglenom aspiracijom medijastinuma. Liječenje zahtijeva hitnu drenažu, nekrektomiju i IV antibiotike.

Medijastinalne tvorbe

U prednjem, srednjem i stražnjem dijelu medijastinuma nađene su različite vrste medijastinalnih tvorbi. U prednjem dijelu medijastinuma najčešće se nađu timomi, limfomi, teratomi i lezije štitnjače. U srednjem dijelu medijastinuma nađu se vaskularne tvorbe, uvećani limfni čvorovi (npr. metastaze raka ili granulomatozna bolest), te bronhogene i pleuroperikardne ciste. U tvorbe koje nalazimo u stražnjem dijelu medijastinuma ubrajamo neurogene tumore, gastroenterične ciste i ezofagealne divertikule.

CT je neprocjenjiv za evaluaciju medijastinalnih tvorbi. Biopsija je u pravilu potrebna kod dijagnostike medijastinalnih tvorbi; potencijalne opcije su iglena biopsija (npr. perkutana ili bronhoskopska), medijastinoskopija i torakoskopija.

Opširnije vidi u Light RW: Disorders of the Pleura, Pogl. 316, str. 1716; Light RW: Disorders of the Mediastinum, Pogl. 317, str. 1719, u HPIM-19.