DEFINICIJA I KLASIFIKACIJA RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE

Respiratorna insuficijencija po definiciji predstavlja neadekvatnu izmjenu plinova zbog oštećene funkcije jednog ili više dijelova dišnog sustava. Postoje dvije glavne vrste akutne respiratorne insuficijencije: hipoksemična i hiperkapnična. Hipoksemiča respiratorna insuficijencija prema definiciji predstavlja stanje kada je zasićenost arterijske krvi s O₂ <90% dok je inspiratorna frakcija O₂ povećana. Akutna hipoksemična respiratorna insuficijencija može biti posljedica pneumonije, plućnog edema (kardiogenog ili nekardiogenog) i alveolarne hemoragije. Hipoksemija nastaje zbog neusklađenosti ventilacije i perfuzije, i intrapulmonalnih šantova.

Hiperkapnična respiratorna insuficijencija manifestira se alveolarnom hipoventilacijom i respiratornom acidozom. Hiperkapnična respiratorna insuficijencija rezultat je smanjene minutne ventilacije i/ili povećanog fiziološkog mrtvog prostora. Stanja povezana s hiperkapničnom respiratornom insuficijencijom uključuju neuromuskularne bolesti (npr. miastenija gravis), bolesti koje smanjuju spontani ritam centra za disanje (npr. predoziranje lijekovima/drogom, ozljeda moždanog debla), i respiratorne bolesti povezane s umorom dišne muskulature (npr. pogoršanje astme i kronična opstruktivna plućna bolest [KOPB]). Kod akutne hiperkapnične respiratorne insuficijencije, PaCO₂ je u pravilu >6.7 kPa. Kod akutnog pogoršanja kronične respiratorne insuficijencije, što se često vidi kod egzacerbacije KOPB-a, mogu se naći znatno veće vrijednosti PaCO₂. Stupanj respiratorne acidoze, bolesnikovo psihičko stanje, te stupanj respiratornog distresa su bolji pokazatelji potrebe za mehaničkom ventilacijom od specifične razine PaCO₂ kod akutnog pogoršanja kronične respiratorne insuficijencije. Dvije druge vrste respiratorne insuficijencije obično se uzimaju u obzir: (1) perioperativna respiratorna insuficijencija povezana s atelektazom, i (2) hipoperfuzija respiratorne muskulature uslijed šoka.

NAČIN MEHANIČKE VENTILACIJE

Respiratorna insuficijencija često zahtijeva primjenu mehaničke ventilacije kako bi se smanjio rada pri disanju i otklonila teška hipoksemija i respiratorna acidoza. Postoje dvije glavne vrste mehaničke ventilacije: neinvazivna ventilacija (NIV) i konvencionalna mehanička ventilacija. NIV, koji se primjenjuje preko dobro priljubljene maske za nos ili lice, naširoko se koristi kod akutnog pogoršanja kronične respiratorne insuficijencije zbog egzacerbacije KOPB-a. NIV obično uključuje unaprijed postavljen pozitivni tlak koji se primjenjuje u inspiriju i niži tlak koji se primjenjuje u ekspiriju; NIV je povezan s manje komplikacija, kao što su nozokomijalne (hospitalne) pneumonije, od konvencionalne mehaničke ventilacije kroz endotrahealni tubus. Međutim, NIV je kontraindiciran kod kardiopulmonalnog aresta, teške encefalopatije, jakog GI krvarenja, hemodinamske nestabilnosti, nestabilne bolesti koronarnih arterija, operacije ili traume lica, opstrukcije gornjih dišnih putova, kada se ne može očuvati prohodnost dišnih putova i očistiti sekret.

Većina bolesnika s akutnom respiratornom insuficijencijom zahtijeva konvencionalnu mehaničku ventilaciju kroz endotrahealni tubus s manžetom. Cilj mehaničke ventilacije je optimizacija oksigenacije, izbjegavajući ozljedu pluća izazvanu respiratorom. Postoje različiti načini korištenja konvencionalne mehaničke ventilacije; načini ventilacije razlikuju se s obzirom na okidač, tj. aktivator (što respirator osjeća da bi pokrenuo strojno upuhivanje zraka, tj. strojni udah), ciklus (što određuje završetak inspiracije) i ograničavajuće čimbenike (vrijednosti operatora određene za ključne parametre koje nadzire respirator, a ne dopušta prekoračenje). Dolje su opisana tri uobičajena načina mehaničke ventilacije; dodatne informacije navedene su u Tbl. 15-1.

• Asistirano-kontrolirana ventilacija: Okidač za udah koji isporučuje stroj je bolesnikov inspiratorni napor, koji uzrokuje isporuku sinkroniziranog udaha. Ako se ne utvrdi nikakav napor tijekom unaprijed određenog vremenskog intervala, kronometar pokreće strojno upuhivanje zraka. Ciklus asistirano-kontrolirane ventilacije pokreče volumen udahnutog zraka (inspirij započinje bolesnik), a respirator zatim ostvaruje zadani disajni volumen. Ograničavajući čimbenici su minimalna frekvencija disanja, koju određuje operator; napor ili rad pri spontanom disanju može dovesti do veće frekvencije disanja. Drugi ograničavajući faktor su ograničeni tlak u dišnim putovima, što također kontrolira operator. Budući da će bolesnik dobiti puni disajni volumen pri svakom inspiratornom naporu, tahipneja zbog nerespiratornih faktora, kao što su bol, može dovesti do respiratorne alkaloze. U bolesnika s opstrukcijom protoka zraka (npr. astma ili KOPB), može se razviti auto-PEEP (pozitivni tlak na kraju ekspirija).
• Sinkronizirana intermitentna mandatorna ventilacija (SIMV): kao i kod asistirano-kontrolirane ventilacije, SIMV je vođena volumenom, sa sličnim ograničavajućim faktorima. Kao i kod asistirano-kontrolirane ventilacije, okidač za strojno upuhivanje zraka (strojni udah) može biti spontani napor pri disanju ili određeni vremenski interval. Međutim, ako se slijedeći dišni rad javi prije nego što protekne vremenski interval za još jedan obavezni udah, isporučuje se samo njegov spontani respiratorni rad (bez strojne podrške). Dakle, broj strojnih udaha je ograničen kod SIMV-a, što omogućuje bolesnicima da upotrebljavaju svoju inspiratornu muskulaturu između potpomognutih udaha.
• Tlakom-potpomognuta ventilacija (engl. pressure-support ventilation = PSV): PSV pokreće bolesnikov inspiratorni rad. Ciklus PSV određuje brzina inspiratornog protoka. Budući da nije osigurana specifična frekvencija disanja, ovaj način ventilacije može se kombinirati sa SIMV-om kako bi se osiguralo postizanje adekvatne frekvencije disanja kod bolesnika s respiratornom depresijom.

  Drugi načini ventilacije mogu biti prikladni u specifičnim kliničkim situacijama; primjerice, tlakom kontrolirana ventilacija korisna je za regulaciju tlaka u dišnim putovima kod bolesnika s barotraumom ili u postoperativnom razdoblju nakon torakalne operacije.

  ZBRINJAVANJE BOLESNIKA NA MEHANIČKOJ VENTILACIJI

  Opća skrb mehanički ventiliranih bolesnika prikazana je u Pogl. 4, zajedno s odvajanjem od respiratora. Često se koristi endotrahealni tubus s balonom kako bi se osigurala ventilacija pozitivnim tlakom s klimatiziranim zrakom. Općenito se preporučuje protektivni pristup ventilaciji, koji uključuje sljedeće elemente: (1.) ciljni disajni volumen od ~6 mL/kg idealne tjelesne težine; (2.) izbjegavati tlakove platoa >30 cm H₂O; (3.) koristi najmanju frakciju inspiriranog kisika (FIO₂) za održavanje zasićenosti arterijske krvi kisikom ≥90%; i (4.) primjenjuj PEEP kako bi alveole ostale otvorene, izbjegavajući njihovu prekomjernu distenziju. Ovaj pristup može rezultirati dopuštenim stupnjem hiperkapnije. Nakon što endotrahealni tubus bude ostavljen dulje vrijeme, trebalo bi razmotriti postavljanje traheostome, prvenstveno radi poboljšanja udobnosti bolesnika, smanjenja potrebe za sedativima, i osiguravanja sigurnijeg dišnog puta. Nema apsolutnog vremenskog okvira za postavljanje traheostome, ali kod pacijenata za koje postoji vjerojatnost da će trebati mehaničku ventilaciju >2 tjedna treba razmotriti traheotomiju.

  Različite komplikacije mogu proizaći iz mehaničke ventilacije. Barotrauma—prekomjerna distenzija i oštećenje tkiva pluća—može uzrokovati pneumomedijastinum, supkutani emfizem i pneumotoraks. Pneumotoraks nastao zbog respiratora obično zahtijeva postavljanje torakalnog drena. Pneumonija povezana s respiratorom je glavna komplikacija kod intubiranih bolesnika; uobičajeni patogeni su Pseudomonas aeruginosa i drugi gram-negativni bacili, kao i Staphylococcus aureus.

  Opširnije vidi u Celli BR: Mechanical Ventilatory Support, pogl. 323, str. 1740; i Kress JP, Hall JB: Approach to the Patient with Critical Illness, pogl. 321, str. 1729, HPIM-19