ETIOLOGIJA I PREVALENCIJA

Šećerna bolest ili diabetes mellitus (DM) obuhvaća skupinu metaboličkih poremećaja kojima je zajednička kronična hiperglikemija. DM se danas klasificira prema patogenetskom procesu koji dovodi do hiperglikemije. Za tip 1 DM karakterističan je nedostatak inzulina i sklonost razvoju ketoze, dok je DM tip 2 heterogena skupina poremećaja s različitim stupnjem inzulinske rezistencije, oštećenjem lučenja inzulina i pojačanom glukoneogenezom u jetri. Drugi specifični oblici dijabetesa uzrokovani su genetskim faktorima [adultni oblik šećerne bolesti u mlađoj dobi (engl. MODY = maturity-onset diabetes of the young) i drugi monogenski poremećaji], bolestima gušterače koje utječu na egzokrinu funkciju (kronični pankreatitis, cistična fibroza, hemokromatoza), endokrinopatijama (akromegalija, Cushingov sindrom, glukagonom, feokromocitom, hipertireoza), lijekovima (nikotinska kiselina, glukokortikoidi, tijazidi, inhibitori proteaza) i trudnoćom (gestacijski DM). Fenotipski monogenski dijabetes i sekundarni oblici dijabetesa obično nalikuju DM tipa 2; njihova težina ovisi o stupnju beta-stanične disfunkcije i inzulinskoj rezistenciji. Šećerna bolest tipa 1 obično nastaje kao posljedica autoimunog oštećenja beta otočića gušterače; poznat je i pod nazivom juvenilni dijabetes jer se s najvećom učestalošću javlja kod djece i adolescenata.

Prevalencija šećerne bolesti ima tendenciju stalnog porasta; učestalost tipa 2 DM prati epidemiju pretilosti (Pogl. 172). U razdoblju od 1985. do 2013. godine prevalencija DM porasla je deseterostruko, od 30 milijuna na 382 milijuna slučajeva. U SAD-u prevalencija DM veća je od 8% i raste s dobi. Značajan broj osoba s dijabetesom nema dijagnosticiranu bolest.

Šećerna bolest povećava morbiditet i mortalitet oboljelih te je peti vodeći uzrok smrti u svijetu.

DIJAGNOZA

Kriteriji za postavljanje dijagnoze DM-a uključuju jedan od navedenih:

• Glukoza u plazmi natašte ≥7.0 mmol/L (≥126 mg/dL)
• Simptomi dijabetesa i slučajni nalaz glukoze u krvi ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL)
• Razina glukoze u plazmi ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) 2 sata nakon peroralnog uzimanja 75-g glukoze (test opterećenja glukozom–OGTT).
• Hemoglobin A_1c >6.5%

Ove kriterije treba potvrditi ponovljenim testiranjem drugog dana ukoliko nedvojbeno nije utvrđena hiperglikemija s akutnom metaboličkom dekompenzacijom.

Određene su dvije prijelazne kategorije:

• Povišena vrijednosti glukoze natašte (PGN) ukoliko je glukoza u plazmi natašte između 5,6–6,9 mmol/L
• Intolerancija glukoze (IG) za razinu glukoze u plazmi između 7,8–11,1 mmol/L 2 h nakon peroralnog opterećenja sa 75 g glukoze

Osobe s PGN ili IG nemaju DM, ali im je povećan rizik za nastanak DM tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti u budućnosti. Hemoglobin A1c (HbA1c) je koristan za praćenje uspješnosti terapije, ali se ne preporučuje za probir ili dijagnosticiranje DM.

Probir određivanjem razine glukoze u plazmi natašte se preporučuje svake 3 godine osobama starijim od 45 godina, kao i mlađim osobama s prekomjernom težinom (ITM ≥25 kg/m2) i s još jednim ili više dodatnih rizičnih čimbenika (Tbl. 173-1).

Metabolički sindrom, sindrom inzulinske rezistencije i sindrom X termini su koji se rabe za opisivanje različitih kombinacija metaboličkih poremećaja u koje spadaju inzulinska rezistencija (sa ili bez DM), hipertenzija, dislipidemija, centralna ili visceralna pretilost i endotelna disfunkcija, a udruženi su s ubrzanim razvojem kardiovaskularne bolesti (Pogl. 118).

KLINIČKA SLIKA

Najčešći simptomi DM su poliurija, polidipsija, gubitak tjelesne težine, umor, slabost, zamućeni vid, česte površinske infekcije i slabije cijeljenje rana. U ranoj fazi, klinička je prezentacija s diskretnije izraženim simptomima koji obično uključuju umor, slabije cijeljenje rana i parestezije. Upravo je nedostatak jasnih simptoma razlog za kašnjenje s prepoznavanjem DM. Kod velikog broja oboljelih dijagnoza se postavi na temelju nalaza glikemije u testu probira ili u sklopu laboratorijskih nalaza učinjenih iz drugih razloga. Treba uzeti iscrpnu anamnezu s posebnim osvrtom na tjelesnu težinu, tjelesnu aktivnost, uzimanje alkohola, DM u obitelji i rizične faktore za kardiovaskularne bolesti. Bolesnike s utvrđenim DM potrebno je pitati kako su do tada liječeni i koliko znaju o svojoj bolesti, saznati rezultate glikemije dobivene samomjerenjem i učestalost hipoglikemija, te odrediti razinu HbA1c. Pri fizikalnom pregledu posebnu pozornost treba obratiti na pregled očnog dna, ortostatski krvni tlak, pregled stopala (uključujući osjet vibracija i monofilamentni test), periferni puls i mjesta uboda inzulinskih injekcija. Akutne komplikacije dijabetesa su dijabetička ketoacidoza (DKA) (DM tip 1) i hiperglikemično hiperosmolarno stanje (DM tip 2) (Pogl. 23).

Kronične komplikacije DM:

• Očne: neproliferativna ili proliferativna dijabetička retinopatija, makularni edem, rubeoza irisa, glaukom, katarakta
• Bubrežne: proteinurija, terminalni stadij bubrežne bolesti, renalna tubularna acidoza tipa IV
• Neurološke: donja simetrična polineuropatija, poliradikulopatija, mononeuropatija, autonomna neuropatija
• Gastrointestinalne: gastropareza, proljev, zatvor
• Genitourinarne: cistopatija, erektilna disfunkcija, seksualna disfunkcija žena, kandidijaza
• Kardiovaskularne: koronarna bolest, kongestivno zatajenje srca, bolest perifernih krvnih žila, moždani udar
• Donji udovi: deformacija stopala (stopalo poput čekića ili pandže, Charcotovo stopalo), ulceracija, amputacija
• Dermatološke: infekcije (folikulitis, furunkuloza, celulitis), nekrobioza, slabije cijeljenje rana, ulkusi, gangrena
• Dentalne: periodontalna bolest

LIJEČENJE DIABETES MELLITUS

Za optimalno liječenje dijabetesa nije dovoljna samo regulacija glikemije nego i rano otkrivanje specifičnih komplikacija dijabetesa i otklanjanje rizičnih faktora za bolesti koje ga prate. Bolesnik s DM tipa 1 ili 2 se mora educirati o prehrani, tjelesnoj aktivnosti, kontroli dijabetesa prilikom obolijevanja od drugih bolesti i lijekovima za snižavanje glikemije. Ciljna razina HbA1c uglavnom treba biti <7,0%, no treba uzeti u obzir i individualne razlike među bolesnicima (dob, sposobnost provođenja složenih režima liječenja, postojanje drugih bolesti). Intenzivna terapija smanjuje kronične komplikacije, ali je povezana s češćim i težim epizodama hipoglikemije. Ciljne vrijednosti glikemije prije obroka kreću se od 3,9 do7.2 mmol/L, dok su postprandijalni ciljevi glikemija <10.0 mmol/L, izmjerena 1–2 h nakon obroka.

Općenito, bolesnici s DM tipa 1 trebaju 0,5–1,0 j./kg inzulina dnevno podijeljenog u više doza. Treba koristiti kombinacije preparata inzulina koji se razlikuju s obzirom na početak i trajanje djelovanja (Tbl. 173-2). Najčešće primjenjivani režimi liječenja su inzulin glargin pred spavanje, u kombinaciji s inzulinom lispro, glulizin ili aspart pred obroke ili kontinuirana infuzija inzulina primijenjena putem inzulinske pumpe. Za regulaciju postprandijalne glikemije može se koristiti i pramlintid (injektibilni analog amilina).

Bolesnike s DM tipa 2 može se liječiti samo dijetom i tjelovježbom ili dijetom plus peroralnim hipoglikemicima, inzulinom ili kombinacijom potonjih. Skupine peroralnih hipoglikemika i preporučene doze navedene su u Tbl. 173-3. Osim toga, eksenatid i liraglutid su injektabilni analozi glukagonu sličnog peptida 1 (GLP-1, inkretin) koji se mogu koristiti zajedno s metforminom ili pripravcima sulfonilureje. Kao prihvatljiv terapijski algoritam u početku liječenja koristi se metformin zbog učinkovitosti (sniženje HbA1c za 1–2%), poznatih nuspojava i relativno niske cijene (Sl. 173-1). Dodatne prednosti metformina su umjereni gubitak težine, snižavanje razine inzulina, blago poboljšanje profila lipida, smanjenje rizika od raka i činjenica da ne uzrokuje hipoglikemiju u monoterapijskom pristupu, ali je kontraindiciran kod bubrežnog zatajenja, kongestivnog zatajenja srca, bilo koje vrste acidoze, u bolestima jetre i teškoj hipoksiji pa ga privremeno treba prestati primjenjivati u ozbiljno bolesnih i pacijenata koji dobivaju radiokontrast. U kombinaciji s metforminom moguće je koristiti neki od lijekova iz drugih skupina (inzulinski sekretagog, DPP-IV inhibitor, tijazolidindion, inhibitor α-glukozidaze, ili SGLT2 inhibitor). Kombinacija dva peroralna lijeka se koristi radi sinergističkog učinka, s postupnim uvođenjem inzulina pred spavanje ili trećeg peroralnog lijeka ukoliko se ne postigne odgovarajuća kontrola. Kako stvaranje endogenog inzulina pada, nužno je dodavati višekratne doze srednje- i brzodjelujućeg inzulina, kao što se to radi kod DM tipa 1. U osoba koje trebaju >1 j./kg srednjedjelujućeg inzulina dnevno treba pokušati s dodavanjem lijekova koji povećavaju osjetljivost na inzulin (metformin ili tiazolidinedion). Oboljeli od tipa 2 DM kod kojih je nužna inzulinska terapija mogu imati koristi i dodatkom pramlintida.

U određenih bolesnika potrebno je razmotriti i barijatrijsku kirurgiju kao vid liječenja (Pogl. 172).

SLIKA 173-1 Liječenje glikemije kod dijabetesa tipa 2. Pripravci koji se mogu kombinirati s metforminom uključuju sekretagoge inzulina, tiazolidindione, inhibitore α-glukozidaze, inhibitore DPP-IV, agoniste GLP-1 receptora, inhibitore SLGT2 i inzulin. HbA1c = hemoglobin A1c.

Pobol i smrtnost od komplikacija DM može se značajno smanjiti pravovremenim i dosljednim praćenjem (Tbl. 173-4). Rutinska analiza urina služi kao početni probir dijabetičke nefropatije. Ukoliko postoji proteinurija, potrebno je odrediti količinu proteina u 24-satnom urinu. Ako proteina u urinu nema, potrebno je nasumce uzimati uzorke zbog mikroalbuminurije (pozitivna ako je 30–300 μg/mg kreatinina u dva ili tri testiranja tijekom 3- do 6-mjesečnog razdoblja). Odraslima treba napraviti EKG u mirovanju, a visokorizičnim bolesnicima i dodatne kardiološke pretrage. Dodatni postupci kojim se sprječavaju komplikacije DM su terapija ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzinskih receptora radi prevencije proteinurije, kontrola krvnog tlaka (<130/80 mmHg ako nema proteinurije, <125/75 ukoliko postoji proteinurija), liječenje dislipidemije [LDL <2,6 mmol/L, HDL >1,1 mmol/L u muškaraca i >1,38 mmol/L u žena, trigliceridi <1,7 mmol/L]. Osim toga, osobe oboljele od šećerne bolesti koje su starije od 40 godina trebale bi u terapiji imati statin bez obzira na razinu LDL kolesterola, a kod bolesnika s poznatom kardiovaskularnom bolesti, ciljni bi LDL trebao biti <1.8 mmol/L.

LIJEČENJE HOSPITALIZIRANIH BOLESNIKA

Ciljevi liječenja dijabetesa u bolničkim uvjetima su izbjegavanje hipoglikemije, optimalna regulacija glikemije i ponovni prijelaz na režim liječenja u izvanbolničkim uvjetima. Bolesnici s dijabetesom tip 1 koji trebaju opću anesteziju ili kirurški zahvat ili su ozbiljno bolesni, trebaju dobivati inzulin kontinuirano preko IV inzulinske infuzije ili SC davanjem malih doza dugodjelujućeg inzulina. Kratkodjelujući inzulin sam ne može spriječiti nastanak dijabetičke ketoacidoze. U bolesnika s dijabetesom tipa 2 tijekom hospitalizacije treba prekinuti liječenje oralnim hipoglikemicima. Ukoliko zbog nekog zahvata ne smiju uzimati „ništa na usta“ potrebno je uključiti infuziju regularnog (kristalnog) inzulina (0,05–0,15 j./kg na sat) ili smanjenu dozu dugodjelujućeg ili srednjedjelujućeg inzulina (za 30–50%) i kratkodjelujućeg inzulina (u istoj dozi ili smanjenoj za 30–50%) u infuziji otopine 5% glukoze. Bolesnicima s dijabetesom tipa 2 koji jedu davati supkutano srednjedjelujući i brzodjelujući inzulin. Ciljne vrijednosti glikemije prije obroka su <7 mmol/L, a postprandijalno <10 mmol/L. Za bolesnike u intenzivnoj jedinici ciljna glikemija iznosi od 7,8–10 mmol/L. Bolesnike s DM kojima su potrebne radiološke pretrage s kontrastima nužno je dobro hidrirati prije i nakon pretrage, a naknadno pratiti vrijednost kreatinina.

Opširnije vidi u Powers AC: Diabetes Mellitus: Diagnosis, Classification, and Pathophysiology Pogl. 417, str. 2399; Powers AC: Diabetes Mellitus: Management and Therapies, Pogl. 418, str. 2407; i Powers AC: Diabetes Mellitus: Complications Pogl. 419, str. 2422, u HPIM-19.