Neurohipofiza (ili stražnji režanj hipofize) izlučuje dva hormona: (1.) arginin vazopresin (AVP), poznat i kao antidiuretski hormon (ADH) i (2.) oksitocin. AVP djeluje na bubrežne tubule izazivajući zadržavanje vode i koncentriranje mokraće. Oksitocin potiče postpartalno otpuštanje mlijeka kao odgovor na sisanje. Klinički sindromi su posljedica manjka ili viška AVP.

DIABETES INSIPIDUS

Etiologija

Diabetes insipidus (DI) nastaje uslijed poremećaja stvaranja AVP u hipotalamusu ili neadekvatnim djelovanjem na bubrege. Ukoliko postoji manjak AVP bubrezi izlučuju veliku količinu razrijeđenog urina. U centralnomDI, luči se nedovoljno AVP kao odgovor na fiziološke podražaje. Uzroci su stečeni (trauma glave; neoplastična ili upalna zbivanja koja zahvaćaju stražnji režanj hipofize), kongenitalni i genetski poremećaji, a gotovo polovica slučajeva je idiopatske patogeneze. U gestacijskom DI pojačan je metabolizam i snižena razina AVP zbog aminopeptidaze (vazopresinaza) koju luči placenta. Primarna polidipsija uzrokuje sekundarnu insuficijenciju AVP, zbog fiziološke supresije lučenja AVP unosom velike količine vode. Nefrogeni DI je uzrokovan rezistencijom bubrega na AVP. Može biti genetski ili stečeni kao posljedica uzimanja lijekova (litij, demeklociklin, amfotericin B), metaboličkih poremećaja (hiperkalcemija, hipokalemija), ili oštećenja bubrega.

Klinička slika

Simptomi su poliurija, prekomjerna žeđ i polidipsija, s dnevnom diurezom >50 ml/kg i osmolalnošću urina manjom od osmolalnosti seruma (<300 mosmol/kg; specifična težina <1.010). DI može biti djelomičan ili potpun; u posljednjem slučaju urin je maksimalno razrijeđen (<100 mosmol/kg), a dnevna količina urina može doseći 10–20 L. Klinički ili laboratorijski znakovi dehidracije, uključujući hipernatrijemiju, javljaju se samo u bolesnika koji imaju poremećaj osjeta žeđi ili nemaju pristup vodi. Drugi uzroci hipernatrijemije opisani su u Pogl. 1.

Dijagnoza

DI se mora razlikovati od drugih oblika poliurije (Pogl. 46). Ukoliko uz neprimjereno razrijeđen urin ne postoji i hiperosmolarnost plazme, za postavljanje dijagnoze potrebno je provesti test uskraćivanja tekućine. Test počinje ujutro uz mjerenje tjelesne težine, osmolalnosti plazme, koncentracije natrija te osmolalnosti i volumena urina svaki slijedeći sat. Prekida se kad gubitak tjelesne težine dostigne 5% ili razina natrija i/ili osmolarnost plazme pređu gornju granicu referentnog intervala. Ako je osmolalnost urina <300 mosmol/kg uz hiperosmolarnost seruma, aplicira se dezmopresin (0,03 μg/kg SC) uz ponovljeno mjerenje osmolalnosti urina 1–2 sata kasnije. Porast osmolalnosti urina >50% ukazuje na teški pituitarni DI, dok je manji ili nikakav odgovor karakterističan za nefrogeni DI. Mjerenje koncentracije AVP prije i nakon testa uskraćivanja tekućine može pripomoći u razlikovanju centralnog od nefrogenog DI. U nekim je slučajevima potrebno dati hipertoničnu otopinu NaCl ako uskraćivanje vode nije izazvalo potrebnu razinu hipertonične dehidracije, no uz pojačan oprez.

LIJEČENJE DIABETES INSIPIDUS

Pituitarni DI se može liječiti dezmopresinom (DDAVP) supkutano (1–2 μg 1 do 2 puta dnevno), nosnim raspršivačem (10–20 μg 2 do 3 puta dnevno) ili peroralno (100–400 μg 2 do 3 puta dnevno) uz preporuku bolesniku da pije kada je žedan. Simptomi nefrogenog DI mogu se smanjiti tijazidskim diureticima i/ili amiloridom uz prehranu siromašnu solju i inihibitore sinteze prostaglandina (npr. indometacin).

SINDROM NEPRIMJERENOG LUČENJA VAZOPRESINA (SIADH)

Etiologija

Prekomjerno ili neprimjereno stvaranje AVP dovodi do hiponatrijemije zbog zadržavanja vode. Obrada hiponatrijemije je opisana u Pogl. 1. SIADH mogu uzrokovati neoplazme, plućne infekcije, bolesti CNS-a i lijekovi (Tbl. 169-1).

Klinička slika

Hiponatrijemija koja nastaje postupno može biti asimptomatska sve dok ne dođe do teškog stupnja. Ukoliko nastane naglo javljaju se simptomi trovanja vodom: glavobolja, smetenost, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, koma i konvulzije. Laboratorijski nalazi pokazuju nisku koncentraciju ureje, kreatinina, mokraćne kiseline i albumina, Na u serumu <130 mmol/L i osmolalnost plazme <270 mmol/kg, dok je urin nije potpuno razrijeđen i često hiperosmolaran u odnosu na plazmu, a koncentracija Na+ u urinu je obično >20 mmol/L.

LIJEČENJE SIADH

Unos tekućine treba biti za 500 ml manji od količine izlučene mokraće. Bolesnicima s teškim simptomima treba dati infuziju hipertonične (3%) otopine NaCl i to ≤0,05 ml/kg tjelesne težine u minuti, te određivati Na u serumu svaki sat dok mu se vrijednost ne podigne za 12 mmol/L ili na 130 mmol/L (ovisno o tome što se prvo postigne). Ako je hiponatrijemija trajala duže od 24–48 h i prebrzo se korigira otopinom NaCl može nastati centralna pontina mijelinoliza, potencijalno smrtonosna neurološka komplikacija uzrokovana osmotskim pomakom tekućine. Sada su dostupni i antagonisti vazopresina (konivaptan, tolvaptan), no iskustvo u korištenju ovih lijekova u liječenju SIADH je ograničeno. Oralni vaptan (tolvaptan), selektivni V2 antagonist, povećava izlučivanje vode blokirajući antidiuretski učinak kojeg ima AVP. Druge opcije liječenja uključuju demeklociklinom (150–300 mg PO 3 do 4 puta dnevno) ili fludrokortizon (0,05–0,2 mg PO dvaput dnevno). Učinak demeklociklina vidljiv je tek nakon 7–14 dana, a posljedično razvoju reverzibilnog nefrogenog DI. Učinak fludrokortizona vidljiv je također za 7–14 dana, a nastaje zbog zadržavanja soli s posljedičnom inhibicijom žeđi. Fludrokortizon također potiče izlučivanje kalija što može zahtjevati nadoknadu te može uzrokovati hipertenziju.

Opširnije vidi u Robertson GL: Disorders of the Neurohypophysis, Pogl. 404, str. 2274, u HPIM-19.