DEFINICIJA

Upalna višesistemska bolest za koju je karakteristična pojava nekazeoznih granuloma nepoznate etiologije.

PATOFIZIOLOGIJA

Uzrok nastanka granuloma (sarkoida) je nepoznat, ali današnji dokazi idu u prilog hipotezi da je neidentificirani antigen pokretač upalnog odgovora u genetski podložnih osoba. Granulomi su glavni patološki nalaz kod sarkoidoze. Inicijalni upalni odgovor je priljev CD4+ (pomoćničkih) T limfocita i nakupljanje aktiviranih monocita. To vodi do povećanog otpuštanja citokina i stvaranja granuloma. Granulomi se mogu povući ili dovesti do kronične bolesti, uključujući fibrozu.

KLINIČKA SLIKA

Do jedne trećine oboljelih sarkoidoza može biti asimptomatska, a u 20–30% od tih slučajeva RTG snimka toraksa će otkriti plućnu sarkoidozu. Sarkoidoza se klinički očituje na organima čiju funkciju remeti ili na kojima se lako može zapaziti. Löfgrenov sindrom čine hilarna adenopatija, nodozni eritem, često s uveitisom i akutnim artritisom koji zahvaća jedan ili obadva gležnja šireći se na druge zglobove.

Manifestacije bolesti uslijed nastanka granuloma (sarkoida) su:

• Pluća: najčešće zahvaćeni organ; >90% oboljelih jednom će imati patološki RTG toraksa. Promjene su: hilarna adenopatija, infiltrati, intersticijski pneumonitis i fibroza; mogu biti zahvaćeni i dišni putovi što može dovesti do opstrukcije protoka zraka; plućna hipertenzija zbog izravnog zahvaćanja krvnih žila ili plućna fibroza.
• Limfni čvorovi: intratorakalni limfni čvorovi su povećani u 75–90% bolesnika. Ekstratorakalni limfni čvorovi su zahvaćeni u do 20% oboljelih.
• Koža: >33% bolesnika imati će promjene na koži: nodozni eritem, makulopapularni osip, supkutani čvorovi i lupus pernio (indurirane plavo-ljubičaste sjajne lezije oko nosa, očiju i po obrazima).
• Oči: uveitis u 30% oboljelih u SAD-u (više u drugim državama); može dovesti do sljepoće.
• Koštana moždina i slezena—limfopenija, anemija 20%, splenomegalija 5–10%.
• Jetra: biopsijom nađene promjene u >50% slučajeva; testovi jetrene funkcije patološki u 20–30% slučajeva.
• Bubrezi—parenhim zahvaćen u <5% slučajeva, nefrolitijaza, akutno zatajenje bubrega zbog hiperkalcijemije u 1–2% slučajeva.
• Živčani sustav: javlja se u 5–10% slučajeva; neuropatija moždanih/perifernih živaca, kronični meningitis, promjene u hipofizi, ekspanzivne lezije, epileptični napadi.
• Srce: poremećaji ritma i/ili kontraktilnosti, perikarditis.
• Mišići i kosti: zahvaća kosti i mišiće u 10% slučajeva; promjene u kostima su u vidu cista u proširenim dijelovima kosti ili su pak rešetkastog oblika; promjene na zglobovima se očituju kao akutna artropatija, obično gležnjeva, i kao kronični mono- ili oligoartritis koljena, skočnog zgloba, proksimalnih interfalangealnih zglobova.
• Opći simptomi—vrućica, mršavljenje, gubitak teka, umor.
• Ostali organski sustavi—hiperkalcijemija 10%, endokrini/reproduktivni sustav, egzokrine žlijezde, probavni sustav, gornji respiratorni trakt.

DIJAGNOSTIČKA OBRADA

• Anamneza i fizikalni pregled.
• KKS, Ca2+, testovi jetrene funkcije, ACE, probir na TBC (PPD i Quantiferonski test).
• RTG pluća i srca i/ili CT toraksa, EKG, testovi plućne funkcije.
• Biopsija pluća ili drugog zahvaćenog organa.
• Pozitronska emisijska tomografija (PET) sve više zamjenjuje scintigrafiju galijem-67 u otkrivanju područja granulomske bolesti. Obadvije metode mogu poslužiti za otkrivanje potencijalnih mjesta za biopsiju.
• Magnetska rezonanca (MR) može otkriti ekstrapulmonalnu sarkoidozu.

DIJAGNOZA

Postavlja se na osnovi kliničkih, radioloških i histoloških nalaza. Biopsija pluća ili drugih zahvaćenih organa je nužna za postavljanje dijagnoze i isključivanje drugih bolesti. Bronhoskopija s transbronhalnom biopsijom pluća obično je dostatna za postavljanje dijagnoze. Diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze novotvorine, infekcije, uključujući HIV, i drugi granulomatozni procesi.

LIJEČENJE SARKOIDOZA

Sarkoidoza može proći spontano, liječenje ovisi uglavnom o simptomatologiji i opsegu zahvaćenosti organa (Sl. 166-1 i 166-2). Kada je indicirana sistemska terapija, glukokortikoidi su temeljni lijek. Drugi imunomodulatori se primijenjuju u refraktornim (tvrdokornim) ili teškim slučajevima, ili kada se prednizon ne može ukinuti postupno.

SLIKA 166-1 Liječenje akutne sarkoidoze temelji se na jačini simptoma i stupnju zahvaćenosti organa. Kod bolesnika s blagim simptomima, terapija neće biti potrebna, osim ako se ne pojave određene manifestacije.

SLIKA 166-2 Pristup kroničnoj bolesti ovisi o podnošenju glukokortikoidne terapije.

ISHOD

Sarkoidoza obično prolazi spontano i ne ugrožava život. Remisija nastupa unutar 2–5 godina od postavljanja dijagnoze kod >50% oboljelih, dok se kod 20–50% slučajeva razvije kronična bolest. Sarkoidoza je izravni uzrok smrti u 5% slučajeva, obično kao posljedica zahvaćenosti pluća, srca, jetre ili neuroloških komplikacija.

Opširnije vidi u Baughman RP, Lower EE: Sarcoidosis, Pogl. 390, str. 2205, u HPIM-19.