Upalne bolesti crijeva (UBC) su kronične upalne bolesti gastrointestinalnog (GI) trakta nejasne etiologije. Bolest se najčešće pojavljuje u dobnim skupinama od 15 do 30 te od 60 do 80 godina, ali se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi. Epidemiološke karakteristike navedene su u Tbl. 148-1. Patogeneza UBC uključuje aktivaciju imunološkog sustava potaknutu nepoznatim inicirajućim agensom (? mikroorganizmi, sastojci hrane, bakterijski ili autoantigeni) koja dovodi do oslobađanja citokina i upalnih medijatora. Na genetsku vezu upućuje povišen rizik kod bliskih srodnika oboljelih, te podudarnost s obzirom na tip UBC-a, lokalizaciju Crohnove bolesti (CB) kao i sličan klinički tijek. Prijavljene povezanosti s genima uključuju HLA-DR2 u Japanaca s ulceroznim kolitisom (UK), te povezanost gena CARD15 na kromosomu 16p s CB. CARD15 mutacija nosi oko 10% rizika za razvoj CB. U druge moguće patogene faktore uključena su serumska antineutrofilna citoplazmatska antitijela (ANCA) koja se javljaju kod 70% oboljelih od ulceroznog kolitisa (također kod 5-10% bolesnika s CB) te protutijela na Saccharomyces cerevisiae (ASCA) kod 60-70% oboljelih od CB (također kod 10-15% oboljelih od UK i 5% u kontrolnoj skupini). Granulomatozni angiitis (vaskulitis) se može pojaviti u CB. Relapsi bolesti mogu biti precipitirani infekcijama, nesteroidnim antireumaticima (NSAR) i stresom. Do pojave ulceroznog kolitisa često dolazi nakon prestanka pušenja.

ULCEROZNI KOLITIS (UK)

PATOLOGIJA

Upala sluznice debelog crijeva; gotovo uvijek zahvaća rektum, upalni proces se kontinuirano širi (bez preskačućih zona) proksimalno, varijabilne proširenosti; histološke promjene uključuju oštećenje epitela, upalu, kriptalne apscese, gubitak vrčastih stanica.

KLINIČKA SLIKA

Krvavi proljevi, sluzave stolice, vrućica, bolovi u trbuhu, tenezmi, gubitak tjelesne težine; široki spektar aktivnosti bolesti (u većini slučajeva radi se o blažem obliku ograničenom na rektosigmoidni kolon). U težim oblicima bolesti javljaju se dehidracija, anemija, hipokalijemija, hipoalbuminemija.

KOMPLIKACIJE

Toksični megakolon, perforacija kolona; rizik nastanka karcinoma ovisi o proširenosti i trajanju kolitisa; često mu prethodi ili se istovremeno javlja displazija, koja se može otkriti biopsijama prilikom nadzornih kolonoskopija.

DIJAGNOZA

Sigmoidoskopija/kolonoskopija: eritem sluznice, granuliranost, vulnerabilnost sluznice, eksudat, krvarenje, ulkusi, upalni polipi (pseudopolipi). Irigografija: gubitak haustracija, nepravilnost sluznične konture, ulceracije.

CROHNOVA BOLEST (CB)

PATOLOGIJA

Može zahvatiti bilo koji dio GI trakta, najčešće terminalni ileum i/ili kolon; transmuralna upala, zadebljanje stijenke crijeva, linearne ulceracije, zadebljanje submukoze koje dovodi do kaldrmastog izgleda sluznice; diskontinuirane (preskačuće) zone, histološki promjene uključuju transmuralnu upalu, granulome (često izostaju), fisure, fistule.

KLINIČKA SLIKA

Vrućica, bolovi u trbuhu, proljev (često bez krvi), slabost, gubitak tjelesne težine, zastoj rasta u djece; akutni ileitis može oponašati kliničku sliku akutnog apendicitisa; anorektalne fisure, fistule, apscesi. Tri su klinička oblika bolesti: (1.) upalni, (2.) strikturirajući i (3.) fistulirajući.

KOMPLIKACIJE

Opstrukcija crijeva (edem ili fibroza); rjeđe toksični megakolon ili perforacija; fistule između tankog crijeva i debelog crijeva, mokraćnog mjehura, vagine, kože, mekih tkiva, često uz stvaranje apscesa; malapsorpcija žučnih soli koja dovodi do stvaranja kolesterolskih žučnih kamenaca i/ili oksalatnih bubrežnih kamenaca; maligni tumori crijeva; amiloidoza.

DIJAGNOZA

Sigmoidoskopija/kolonoskopija, irigografija, pasaža crijeva: nodularnost, rigiditet, duboki ili longitudinalni ulkusi, kaldrmast izgled sluznice, preskačuće („skip“) lezije, strikture, fistule. CT može ukazati na zadebljane i nejasno ocrtane crijevne vijuge ili na apscese.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

INFEKTIVNI ENTEROKOLITIS

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (akutni ileitis), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli serotip O157:H7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (pseudomembranozni kolitis), tuberkuloza, amebijaza, citomegalovirus, AIDS.

DRUGO

Ishemična bolest crijeva, apendicitis, divertikulitis, iradijacijski enterokolitis, proljev induciran žučnim solima (resekcija ileuma), kolitis uzrokovan lijekovima (npr. NSAR), krvarenja iz lezija kolona (npr. neoplazma), sindrom iritabilnog kolona (bez krvarenja), mikroskopski (limfocitni) ili kolagenozni kolitis (kronični vodenasti proljev)—kolonoskopski nalaz je uredan, ali nalaz biopsije ukazuje na površinsku upalu sluznice kolona, dok se u slučaju kolagenoznog kolitisa nalazi tanki subepitelni sloj kolagena; moguća posljedica terapije aminosalicilatima i glukokortikoidima.

EKSTRAINTESTINALNE MANIFESTACIJE UK I CB

1. Zglobovi: periferni artritis—aktivnost ovisna o crijevnoj bolesti; ankilozantni spondilitis i sakroileitis (povezanost s HLA-B27)—aktivnost neovisna o crijevnoj bolesti.
2. Koža: nodozni eritem, aftozne ulceracije, pyoderma gangrenosum, kožni oblik Crohnove bolesti.
3. Oči: konjuktivitis, episkleritis, iritis, uveitis.
4. Jetra: masna jetra, “perikolangitis” (intrahepatični sklerozirajući kolangitis), primarni sklerozirajući kolangitis, kolangiokarcinom, kronični hepatitis.
5. Ostale: autoimuna hemolitička anemija, flebitis, plućna embolija (hiperkoagulabilno stanje), bubrežni kamenci, metabolička bolest kostiju

LIJEČENJE UPALNE BOLESTI CRIJEVA (SL. 48-1)

POTPORNE MJERE Antidijaroici (difenoksilat i atropin, loperamid) kod blagih oblika bolesti. U težim oblicima bolesti intravenska hidracija i transfuzije krvi; parenteralna prehrana ili definirani enteralni pripravci—učinkoviti kao primarna terapija CB, iako je visok postotak relapsa nakon uvođenja oralne prehrane; ne smije zamijeniti terapiju lijekovima; bitna uloga u preoperativnoj pripremi pothranjenih bolesnika; emotivna podrška.

SLIKA 148-1 Farmakoterapija upalnih bolesti crijeva. 5-ASA = 5-aminosalicilna kiselina.

SULFASALAZIN I AMINOSALICILATI Aktivna komponenta sulfasalazina je 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA) vezana za sulfapiridinski nosač; učinkovita u blažim do umjereno teškim oblicima bolesti kolona (4× 1–1,5 g PO); učinkovitost u održavanju remisije dokazana samo za UK (4× 500 mg PO). Toksičnost (općenito posljedica sulfapiridinske komponente): ovisna o dozi—mučnina, glavobolja, rijetko hemolitička anemija—mogu se povući smanjivanjem doze; idiosinkratska—vrućica, osip, neutropenija, upala gušterače, hepatitis, itd.; drugi mehanizmi—oligospermija. Noviji aminosalicilati su jednako učinkoviti kao sulfasalazin ali izazivaju manje nuspojava. Klizme koje sadrže 4 g 5-ASA (mesalamin) mogu se koristiti u liječenju distalnog UK, jedna klizma prije spavanja do remisije, potom svako drugu ili treću večer. Proktitis se može liječiti supozitorijima koji sadrže 500 mg 5-ASA.

KORTIKOSTEROIDI Učinkoviti u liječenju teškog oblika bolesti, te ilealne ili ileokoloničke CB. Prednizon u dozi od 40–60 mg PO 1×/dan, zatim smanjivati dozu; intravenski hidrokortizon 100 mg 3×/dan ili ekvivalent kod hospitaliziranih bolesnika; ACTH u intravenskoj infuziji (120 jed. 1×/dan) preferira se u liječenju prvih ataka UK. Noćne hidrokortizonske klizme u liječenju proktosigmoiditisa. Brojne nuspojave ograničavaju dugotrajnu terapiju.

IMUNOSUPRESIVNI LIJEKOVI Azatioprin (50 mg/dan do 2,0 mg/kg/dan PO) i 6-merkaptopurin (50 mg/dan do 1,5 mg/kg/dan PO). Korisni kao zamjena za kortikosteroidnu terapiju, kao i u slučajevima tvrdokorne ili fistulirajuće CB (u nekim slučajevima terapijski učinak nastupa tek nakon 2-6 mjeseci). Toksičnost—imunosupresija, pankreatitis, ?kancerogenost. Izbjegavati u trudnoći.

METRONIDAZOL Pokazao učinkovitost u koloničkom obliku CB (2× 500 mg PO) i refraktornoj perianalnoj CB (10–20 mg/kg/dan PO). Toksičnost—periferna neuropatija, metalni okus u ustima, ?kancerogenost. Izbjegavati u trudnoći. Drugi antibiotici (npr. ciprofloksacin 2× 500 mg PO) mogu biti od koristi u slučaju CB koja zahvaća terminalni ileum i perianalne CB, dok su antibiotici širokog spektra indicirani za liječenje galopirajućeg kolitisa i apscesa.

OSTALI LIJEKOVI Ciklosporin [potencijalna korist u dozi od 4 (mg/kg)/dan intravenski kroz 7–14 dana kod teškog oblika UK i tvrdokornih fistula u sklopu Crohnove bolesti]; u eksperimentalnoj fazi—takrolimus, metotreksat, klorokin, riblje ulje, nikotin i drugi. Infliksimab (monoklonsko protutijelo protiv tumor nekrotizirajućeg faktora [TNF]) 5mg/kg intravenski inducira odgovor kod 65% (kompletni u 33%) bolesnika s CB refraktornih na 5-ASA, glukokotikoide i 6-merkaptopurin. U UK, 27–49% bolesnika odgovori na liječenje.

Adalimumab je humanizirani oblik anti-TNF protutijela, za kojeg je manje vjerojatno da će kod bolesnika potaknuti neutralizirajuća protutijela. Pegilirani oblik anti-TNF protutijela može se koristiti jednom mjesečno.

Natalizumab je anti-integrinsko protutijelo koje se koristi u liječenju CB, ali neki bolesnici razviju progresivnu multifokalnu leukoencefalopatiju. Vedolizumab je specifičan za α4β7 integrin i pokazuje selektivnije djelovanje na crijevo.

KIRURŠKO LIJEČENJE UK: Kolektomija (kurativna) za tvrdokorni oblik bolesti, toksični megakolon (ukoliko se ne postigne poboljšanje agresivnom konzervativnom terapijom tijekom 24–48 h), karcinom, displaziju. Ileoanalna anastomoza uz formiranje zdjeličnog rezervoara (engl. ileal pouch-anal anastomosis) je operacija izbora u UK ali je kontraindicirana u CB, kao i kod starijih bolesnika. CB: resekcija u slučaju fiksirane opstrukcije (ili strikturoplastika), apscesa, perzistirajućih simptomatskih fistula i tvrdokornih oblika bolesti.

Opširnije vidi u Friedman S, Blumberg RS: Inflammatory Bowel Disease, Pogl. 351, str. 1947, u HPIM-19.