Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.
PRISTUP BOLESNIKU:
Slabost ili paraliza
Slabost je smanjenje snage u jednom ili više mišića. Paraliza ukazuje na slabost koja je toliko jaka da se mišići uopće ne mogu kontrahirati, dok se pareza odnosi na manje tešku mišićnu slabost. Prefiks hemi- odnosi se na jednu polovicu tijela, para- na obje noge, a kvadri- na sva četiri ekstremiteta. Sufiks, -plegija označava tešku slabost ili paralizu.
Povećana sklonost umoru ili ograničenje funkcije zbog boli ili ukočenosti zglobova pacijenti često pogrešno protumače kao mišićnu slabost. Ponekad je potrebno više vremena za postizanje pune snage pa se tabradikinezija može pogrešno tumačiti kao slabost. Teški gubitak proprioceptivnog osjeta može također dovesti do toga da se bolesnik tuži na slabost jer nedostaju adekvatne povratne informacije o smjeru i snazi pokreta. Konačno apraksija poremećaj planiranja i započinjanja uvježbane ili naučene kretnje ponekad se pogrešno zamijeni za slabost.
Anamneza mora dati podatke o brzini razvoja slabosti, o postojanju osjetilnih i drugih neuroloških simptoma, o uzimanju lijekova, predisponirajućim bolestima i obiteljskoj anamnezi.
Slabost ili paraliza obično prate druge neurološke abnormalnosti koje pomažu ukazati na sijelo uzročne lezije (Tbl. 53-1).Važno je razlučiti slabost koja nastaje zbog poremećaja gornjeg motornog neurona (tj. motornih neurona u moždanoj kori i njihovi aksona koji se spuštaju kroz subkortikalnu bijelu tvar, kapsulu internu, moždano deblo i dolje u kralježničnu moždinu) od onih koji nastaju zbog poremećaja motorne jedinice (tj. donjih motornih neurona u prednjem rogu kralježnične moždine i njihovi aksona u spinalnim korjenovima i perifernim živcima, živčano-mišićnom spoju i skeletnom mišiću).
TABLICA 53-1 ZNAKOVI PREMA KOJIMA SE MOŽE RAZLIKOVATI PODRIJETLO SLABOSTI
|
|
Znak
|
Gornji motorni neuron
|
Donji motorni neuron
|
Miopatski
|
Psihogeni
|
|
Atrofija
|
Ne
|
Teška
|
Umjerena
|
Ne
|
|
Fascikulacije
|
Ne
|
Učestale
|
Ne
|
Ne
|
|
Tonus
|
Spastički
|
Smanjen
|
Normalni/smanjen
|
Promjenjiv/paratonija
|
|
Distribucija slabosti
|
Piramidalna/regionalna
|
Distalna/segmentalna
|
Proksimalna
|
Promjenjiva/u neskladu sa svakodnevnim aktivnostima
|
|
Tetivni refleksi
|
Hiperaktivni
|
Hipoaktivni/odsutni
|
Normalni/hipoaktivni
|
Normalni
|
|
Znak Babinskog
|
Prisutan
|
Odsutan
|
Odsutan
|
Odsutan
|
U Tbl. 53-2 navedeni su česti uzroci slabosti prema primarnom sijelu (mjestu) patološkog procesa. U. Tbl. 53-3 navedeni su uzorci (oblici) slabosti s lezijama različitih dijelova živčanog sustava.
TABLICA 53-2 ČESTI UZROCI SLABOSTI
|
|
Gornji motorni neuron
|
|
Korteks: ishemija; hemoragija; unutarnja ozljeda tvorbom (primarni ili metastatski rak, apsces); vanjska ozljeda tvorbom (subduralni hematom); degenerativni (amiotrofična lateralna skleroza)
|
|
Subkortikalna bijela tvar/capsula interna: ishemija; hemoragija; unutarnja ozljeda tvorbom (primarni ili metastatski rak, apsces); imunološki (multipla skleroza); infektivni (progresivna multifokalna leukoencefalopatija)
|
|
Moždano deblo: Moždano deblo: ishemija; imunološki (multipla skleroza)
|
|
Kralježnična moždina: pritisak izvana (cervikalna spondiloza, metastatski rak, epiduralni apsces); imunološki (multipla skleroza, poprečni mijelitis); infektivni (mijelopatija u sklopu AIDS-a, mijelopatija u sklopu HTLV-1, tabes dorsalis);- nutritivna deficijencija (subakutna kombinirana degeneracija)
|
|
Motorna jedinica
|
|
Spinalni motorni neuron: Spinalni motorni neuron: degenerativni (amiotrofična lateralna skleroza); infektivni (poliomijelitis)
|
|
Spinalni korijen: kompresija (degenerativna bolest diska); imunološki (Guillain-Barréov sindrom); infektivni (poliradikulopatija u sklopu AIDS-a, Lymeska bolest)
|
|
Periferni živac : metabolički (dijabetes, uremija, porfirija); toksični (etanol, teški metali, mnogi lijekovi, difterija); prehrambeni (manjak B12); upalni (nodozni poliarteritis); nasljedni (Charcot-Marie-Tooth); imunološki (paraneoplastički, paraproteinemija); infektivni (polineuropatije i mononeuritis multiplex u sklopu AIDS-a); kompresija (uklještenje)
|
|
Neuromuskularni spoj: imunološki (miastenija gravis); toksični (botulizam, aminoglikozidi)
|
|
Mišići: upalni (polimiozitis, miozitis s inkluzijskim tjelešcima); degenerativni (mišićna distrofija); toksični (glukokortikoidi, etanol, AZT); infektivni (trihinoza); metabolički (hipotireoza, periodične paralize); kongenitalni (bolest središnje jezgre)
|
|
Kratice: AZT, azidotimidin.
|
Slika 53-1 prikazuje dijagnostički algoritam početne obrade slabosti.
SLIKA 53-1 Algoritam za početnu dijagnostičku obradu bolesnika koji se tuže na slabost. CT = kompjutorizirana tomografija; EMG = elektromiografija; DMN = donji motorni neuron; MR = magnetska rezonancija; IŽP = ispitivanje živčane provodljivosti; GMN = gornji motorni neuron.
Opširnije vidi u Aminoff MJ: Neurologic Causes of Weakness and Paralysis, Pogl. 30, str. 154, HPIM-19.