PEPTIČKI ULKUS

Peptički ulkus (PU) najčešće se pojavljuje u bulbusu dvanaesnika (ulkus dvanaesnika, DU) i u želucu (ulkus želuca, ŽU). Također, može se pojaviti u jednjaku, piloričkom kanalu, duodenumu, jejunumu i Meckelovom divertiklu. Peptički ulkus nastaje kada agresivni čimbenici (želučana kiselina, pepsin) nadvladaju obrambene čimbenike uključene u zaštitu sluznice (želučana sluz, bikarbonati, mikrocirkulacija, prostaglandini, mukozna barijera), te djelovanjem bakterije Helicobacter pylori.

UZROCI I ČIMBENICI RIZIKA

Opći

H. pylori je spiralna bakterija koja proizvodi ureazu te kolonizira želučanu antralnu sluznicu u gotovo 100 % bolesnika s DU i 80% bolesnika sa ŽU. Također se može naći u zdravih ljudi (prevalencija raste sa životnom dobi), kao i u onih koji su slabijeg socioekonomskog statusa. Infekcija koju uzrokuje H. pylori direktno je povezana s histološki potvrđenim aktivnim kroničnim gastritisom, koja tijekom godina može dovesti do atrofičnog gastritisa ili želučanog karcinoma. Drugi glavni uzrok nastanka ulkusa (u onih koji nemaju infekciju H. pylori ) je uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID). U manje od 1% slučajeva uzrok je gastrinom (Zollinger-Ellisonov [Z-E] sindrom). Ostali mogući uzroci su: urođeno povećan broj parijetalnih stanica, pušenje, hiperkalcijemija, mastocitoza, krvna grupa 0 (antigen može vezati H. pylori ). Empirijski, ali znanstveno nepotvrđeni uzroci mogu biti: stres, kava, alkohol.

Ulkus dvanaesnika

Umjerena hipersekrecija želučane kiseline posljedica je (1.) povećanog otpuštanja gastrina, vjerojatno zbog (a) stimulacije antralnih G stanica citokinima koje secerniraju upalne stanice i (b) smanjenja proizvodnje somatostatina iz D stanica, a oboje je rezultat infekcije H. pylori; (2.) prekomjernog lučenja želučane kiseline zbog povećanog broja parijetalnih stanica uslijed gastrinske stimulacije. Ovi poremećaji brzo regrediraju nakon iskorjenjivanja (eradikacije) infekcije H. pylori. Ipak, hipersekrecija želučane kiseline kao odgovor na egzogeni gastrin ostaje kod nekih bolesnika dugo nakon eradikacije infekcije H. pylori, što upućuje da hipersekrecija želučane kiseline može biti, dijelom, genetski determinirana. Helicobacter pylori infekcija može uzrokovati porast serumskog pepsinogena. Mukozna obrana u dvanaesniku može biti kompromitirana zbog toksičnih učinaka infekcije H. pylori na područjima želučane metaplazije, koja je rezultat hiperesekrecije želučane kiseline ili ubrzanog pražnjenja želuca. Preostali rizični čimbenici uključuju kortikosteroide, NSAID, kroničnu renalnu insuficijenciju, transplantaciju bubrega, cirozu jetre i kroničnu bolest pluća.

Ulkus želuca

Infekcija H. pylori je također glavni uzrok. Lučenje želučane kiseline je normalno ili smanjeno, vjerojatno kao posljedica infekcije H. pylori u mlađoj životnoj dobi za razliku od bolesnika s DU. Gastritis uzrokovan refluksom duodenalnog sadržaja (uključujući žuč) također može pridonijeti razvoju bolesti. Kronična upotreba salicilata ili NSAID-a uzrokuje otprilike 15–30% ŽU, a ujedno povećava rizik od krvarenja i perforacije.

KLINIČKA SLIKA

Ulkus dvanaesnika

Žareća bol u epigastriju 90 minuta do 3 sata nakon obroka, češće izražena noću, popušta nakon uzimanja hrane.

Ulkus želuca

Žareća bol u epigastriju koja se pogoršava za vrijeme hranjenja ili nije povezana s uzimanjem hrane; anoreksija, odbojnost prema hrani, gubitak tjelesne težine (u 40%). Velike su individualne razlike. Slični se simptomi mogu javiti u osoba bez peptičkog ulkusa (“neulkusna dispepsija”); slabiji je odgovor na standarno liječenje.

KOMPLIKACIJE

Krvarenje, opstrukcija, penetracija koja može uzrokovati akutni pankreatitis, perforacija.

DIJAGNOZA

Ulkus dvanaesnika

Ezofagogastroduodenoskopija ili radiološka pasaža gornjeg dijela GI trakta.

Ulkus želuca

Kako bi se isključila mogućnost da je ulkus maligan treba uraditi ezofagogastroduodeno-

skopiju (citologija četkanjem, ≥6 biopsija s rubova ulceracije). Radiološke značajke koje upućuju na malignitet: ulceracija unutar tvorbe, nabori sluznice koji se ne šire s rubova ulceracije, veliki ulkus (>2.5–3 cm).

OTKRIVANJE H. PYLORI

Detekcija antitijela u serumu (jeftina, u slučajevima kada nije indicirana endoskopija); brzi ureazni test ili biopsija antralne sluznice (kada je endoskopija indicirana). Urejni izdisajni test se korisiti u svrhu potvrde eradikacije H. pylori. Fekalni test na antigen H. pylori je senzitivan, specifičan i jeftin (Tbl. 147-1).

LIJEČENJE PEPTIČKI ULKUS

FARMAKOTERAPIJA Ciljevi: ublažavanje boli, cijeljenje ulkusa, prevencija komplikacija, prevencija relapsa bolesti. Za ŽU, isključiti malignitet (endoskopski pratiti cijeljenje ulceracije). Dijetetska restrikcija je nepotrebna uz suvremene lijekove; isključiti NSAID; zabrana pušenja jer može spriječiti zacjeljivanje. Eradikacija H. pylori značajno smanjuje stopu recidiva ulkusa pa je indicirana za sve DU-e i GU-e povezane s H. pylori (Tbl. 147-2). Supresija lučenja želučane kiseline je dio terapijskog protokola. Reinfekcija se javlja u <1% slučajeva unutar godinu dana. Standardni lijekovi (blokatori H2-receptora, antacidi, sukralfat) zacijeljuju 80–90% DU-a i 60% ŽU-ova unutar 6 tjedana; cijeljenje je brže s omeparazolom (20 mg/dan).

KIRURŠKO LIJEČENJE Indicirano je kod komplikacija (perzistentno ili rekurentno krvarenje, opstrukcija, perforacija) ili rjeđe kod bolesnika koji nekritički uzimaju NSAID kao i kod gastrinoma. Za DU, vidi Tbl. 147-3. Za ŽU, razmotriti mogućnost subtotalne gastrektomije.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE (1.) Opstrukcija aferentne vijuge (Billroth II), (2.) bilijarni gastritis, (3.) damping sindrom (ubrzano pražnjenje želuca uz abdominalni distres i postprandijalni vazomotorni simptomi), (4.) dijareja nakon vagotomije, (5.) bezoar, (6.) anemija (malapsorpcija željeza, vitamina B12 i folne kiseline), (7.) malapsorpcija (slabije miješanje želučanog sadržaja, sokova gušterače, žuči; bakterijska proliferacija), (8.) osteomalacija i osteoporoza (malapsorpcija vitamina D i kalcija), (9.) ostatni želučani karcinom.

PRISTUP BOLESNIKU:

Peptički ulkus

Optimalni dijagnostički pristup nije jasno definiran. Serološko testiranje na H. pylori i eradikacija infekcije može biti isplativa. Druge opcije uključuju supresiju lučenja želučane kiseline, endoskopiju u slučaju kada farmakoterapija nije uspješna, ili inicijalnu endoskopiju u svim kliničkim slučajevima.

GASTROPATIJE

EROZIVNE GASTROPATIJE

Hemoragijski gastritis, višestruke erozije želuca mogu prouzročiti acetilsalicilna kiselina i drugi NSAID-i (noviji lijekovi nose manji rizik, npr. nabumeton i etodolak, koji ne suprimiraju stvaranje prostaglandina želučane sluznice) ili teški stres (opekline, sepsa, trauma, operacija, šok, ili respiratorna, renalna ili hepatična insuficijencija). Bolesnici mogu biti bez simptoma ili mogu imati nelagodu u epigastriju, mučninu, hematemezu ili melenu. Dijagnoza se postavlja ezofagogastroduodenoskopijom (EGDS).

LIJEČENJE EROZIVNE GASTROPATIJE

Isključiti kompromitirajuće čimbenike te održavati hemodinamsku i respiratornu stabilnost. Radi prevencije stres ulkusa kod bolesnika u kritičnom stanju indicirani su peroralni tekući antacidi (npr. Maalox 30 ml), intravenski blokatori H2-receptora (npr. cimetidin, 300 mg u bolusu + 37,5–50 mg/h IV) ili oboje, jer je cilj održavanje želučanog pH >4. Alternativna terapija uključuje primjenu sukralfata (1 g PO svakih 6 sati); ne dovodi do porasta želučanog pH, smanjuje incidenciju aspiracijske pneumonije koja može biti povezana s primjenom tekućih antacida. Pantoprazol se može primijeniti IV za suzbijanje želučane kiseline kod bolesnika u kritičnom stanju. Misoprostol (200 μg PO 4×/dan) ili snažni inhibitori lučenja želučane kiseline (npr. famotidin, 40 mg PO 2×/dan) mogu se propisati uz NSAID-e da se prevenira nastanak ulkusa kod bolesnika koji uzimaju NSAID.

KRONIČNI GASTRITIS

Dijagnoza se postavlja histološki, nalazom infiltrata upalnih stanica kojim prevladavaju limfociti i plazma stanice s oskudnim neutrofilima. U početnom stadiju gastritisa promjene su ograničene na laminu propriju (superficijalni ili površinski gastritis). S napredovanjem bolesti dolazi do razaranja žlijezda uz posljedični atrofični gastritis. Završni stadij je želučana atrofija, u kojem je sluznica tanka, a infiltrat oskudan. Kronični gastritis može se klasificirati i prema lokalizaciji histoloških promjena.

Tip A

Pretežno zahvaća korpus želuca i rjeđi je oblik gastritisa. Uglavnom je asiptomatski, obično u starijih bolesnika; autoimuni mehanizam može biti povezan s aklorhidrijom, pernicioznom anemijom i povećanim rizikom od nastanka želučanog karcinoma (prednosti endoskopskog probira nisu jasno potvrđene). U >90% bolesnika nalaze se antitijela na parijetalne stanice.

Tip B

To je bolest koja pretežno zahvaća antrum, a koju uzrokuje infekcija H. pylori. Često je asimptomatska ali može biti udružena s dispepsijom. Mogu nastati atrofični gastritis, atrofija sluznice želuca, želučani limfni folikuli i želučani B-stanični limfom. Infekcija u ranijoj životnoj dobi ili malnutricija uz smanjeno lučenje želučane kiseline može biti povezana s pangastritisom, što može povećati rizik od razvoja karcinoma želuca. Eradikacija H. pylori (Tbl. 147-2) se ne preporučuje rutinski osim u slučaju peptičkog ulkusa ili limfoma limfnog tkiva želučane sluznice (MALT, engl. mucosa-associated lymphoid tissue).

SPECIFIČNE VRSTE GASTROPATIJE ILI GASTRITISA

Alkoholna gastropatija (submukozna hemoragija), Menetriereova bolest (hipertrofčna gastropatija), eozinofilni gastritis, granulomatozni gastritis, Crohnova bolest, sarkoidoza, infekcije (tuberkuloza, sifilis, gljivična infekcija, infekcija virusima ili parazitima), pseudolimfom, zračenje, korozivni gastritis.

ZOLLINGER-ELLISONOV (Z-E) SINDROM (GASTRINOM)

Na ovaj sindrom treba pomišljati u bolesnika s refraktornim oblikom ulkusne bolesti uz nastanak ulceracija na atipičnim mjestima ili uz proljeve. Tumor je najčešće lokaliziran u gušterači ili dvanaesniku (manje veličine, lokaliziran je u submukozi), može biti multipli, spororastući; >60% je zloćudan; 25% povezan s MEN 1, tj. multiplom endokrinom neoplazijom tip 1 (gastrinom, hiperparatireoidizam, neoplazma hipofize), često lokaliziran u dvanaesniku, manje veličine, multicentričan, rjeđe metastazira u jetru za razliku od gastrinoma gušterače, češće metastazira u lokalne limfne čvorove.

DIJAGNOZA

Sumnja na dijagnozu

Bazalno lučenje želučane kiseline >15 mmol/h; bazalno/maksimalno lučenje želučane kiseline >60%; izraženi nabori želučane sluznice kod endoskopije ili radiografije gornjeg GI trakta.

Potvrda dijagnoze

Serumski gastrin >1000 ng/L ili porast koncentracije gastrina veći od 200 ng/L nakon IV primjene sekretina ili porast vrijednosti gastrina veći od 400 ng/L nakon IV primjene kalcija (Tbl. 147-4).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Povećana sekrecija želučane kiseline

Z-E sindrom, hiperfunkcija ili hiperplazija antralnih G stanica (? H. pylori), retinirani (ostavljeni) antrum nakon gastrektomije, bubrežno zatajenje, opsežna resekcija tankog crijeva, kronična opstrukcija izlaznog trakta želuca.

Normalna ili smanjena sekrecija želučane kiseline

Perniciozna anemija, kronični gastritis, karcinom želuca, vagotomija, feokromocitom.

LIJEČENJE ZOLLINGER-ELLISONOV SINDROM

Za bolesnike koji nisu kandidati za kirurški zahvat terapija izbora je omeprazol (ili lansoprazol) u početnoj dozi od 60 mg PO ujutro, uz postupno povećanje doze dok maksimalno lučenje želučane kiseline ne bude <10 mmol/h prije sljedeće doze. Doza se često s vremenom može smanjiti. Scintigrafija radioaktivnim oktreotidom je najosjetljiviji test za otkrivanje primarnog tumora ili metastaza; može se dopuniti endoskopskim ultrazvukom. Ako je moguće, indicirana je eksploracijska laparatomija s resekcijom primarnog tumora i pojedinačnih (solitarnih) metastaza. U bolesnika s MEN-om 1, tumor je često multifokalan i inoperabilan; prvo liječiti hiperparatireoidizam (može se korigirati hipergastrinemija). Za inoperabilne tumore, vagotomija parijetalnih stanica može poboljšati medikamentnu kontrolu ulkusne bolesti. Kemoterapija je indicirana za kontrolu simptoma kod metastatskog tumora (npr. streptozocin, 5-fluorouracil, doksorubicin ili interferon-α); u 40% slučajeva postiže se parcijalni terapijski odgovor. Novi lijekovi koji su učinkoviti kod neuroendokrinih tumora gušterače još uvijek nisu evaluirani.

Opširnije vidi u Del Valle J: Peptic Ulcer Disease and Related Disorders, Pogl. 348, str. 1911, u HPIM-19.