PAPULOSKVAMOZNE BOLESTI

Bolesti koje se očituju papulama i ljuskama.

PSORIJAZA

Kronična, recidivirajuća bolest. Klasična lezija je dobro omeđen eritematozni plak sa srebrno-bijelim ljuskama po površini. Zahvaća ekstenzorne površine (npr. koljena, laktove i glutealnu regiju); može zahvatiti dlanove i vlasište (osobito prednji rub vlasišta). Popratni nalazi su psorijatični artritis (Pogl. 161) i promjene noktiju (oniholiza, rupičavost ili zadebljanje nokatne ploče s nakupljanjem subungualnog otpada).

LIJEČENJE PSORIJAZA

Očuvajte vlažnost kože; lokalno glukokortikoidi; lokalno analog vitamina D (kalcipotriol) i retinoid (tazaroten); UV svjetlo (PUVA kad se UV svjetlo primjenjuje sa psoralenima); metotreksat ili ciklosporin u slučaju teške bolesti; može se dati i acitretin, ali je teratogen. Kod kronične umjerene do teške psorijaze s plakovima može se razmotriti uvođenje ustekinumaba (ljudsko monoklonsko antitijelo koje blokira IL-12 i IL-23) ili apremilasta (inhibitor fosfodiesteraze 4). Etanercept (dimerni protein dobiven fuzijom: TNF receptora/Fc humanog IgG1), infliksimab i adalimumab (monoklonska antitijela protiv TNF-α) su odobreni za psorijazu i psorijatični artritis.

PITYRIASIS ROSEA

Stanje koje spontano prolazi, a traje 3–8 tjedana. Prvo izbija jedna anularna lezija veličine 2–6 cm lososove boje (primarni medaljon) s ljuskama na rubu. Unutar nekoliko dana ili tjedana javlja se generalizirani osip po trupu i proksimalnim udovima. Pojedine lezije nalikujuprimarnom medaljonu, ali su manje i raspoređene su simetrično tako da se duga os svake pojedine lezije pruža uzduž linijskih rascjepa na koži. Izgledom mogu podsjećati na sekundarni sifilis.

LIJEČENJE PITYRIASIS ROSEA

Bolest prolazi spontano pa je liječenje simptomatsko; oralni antihistaminici za svrbež; lokalno glukokortikoidi; u nekim slučajevima UV-B fototerapija.

LICHEN PLANUS

Bolest nepoznatog uzroka; može se pojaviti nakon primjene nekih lijekova, u slučaju kronične bolesti presatka protiv domaćina i kod hepatitisa C; lezije izazivaju svrbež, poligonalne su, plosnate (ravne) i ljubičaste boje. Tijek je promjenljiv, ali većina bolesnika ima spontane remisije 6–24 mjeseca od početka bolesti.

LIJEČENJE LICHEN PLANUS

Lokalni glukokortikoidi.

SKUPINA EKZEMATOIDNIH DERMATOZA

EKCEM

Ekcem ili dermatitis je posebna reakcija koja se očituje različitom kliničkom i histološkom slikom; to je uobičajeni završni oblik brojnih poremećaja.

ATOPIJSKI DERMATITIS

Jedan vid atopijskog trijasa, tj. peludne groznice, astme i ekcema. Obično intermitentan, kroničan ekcematoidni dermatitis s jako izraženim svrbežom i ljuskavim eritematoznim lezijama, vezikulama, krustama i fisurama. Lezije se najčešće nalaze na pregibima, osobito u antekubitalnoj i poplitealnoj jami; generalizirana eritrodermija u teškim slučajevima.

LIJEČENJE EKCEM I ATOPIJSKI DERMATITIS

Izbjegavanje iritansa; hidracija kože; lokalno glukokortikoidi; liječenje inficiranih lezija [obično sa Staphylococcus aureus (SA)—uzmite u obzir domicilne sojeve rezistentne na meticilin (engl. community-acquired methicillin-resistant strains = CA-MRSA)]. Sistemski glukokortikoidi samo u slučaju teških pogoršanja koja ne reagiraju na lokalnu konzervativnu terapiju. Lokalni inhibitori kalcineurina koriste se za teški oblik bolest, ali mogu biti toksični.

ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Reakcija kasne preosjetljivosti koja se javlja nakon kontakta kože s antigenom. Lezije nastaju na mjestu kontakta i obično su vezikularne, iz njih se cijedi tekućina, nastaju kruste; vezikule su obično raspoređene linearno. Najčešći alergeni su smole biljaka roda Toxicodendron (otrovni bršljan, hrast, ruj), nikal, guma i kozmetika.

LIJEČENJE ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Izbjegavanje senzibilizirajućeg agensa; lokalni glukokortikoidi; ako je bolest jako raširena, sistemski glukokortikoidi 2–3 tjedna.

IRITACIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Upala kože uslijed izravne ozljede egzogenim agensom. Ekcem najčešće pogađa ruke, a dermatitis nastaje ili se pogoršava zbog kroničnog izlaganja vodi i deterdžentima. Klinički znaci mogu biti suha koža, ispucala koža, eritem i edem.

LIJEČENJE IRITACIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Izbjegavanje iritansa; zaštitna sredstva (vinilne rukavice); lokalni glukokortikoidi; liječenje sekundarnih bakterijskih ili dermatofitnih infekcija.

SEBOROIČNI DERMATITIS

Kronični nezarazni proces koji se očituje eritematoznim žarištima s masnim žućkastim ljuskama. Lezije se redovito nalaze na vlasištu, obrvama, nazolabijalnim naborima, pazušnim jamama, središnjem dijelu prsnog koša i iza ušiju.

LIJEČENJE SEBOROIČNI DERMATITIS

Lokalni nefluorirani glukokortikoidi; šamponi koji sadržavaju katran, salicilnu kiselinu ili selenov sulfid.

INFEKCIJE

IMPETIGO

Sekundarna površinska infekcija kože uzrokovana sa S. aureus ili β-hemolitičkim strptokokima grupe A. Primarna lezija je površinska pustula koja prsne i stvori krustu “boje meda”. Napete bule se dovode u vezu s infekcijama sa S. aureus (bulozni impetigo). Lezije se mogu pojaviti bilo gdje, ali obično nastaju na licu. Impetigo i furunkuloza (bolni eritematozni čvorić, ili čir) postali su značajni zbog sve veće incidencije CA-MRSA.

LIJEČENJE IMPETIGO

Nježno odstranjivanje adherentnih krusta uz prethodno navlaživanje i lokalni antibiotik; odgovarajući peroralni antibiotici ovisno o mikroorganizmu.

ERIZIPEL

Površinski celulitis, najčešće na licu, manifestira se svjetlocrvenim, jako bolnim i toplim plakom oštro odijeljenim od okolne zdrave kože. Zato što je infekcija površinska i zbog popratnog edema, površina plaka može izgledati kao peau d’orange (narančina kora). Najčešće je posljedica infekcije β-hemolitičkim streptokokima gupe A, a nastaje na mjestima traume ili na drugim mjestima gdje je koža oštećena.

LIJEČENJE ERIZIPEL

Odgovarajući antibiotici, ovisno o mikroorganizmu.

HERPES SIMPLEX (VIDI I POGL. 99)

Povratni osip koji se očituje pojavom skupine vezikula na eritematoznoj podlozi koje napreduju do erozija; često nastaje sekundarna infekcija stafilokokima ili streptokokima. Infekcije često zahvaćaju kožu i sluznice oko usne šupljine, genitalija ili anusa. Isto tako, može izazvati i tešku visceralnu bolest uključujući ezofagitis, pneumonitis, encefalitis, te diseminiranu infekciju herpes simplex virusom. U Tzanckovu preparatu raskrivene rane vezikule otkrivaju multinuklearne orijaške stanice. Dokazuje se otkrivanjem virusa, virusnog antigena ili virusne DNK u strugotinama dobivenim iz lezija.

LIJEČENJE HERPES SIMPLEX

Razlikovat će se s obzirom na manifestacije bolesti i razinu imunokompetencije (Pogl. 99); odgovarajući antibiotici za sekundarne infekcije, ovisno o mikroorganizmu.

HERPES ZOSTER (VIDI I POGL. 99)

Izbijanje skupine vezikula na eritematoznoj podlozi obično ograničeno na jedan dermatom; mogu se pojaviti i diseminirane lezije, osobito u imunokompromitiranih bolesnika. U Tzanckovu preparatu vide se multinuklearne orijaške stanice; ne može se razlučiti od herpes simpleksa osim kulturom. Diganoza se potvrđuje dokazivanjem DNK virusa varicele zoster pomoću PCR, ali je dostupnost testa ograničena. Može se razviti postherpetična neuralgija, koja traje mjesecima pa i godinama, osobito u starijih osoba.

LIJEČENJE HERPES ZOSTER

Ovisi o manifestacijama bolesti i razini imunokompetencije (Pogl. 99).

DERMATOFITNA INFEKCIJA

Kožne gljive, mogu zahvatiti bilo koje područje tijela; nastaje zbog infekcije stratum corneum, nokatne ploče ili dlaka. Prema izgledu može varirati od blage ljuskavosti do rascvjetanog upalnog deramtitisa. Infekcija obično zahvaća stopalo (tinea pedis), nokte (tinea unguium), prepone (tinea cruris) ili oglavinu (tinea capitis). Klasična lezija tinea corporis (“lišajevi”) je eritematozna papuloskvamozna lezija, često u središtu čista i s ljuskama uzduž vanjskog ruba. Hife se vide na KOH preparatu, premda za dokazivanje tinea capitis i tinea corporis može biti potrebna kultura ili biopsija.

LIJEČENJE DERMATOFITNA INFEKCIJA

Ovisi o zahvaćenom mjestu i vrsti infekcije. Mogu biti učinkoviti lokalni imidazoli, triazoli i alilamini. Učinkoviti su i haloprogin, adecilenska kiselina, ciklopiroksolamin i tolnaftat, dok nistatin nema učinka na dermatofite. Grizeofulvin (500 mg/d), ako je potrebna sistemska terapija. Itrakonazol ili terbinafin mogu biti djelotvorni kod infekcije noktiju.

KANDIDIJAZA

Gljivična infekcija prouzročena srodnom skupinom kvasnica. Manifestacije mogu biti ograničene na kožu ili rjeđe sistemske, kada mogu ugroziti život. Nastanku pogoduju šećerna bolest, stanična imunodeficijencija i HIV (Pogl. 105). Uobičajene lokalizacije su usna šupljina, kronično vlažna izjedena područja, oko nokata i područja gdje se nabrana koža dodiruje i tare (npr. prepone, pazušne jame, ispod dojki). Dijagnosticira se na osnovi kliničke slike i dokazivanjem kvasnica u KOH preparatu ili kulturi.

LIJEČENJE KANDIDIJAZA

(Vidi i Pogl. 106) Otklanjanje pogodovnih faktora; lokalno nistatin ili azoli; sistemska terapija je rezervirana za imunosuprimirane bolesnike, rezistentnu kroničnu ili recidivirajuću bolest; vulvovaginalna kandidijaza može reagirati na jednokratnu dozu flukonazola, 150 mg.

BRADAVICE

Kožni tumori prouzročeni humanim papiloma virusima (HPV). U pravilu kupolaste lezije s nepravilnom filamentoznom površinom. Sklonost za lice, ruke i noge; često se širi brijanjem. Isto tako, HPV se javlja uz genitalne ili perianalne lezije pa se povezuje s razvojem neoplazmi vrata maternice i anogenitalnog područja (Pogl. 83).

LIJEČENJE BRADAVICE

Krioterapija tekućim dušikom, keratinolitici (salicilna kiselina). Genitalne bradavice se učinkovito liječe podofilinskom otopinom, ali su moguće značajne lokalne reakcije; lokalno imikvimod (biomodifikator koji potiče proizvodnju interferona). Cjepivo protiv HPV-a smanjuje incidenciju anogenitalnih karcinoma i karcinoma grlića maternice.

AKNE

ACNE VULGARIS

Poremećaj u tinejdžera i mlađih odraslih osoba koji obično prolazi spontano. Komedoni (male ciste nastale u folikulu dlake) su glavno kliničko obilježje; česte su popratne upale papula, pustula ili nodul. U teškim slučajevima mogu stvoriti ožiljak.

LIJEČENJE ACNE VULGARIS

Pažljivo čišćenje i uklanjanje loja (masnoće); oralno tetraciklin ili eritromicin; lokalna antibakterijska sredstva (npr. benzoil peroksid), lokalno retinoična kiselina. Sistemski izotertinoin samo za rezistentne izrazito teške nodulocistične akne (teške nuspojave uključujući teratogenost i moguću popratnu depresiju).

ACNE ROSACEA

Upalno stanje koje pretežno zahvaća središnji dio lica, rjeđe pogađa bolesnike <30 god. Pokazuje sklonost prema stvaranju pretjeranog crvenila, s kasnijim superponiranjem papula, pustula i telangiektazija. Može dovesti do rinofime i očnih problema.

LIJEČENJE ACNE ROSACEA

Oralno tetraciklin 250–500 mg 2×/dan; povoljno mogu djelovati doksiciklin 100 mg 2×/dan, minociklin 50–100 mg 2×/dan, lokalno metronidazol i lokalno nefluorirani glukokortikoidi.

BOLESTI KRVNIH ŽILA

ERYTEMA NODOSUM

Septalni panikulitis koji se očituje eritematoznim, toplim, potkožnim čvorastim lezijama osjetljivim na dodir, a javlja se u pravilu nad prednjom stranom tibije. Lezije su obično crvene boje na površini kože ali su indurirane pa izgledaju kao crveno-ljubičaste modrice. Lezije se redovito povlače spontano za 3–6 tjedana bez stvaranja ožiljaka. Obično se vidi kod sarkoidoze, nakon uzimanja nekih lijekova (osobito sulfonamida, oralnih kontraceptiva i estrogena), te uz čitav niz infekcija uključujući streptokoknu i tuberkuloznu; a može biti idiopatski.

LIJEČENJE ERYTEMA NODOSUM

Otkrivanje i liječenje/otklanjanje osnovnog uzroka. NSAR za teške ili recidivirajuće lezije; sistemski glukokortikoidi su učinkoviti, ali opasni ako se ne vodi računa o postojećoj infekciji.

ERYTEMA MULTIFORME

Reakcija kože koja se očituje šarolikim lezijama, ali najčešće eritematoznim papulama i bulama. Karakteristična je “ciljna” ili “irisna” lezija koja se sastoji od koncentričnih krugova eritema i normalne crvenkaste kože, često s vezikulom ili bulom u središtu.

Lezije su raspoređene akralno, osobito na dlanovima i tabanima. U tri najčešća uzroka ubrajaju se medikamentna reakcija (osobito na peniciline i sulfonamide), ili istodobna herpesna infekcija ili infekcija mikoplazmom. Rjeđe može zahvatiti površinu sluznica i unutarnjih organa (erythema multiforme major ili Stevens-Johnsonov sindrom).

LIJEČENJE ERYTEMA MULTIFORME

Provokacijski agens treba otkriti i otkloniti ga ukoliko se radi o lijeku. Blagi slučajevi ograničeni na kožu mogu se liječiti samo simptomatski (antihistaminici, NSAR). Premda je primjena sistemskih glukokortikoida za Stevens-Johnsonov sindrom proturječna, često se daju; ključno je spriječiti sekundarnu infekciju, te osigurati dobru prehranu i ravnotežu tekućine/elektrolita.

URTIKARIJA

Čest poremećaj, bilo akutan ili kroničan, koji se očituje prolaznim (pojedinačne lezije traju <24 h), svrbežnim, edematoznim, ružičastim do crvenkastim plakovima s bjelkastim krugom oko ruba pojedinačnih lezija. Lezije su različite veličine, od papula do divovskih međusobno spojenih lezija (promjera 10–20 cm). Često je izazovu lijekovi, sistemske infekcije ili hrana (osobito školjke). Ako pojedinačne lezije traju >24 h, uzmite u obzir dijagnozu urtikarijskog vaskulitisa.

LIJEČENJE URTIKARIJA

Vidi Pogl. 156.

VASKULITIS

Palpabilna purpura (neizblijedjele, uzdignute lezije) je glavni znak vaskulitisa na koži. Ostale lezije su petehije (osobito rane lezije), nekroza s ulceracijom, bule i urtikarijske lezije (urtikarijski vaskulitis). Lezije su obično najistaknutije na donjim udovima. Vaskulitis se javlja uz infekcije, autoimune bolesti, primarne sistemske vaskulitise, malignitet, hepatitis B i C, uzrokuju ga neki lijekovi (osobito tiazidi), te upalna bolest crijeva. Vaskulitis može biti idiopatski, pretežito kožni vaskulitis.

LIJEČENJE VASKULITIS

Ovisit će o uzroku. Težite otkrivanju uzroka i liječenju/eliminaciji vanjskog uzroka ili osnovne bolesti. Ako je dio sistemskog vaskulitisa, liječenje se zasniva na glavnim simptomima pojedinih zahvaćenih organa (Pogl. 159). Imunosupresivnu terapiju treba izbjeći u idiopatskom, pretežito kožnom vaskulitisu jer bolest često ne reagira, a rijetko uzrokuje ireverzibilnu disfunkciju organskog sustava.

KUTANE REAKCIJE NA LIJEKOVE

Kutane reakcije spadaju u najučestalije medikamentne toksičnosti. Mogu biti različite jačine, a manifestacije su urtikarija, fotosenzitivnost, erytema multiforme, fiksirane medikamentne reakcije, nodozni eritem, vaskulitis, lihenoidne reakcije, bulozne reakcije na lijekove, Stevens-Johnsonov sindrom i toksična epidermalna nekroliza (TEN). Dijagnoza se obično postavlja na osnovi izgleda i detaljne anamneze o uzimanju lijekova.

LIJEČENJE KUTANE REAKCIJE NA LIJEKOVE

Prekinuti uzimanje lijeka. Terapija zasnovana na prirodi i težini kožne patologije.

Opširnije vidi u Lawley LP, McCall CO, Lawley TJ: Eczema, Psoriasis, Cutaneous Infections, Acne, and Other Common Skin Disorders, pogl. 71, str. 344; Shinkai K, Stern RS, Wintroub BU: Cutaneous Drug Reactions, pogl. 74, str. 377; i Bolognia JL, Braverman IM: Skin Manifestations of Internal Disease, pogl. 72, str. 353, u HPIM-19.